醫(yī)保工作存在的風險點

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醫(yī)保工作存在的風險點范文第1篇

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；財務風險；風險控制；審計監(jiān)督

基于我國醫(yī)療事業(yè)的持續(xù)發(fā)展背景下，醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量逐漸增加，眾多民營醫(yī)院也得到了良好的發(fā)展機會，不斷擴大經(jīng)營規(guī)模，醫(yī)療行業(yè)的競爭更為激烈，給公立醫(yī)院的發(fā)展帶來了一定影響。而醫(yī)療服務從賣方市場轉(zhuǎn)變?yōu)橘I方市場，醫(yī)院財務風險加劇。公立醫(yī)院財務風險主要由外部因素和內(nèi)部因素導致，如取消藥品加成、醫(yī)保結(jié)算方式變更等外部政策調(diào)控風險，以及內(nèi)部審計監(jiān)督不到位、預算執(zhí)行力不足、缺乏完善成本管理制度等內(nèi)部控制不到位帶來的風險。基于此，公立醫(yī)院需要結(jié)合相關(guān)規(guī)定，踐行配套的規(guī)章制度，發(fā)揮財務管理作用，做好醫(yī)院收入與支出的管理工作，規(guī)避經(jīng)營風險與財務風險，優(yōu)化財務內(nèi)控機制，獲得真實準確的會計信息，充分體現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部資源的使用效益。

一、公立醫(yī)院存在的財務風險

1.取消藥品加成帶來的風險隨著新醫(yī)療體制的改革，取消藥品加成政策給醫(yī)院帶來了一定的經(jīng)濟壓力。醫(yī)藥分開屬于新型醫(yī)療體系建設的關(guān)鍵內(nèi)容，最核心的就是避免出現(xiàn)以藥養(yǎng)醫(yī)的情況?；谛箩t(yī)改推進的背景下，藥品加成取消，更加適應新時期環(huán)境發(fā)展趨勢，規(guī)范化使用臨床用藥。隨著國家人均收入水平的提升、醫(yī)保全覆蓋，居民更加關(guān)注身體健康情況，患者數(shù)量也不斷增加，在增加醫(yī)療支出成本的情況下，取消藥品加成，不僅減少了醫(yī)院的收入，也對醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)提出了改進的要求。取消藥品加成之后，得不到有效的補償機制，醫(yī)院往往存在入不敷出的情況。取消藥品加成以后，會對公立醫(yī)院的收支平衡產(chǎn)生一定的影響，導致醫(yī)院面臨經(jīng)營風險。2.醫(yī)保結(jié)算對醫(yī)院資金鏈的影響在實施全民醫(yī)保以后，來自醫(yī)保收入的占比逐漸增加。醫(yī)保支付不是實時支付，有一定的周期，會導致公立醫(yī)院的現(xiàn)金流困難，可能引發(fā)醫(yī)院現(xiàn)金流風險。公立醫(yī)院與醫(yī)保中心對接的過程中，若出現(xiàn)斷檔的情況，會導致醫(yī)院資金方面臨較大的壓力，增加財務風險。醫(yī)保結(jié)算方式的改變也會使公立醫(yī)院產(chǎn)生財務風險，目前大部分公立醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算方式已經(jīng)由傳統(tǒng)的按比例報銷改為DRGs付費。傳統(tǒng)的醫(yī)保付費方式，醫(yī)療費用的風險主要由醫(yī)保機構(gòu)和患者承擔，DRGs付費方式下，醫(yī)保結(jié)算機構(gòu)將費用風險轉(zhuǎn)嫁至公立醫(yī)院，超出醫(yī)保預付費的醫(yī)療費用，醫(yī)院無法從醫(yī)保基金中取得補償。3.信息化建設對資金流動環(huán)節(jié)監(jiān)控不足醫(yī)院在財務信息化建設的環(huán)節(jié)中，存在資金流動環(huán)節(jié)監(jiān)督不到位的情況。公立醫(yī)院沒有落實統(tǒng)一的財務數(shù)據(jù)標準、信息源、信息編碼也存在缺乏規(guī)范性的情況，使得醫(yī)院內(nèi)部缺乏配套的信息資源共享機制，不利于提升財務數(shù)據(jù)使用效率。醫(yī)院沒有建立完善的財務數(shù)據(jù)監(jiān)督平臺，無法對財務收支環(huán)節(jié)進行把控與動態(tài)化監(jiān)督，若發(fā)生風險問題無法及時預警，還可能存在疏漏，無法對內(nèi)部資金進行合理化的分配與使用，甚至引發(fā)一系列的財務風險。4.成本控制風險公立醫(yī)院的領(lǐng)導層大多來自臨床一線，更加關(guān)注提升醫(yī)療服務，存在對財務管理重視度不足的情況，甚至忽視成本核算的重要意義，存在對成本核算認知有誤區(qū)的情況，無法保證整體工作效率，對成本管控風險評估不到位。雖然醫(yī)院已經(jīng)建立了相應的管理制度，但是許多公立醫(yī)院都沒有根據(jù)規(guī)章制度辦事，對于成本消耗管控不力，成本控制效果比較差。在開展成本分析工作的過程中，有些成本項目記錄不完整，導致成本分析結(jié)果不準確、不全面，不能形成有效的參考價值。

二、公立醫(yī)院財務風險基本成因

1.公立醫(yī)院財務風險外部原因主要來自政策風險，就是地方與國家政策改革而引發(fā)的風險問題。在醫(yī)療體制改革深入的條件下，政策變化容易引發(fā)一系列的風險問題。政策風險具有強制性特點、不可預測性。政府在出臺全新物價政策之98財務管理前，如果有疏漏的部分，就可能出現(xiàn)較為惡劣的事故。一旦形成了規(guī)定就需要遵守，需要根據(jù)各項規(guī)章制度執(zhí)行，否則會打亂醫(yī)院原有的規(guī)劃，甚至出現(xiàn)許多不確定因素。公立醫(yī)院因取消藥品加成減少的收入，補償機制主要是提升部分醫(yī)療服務價格、財政專項資金補助，但是缺口仍然較大，公立醫(yī)院仍然需要承擔大部分損失。醫(yī)保付費方式的改變，可以對醫(yī)療費用進行總控，醫(yī)保結(jié)算機構(gòu)按照DRGs付費，超出定額部分將由醫(yī)院承擔，減少了醫(yī)保結(jié)算機構(gòu)的付費風險，但是加大了公立醫(yī)院的財務風險，醫(yī)療費用的回收不確定性增強，超出DRGs付費標準的醫(yī)療費用也將會形成醫(yī)院的損失，因此新的醫(yī)保結(jié)算方式對醫(yī)院成本控制提出了更高的要求。2.公立醫(yī)院財務風險內(nèi)部原因（1）資金流動環(huán)節(jié)的安全性。公立醫(yī)院的實際收入主要來源于住院和門診，資金流入環(huán)節(jié)的管控，關(guān)鍵就是門診收費、住院收費管控?，F(xiàn)階段，移動支付方式相對來說較為方便，逐漸被醫(yī)院廣泛利用。引入的第三方支付平臺、與HIS進行數(shù)據(jù)交換，可以保證財務收費結(jié)算的準確性與合理性，但由于網(wǎng)絡傳輸、系統(tǒng)不完善等問題，HIS收入報表階段金額、移動支付平臺、銀行流水額也可能存在一定的差異。而移動平臺存在交易到賬不及時、特殊原因退費等因素，會導致財務對賬面臨較大的困難。（2）信息化條件下財務控制主體變化。在實施信息化管理以后，財務控制模式產(chǎn)生一定的變化，財務控制主體也從財務人員，轉(zhuǎn)變?yōu)橛嬎銠C系統(tǒng)。而軟件自身設計缺陷，系統(tǒng)與會計核算相互脫節(jié)，則會導致醫(yī)院面臨財務隱患問題。此外，會計人員沒有熟練地掌握信息化技術(shù)與知識，直接會對軟件設計、軟件測試與使用的監(jiān)督作用產(chǎn)生一定的影響。所以，利用信息化加強控制力度，也是財務控制的難點。（3）公立醫(yī)院對成本控制不夠重視。從公立醫(yī)院的實際成本費用進行分析，其中日常公用支出的占比較大。在醫(yī)院的改革發(fā)展階段，管理層對這類費用支出的重視度不足，沒有對支出進行有效的管理與控制，也沒有引入配套的信息化系統(tǒng)，實現(xiàn)業(yè)務活動與財務活動的融合，也沒有貫徹精細化的成本控制理念，進而在一定程度上影響公立醫(yī)院獲得的效益。

三、公立醫(yī)院財務風險及控制思路

1.優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)以應對政策變更風險醫(yī)療改革的內(nèi)容包括取消藥品加成、更改醫(yī)保支付方式等，醫(yī)改的目的是實現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置，減輕患者負擔。面對政策的變更，公立醫(yī)院應當采取一定措施以應對。對大型檢查項目收入進行控制，適當提升手術(shù)、治療等臨床服務費的收入都是有效手段。公立醫(yī)院還應當對藥品采購進行全局性監(jiān)控，對支付政策進行調(diào)整，并對薪酬制度進行改革，引導醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范化用藥。公立醫(yī)院要根據(jù)診療規(guī)范指南、醫(yī)療服務價格基本標準，對醫(yī)院的收費項目進行規(guī)范化管理，并減少不合規(guī)、不合理的醫(yī)療收費。重點對護理、治療、手術(shù)等服務收入進行觀察，并對檢查收入進行把控，適當?shù)販p少藥品收入、衛(wèi)生材料實際占比。另外，適當增加醫(yī)療服務項目，實現(xiàn)項目拓展目標，提升醫(yī)務人員的綜合水平，優(yōu)化醫(yī)院的實際收入結(jié)構(gòu)，提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務。2.健全財務風險預警機制在公立醫(yī)院的運營發(fā)展階段，要想避免財務風險問題發(fā)生，要立足于醫(yī)院的基本情況，做好財務信息的收集以及分析工作。在設置科學化風險預警指標體系的同時，建立與完善財務風險監(jiān)督體系。公立醫(yī)院的流動資產(chǎn)大多包括貨幣資金、藥品器材等，所以在財務風險預警的環(huán)節(jié)中，需要從以下幾個角度入手。第一，促進流動資產(chǎn)的順利周轉(zhuǎn)，并有效提升資產(chǎn)實際使用效率。第二，合理化利用醫(yī)院信用、流動性負債等，直觀體現(xiàn)負債財務杠桿效應，從多元化渠道補充流動資金。第三，相關(guān)人員要利用長期負債，優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)療設備，確保醫(yī)院可以在多變的市場環(huán)境中占據(jù)穩(wěn)固地位。財務人員要盡早了解財務風險蘊藏的風險因素，還需要做好全面的風險評估以及監(jiān)督管控工作，保證財務改革環(huán)節(jié)監(jiān)督控制到位。結(jié)合公立醫(yī)院的基本情況，提出配套的科學化風險防范預案，從根源上規(guī)避經(jīng)營風險、財務風險問題發(fā)生。3.保證資金流動環(huán)節(jié)安全，提高財務風險意識要想確保資金流動環(huán)節(jié)的安全性，醫(yī)院就需要促進內(nèi)控風險預警體系的建設活動，還需要從財務數(shù)據(jù)處理、收款數(shù)據(jù)監(jiān)測、服務窗口、體系安全等方面，開展全局性的監(jiān)督控制工作。若發(fā)生了問題，系統(tǒng)則可以進行及時預警，相關(guān)人員會提出配套的管控策略，確保資金使用的安全性。另外，對于各項支出來說，需要根據(jù)預算審批金額順利執(zhí)行。在面臨財務風險問題的時候，需要提出科學化的風險規(guī)避方法，領(lǐng)導層發(fā)揮帶頭引導作用，形成良好風險意識，促進公立醫(yī)院的長效穩(wěn)定發(fā)展，并對外部風險進行預測與總結(jié)。現(xiàn)階段，公立醫(yī)院最主要的風險就是經(jīng)濟環(huán)境風險、市場環(huán)境風險、國家政策等，需要對其進行探究，對醫(yī)院管理策略、局部規(guī)劃進行調(diào)整，需要適當增加醫(yī)院的資金儲備，切實提升醫(yī)療資源的使用效率。4.建立完善的內(nèi)部控制制度第一，做好公立醫(yī)院應收賬款管理工作，并且協(xié)調(diào)各個科室對產(chǎn)生的醫(yī)療欠費進行及時催收，對醫(yī)療欠費的回收與科室收入進行考核。第二，定期做好公立醫(yī)院固定資產(chǎn)、衛(wèi)生材料的盤點以及清查工作，需要在最短的時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)財務管控環(huán)節(jié)中的薄弱問題，提出相應的解決策略，并確保醫(yī)院資產(chǎn)的安全性以及完整性。第三，從財務部門、醫(yī)院管理層角度入手，促進專業(yè)水平與服務質(zhì)量互相融合，從多元化方面做好醫(yī)務人員的管理工作。第四，在實際管理環(huán)節(jié)中，物資管理部門需要對固定資產(chǎn)設備、資產(chǎn)進行抽查，并保證賬實相符。對于價值比較高的醫(yī)療設備來說，應當安排專門人員做好維護工作，還需要建立基本責任追究制，及時找到相關(guān)負責人，降低醫(yī)院的經(jīng)濟損耗。5.加強預算管理工作公立醫(yī)院在實際運營發(fā)展階段，要以預算管理工作作為關(guān)鍵的突破口，以提升使用效率作為核心目標，確保醫(yī)院收支平衡性，發(fā)揮出內(nèi)部資源的實際使用效益。做好預算管理工作的前提，要引入合理化的管控手段，確保預算編制工作順利開展。財務人員結(jié)合醫(yī)院的近幾年運營發(fā)展情況，全面分析收入增減原因，對下一年度收入支出做出預判，再加上醫(yī)院各科室的配合，共同制定出下年度資金預算，特別是固定資產(chǎn)的購置，應當充分進行可行性論證，進行市場調(diào)查。對于預算編制階段來說，需要開展合理化、科學化的預算編制工作，以此有效地滿足多項支出的需求，落實預算管理目標。6.利用信息化技術(shù)加強財務內(nèi)控管理我國的信息技術(shù)發(fā)展速度較快，公立醫(yī)院在實際的財務內(nèi)控管理階段，合理利用信息技術(shù)，可以有效提升內(nèi)控管理效率與質(zhì)量。第一，公立醫(yī)院需要建設配套的內(nèi)控平臺，還要保證關(guān)鍵數(shù)據(jù)信息能整合在統(tǒng)一的信息化平臺中，并做好全面的財務分析把控工作，避免因為人為核算錯誤帶來經(jīng)濟損失。財務管理人員要立足于公立醫(yī)院基本情況，建立安全性較高的信息管理系統(tǒng)。第二，定期維護公立醫(yī)院的財務管理硬件設施，還要促進系統(tǒng)的穩(wěn)定運行。第三，開展醫(yī)院財務人員的電子化操作培訓工作，確保其掌握現(xiàn)代化信息技術(shù)，促進會計核算與監(jiān)督工作順利開展，避免產(chǎn)生不必要的經(jīng)營風險、財務風險。7.強化審計監(jiān)督工作公立醫(yī)院強化內(nèi)部審計監(jiān)督工作，需要從內(nèi)部審計、外部審計等角度入手，并促進專項審計流程、常規(guī)審計流程的緊密融合。對于內(nèi)部監(jiān)督工作進行分析，促進審計部門參與公立醫(yī)院項目審計工作中，確保核查與監(jiān)督工作順利開展，確保內(nèi)部審計剛性與獨立性，由公立醫(yī)院領(lǐng)導層直接管控。外部監(jiān)督工作，主要就是審計部門、稅收部門、第三方審計機構(gòu)等做好公立醫(yī)院經(jīng)營活動的監(jiān)督工作，避免產(chǎn)生的風險問題。采用內(nèi)部審計以及外部審計融合的方式，開展全面審計工作，使得公立醫(yī)院建立完善的內(nèi)控體制。在內(nèi)部審計的環(huán)節(jié)中，如果醫(yī)院運營存在風險問題，就需要明確基本責任，并從根源上解決存在的問題，實現(xiàn)公立醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標。

四、結(jié)語

在公立醫(yī)院的持續(xù)改革與推進過程中，可能面臨多層面的風險問題與挑戰(zhàn)。要想實現(xiàn)穩(wěn)定長效發(fā)展目標，就要做好內(nèi)外風險管控的工作，避免不可控風險問題發(fā)生?；诖?，醫(yī)院需要將財務管理模式從被動轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?，還需要做好事前的預防與事后的處理工作，建立完善的風險管控機制，做好各個環(huán)節(jié)的把控工作，減少財務風險帶來的運營損失。公立醫(yī)院需要立足于實際情況，對未來可能發(fā)生的風險進行預測，還需要提出已發(fā)生風險的補救工作，保證醫(yī)院硬件設施與軟件設施建設到位，將先進信息化系統(tǒng)的效用發(fā)揮到最大化，進而實現(xiàn)不利影響最小化的目標，保證風險控制到位，為公立醫(yī)院創(chuàng)造更高的經(jīng)濟效益與社會效益。

參考文獻

1.黃圳林，陳玥，曾耀有，等.新形勢下公立醫(yī)院財務風險管理研究.中國鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)會計，2020（08）.

2.平迪.基于內(nèi)部控制框架的公立醫(yī)院財務風險探究.中外企業(yè)家，2020（02）.

3.周敏，章倩.公立醫(yī)院財務風險管理的問題及對策研究.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2019（10）.

4.梁曉紅.基于內(nèi)部控制框架的公立醫(yī)院財務風險分析.財會學習，2018（32）.

醫(yī)保工作存在的風險點范文第2篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險基金 財務管理 措施

醫(yī)療保險基金（以下簡稱“醫(yī)?；稹保┳鳛樯鐣Ｕ象w系的重要組成部分，關(guān)系到城鄉(xiāng)居民的生命健康和生活質(zhì)量，影響社會的和諧與穩(wěn)定，因此，在“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則基礎上，完善醫(yī)保基金財務管理制度，加強醫(yī)?；痤A算管理，保證基金安全完整、平穩(wěn)運行具有十分重要的意義。本文就當前醫(yī)保基金財務管理存在的問題及措施進行探討，

一、醫(yī)保基金財務管理存在的問題

（一）基金管理程序復雜、難度大

目前，社會醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險三類，由于政策的影響及參保群體的差異，基金征繳分門別類，收繳方式多種多樣。醫(yī)保基金在征繳、管理、發(fā)放過程中需要涉及人社、財政、衛(wèi)生（包括定點醫(yī)療機構(gòu)及零售藥店）、金融、審計等多部門、多環(huán)節(jié)，由于管理工作缺乏協(xié)調(diào)，信息資源共享不足，直接導致醫(yī)保基金收、支、管工作流程不順暢，加大了醫(yī)?；鸬墓芾黼y度。

（二）基金管控制度不健全、欠規(guī)范

醫(yī)?；鹣嚓P(guān)業(yè)務科室分工、權(quán)責不明確，管理單位內(nèi)部審計不重視，經(jīng)辦機構(gòu)風險防范意識薄弱，制度不健全，甚至會出現(xiàn)少數(shù)經(jīng)辦人員違規(guī)操作現(xiàn)象。醫(yī)療機構(gòu)出于自身利益考慮，往往會給患者多檢查、多開藥、多治療，提供過度的醫(yī)療服務，甚至存在拖延出院、虛假使用等行為。另外，醫(yī)保卡使用缺乏約束機制，存在不規(guī)范現(xiàn)象，如無醫(yī)保者冒用醫(yī)?？ň驮\，在職者借用退休人員的醫(yī)保卡就診，甚至出現(xiàn)全家共享一張醫(yī)保卡的情況，使有限的醫(yī)?；鸨幻坝?、占用，造成醫(yī)療費用不合理上升，給醫(yī)保基金帶來不必要的損失。

（三）醫(yī)保基金增值效益低，未實現(xiàn)效益最大化

當前，醫(yī)保基金實現(xiàn)保值增值的渠道主要是存入銀行，盈利能力有限，且醫(yī)?；鹞戳腥胴斦a助范圍，因此僅僅依靠其自身運行收益十分有限，一定程度上影響了基金的收支平衡。由于醫(yī)保基金采取統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的籌資模式，而參保單位特別是私營企業(yè)由于經(jīng)濟利益因素，繳費的積極性不高，加上當前務工人員對醫(yī)療保險的認識不足，直接導致基金收繳比較被動，拖欠現(xiàn)象較為嚴重，直接影響了醫(yī)?；鸬氖罩胶夂捅Ｖ翟鲋担磳崿F(xiàn)基金的效益最大化。

（四）基金財務人員綜合素質(zhì)缺乏，財務管理職能不到位

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)一般對基金財務管理工作都比較重視，能選派一些責任心強的財務人員進行基金管理，但就綜合素質(zhì)而言，專業(yè)型、復合型的人才比較匱乏，部分財務人員滿足于本職工作的完成，缺乏風險與創(chuàng)新意識，一定程度上制約了醫(yī)保基金財務管理的水平。另外，醫(yī)?；鹭攧展芾砉ぷ魅酝Ａ粲谟涃~、報賬、算賬、報表等基礎性工作，對于基金運行過程中出現(xiàn)的新情況、新問題及風險的規(guī)避、預測、預警等問題沒有進行科學系統(tǒng)的監(jiān)測與分析，明顯滯后于當前醫(yī)療保險工作的實際需要。

二、完善醫(yī)?；鹭攧展芾淼拇胧?/p>

（一）建立統(tǒng)一、規(guī)范的醫(yī)保基金財務管理體制

為解決和打破目前社會醫(yī)療保險多頭管理、獨立運行的管理格局，需要建立統(tǒng)一的醫(yī)保基金管理體制，這樣可以提高管理效率、降低基金運行成本。城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都需要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理。基金的征收過程必須統(tǒng)一由特定的組織和機構(gòu)實行監(jiān)督。財務管理部門要對用人單位醫(yī)保預算進行督查，加大醫(yī)療保險費用的征繳力度。同時，可協(xié)調(diào)多部門進行信息溝通和交流，實現(xiàn)資源共享，采取地稅協(xié)議方式收繳醫(yī)?；穑行Ы档褪绽U成本，提高基金征繳率。

（二）加強醫(yī)保基金監(jiān)管，確?；鸢踩?、平穩(wěn)運行

根據(jù)醫(yī)?；鹭攧展芾砉ぷ鞯膶嶋H情況，應建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)各項財務管理制度，尤其是責任分離、授權(quán)審批、重點崗位定期輪換等內(nèi)控制度，形成制度管人、制度管事的良好格局，從源頭上遏制違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要定期與財政部門實行對賬，提高醫(yī)保基金管理的透明度。同時改進與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店（簡稱“雙定”單位）的醫(yī)療費用結(jié)算辦法，定期核對基金數(shù)據(jù)，針對門診、住院、轉(zhuǎn)院、處方、醫(yī)療審核結(jié)算等環(huán)節(jié)制定細致的規(guī)定，完善住院病人、住院人次、人均費用抽查制度，確?；鸢踩⑵椒€(wěn)運行。

（三）拓寬醫(yī)保基金籌集、使用渠道，確保基金保值增值

地方財政應加大對醫(yī)?；鸬耐度?，確保財政預算安排社會保障資金的支出比例逐年穩(wěn)步提高。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應加大醫(yī)保政策的宣傳力度，提高老百姓對醫(yī)保政策的知曉率，擴大醫(yī)療保險覆蓋面。同時要用科學、嚴格的管理措施避免騙取、挪用醫(yī)?；鸬氖录l(fā)生，加強與財政、金融部門的協(xié)調(diào)對接，抓好醫(yī)?；鸨Ｖ翟鲋稻毣怂?，在保證基金正常支付和安全運行的情況下，適時將部分醫(yī)?；疝D(zhuǎn)存定期存款或購買特定國債，以實現(xiàn)基金收益的最大化。

（四）提高財務人員職業(yè)素養(yǎng)，強化財務管理和監(jiān)督

由于醫(yī)保覆蓋面的增大及人口的流動化、籌資對象的多元化與支付的電算化，醫(yī)?；鹭攧展芾砉ぷ餍枰鋫渚哂胸攧?、保險、統(tǒng)計、醫(yī)療、計算機等多學科的復合型人才，同時還應具備較強的工作能力和職業(yè)素養(yǎng)，因此應通過不同途徑的培訓，建立一支高標準、高要求、高素質(zhì)的專業(yè)化基金財務人員隊伍。要加大投入，建立適應性強、通用性好的社會保障信息化系統(tǒng)，實現(xiàn)獨立運行的財務軟件系統(tǒng)與醫(yī)保前臺業(yè)務數(shù)據(jù)的銜接，加強財務分析和管理。要堅持和執(zhí)行財務公開公示制度，將財務活動置于行政和社會監(jiān)督之下。要建立醫(yī)?；鹭攧辗治?、預警、預測機制，以規(guī)避、防范醫(yī)保基金運行存在的風險。

總之，醫(yī)?；鹭攧展芾砉ぷ魇且豁棇I(yè)化、系統(tǒng)化、復雜化工程，只有通過規(guī)范的會計核算、有效的財務監(jiān)督、完善的管理體制才能保證基金安全、平穩(wěn)、有序地運行。

參考文獻：

[1]尹維紅.論我國醫(yī)療保險基金財務管理中的問題及對策[J].中小企業(yè)管理與科技（上旬刊），2011（2）

醫(yī)保工作存在的風險點范文第3篇

關(guān)鍵詞:醫(yī)?；?運營 管理

近幾年來，我國政府推出了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)低保居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，大大擴大了醫(yī)療保險的覆蓋范圍，使醫(yī)療保險成為惠及全民的一項偉大工程。醫(yī)?；鹗俏覈t(yī)療保障系統(tǒng)健康運行的基礎和關(guān)鍵，它關(guān)系著廣大人民的健康和億萬家庭的幸福，關(guān)系著國計民生，它的資金巨大，影響面廣，因此加強醫(yī)保基金的運營管理，保障醫(yī)?；鸬陌踩捅Ｖ翟鲋凳潜仨殞崿F(xiàn)的工作。對于實現(xiàn)社會公平，促進社會的和諧穩(wěn)定，具有重要的作用。

一、我國醫(yī)?；疬\營管理現(xiàn)狀

我國醫(yī)療保險制度已走過了十多年的歷程，目前已經(jīng)建立起以當前我國經(jīng)濟發(fā)展階段相適應的基本醫(yī)療保險體系，這一體系囊括了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)低保居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療等方面，涉及面廣，覆蓋范圍大，成為關(guān)系國計民生的一項重要工程。各級醫(yī)療保險管理部門不斷探索，建立健全機制，完善政策法規(guī)，強化服務管理，使我國醫(yī)療保險制度逐步顯現(xiàn)成效。

一是基本醫(yī)療保險設施足夠滿足廣大人民的醫(yī)療需求。截至2010年底，全國醫(yī)療全國衛(wèi)生服務機構(gòu)已達到94.5萬個，其中：醫(yī)院2.1萬個，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)91.0萬個，其他機構(gòu)1.4萬個。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、診所數(shù)量也有較大的增長。醫(yī)療基礎設施的完善為保障醫(yī)療保險的充分使用打下了堅實的基礎。

二是參保人數(shù)逐年增加，我國基本醫(yī)療保險覆蓋率已經(jīng)超過95%，廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到了保障，特別是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施，一定程度上緩解了農(nóng)村人民群眾看病難、看病貴的問題。

三是醫(yī)療保險機構(gòu)代表參保人員對定點服務機構(gòu)的醫(yī)療行為進行監(jiān)管，初步建立起了醫(yī)療保險的第三方監(jiān)管機制從而促進了醫(yī)療機構(gòu)合理診療，保障了參保人員的醫(yī)療權(quán)益。

二、我國醫(yī)?；疬\營管理存在的問題

可以看到，我國醫(yī)療保險取得的成績是巨大的，成效是顯著的，但是在我國醫(yī)保基金管理的過程中，也暴露出很多問題，影響了醫(yī)?；痤A期效益的充分發(fā)揮，對實現(xiàn)社會公平、促進社會穩(wěn)定產(chǎn)生了消極的影響。

(一)醫(yī)保基金分配結(jié)構(gòu)存在不均衡

設立醫(yī)保基金是為了集眾人之力使更多的人得到應該享受的醫(yī)療保健權(quán)利，資金集中以后，如何分配與利用是實現(xiàn)初衷的重要影響因素。從我國醫(yī)?；疬\營的情況來看，大體而言，參保者的醫(yī)療需求基本能得到滿足，醫(yī)療費用壓力有所減輕，但是某些方面分配的不均衡也很明顯。從大的方面說，地區(qū)分配上，農(nóng)村與城市醫(yī)?；鸬姆峙浔壤匀皇怯胁町惖模r(nóng)村資金缺乏，但卻是重要的醫(yī)保需求者，沒錢治病的現(xiàn)象仍然很普遍。從小的方面來說，就群體而言，也很難實現(xiàn)公平。有的群體享受的包銷費用大，比如離退休干部、公職人員，他們占有著稀缺的醫(yī)療資源，但并不一定用，造成資源的浪費，或者產(chǎn)生不用白不用的思想，過度的利用醫(yī)療包銷資源，這些普遍的現(xiàn)象都成為影響社會穩(wěn)定的因素，需要加以重視。

(二)醫(yī)保基金收支平衡難以把握

從醫(yī)?；鹗杖敕矫婵?，參保人還未實現(xiàn)全面的覆蓋，一是偏遠地區(qū)、不發(fā)達的地區(qū)醫(yī)療保險還沒有貫徹實施，一些醫(yī)療保險還處于試點階段，這些地區(qū)的醫(yī)療服務得不到很好的保障；二是特殊人群，尤其是流動性人群，由于他們經(jīng)常流動，在某地居住的時間都不長，很難將他們簡單的劃歸為某地的醫(yī)療保險范圍，因此他們參與醫(yī)療保險存在不穩(wěn)定性。

從醫(yī)?；鹬С龇矫鎭砜矗斍拔覈蟛糠值胤讲扇〉氖前捶枕椖扛顿M的醫(yī)保結(jié)算方式，即根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)提供給就醫(yī)者的服務類型和數(shù)量，給予醫(yī)療機構(gòu)一定的補償。這種支付方式對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員來說，是一種激勵機制，促進他們接受更多的患者，增加服務的數(shù)量。而同時這種方式也存在很大的弊端，即促使醫(yī)療機構(gòu)提供過度服務，為就醫(yī)者增加不必要的醫(yī)療消費，近幾年來我國醫(yī)保基金的不斷攀升就是這種方式產(chǎn)生的結(jié)果，從而使醫(yī)保基金支出嚴重失控。也有部分地區(qū)開始實施總額預付的方式，即由當?shù)蒯t(yī)保機構(gòu)根據(jù)本年本地醫(yī)?；I集狀況，及定點醫(yī)院上年或上幾年發(fā)生的醫(yī)保費用，為各定點醫(yī)院設定今年的醫(yī)保費用控制總額，同時要求其必須完成一定的總工作量，如達到了預定的目標，醫(yī)院就能得到全額的醫(yī)?；鹧a償。在這種方式下，大多數(shù)地方設定的醫(yī)保費用控制總額會留有余地，發(fā)生結(jié)余是必然的。因此，如何把握基金結(jié)余度成為一大難題。

(三)醫(yī)保基金的流失現(xiàn)象依然嚴重

按服務項目付費的方式浪費了醫(yī)?；鹳Y源，促進了醫(yī)保基金的顯性流失，而總額預付方式則造成了醫(yī)?；鸬碾[性流失，這在理論上似乎是行不通的。但事實是，為達到工作量目標，醫(yī)療機構(gòu)造假騙保，虛構(gòu)就醫(yī)事實，以便獲得醫(yī)保基金補償。這是對醫(yī)?；鸬嫩`踏，是對廣大參保者的不負責任，同時把醫(yī)療機構(gòu)引入歧途，阻礙了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康有序發(fā)展。

另一方面，我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度不夠強大，監(jiān)督法規(guī)不健全，監(jiān)管政策滯后，對醫(yī)療服務的監(jiān)管缺乏有效的技術(shù)標準。醫(yī)?；鸨O(jiān)管力量薄弱，主導地位的政府監(jiān)管不全面，以保險機構(gòu)為輔的第三方監(jiān)管不到位，社會監(jiān)督環(huán)節(jié)更加薄弱。，缺乏對醫(yī)?；鹑轿弧⑷^程的監(jiān)管，擠占、挪用社?；鸬那闆r時有發(fā)生。

醫(yī)保工作存在的風險點范文第4篇

（一）財務管理風險的含義和特征

對醫(yī)院的財務管理來講其主要就是實施籌資以及投資等相關(guān)資金運作情況，在這當中的每一個環(huán)節(jié)在實施中都會產(chǎn)生相關(guān)的風險，對這些風險的總稱就是醫(yī)院財務風險。由于相關(guān)不確定風險的存在，在一定意義上會造成預期的收益沒有實際的財務收益多，并且差距也很大，醫(yī)院所受到的損失也就越大。

（二）醫(yī)院財務管理風險控制的重要性

1.有利于提高醫(yī)院科學決策。在醫(yī)院的財務風險控制和管理中首先就需要做好財務決策的科學化以及合理性，其不但能夠?qū)⒇攧展芾盹L險降低，并且還能夠?qū)芾懋斨械南嚓P(guān)錯誤進行減少。甚至還能夠在財務管理中將醫(yī)院的廉政工作進行推進，從而對醫(yī)院財務決策的有效性提升。

2.有助于確保各項財務制度落到實處。我國的相關(guān)法律發(fā)揮對于財務管理的常態(tài)化作為其主要內(nèi)容。但是在實際當中落實度不高，所產(chǎn)生的效率也很低，所以，對相關(guān)制度的落實。比如，對審計制度的完善。還有財務管理機制的制衡，都能夠?qū)ω攧展芾碛行У穆鋵嵉轿弧?/p>

二、醫(yī)院財務風險因素分析

（一）外部因素

1.政策風險。隨著當前醫(yī)療市場化，國外的相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)逐漸在我國發(fā)展起來。其次，對于一些民營醫(yī)院來講，其帶來了一些優(yōu)惠政策，使得其具有了一定的發(fā)展空間，這樣就會給公立醫(yī)院帶來一些壓力。第三，采用公開招標以及集中采購的方式，這樣就將醫(yī)院的利潤有效壓縮，并且就對醫(yī)院的結(jié)余產(chǎn)生影響。

2.行業(yè)風險。由于醫(yī)院自身的公益性，使得其和單純的盈利性企業(yè)有著一定的區(qū)別。并且因為自身的特征使得其風險比較普遍，比如，人道主義救援以及醫(yī)患關(guān)系等都會使得醫(yī)院產(chǎn)生呆賬以及壞賬的積累。還有，職工醫(yī)保以及新農(nóng)合等醫(yī)療報銷的覆蓋，使得醫(yī)院自身所墊付的資金回款風險也加大。

3.經(jīng)營風險。主要體現(xiàn)在醫(yī)院經(jīng)營當中所存在的問題，由于醫(yī)院自身的公益性特征需要能夠為患者提供低費用以及質(zhì)量高的服務，這樣就對醫(yī)院自身的收益有著一定的影響，并且運營成本也會增加。然而由于醫(yī)療資金的缺少，醫(yī)療服務也是由政府定價，這樣就使得公立醫(yī)院只是依賴著政府的財政撥款實施運營，這樣就在一定意義上使得醫(yī)院自身的公益性有著影響。

（二）內(nèi)部因素

1.醫(yī)院財務人員對財務管理缺乏認識。只要存在財務活動就會產(chǎn)生財務風險，大部分醫(yī)院現(xiàn)階段只是加強醫(yī)院的服務質(zhì)量的重視，對于醫(yī)院財務風險的意識比較缺乏。

2.缺乏風險管理措施?，F(xiàn)階段由于醫(yī)患關(guān)系比較大，造成很多醫(yī)院對精力都有效的投入到實際的醫(yī)療事業(yè)當中，對于醫(yī)院的醫(yī)療風險以及財務風險之間的關(guān)系缺少思考，并且使得財務風險當中的資源配置不合格，對于財務風險管理體系缺少相應的完善，其制度也不夠完善。

3.醫(yī)院財務籌資策略不合理。隨著現(xiàn)階段社會經(jīng)濟的快速發(fā)展以及城市化進程的深化，很多農(nóng)村偏遠地區(qū)的人也進城看病，造成醫(yī)院的患者增多，出現(xiàn)看病難問題，并且政府對于醫(yī)院的資金補助也不是很多，醫(yī)院在實際的發(fā)展中往往需要進行資金的周轉(zhuǎn)，這就需以收費質(zhì)押權(quán)的方式進行向銀行進行貸款，這樣醫(yī)院就會產(chǎn)生很多債務，其自身的籌資風險也就會加大。

4.資金回收不安全。隨著我國政策的不斷擴大，并且城鎮(zhèn)職工醫(yī)保以及新農(nóng)合的應用，給人們減輕了很多負擔，但是就是這種政策的實施使得醫(yī)院自身的財務負擔加重，使得醫(yī)保部門很難及時向醫(yī)院進行醫(yī)保費用的階段，尤其是對于一些醫(yī)?？傤~預付等制度的實行，造成醫(yī)院的資金回收以及資金周轉(zhuǎn)能力下降。

三、應對醫(yī)院財務管理風險的幾點措施

（一）建立醫(yī)院各項財務制度并不斷完善

控制財務風險的基礎就是加強對于科學制度的完善，醫(yī)院需要按照我國的相關(guān)法律規(guī)定以及財務要求進行對其活動有效規(guī)范，醫(yī)院的相關(guān)財務人員也需要按照會計法和對從業(yè)人員的要求，對于自身的行為進行有效規(guī)范，以此確保能夠有法可依。

（二）建立財務風險預警機制并不斷完善

醫(yī)院需要不斷強化自身財務風險預警能力的控制，在對財務活動進行開展之前，需要在實際的監(jiān)管體系內(nèi)部，以此來對規(guī)章制度的完善性進行形成，同時應用科學有效的方式對醫(yī)院有關(guān)科室和人員進行合理分配，以此確保醫(yī)院預算目標能夠?qū)崿F(xiàn)，從而有效的強化醫(yī)院的實際管理水平，對財務風險控制管理的能力進行提升。

（三）對庫存加強處理及催收應收款

在實際的采購當中，醫(yī)院需要采用采購的科學性以及按照實際所需進行采購等措施。在這當中，首先就需要對庫存藥品以及以來器械最大值實施確定，尤其是需要對藥品的庫存等實際存貨數(shù)量實施制定，從而避免由于價格因素導致的影響，以此來實現(xiàn)由于存貨的管理不當所導致的風險的存在。除此之外，還需要強化企業(yè)的存貨管理方式，應用款項回收以及欠費責任實施對于欠費的有效管理，使得一些很難回收的還賬等在一定意義上能夠使得核銷降低。并且醫(yī)院還需要對投資理性實施，按照市場的經(jīng)濟發(fā)展實際情況，在當前社會競爭環(huán)境中，和醫(yī)院的實際情況進行結(jié)合對資金合理利用。以此來使得醫(yī)院的效率提升，并且將其成本降低。

（四）提高財務人員道德修養(yǎng)及整體業(yè)務素質(zhì)

在醫(yī)院的財務風險管理中，需要積極的加強人員學習和教育培訓工作，使得財務風險管理人員自身的業(yè)務水平有效提升，加強自身風險防御能力，在這當中，財務人員需要對自身崗位的重要性進行有效認識，并且還需要對整體的管理團隊的重視性進行認識，定期對人員實施考核，使得財務管理工作能夠更加規(guī)范。并且強化人員財務的法律意識的提升，對相關(guān)的法制意識進行提升。需要對財務工作當中的相關(guān)法律知識進行深入了解，尤其是需要對于其中所存在的風險意識有效強化。使得在產(chǎn)生風險之后能夠采用相關(guān)的法律工具對自身的權(quán)益進行維護。

醫(yī)保工作存在的風險點范文第5篇

關(guān)鍵詞：支付革命；結(jié)算業(yè)務；閉環(huán)管理；風險控制

中圖分類號：F275 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2017）08-0127-03

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院是全國首批“三級甲等醫(yī)院”和重慶市影響力最大、設備最先進、技術(shù)實力最強，融醫(yī)療、教學、科研、預防、保健及涉外醫(yī)療為一體的重點大型綜合性教學醫(yī)院集團（醫(yī)聯(lián)體）。作為重慶市首家醫(yī)院集團（醫(yī)聯(lián)體）的核心醫(yī)院，該院病員結(jié)算業(yè)務量大，“三長一短”現(xiàn)象嚴重，病員進院車輛經(jīng)常性阻塞院區(qū)附近的交通。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時代掀起的“支付+”革命，新型支付渠道、支付方式、支付場景的不斷涌現(xiàn)，該院在解決“三長一短”問題中，不斷引入多種新型的財務結(jié)算方式，同時引入PDCA質(zhì)量環(huán)模型對新結(jié)算模式進行風險評估與風險應對（plan）、風險管控（do）、效果確認（check）和持續(xù)改進（act），形成一體化的閉環(huán)式風險管理，在優(yōu)化服務流程、改善患者的就醫(yī)體驗的同時有效降低了財務結(jié)算風險，提高了“互聯(lián)網(wǎng)+”環(huán)境下的內(nèi)控控制水平。

一、新結(jié)算方式的風險評估與風險應對

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院致力于解決醫(yī)院長期以來的“三長一短”問題，不斷從內(nèi)到外挖掘潛力，采用了增設結(jié)算窗口、分樓層結(jié)算收費、增投人力、電話預約、自動機預約及結(jié)算、預存卡、床旁結(jié)算等傳統(tǒng)結(jié)算方式。近年來，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時代掀起的“支付+”革命，該院開啟了第三方支付結(jié)算（支付寶、微信）、掌上醫(yī)院在醫(yī)療服務流程的信息化改造，隨著病員使用率的上升，極大改進了病人的就醫(yī)體驗，提升了醫(yī)療資源的公平性。

隨著結(jié)算模式的多樣化、復雜化、云端化，加之醫(yī)療管理上對結(jié)算信息管理的日益精細和安全上的要求，財務質(zhì)量控制小組邀請財務、信息網(wǎng)絡、審計、醫(yī)療方面的質(zhì)控專家，采用頭腦風暴法，全面梳理了結(jié)算業(yè)務流程，明確了各業(yè)務環(huán)節(jié)，認識到風險控制的范圍已不僅限于醫(yī)院內(nèi)部，涉及的風險包括操作風險、流動性風險、信用風險、系統(tǒng)風險、欺詐風險、法律風險等[1]，需從內(nèi)到外開展風險管控，相應的風險應對措施主要為風險規(guī)避、風險降低、風險轉(zhuǎn)移等。

二、風險管控

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院充分利用現(xiàn)在基本成熟的HRP平臺，結(jié)合結(jié)算風險管理需要，通過信息手段設計監(jiān)控關(guān)鍵環(huán)節(jié)，實現(xiàn)財務內(nèi)部控制信息化的初步探索。

（一）醫(yī)院財務會計核算控制

通過HRP與HIS的接口，業(yè)務數(shù)據(jù)授權(quán)專人通過程序命令自動生成財務系統(tǒng)的會計憑證，收入數(shù)據(jù)在系統(tǒng)接口流程設計中，各流程根據(jù)費用狀態(tài)進行判斷，參照費用明細，在保障項目準確執(zhí)行的同時，避免了系統(tǒng)性漏洞，有效控制了漏費風險。結(jié)算管理科會計按日在HIS系統(tǒng)提取收費員結(jié)算匯總表，交由出納核對各收費員的繳款。收費員當班完畢提取收費員日報表，按報表明細繳存銀行。計、出納、收費員三數(shù)核對一致。網(wǎng)絡中心按月提供不同核對口徑的報表，與財務、績效管理部門及科室進行對賬，保證數(shù)據(jù)的一致性與準確性。

對于窗口以外的業(yè)務如預付費、自助機、支付寶、微信，開發(fā)自動結(jié)算功能進行結(jié)算。通過每日結(jié)算、核對應收實收情況，將復雜的財務核對分隔成以天為單位的小單元，雙方統(tǒng)一結(jié)算時點為每日的24點，發(fā)現(xiàn)財務問題時及時糾正，及時查清各方未達賬產(chǎn)生的原因，便于處理改進對賬系統(tǒng)，統(tǒng)一結(jié)算時點是重中之重，也是把控賬務對賬準確的前提。

（二）在途資金風險控制

控制第三方支付公司（支付寶、微信）在途資金風險。第三方支付采用非交易擔保型賬戶模式。該模式下無須信用擔保，支付平臺扮演純粹的轉(zhuǎn)賬賬戶作用，遵照買方的付款信息將錢款從買方賬戶直接劃轉(zhuǎn)到賣方賬戶。目前每24小時提現(xiàn)一次，隨著第三方支付量的增大，在途資金規(guī)模逐漸增長，風險會轉(zhuǎn)高，需要為在途資金開設專戶，除劃撥至醫(yī)院外的其他任何流向，都要得到第三方支付公司和醫(yī)院的雙重授權(quán)方可進行操作[1]，要求第三方支付為該資金購買保險防范信用風險。

（三）票據(jù)印章風險控制

從醫(yī)院層面建立起票據(jù)印章管理制度，加強對票據(jù)和印章的管控。票據(jù)實行專人、專賬、專柜管理，建立票據(jù)臺賬，做好票據(jù)的保管和序時登記工作。加強票據(jù)使用管理，票據(jù)應當按照順序號使用，做好廢舊票據(jù)管理。不得違反規(guī)定轉(zhuǎn)讓、出借、代開、買賣財政票據(jù)、發(fā)票等票據(jù)，不得擅自擴大票據(jù)適用范圍，不得開具虛假發(fā)票。在系統(tǒng)接口流程設計中，各流程根據(jù)費用狀態(tài)進行判斷，參照費用明細，在保障項目準確執(zhí)行的同時，避免了系統(tǒng)性漏洞，有效控制了漏費風險。同時，為了防止收費人員利用職務便利不錄、少錄或使用非正規(guī)發(fā)票，以期達到隱瞞實際收入情況的發(fā)生，信息系統(tǒng)做了嚴格限制，規(guī)范了發(fā)票使用[2]。借助日結(jié)報表詳細記錄操作員的結(jié)算賬款及發(fā)票使用情況，便于財務核查人員核查監(jiān)督及時發(fā)現(xiàn)異常。此外，該院專門建立了票據(jù)核銷系統(tǒng)，收費員每日上報票據(jù)使用情況，審核員通過提交的數(shù)據(jù)與HIS中數(shù)據(jù)進行對比驗證，發(fā)現(xiàn)問題及時糾察，有效控制了財務風險的發(fā)生[3，4]。

（四）退費控制

針對醫(yī)院普遍存在的信用卡和社保卡套現(xiàn)問題，設計了完善的機制，做到退費原路退回，防止套現(xiàn)[5]。為加強退費流程中的財務風險控制，門診結(jié)算系統(tǒng)對退費條件進行了嚴格判斷。除對發(fā)票、交易流水號、支付憑證等進行嚴格校驗外，與各執(zhí)行系統(tǒng)進行關(guān)聯(lián)，判斷項目執(zhí)行狀態(tài)，狀態(tài)無誤方可退費[6]。醫(yī)院原有退費制度不涉及第三方支付退費，需要增加新結(jié)算模式下的退費流程及手續(xù)。第三方支付退費涉及掛號繳費退費、診間支付退費、醫(yī)保負擔部分退費以及網(wǎng)絡等技術(shù)問題引起的退費[7]。

病員只在網(wǎng)上掛號，未到醫(yī)院就診的，我們設計為第三方支付有條件的自助掛號退費，病員可在規(guī)定的時間內(nèi)通過第三方支付平臺自助退號退費。診間支付的費用包括檢查費、藥費、治療費、化驗費等，類似費用退費需要由醫(yī)生在檢查或治療申請單上說明退費理由并簽章，交由病員或病員家屬連同就診卡或繳費發(fā)票在收費窗口進行人工退費。醫(yī)保病員需進行費用分解，將個人負擔和醫(yī)保負擔的部分分別退還。網(wǎng)絡等技術(shù)問題引起的退費設計為信息平臺智能解決，或者延后通過人工查明事實來解決，退費環(huán)節(jié)中應把控退費的真實性、準確性，退費應設計有復核制度，復核與退費職責分離。退費通道應是原路退還，即銀行卡支付的應退還原銀行卡，防止洗錢套現(xiàn)風險[8]。

（五）醫(yī)保結(jié)算控制

全民醫(yī)保下醫(yī)保政策對醫(yī)院經(jīng)濟有非常大的影響，醫(yī)保中心對醫(yī)?；颊叩膱箐N比例、范圍等均有明確要求。醫(yī)保系統(tǒng)中對違規(guī)開藥或申請單并結(jié)算的，醫(yī)保基金卻拒絕支付，目前很多醫(yī)院都是由醫(yī)院、科室和開單醫(yī)生按比例承擔。醫(yī)保政策及規(guī)則繁多，變化大，科室、醫(yī)生及結(jié)算人員三方只憑借經(jīng)驗或記憶不能完全把握，極易導致醫(yī)保拒付，因此，該院醫(yī)保辦、網(wǎng)絡中心、結(jié)算管理科聯(lián)合對HIS系統(tǒng)進行了改造。在系統(tǒng)劃價時對申請科室、診斷、適應癥、藥品劑量、頻率、用藥天數(shù)等信息進行校驗，對不符合醫(yī)保結(jié)算政策的系統(tǒng)將予以提示并限制其使用醫(yī)保結(jié)算，采用信息化控制規(guī)避醫(yī)保拒付風險。

（六）操作風險控制

針對不同操作人員設置相應的權(quán)限，報批后方可授權(quán)修改。對已經(jīng)成功處理的數(shù)據(jù)按日進行備份。采用物理隔離、嚴格控制移動存儲介質(zhì)的使用、登錄系統(tǒng)密碼加密、細化用戶訪問權(quán)限等方式進行網(wǎng)絡安全防護，以服務器虛擬化、建設多套SAN架構(gòu)存儲網(wǎng)絡、核心交換虛擬化集群等措施防范網(wǎng)絡風險，醫(yī)院、第三方支付平臺的數(shù)據(jù)交互可使用特設、加密的數(shù)據(jù)接口，以防患者信息泄露[1]。按需進行全院職工網(wǎng)絡信息知識及操作培訓，全面拓展“互聯(lián)網(wǎng)+”時代的知識結(jié)構(gòu)體系。

三、效果確認

為保證結(jié)算風險信息化控制的實施效果，及時發(fā)現(xiàn)各種意外因素導致的內(nèi)部控制失效，該院設計了檢測機制，以期得到合理的效果確認，及時修正控制措施。

（一）報表統(tǒng)計工具檢測

多源報表交叉比對。在HIS后臺，醫(yī)院內(nèi)部已開發(fā)了100多種統(tǒng)計報表，這些報表運用于HRP的商業(yè)智能與決策系統(tǒng)（BI），支持財務、預算、成本、物資、績效、人力資源、固定資產(chǎn)、科研綜合分析，支持管理人員對資金流向、銀行對賬、大額資金、往來款項進行隨時監(jiān)控等。結(jié)算管理科負責前后臺報表的比對和多張報表的交叉核對，設計比對公式通過匯總的多源后臺報表與分類統(tǒng)計的后臺報表疊加核對，保證了結(jié)算數(shù)據(jù)的安全、準確。

（二）預交金檢測

通過賬戶日志，建立數(shù)據(jù)庫快照，每天抓取每個賬戶的余額寫入數(shù)據(jù)庫中。編寫數(shù)據(jù)庫函數(shù)自動計算各個賬戶每日實際余額。設計檢測工具，自動比對每個賬戶的理論余額和計算得出的實際余額，確認單個賬戶安全，形成“病員費用一日清單”，每日發(fā)放給患者，獲得個人賬戶的日常檢測。

（三）對賬系統(tǒng)檢測

通過第三方支付交易會涉及包括患者、醫(yī)院、支付寶/微信、銀行在內(nèi)的四方面的參與者，為防止交易過程中產(chǎn)生差錯及可能存在的舞弊等行為，必須要完善內(nèi)部報表體系，做好信息數(shù)據(jù)的多方核對工作[9]。設計實用的對賬程序，將每日客戶端的交易明細、HIS系統(tǒng)結(jié)算明細以及銀行入賬明細進行三方核對，采取與銀行存款未達賬的調(diào)整模式，列示三方各自的差異明細，每日查找未達原因，保證賬務清晰明了，及時清理未達賬項[8]。

四、持續(xù)改進

財務內(nèi)部控制體系是一個不斷完善、持續(xù)改進的過程。在科技迅猛發(fā)展的今天，我們不斷使用新功能、新系統(tǒng)帶來的便捷改善服務，同時，也要不斷更新管理手段以評估和應對風險，啟動問題分析，充分借助信息化工具，從DO、CHECK、ACT對新問題進行不斷完善。

五、體會

風險引導內(nèi)部控制的方向，也是內(nèi)部控制的核心，借助PDCA質(zhì)量環(huán)模型對新結(jié)算模式進行風險評估與風險應對（plan）、風險管控（do）、效果確認（check）和持續(xù)改進（act），形成一體化的閉環(huán)式內(nèi)控管理，有效降低了財務結(jié)算風險。以質(zhì)量控制小組形式借助信息化手段設計和監(jiān)控醫(yī)院運營業(yè)務的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可實現(xiàn)更加有效的內(nèi)部管理控制，促進醫(yī)院健康發(fā)展。

參考文獻：

[1] 張永光，王曉峰.第三方支付在公立醫(yī)院中的應用研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2016，（8）：55-57.

[2] 高虹.加強醫(yī)院財務收費處管理的探討[J].現(xiàn)代經(jīng)濟信息，2014，（7）：92.

[3] 梁紅梅.如何在醫(yī)院信息系統(tǒng)中完善票據(jù)管理[J].醫(yī)院管理論壇，2010，27（9）：42-43.

[4] 周栩.醫(yī)院門診收費處的內(nèi)控管理[J].首都醫(yī)藥，2011，（12）：11-12.

[5] 孟賢濤，徐建，楊九龍.醫(yī)院門診“先診療后結(jié)算”的實踐與思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2011，（8）：45-46.

[6] 沈o華.淺析信息化條件下醫(yī)院內(nèi)部會計控制[J].現(xiàn)代商業(yè)，2012，（27）：143.

[7] 劉昆.從財務角度探討支付寶移動支付業(yè)務對醫(yī)院的挑戰(zhàn)與對策[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2015，34（10）：77-78.

[8] 傅玉，王友俊，賴科夫，等.以服務科學為導向的醫(yī)療服務流程重建與應用[J].黑龍江醫(yī)藥，2016，29（6）：274-276.

[9] 周珠芳，王艷.門診預存款模式下的醫(yī)院財務內(nèi)部控制管理設計[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2010，29（10）：91-92.