病案管理獎懲制度

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病案管理獎懲制度范文第1篇

醫院建立、健全完善的四級病案質量監控組織，保證病案質量監控工作落實到實處。有人管、有目標、有檢查、有結果、有獎懲。

(一)科室一級病案質量的自我監控

由科主任、護士長、質控醫師、質控護士組成一級病案質量監控小組。每周自查自控本科或本病區的病案質量，不斷提高實習醫師、進修醫師、院醫師和主治醫師病案質量意識和責任心，科室應有病歷質控記錄本，每周一次，要求有具體病案質量問題以及分析，改進措施及實施回饋記錄，責任人及質控員、科主任要有簽名；建立每月病案質控分析記錄本及整改意見報病案科。

一級質控小組是源頭和環節管理最根本、最重要的質控組織。

(二)病案室質控員二級病案質量監控

病案室對病案歸檔、整理、編目、錄入、病案質量檢查，有嚴格檢查把關的責任，發現資料缺失，主要診斷選擇填寫錯誤，手術名稱不全面等質量問題的病案，立即通知臨床醫師，限定在24小時內補寫和修改。病案質控員定期將檢查結果向醫務科、質控科匯報，建立獎懲制度，與科室及個人的獎金掛鉤兌現。要有每月病案質量檢查記錄本以及檢查結果、科室病案質量分析說明匯總后，備案并上報醫務科或護理部，要建立病案質量控制分析記錄本，具體要有病歷號，質量問題說明，通知責任人的簽名，以及整改后符合要求的備注，以及處罰獎懲記錄。

(三)醫務科、護理部三級病案質量監控

醫務科是醫療行政管理主要部門，護理部是護理工作主管部門，其日常檢查和抽查帶有權威性。醫務科、護理部每月定期和不定期，定量或不定量地抽檢各病區和門診各科病歷。每月依據病案科的檢查結果分析，要有全院病案質控分析記錄本，提出整改意見及具體處理辦法備案并有整改實施方案記錄本，提交病案質量委員會決議。

(四)質量管理委員會四級病案質量監控

病案質量管理委員會是醫院病案質量管理的最高權威組織，主任委員和副主任委員應不定期或定期，定量或不定量，普查與抽查全院各科病案，審查和評估各科的病案質量，特別是內涵質量。抽查可以側重重大搶救、疑難病案、死亡病案、手術后10天之內死亡病案或有缺陷、糾紛、差錯、事故的病案。從中吸取教訓，總結經驗，提高內涵質量。

建立健全醫院病案質量管理制度并由分管領導安排相關人員負責落實，使該項工作常態化，要求各科室每月對出院病案進行質控自查、登記、形成報告表，每月對現癥病案、歸檔病案進行抽查以及醫務科、護理部的整改意見作出通知性決議，并向科室以書面形式反饋，并有整改責任人、科室負責人、具體實施情況反饋記錄本；每季在醫療質量分析會上對病案質量檢查情況進行分析，提出整改措施，要有每季度質量分析會議記錄本。

甘谷縣中醫院病案質控流程圖

質控記錄；

每周一次。

質控分析；

每月一次。

臨床科室

病歷

檢查

質控記錄本

質控分析記錄本

病

質控

整改

病案質量檢查記錄本,每月一次。病案質量質控分析記錄本，每月一次。

出科

實施

病案科

案

質

量

上報

反饋

病案質量控制分析本，每月一次；病案質控整改實施方案記錄本，每月一次。

管

醫務科

護理部

理

體

系

意見

決議

病案質量管理委員會

病案質控整改實施方案決議記錄本；（每月一次）。病案質量分析會議記錄本；（每季度一次）

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病案管理獎懲制度范文第2篇

1　不斷強化病案管理人員的業務水平

該院于1994年開始采用微機管理病案首頁，大大提高了病案統計工作效率，同時，能為臨床、科研、教學提供最快最準確的數據。病案管理人員在病案首頁填寫時非常關鍵。即使有醫學專業知識的病案管理人員也要不斷強化業務學習，提高業務水平，如應熟悉醫學基礎知識及醫學術語：應具備國際疾病分類編碼知識及病案管理知識和技能：應具備電子計算機應用技術、書寫知識等，以便能及時發現、糾正病案首頁填寫的不妥之處，更好地為醫院管理提供準確、可靠的信息。

2　強化臨床醫務人員病案書寫專業素質的培養。提高病案首頁填寫的質量

隨著《醫療事故處理條例》和《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》中第4條“醫療過失實行舉證訴訟責任倒置”的司法解釋的施行，臨床醫務人員更應加強對病案首頁重要性的認識，強化責任心，嚴格要求醫師必填的項目不得遺漏，無關的項目不得填寫，相關項目嚴密一致，選擇項目一律規劃，醫學術語規范準確，書寫工整不得涂改，出院診斷和手術臺名稱嚴格按ICD-10要求填寫。醫務部、護理部在每年新分配人員崗前培訓時把病案書寫作為一項重要的內容進行培訓。在平時，結合疑難重癥、術前討論以及死亡病例分析等，提高病案書寫的質量。上級醫師在指導下級醫師的臨床工作中，也應把病案書寫作為一項重要內容來強化。

病案管理獎懲制度范文第3篇

病案是醫務人員在醫療活動中對患者疾病發生，發展，診療，預后過程等，詳細記錄而形成的資料總和，在醫療訴訟中有著舉足輕重的作用。當前，對于廣大醫務人員及病案管理人員來講，增強法律意識，重視病案及病案管理顯得尤為重要。

1 規范病案管理，健全病案法制

隨著我國法制的不斷健全和完善，公民的法律意識在不斷提高，醫療糾紛不斷增多，患者需要病案的要求也會增加，例如:要求法醫鑒定傷情、醫療保險、商業保險、通過司法機關追究醫療過失等，都需要醫院出示具有法律效力的醫療文獻資料，這些都要以臨床原始記錄的病案為依據，因此，病案管理的專業性和社會性決定了它有別于其他檔案資料的特殊性。2002年9月1日國務院開始實施醫療事故處理條例(簡稱條例)及醫療機構病歷管理規范(簡稱規范)，對醫療機構和醫務人員在為患者提供醫療服務時，提出了新的要求，對依法治檔，規范病案管理工作提供了重要法律依據。

2 計算機技術的廣泛應用

無紙化病歷-電子病歷是今后醫院病案管理的主要發展方向，在醫療機構中，數字化的最終產品之一，也是最重要的產品之一，“電子病歷”包括了全部病歷內容的采集與管理，實現電子病歷涉及到的法律、標準、經費、培訓和觀念瓶頸將會得到解決，逐步走向臨床信息管理，繼而走向整個醫院機構的信息共享，新的病案儲存技術將取代現行的單一保存方法，以縮微存儲和磁盤、光盤儲存的存儲速度快、存儲密度大、壽命長、可靠性強、真跡還原和磁盤、光盤存儲成本低、體積小、檢索方便，既能達到存儲視頻信息，又能存儲音頻信息，也可以解決病案庫存問題。

3 醫療質量管理

醫療質量管理是醫院管理的核心，而病案管理又是醫療質量管理中心環節，由此全面帶動醫療質量監控和管理；抓好病案質量管理，是減少醫療糾紛的保證，病案室作為醫院的一個重要的服務窗口必須做好幾方面工作。

3.1 建立健全病案管理制度：為加強病案管理，必須建立一整套病案管理制度，如:各類病案管理人員的工作職責，出院病案借閱制度等，使每一份病案從出院結帳到病案室的回收、登記、整理、消毒、ICD-10編碼、電腦錄入、裝訂、上架、借出、歸檔都有一整套嚴格的簽收、核對制度，從而徹底杜絕病案的流失。

3.2 做好病歷的終末質檢，確保病案質量：醫療訴訟舉證最主的依據是病案，作為病案室保管病案的地方，必須要求在進行日常收集整理的同時，著重檢查每份歸檔病歷是否存在病案質量問題，如：一般項目填寫是否齊全(特別是過敏史、血型等);出院診斷是否完整，符合ICD-10要求；重點查看手術記錄，特殊檢查治療同意書，三級醫師查房記錄齊不齊全;各項檢查化驗單上的項目填寫全不全，有無造成張冠李戴，有的報告單因遲發無粘貼造成遺失后影響病案的完整性，對以上常出現的問題在終末質檢時發現后及時做好登記并通知有關人員進行補充，修改完整，醫院病案質量檢查小組經常組織檢查運行之中的病歷，按照病歷書寫規范和要求，對不及時完成病歷，各項醫療文件記錄不及時、不詳細、不規范的情況，責令有關醫護人員進行及時改正，制定獎懲制度貫徹實施，此舉也是確保病案資料的真實、完整、規范，提高歸檔病案的完整性及病案質量的關鍵。

3.3 做好病案的復印及封存病歷保管工作：因醫療糾紛當事人或家屬要求病案封存時，病案室應按照有關規定協助上級部門對病歷進行封存，并負責另取地方把病歷保管好。自2002年新的醫療事故處理條例出臺后，要求復印病歷資料的人數越來越多，對來復印病歷的人員，將按照有關規定，提供相關證明資料等進行認真審核后方可將允許復印的內容給予復印蓋章并做好登記。

3.4 學習檔案管理知識：病案歸屬于科技檔案，病案管理人員應學習檔案學的知識，熟悉檔案管理的理論，掌握檔案管理的方法，以指導病案管理，提高管理水平。

3.5 學習計算機知識：計算機技術在病案管理中的應用，使病案管理發生了質的飛躍，在檢索、統計等方面發揮了手工操作不可比擬的作用，病案管理人員要有一定的計算機應用知識，熟練掌握計算機操作技能，才能充分發揮計算機管理病案的優越性，提高信息的接收，處理能力。

3.6 學習統計學知識和寫作知識：病案管理和醫學統計是緊密相連的，如何發掘、提取、分析、傳遞病案中包含的各種寶貴數據信息，就要求病案管理人員掌握一定的衛生統計學知識，對病案記載加以綜合分析，撰寫各類病案統計分析，為醫院決策者、臨床科研、醫療保健等各方面提供重要的統計信息。

病案管理獎懲制度范文第4篇

[論文摘要]探討病案管理工作的重要性，指出目前病案管理工作中存在的普遍問題，并提出提高病案管理工作的幾點建議。

一、病案管理的重要性

（一）有助于醫療糾紛的裁決

當發生醫療糾紛時，司法鑒定主要依據病案記載的內容和其他材料，法庭相信的也只是病案記載的內容，其他證明材料和法醫的鑒定文書，因此病歷作為醫療糾紛鑒定的重要文件，為了保護醫務人員的合法權益，司法機關在對醫療糾紛進行調查和對醫療事件鑒定的時候往往病案就是原始記錄而真實的具體的證據，在法律上具有有效的證據材料。

（二）有助于醫療保險的實施

建立和完善醫療保險制度是現代社會發展的一項重要的工作。目前我國日益增多的保險機構一步也離不開病案，保險機構在支付醫療保險費時首先要檢查醫院的處方和收費清單，對于一些重大的檢查和貴重藥品的使用，還需要檢查報告證件，客觀病歷復印件，門診做ct或拍片必須要門診病歷和診斷書，如果既往史記載過有一些不允許的慢性病或者肝炎、糖尿病、結核病等等。

（三）有助于法律監督與保障

病案是疾病發生發展和就醫診治過程的全部記錄，具有科學研究和醫療病史的證據；以事實為準病案可以為法院提供法律責任的鐵證或仲裁機構解決糾紛的權威性文件，還可以提供人身賠償案件受害人、刑事傷害案件被害人、工傷案件的傷殘鑒定和交通事故引起的法醫鑒定等方面，為當事人提供合法權益性得到保護的證明材料。

（四）有助于提高醫療和科研

病案是醫療、科研的重要信息和現代醫學的法定文件。完整的病案可以為臨床醫師提供完善的醫療信息，有利于提高醫療質量，有利于為患者提供全面的后繼治療。因此，病案在科研方面的作用是研究人員通過既往發生的病例進行分析總結經驗找出某些疾病發生變化診治的過程，提高醫療水平，促進診療技術發展和藥物更新推動醫學科學的進步。

二、病案管理工作存在的問題

（一）醫務人員病案責任意識不強

病案是具有法律效力的文本，但是在《條例》與《規范》頒布前，病案應用于法律的有關問題一直沒有引起人們的重視，相當數量的醫務人員不了解自己所肩負的法律責任；部分病案質量意識淡薄，存在對病案質量不以為然的態度，記錄不及時、內容不完整、不全面，嚴重影響病案在醫療糾紛司法鑒定中的應用效果；還有些醫務人員在病歷工作中的行為與病案要求的客觀性、真實性、完整性存在差距。所有這些都嚴重影響了病案的質量。

（二）病案遺失現象時有發生

有的醫生需要借閱再次入院病人的舊病案時，隨便差使實習生或進修醫生到病案室借用，更有甚者請病人或家屬來借；有的實習醫生、進修醫生為上級醫生代借病案或互相傳閱，調動科室后，病案未及時歸還；有些病人乘醫護人員不注意，在出院時自行拿走病案；有些病人要求復印出院病歷和檢查單時，未能如數返還等，致使病案全部丟失或部分丟失，這些都增加病案管理工作難度。

（三）病案管理人員不足，業務素質不高

隨著病歷數量的不斷增多，病案管理人員明顯不足，致使病案管理人員僅能忙于應付日常工作，無暇顧及病案信息的開發利用。而且我國在病案管理教育方面落后，設置此專業課程的高等學府很少，所以目前的病案管理人員大多由其他專業改行而來，雖然這些病案管理人員具有一定的醫學或護理專業理論，但缺乏一套系統的、規范的病案管理知識和技能，不利于病案管理工作的發展。

（四）編碼問題

如醫務人員或病案管理人員工作疏忽，則易造成入院病 人編號混亂，一個病人多個編號，導致同一個病員住院病案 存放在多處位置，既不利于對病人病情的長期監控，也不利 于地方流行病學調查及科研教學等。

三、提高病案管理工作的幾點建議

（一）加強病案管理人員的素質培養

病案管理是一門涉及多學科的邊緣學科，病案管理人員也不再是一個單純的保管者．而應該是隨著醫學科學技術的發展來研究病案管理專業新技術．不斷提高管理水平的病案 管理研究人員和科技工作者。因此，病案管理人員不僅具有一 定工作能力、文化水平，還應掌握比較全面的醫學科學知識、管理科學知識、電子計算機知識等；此外，病案管理人員還應能夠對病案信息進行加工匯編，配合科研需求，開發各類病種資料的編研．從而達到有效地開發利用病案資源的目的。因此，提高病案管理人員的整體素質是一項任重道遠的艱巨工作。

（二）規范病案管理過程

首先是要完善制度、規范行為。加強病案管理是一個系統管理過程，必須按照有關法律法規的要求并結合單位實際，制定與病歷的記錄、醫務人員保存、傳遞、利用、病案建立、保管、查閱、復制利用相對應的可行性規章制度和有關提供服務的具體程序，做到有法可依、有章可循。其次，要強化源頭管理。建立完善的質控體系，在集中統一管理原則下分級分專業負責，實施考核獎懲制度，從掛號、住院、收費處開始到門診、急診、住院科室，確保病案合格率，只有切實抓好源頭管理，輸出無缺陷，才能保障高質量的病案質量。最后要健全病案建立的管理。病案的建立是指病案資料的收集、整理、編號、裝訂、登記、歸檔和排列、編制索引的過程。病案管理人員要及時查收每一份病歷，發現缺陷及時通知科室并兌現獎懲措施，按規定順序整理編碼、裝訂成冊、編號排存、上架并確保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立現案供應登記、借閱登記、科研教學病案閱覽登記和入、出院病案登記等登記工具，便于查閱又確保萬無一失。

（三）推進病案管理信息化

選擇高水平計算機網絡系統，采用條形碼代替手工操作，改變原始的工作狀態，進行病案的追蹤管理，采用計算機光盤或縮微膠片來代替固定的或密集的病案架保護病案并可將部分信息送到工作臺，通過信息這條高速公路，使全院的醫護人員在不出科室的情況下就可以查閱病人的住院動態和歷史資料。尤其對于二次住院的病人，不再通過手工到病案室調閱病歷，這樣既方便了醫護人員又減少了病人的就診時間，最終也會減少醫療糾紛。另外通過信息我們可以進行國內、國際信息交流、遠程會診等工作，為早點實現軌跡病案管理創造環境。

總之，我們在提高病案質量的同時必須加強病案管理工作，這兩方面是互為促進的，只有真實、準確、完整的病案才能得到社會的認可，為臨床教學、科研、法律和保險等提供寶貴的原始資料，進而為醫院的發展起到積極的推動作用。

參考文獻：

[1]醫院病案管理存在的問題及對策，岳建明等，山東檔案，2003年3期.

[2]加強病案管理，開發利用病案信息資源，張喜波等，龍巖師專學報，2001年8月.

[3]淺談病案管理的重要性,全香玉,中國保健醫學研究版，2007年第24期.

[4]病案管理在醫院管理中的作用，張紅霞，家庭護士，2007年 12月.

病案管理獎懲制度范文第5篇

關鍵詞：抗菌藥物；合理應用；管理對策

【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】B 【文章編號】1674-7526（2012）12-0475-02

抗菌藥物（包括抗生素、化學制劑及具有抗菌作用的中草藥等） 在臨床應用范圍廣泛、品種繁多。雖然抗菌藥物可以治愈很多疾病，但抗菌藥物的濫用卻導致了嚴重的毒副作用、過敏反應及細菌耐藥性等一系列問題，給患者造成生理上和經濟上的雙重損失。但由于我國人口眾多，疾病狀況極其復雜，臨床醫生形成的用藥習慣、缺乏對抗菌藥物的系統學習，醫生用藥自由度太大[1]，再加上臨床藥師制度的不健全及臨床藥師隊伍的人員缺乏，嚴重阻礙了抗菌藥物合理應用制度的實施，因此加強抗菌藥物合理應用勢在必行。我院通過加強管理，抗菌藥物應用的合理性得到了很大的提高，以下是我院加強抗菌藥物合理應用的幾點管理對策。

1 制訂和執行抗菌藥物管理制度與規范

醫院藥事會、藥劑科、院感科等部門根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》制訂了我院抗菌藥物合理用藥管理制度和規范，如《抗菌藥物使用規范》、《處方管理規定》、《處方點評制度》等。并對我院抗菌藥物進行分級。

2 加強藥品采購管理

加強采購環節的管理，嚴格控制我院抗菌藥物的品種。三代及四代頭孢菌素（含復方制劑） 類抗菌藥物，口服劑型不超過5個品規，注射劑不超過8個品規。同一通用名稱注射劑和口服劑型控制在2種以內，具有相似相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。

3 借助院長查房，參與合理用藥實踐

借助院長查房進行行政干預。查房前，臨床藥師先對該科的抗菌藥物使用情況進行分類統計，了解科室的整體用藥水平和用藥習慣，從藥學的角度寫出分析報告并提出解決問題的可行性方案， 在院長進行質量查房時藥師與醫、技、護的專家進行溝通，從不同角度探討用藥和理性，對不合理的、常見的用藥問題予以糾正。

4 嚴格督查病歷

臨床藥師定期查房并檢查病歷，病案中必須記錄使用抗菌藥物的原因，對不合理抗菌藥物用藥現象，及時與醫生溝通，并根據藥敏結果及抗菌譜選用合理的抗菌藥物。

5 加強抗菌藥物合理應用相關培訓

我院隔周對全院醫務人員進行一次抗菌藥物合理應用的相關培訓，如抗菌藥物臨床應用管理辦法、抗菌藥物分級制度、微生物檢驗技術、抗菌藥物選擇原則等。進一步加大臨床藥師的建設力度，鼓勵臨床藥師深入一線，和一線的醫護人員組成醫療團隊，對于一些細菌耐藥的、難治性的感染疾病，要進行個案討論、會診，給出具體、合理的診療方案，提高抗菌藥物使用水平。

6 提倡口服給藥，嚴格規定處方開具的使用量

要求臨床醫師在為患者開具處方時，盡可能開具口服藥，做到能口服給藥的不注射給藥。急診患者使用抗菌素，靜脈時限為1天，口服時限為3天；門診患者使用抗菌素，靜脈時限為3天，口服時限為7天。臨床開具的處方若超過此規定的使用量，必須說明理由并有權威的支持證據。

7 重視病原學診斷和藥敏試驗

正確的病原學診斷是抗感染治療的前提， 藥敏試驗結果是臨床有效應用抗菌藥物的基礎。目前國內抗菌藥物的選擇多根據臨床經驗， 細菌培養送檢率很低， 僅為16.24%[2]，因此在臨床感染性疾病的治療上，必須高度重視感染病原學診斷，提高病原學診斷率； 重視病原樣本送檢率， 在確定感染病原菌的同時， 充分利用抗菌藥物的藥敏試驗數據， 努力提高臨床抗菌藥物的治療水平。

8 嚴格獎懲制度

在醫院的抗菌藥物管理和合理使用方面，需要建立嚴格的獎懲制度。藥劑科根據制度要求，每月定期將藥品使用數據進行統計，對全院抗菌藥物使用及處方合格率進行排行，對于工作中出現的問題的人員進行相應的懲罰，并進行公開的典型實例教育；對認真工作的管理人員進行獎勵。充分調動醫務人員的積極性。

隨著抗菌藥物在臨床的應用日益增多，其不合理用藥也逐漸增多，因此，應該充分調動各部門的積極性和團結性，不斷的完善考核制度和管理機制，達到安全、科學、有效的用藥，才能充分發揮抗菌藥物的治療作用。

參考文獻