病案管理的要求

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病案管理的要求范文第1篇

病案是醫務人員在醫療活動中對患者疾病發生，發展，診療，預后過程等，詳細記錄而形成的資料總和，在醫療訴訟中有著舉足輕重的作用。當前，對于廣大醫務人員及病案管理人員來講，增強法律意識，重視病案及病案管理顯得尤為重要。

1 規范病案管理，健全病案法制

隨著我國法制的不斷健全和完善，公民的法律意識在不斷提高，醫療糾紛不斷增多，患者需要病案的要求也會增加，例如:要求法醫鑒定傷情、醫療保險、商業保險、通過司法機關追究醫療過失等，都需要醫院出示具有法律效力的醫療文獻資料，這些都要以臨床原始記錄的病案為依據，因此，病案管理的專業性和社會性決定了它有別于其他檔案資料的特殊性。2002年9月1日國務院開始實施醫療事故處理條例(簡稱條例)及醫療機構病歷管理規范(簡稱規范)，對醫療機構和醫務人員在為患者提供醫療服務時，提出了新的要求，對依法治檔，規范病案管理工作提供了重要法律依據。

2 計算機技術的廣泛應用

無紙化病歷-電子病歷是今后醫院病案管理的主要發展方向，在醫療機構中，數字化的最終產品之一，也是最重要的產品之一，“電子病歷”包括了全部病歷內容的采集與管理，實現電子病歷涉及到的法律、標準、經費、培訓和觀念瓶頸將會得到解決，逐步走向臨床信息管理，繼而走向整個醫院機構的信息共享，新的病案儲存技術將取代現行的單一保存方法，以縮微存儲和磁盤、光盤儲存的存儲速度快、存儲密度大、壽命長、可靠性強、真跡還原和磁盤、光盤存儲成本低、體積小、檢索方便，既能達到存儲視頻信息，又能存儲音頻信息，也可以解決病案庫存問題。

3 醫療質量管理

醫療質量管理是醫院管理的核心，而病案管理又是醫療質量管理中心環節，由此全面帶動醫療質量監控和管理；抓好病案質量管理，是減少醫療糾紛的保證，病案室作為醫院的一個重要的服務窗口必須做好幾方面工作。

3.1 建立健全病案管理制度：為加強病案管理，必須建立一整套病案管理制度，如:各類病案管理人員的工作職責，出院病案借閱制度等，使每一份病案從出院結帳到病案室的回收、登記、整理、消毒、ICD-10編碼、電腦錄入、裝訂、上架、借出、歸檔都有一整套嚴格的簽收、核對制度，從而徹底杜絕病案的流失。

3.2 做好病歷的終末質檢，確保病案質量：醫療訴訟舉證最主的依據是病案，作為病案室保管病案的地方，必須要求在進行日常收集整理的同時，著重檢查每份歸檔病歷是否存在病案質量問題，如：一般項目填寫是否齊全(特別是過敏史、血型等);出院診斷是否完整，符合ICD-10要求；重點查看手術記錄，特殊檢查治療同意書，三級醫師查房記錄齊不齊全;各項檢查化驗單上的項目填寫全不全，有無造成張冠李戴，有的報告單因遲發無粘貼造成遺失后影響病案的完整性，對以上常出現的問題在終末質檢時發現后及時做好登記并通知有關人員進行補充，修改完整，醫院病案質量檢查小組經常組織檢查運行之中的病歷，按照病歷書寫規范和要求，對不及時完成病歷，各項醫療文件記錄不及時、不詳細、不規范的情況，責令有關醫護人員進行及時改正，制定獎懲制度貫徹實施，此舉也是確保病案資料的真實、完整、規范，提高歸檔病案的完整性及病案質量的關鍵。

3.3 做好病案的復印及封存病歷保管工作：因醫療糾紛當事人或家屬要求病案封存時，病案室應按照有關規定協助上級部門對病歷進行封存，并負責另取地方把病歷保管好。自2002年新的醫療事故處理條例出臺后，要求復印病歷資料的人數越來越多，對來復印病歷的人員，將按照有關規定，提供相關證明資料等進行認真審核后方可將允許復印的內容給予復印蓋章并做好登記。

3.4 學習檔案管理知識：病案歸屬于科技檔案，病案管理人員應學習檔案學的知識，熟悉檔案管理的理論，掌握檔案管理的方法，以指導病案管理，提高管理水平。

3.5 學習計算機知識：計算機技術在病案管理中的應用，使病案管理發生了質的飛躍，在檢索、統計等方面發揮了手工操作不可比擬的作用，病案管理人員要有一定的計算機應用知識，熟練掌握計算機操作技能，才能充分發揮計算機管理病案的優越性，提高信息的接收，處理能力。

3.6 學習統計學知識和寫作知識：病案管理和醫學統計是緊密相連的，如何發掘、提取、分析、傳遞病案中包含的各種寶貴數據信息，就要求病案管理人員掌握一定的衛生統計學知識，對病案記載加以綜合分析，撰寫各類病案統計分析，為醫院決策者、臨床科研、醫療保健等各方面提供重要的統計信息。

病案管理的要求范文第2篇

【關鍵詞】計算機 技術 病案

電腦技術日新月異，醫療工作人員改進制作以及管理病案的方式，依此不斷提升了自身醫院發展的效率。其中實現計算機技術對病案管理的應用是因為人工手寫病例太過于繁瑣，且容易出現訛誤。所以，伴隨著信息技術的發展，事業單位的信息化發展日益明顯，在事業單位信息化之中，電子病歷的信息化管理也因此得以快速成長。

1 病案管理中計算機技術的應用現狀

1.1 數字翻拍技術在病案管理中的應用

數字翻拍技術依靠相對低廉的費用實現了病案數字化的管理，從而建立起病案數字化系統，使得醫院相應的數字翻拍管理工作推進了一大步。有效的病案管理的數字化系統的建立，使得醫院管理有效可視，并且提升病案自身的價值，從而為后續的病案管理以及遠程相關的教育提供了基礎性的資料。

1.2 縮微技術在病案管理中的應用

縮微技術是高技術與設備運轉的極強信息處理技術的結合。采用成熟的信息處理技術，并且在成像領域多程度地提升了病案管理的管理以及發展速度。就其實質而言，這項技術比較要求專門的設備與工藝、或者相應的工藝與材料，然后通過此種手段將病案管理相應的信息進行采集以及實際保存，能夠后期為加工以及成型保存做好準備工作。

1.3 條形碼技術在病案管理中的應用

病人在進行入院登記手續時，一方面產生相應的病案號，這便是對于病人相應的識別碼，使得病人與病案號進行一一對應，此病案號在病例的右上角進行記錄并且且進行保護，使得條形碼在后續的病房病例回收也發揮一定的作用。

2 數字化病案管理系統的構建與實施

2.1 病案管理系統的構建

在病案管理的開始便是對于身確定，首先，要進行身份登記系統的確認。使得病案管理能夠通過借由身份登記系統進行實現。身份確認以及登記系統，可以能夠順暢提升患者主索引、刪除與修改。其次，在對患者進行快速登記與錄入之后快速對患者進行查詢號碼以及建設號碼的行為，提升了相應的病案管理效率。在實際的數據采集工作中需要做以下幾方面：

（1）進行完善的表格填寫，表格的填寫以及設計必須直白易懂并且能夠使得使用的表格的相關人員節省表格的填寫時間；

（2）在表格的填寫之中，以及表格設計系統的構建，計算機相關人員應該確認各個字段的相應的具體要求與具體標準，計算機相關人員需要設計系統幫助醫院患者填寫完整，并且能夠使得病案管理了解相關的患者信息與增強病案管理的時效性。

（3）最后計算機工作人員在整理患者相關信息時候一定要加強效率性與實踐性。

2.2 結合實踐選擇條形碼技術進行病案管理

2.2.1 病歷管理子系統的設計

病歷的回收利用條形碼設備進行掃描，便可以進行病人信息的添加：入住院號、科室名稱、住院服務信息等顯示于對話框內。此信息進行可視化管理與流程化運作。

2.2.2 病歷借還系統的確立

病歷借還系統的確定以及建立是能夠使得病案管理進行相應的數據流量統計。

2.2.3 條形碼確立系統的設計

此類系統主要是適用于創建、補充以及掃描的時候應用。

3 數字化病案管理系統實施效果

3.1 病案首頁信息數字化

病人從登記入院、出院再到病案檔案的歸檔，使得病案管理的系統更加具有著大眾性、廣泛性與普適性，使得相應的病案信息能夠發揮本身的作用與生命力。

3.2 開展健康科譜知識宣傳

病案的內容與信息可以使得相應的進行一定的教育歸檔，組織相應的出版與報刊，進行健康的普及教育、提升公民的公共衛生意識，定期宣傳健康知識。信息化的病案管理使得對應人群能夠有著一定的病情人事，能夠做到早發現身體方面的疾病，對于公民、醫院來說，都是較大的公共財富。

3.3 輔助醫療

整個醫院系統，可以對病案進行管理，然后制作成較為可獲得、可普及的健康教育檔案，按照相應的病案進行信息化的系統，發揮醫生的主動性，加強病案信息的細節化管理，然后可以有效利用。

參考文獻

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病案管理的要求范文第3篇

【關鍵詞】醫院病案檔案管理；現狀；對策

【Abstract】objective： to view of the present status of the medical record of archives management， make people realize the importance of medical record archives management work. Methods： classification and analysis of the status quo of the hospital medical record archives management， discussed the countermeasures to solve the problem. Results： the improved quality of medical record archives management， reduce unnecessary medical dissension fairly. Conclusion： only strict medical record archives management system， to make medical record archives management work to improve.

【key words 】the hospital medical record archives management； The status quo. countermeasures

【中圖分類號】R197.3 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0015-01

1醫院病案檔案管理的現狀

1.1缺乏病案檔案管理專業技術人員，管理隊伍建設滯后

長期以來，醫院對病案檔案管理重視不夠，醫院病案檔案管理缺乏專業技術人員，病案管理人員全部由其他專業改行而來。她們雖具有一定的醫學和護理專業理論，但缺乏一套系統的、規范的病案管理知識和技能。醫院對病案檔案管理人員業務素質要求不高，在職病案管理人員，沒有系統的進行崗前和崗上培訓，影響了病案管理人員整體素質的提高，使病案管理出現"上松下散現象"即領導管理放松，下面工作散亂。

1.2醫院病案檔案與醫院檔案管理相脫離

病案是醫院廣大醫務人員在診療活動中形成的歷史記錄，它真實地記載了病人歷次的病情和檢查、治療、轉歸的全過程，是醫院醫療、教學、科研最為寶貴的原始資料。因而它應成為醫藥衛生科學技術檔案中最為重要的組成部分，并與醫院其它管理活動中形成的檔案，共同構成醫院檔案整體。但是，現行的工作體系卻是將這部分反映醫療業務的檔案病案分離于檔案工作體系之外。那么，醫院的檔案整體就被分割開來，有悖于檔案集中統一管理原則，脫離檔案行政管理機關的監督指導，造成病案管理質盆難以控制，不利于醫院檔案工作走向法制化的軌道。

1.2病案內在質量不穩定

病案檔案涉及到門診醫師、住院處、病區護士、各級醫師、結算處和病案檔案室等諸多部門的工作人員，哪個環節處理不好，就會影響病案內在質量。目前造成病案檔案內在質量不穩定的原因主要有以下幾點。首先是檔案管理質量責任界面模粗。比如病案管理程序中雖然明確了在病案檔案的形成和積累過程中，各級醫師和護士所應承擔的工作內容及其要求。但由于以往各種報告單的收集粘貼分工模糊，常使一些報告單漏收或漏貼，造成資料不完整、不齊全；其次是病案質量檢查者與被檢查者利益一致，缺乏有效的制約。因病案質量是由醫務處（科）負責檢查，而病案質量高低又反映醫務部門的管理水平。因此，當發現病案質量出了問題時，醫務部門考慮到自身的利益，處理時也只能把大事化小，小事化了。比如在醫院升級達標活動中，不少醫院出現組織醫護人員重新抄寫病案而沒有舉報的現象，就是因利益一致的原因。第三是政府檔案行政管理機關監督指導不到位，管理出現“真空”地帶。

1.3病案信息服務不到位

隨著新的醫療事故處理機制的建立，醫院病案管理制度將受到沖擊，患者有權查閱和要求復印門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學形像檢查報告、手術及麻痹記錄單、病理報告單以及其它病歷資料。這不僅是解決醫療事故爭議的需要，也是醫療體制改革的需要。然而目前醫院在病案信息服務方面還存在許多問題，比如拒絕病人查看或復印病案檔案；不愿意向科研部門積極提供病案檔案信息進行醫學成果研究等。

2醫院病案檔案管理對策

2.1更街觀念，強化檔案管理職能

目前，根據社會醫療改革和加強醫院管理的需要，醫院領導、醫護人員和檔案工作者應強化全員檔案信息管理意識，把醫院各項管理活動中形成的醫療信息實現全流程的控制和跟蹤服務。要實現這一目標，必須要更新觀念，進一步強化檔案管理職能，使得醫院檔案管理系統逐步成為醫療信息的儲備系統、領導決策的情報系統、醫療研究的資料系統、醫院管理的條件系統、反映歷史真實面貌的再現系統、維護醫院和醫護人員合法利益的憑證系統和推動現代化進程的動力系統。

2.2源流拉制，完善檔案管理體系

將病案管理納人醫院檔案工作組織管理，做到“三個統一”。即統一領導，將病案管理明確到醫院檔案工作領導小組及醫院主管檔案工作的院長的職貴與任務中去，使之對包括病案管理在內的全院檔案工作統一目標、統一規則、安排資金，給予投人。由于病案管理專業性的特點，它還應同時接受醫院病案管理委員會的領導等；統一機構，明確管理職能，使檔案管理部門逐步成為醫院信息運行管理的專業主管部門；統一制度，分清人員貴任界面，將病案管理納人檔案工作業務管理。首先，檔案部門應將病案工作與其它檔案工作全面考慮，納人醫院檔案工作的整體布局之中，統籌制定檔案工作規劃、計劃，并定期對病案管理在內的檔案工作進行檢查和總結。其次，在病案的收集、整理上，檔案部門要尊重病案形成規律和特點，可提出齊全完整、準確規范這一總體原則，在具體方法上，耍繼續依照病案管理要求去做。第三，檔案部門要著重加強病案的保管工作。整體規劃，科學布局，積極開展病案縮微化工作。將病案人員納入檔案工作人員管理。在人員管理上，檔案部門要求病案管理人員認真履行職責，并推行崗位責任制，嚴格檢查與考核，做到獎懲分明。在人才培養上，檔案部門將病案管理人員列人檔案人才培養計劃。

2.3服務到位，挖扭檔案信息資源

提供醫院檔案信息作為領導決策、醫療研究、醫院管理的依據是檔案部門服務于醫院中心工作的最直接表現。為解決目前檔案信息服務滯后與信息需求時效性的矛盾，醫院檔案部門首先要積極籌建醫院綜合檔案目錄中心，使本單位所有的檔案文件目錄存放于目錄中心，各業務科室與目錄中心實現微機聯網，使利用者足不出戶即可查到所需信息。其次，對醫療科技成果檔案進行分析、加工，檔案部門要充分利用信息儲存庫這一優勢，以科技成果檔案深加工、活管理為龍頭，做好檔案的編研及成果傳播工作，為醫療科研和患者服務。第三要做好反恢信息的研究，不斷完善檔案信息的開發工作。必須對大量檔案開發利用反饋信息進行研究，以了解開發信息的利用情況，總結出開發工作的規律，為進一步開發檔案信息資源作依據。同時，通過分析比較，找出檔案信息資源開發中的差距，采取措施加以相應的調整與有效的控制，以保證檔案信息開發工作長期健康的發展。

參考文獻

病案管理的要求范文第4篇

【關鍵詞】 規范化；病案；管理；思考；措施

文章編號：1004-7484（2014）-02-1111-02

1 病案管理所存問題

第一，管理技術與管理手段相對滯后，在很多醫院，其病案管理仍舊處于一種手工操作的狀態，病案管理的電子化與信息化程度相對較低。在病案管理過程中，對于計算機的應用相對較為狹隘，病案管理信息的載體仍舊以紙張為主。

第二，在管理過程中，病案信息任意地被調用。同時在維護醫生知識產產權與保護病案信息上，缺乏相應的安全意識，使得這些信息的安全性與可靠性得不到保障。此外，在填寫醫療信息以及普通信息時，所填寫的內容不夠完整與準確，缺乏一定的科學性與合理性。

第三，在醫院管理工作中，仍舊存在一種普遍的現象，即重視效益與忽略病案，對于病案管理工作的重視度較低，同時所投入的資金也相對較少。總之，就目前我國醫院在病案管理工作的實踐情況來看，其管理工作仍舊處于一種比較混亂的狀態，缺乏合理且規范化的管理制度對其工作的實施予以保障。

2 新時期規范化病案管理的相關措施

2.1 基于ICD規范病案的書寫內容 基于上述的內容可得知，從某種角度上來看，規范病案其實就是使病案內容更為標準。醫療衛生這一行業是由多種學科融合而形成的，其所服務的對象之間也存在著一定的差距，再加上醫生自身某種因素的影響，使得在一定程度上加大了病案內容規范化的難度。鑒于此，筆者建議可從以下幾個方面來規范病案內容：

第一，按照國際及我國疾病的相關規定要求，在管理過程中，將疾病分門別類進行分類，采用先進的技術來進行分類和管理，如應用ICD-10，從而促使疾病的診斷更為規范，且更好地和國際接軌，ICD不僅可使疾病的名稱更為格式化和標準化，同時還可使疾病信息能夠得到最大范圍共享。在管理中，應該提高ICD編碼準確率，將病歷寫好，病歷為臨床醫生對于病患在診斷與治療中所做作的記錄與總結，為醫療工作實施的一個可靠記錄。對此，在病歷的編寫上必須要規范，同時臨床醫生也應該學習充實自身的ICD編碼知識。在分類編碼中，首先應該明確主導詞，在明確了主導詞以后，再在字母索引中進行編碼的查找，基于類目表中編碼將所查找到的這些編碼進行核對，查看其的正確性。除此之外，還應明確瞬間死亡和猝死之間的區別，疾病與死亡外因不可為主要編碼。

第二，規范病案的格式，在管理工作中，普及計算機的應用，通過計算機軟件來提高其管理效率與水平。病案作為病患疾病情況和醫治的一個真實記錄，醫務人員必須要認識到病案自身所具備的社會責任以及法律效率，由臨床科室來對出院病案實施定級、檢查以及打分，對于不合格病案應該要求其重寫，促使其臨床診斷滿足ICD編碼需求。

第三，在紙質病案管理上，工作人員在系統中獲得出院病人信息后，到病房進行病案的回收，手工實施整理裝訂。從系統中導入首頁上基本信息，編碼人員在管理中只需將醫師的簽名錄入到其中，對疾病診斷以及手術操作等實施ICD編碼。而系統就會提供相應的國際疾病分類碼庫，借助于疾病名稱中的首拼音字母來實施編碼，通過病案掃描來圖像化處理紙質病案，將其轉換成為電子文件來進行存儲，這樣不僅減少了病歷上下架次數以及借閱量，同時還有效降低了紙質病案管理的工作量。

2.2 規范病案的借閱及其資料回收 當病案資料入庫保存后，在進行病案的查閱時，必須要辦理相應的手續。在病案管理過程中，除了涉及到對于病患進行醫療活動的相關醫務人員以外，其他個人以及機構不得私自進行病患病案資料的查閱。此外，還應加強病案資料的管理以及歸檔，由病案管理工作人員把所回收的各種病案資料錄入到計算機軟件系統中去并排號，通過計算機程序來管理病案資料，確保在短時間內能夠快速地提取病案，從而提高資料利用率和工作效率，達到開支節約的目的。

2.3 增強醫院各級醫護人員對于病案管理規范化重要性的認識 在醫院的整個管理工作中，病案管理有著舉足輕重的作用，病案內容直接反映了醫療行為，同時其病案管理質量高低也如實反映了醫院整體管理的質量、服務質量以及醫療質量等。在規范化病案管理時，應加大醫護人員專業技能培訓與教育力度，增強醫護人員病案質量意識，對不同級別的醫護人員實施分級教育，做好崗前培訓工作，使醫院各級醫護人員能夠認識到規范化病案管理的重要性，繼而使其在填寫病案內容能夠更加認真和嚴謹，從而使病案內容的書寫更為標準化。

2.4 病案管理的規范化 在規范化管理過程中可從以下幾點內容出發：第一，建立和完善其管理制度和監控流程，將權責具體落實到各部門及各醫護人員身上，整理且組織好病案管理的整個信息源，在進行病案資料的復印時，管理人員必須要對復印申請人的身份進行核實，待審核通過以后，才可復印資料；第二，加大醫護人員業務學習，拓寬其知識面，不斷提高其綜合素質；第三，加大病案管理設施的投入，所采用的微機軟件系統應具備一定的前瞻性，廣泛應用當前所出現的各種先進技術，借助于病案電子化或者病案縮微化等相關技術，創新與完善病案管理工作，通過先進技術來減少病案資料的存儲空間；第四，將病歷書寫質量和臨床醫生個人收入與晉升掛鉤，以此有效管控病案質量，促進其病案管理規范化的進程。

除了上述這些內容以外，還應規范病案質量考核，定期實施病案評審工作，構建相應的獎懲機制，對于病案質量管控采取三級負責制度，即專業組質量控制、科室質量控制以及院級質量控制，通過主動管控方式來實施管理，將這一工作貫穿于整個病案管理工作中。

3 結束語

綜上所述，在醫院的整個管理工作中，病案管理為其基礎和核心，要想提高醫院整體管理質量與水平，適應當前醫療衛生改革與社會發展變化的需求，就必須要規范醫院病案管理，加大病案管理各環節的規范化建設，同時還應提高病案管理人員的綜合素質，以免其在工作中出現誤操作或者違法操作影響病案管理的整體質量與水平。

參考文獻

病案管理的要求范文第5篇

關鍵詞：醫院等級復審；病案管理；病案質量

Positive Impact of the General Hospital Reassessment on Medical Record Management

TAO Run-ying

（Medical Records Room，PLA 94 Hospital， Nanchang 330002， Jiangxi， China）

Abstract：Through the reassessment of the general hospital， we improved the management system of medical record and the software and hardware of the medical record office， adjusted the administrative personnel， and by utilizing electronic medical records quality control program， we developed the step-by-step and final records quality control system to improve the quality of medical records， thus promoting the standard management system.

Key words：Hospital reassessment； Medical record management；Health case quality

我院是一所軍隊三甲醫院，開展床位800張，參加了去年軍隊三級綜合醫院等級復審，在迎接醫院等級復審過程中，我們病案室通過自查自糾，完善了規章制度，改善了軟硬件條件，改進了工作做法，提高了病案書寫質量和病案管理質量，使醫院病案質量達到了規定的水準，實現了病案管理制度化和規范化，通過了等級醫院評審。現將體會概述如下：

1對照評審要求，完善規章制度，提高軟硬條件

1.1修訂并落實各項規章制度 修訂了包括病案管理制度，病案保存制度，病案借閱使用制度，出院病案歸檔流程制度，病案復印管理制度，病案庫房管理制度，病案管理員職責等，將這些制度掛于墻面最顯著位置，同時明確工作人員崗位，優化病案管理工作流程，用制度管理育人，用制度管理規范每項工作。

1.2合理配備管理人員，提高工作人員素質 由于各種原因，在評審之前我們病案科只有5名工作人員，其中病案組有3名工作人員，質控組有2名退休老專家，存在嚴重缺編情況。根據病案科人員編制要求，就目前紙張病案與電子病案共存的情況下，病床與病案管理人員的合理配比不應少于50∶1，門診、急診日均診療人數與病案管理人員的合理配比不應少于100∶1[1]。根據此要求，院領導給我們增加了工作人員，增加至病案組8人，質控組4人，并先后派出人員參加中國病案管理協會組織的各類學習班，其中有3人通過了國際疾病分類（ICD-10）編碼考試，取得了編碼合格證。他們督促醫生認真準確完整填寫病案首頁，使主要診斷及主要操作編碼的合格率>90%。同時病案管理人員積極參加醫院組織的各種醫學講座，通過不同途徑獲得新知識，新理論，新技術，完善自身知識結構，在工作中不斷提高自身素養和管理水平。病案管理人員素質實現了質的飛躍。

1.3改善硬件設施，加強物力投入，改善病案室條件 我院自1970年庫存病案以來，到目前為止庫存病案31.4萬份。我院沒有人為銷毀一份病案，這些是我院的寶貴資料。我院是一所軍隊醫院，隨著國家對退伍軍人的惠民政策實施，曾經在我院住院治療過的退伍軍人，從四面八方趕來找到了他們的病案。他們感激之情令我們感覺到了保管病案的現實意義。隨著醫院的發展，患者數量的增加，庫存病案的大量增加，庫房相對狹小，醫院重新擴建了病案庫房，根據庫房規范化要求，購置了空調機、除濕機、滅鼠滅火器材等，使庫房管理標準化。隨著病案服務范圍的擴大，為增加服務效率，醫院給病案室每位工作人員配置一臺微機，使病案管理計算機化，實現全院信息聯網與資料共享，從而對全院醫療、教學、科研起著快速、高效的作用。

2以復審為契機，抓出院病案歸檔率、病案書寫質量，促進病案質量提高

2.1狠抓出院病案歸檔 病案回收是病案管理的第一步，關系到病案的整理、編碼、質量監控、歸檔能否按時完成；也關系到有關國家統計報表的數據能否及時上報；更關系到患者復印病案、醫保費用理賠，其他參考查詢病案資料能否及時提供[2]。根據病案流通管理要求，出院轉院患者病案應當于患者出院、轉院后的3個工作日內歸檔，死亡患者的病案應當于患者死亡后的7個工作日內歸檔。長期以來，由于缺乏管理力度，醫生對病案的重視不足，書寫不規范，不完整等各種原因，導致病案嚴重延期歸檔。醫務處領導根據實際存在問題，主要采取了以經濟處罰代替管理的辦法，每個月的5號由病案室統計并上報上一個月未按時歸檔病案的科室及醫生名單，以及延遲歸檔天數。醫務處在醫院內部網站上公示，然后按遲歸天數給于科室及醫生經濟處罰。這一措施效果明顯，使出院病案按時歸檔率達到了98%。

2.2實施病案書寫質量各病區自查、病區間互查、病案室檢查，提高病案書寫質量

2.2.1各病區自查 各個病區成立質控小組，由科室主任、護士長和1名質控員（主治醫師及以上人員）組成。檢查科室的每一份病案資料，從格式到內容，再到病案的工整程度和用字的規范程度，發現問題及時督促或問責，確保每一份病案的質量[3]。

2.2.2病區間互查 環節質控是一種現場檢查和控制，可及時發現并阻止或干預病案缺陷的發生[4]。病案室質控組專家利用電子病案質量監控系統實時監控網對臨床科室醫生的運行病案進行檢查。重點檢查各項內容書寫是否及時、規范，加強運行病案的質量控制，把問題消滅在萌芽之中[5]。同時每月不定期抽取各病區運行和終末病案各10份，由各病區質控小組成員交叉檢查，感染控制科和藥劑科參與檢查的方式對全院運行病案和終末病案進行抽查，每月收集統計質控檢查結果，并形成書面文字材料向醫務處匯報。其結果納入個人及科室的常規績效考評，通過每月的質量管理通報和質控員會議，落實和促進病案書寫質量的持續性改進。

2.2.3病案室檢查 病區終末病案交病案室歸檔前，由病案室質控人員再檢查。檢查病案首頁各項填寫是否完整、病案排列順序是否正確、有無夾帶其他患者病案資料、醫生手寫簽字有無遺漏、醫囑對應各項輔助檢查報告單是否缺項以及護理文書是否有缺陷；檢查及檢驗有醫囑及收費而又無相應的檢查及檢驗報告等。對歸檔病案一經發現問題，立即要求主管醫生補充書寫，做到所有缺陷項目基本消滅在歸檔之前。

總之，醫院的等級評審是促進醫院的持續改進與自身發展。醫院評審的核心內容之一是醫療質量，而病案質量是醫療質量的重要內容。因此，我院在院領導和各病區及病案室全體工作人員的共同努力下，通過增強病案管理意識，從思想上、行動上認識到病案管理的重要性，使我院病案的書寫質量和病案管理質量達到了評審要求，促進了病案管理的全面發展。

參考文獻：

[1]劉愛民.醫院管理學病案管理分冊[M].北京：人民衛生出版社，2013：19.

[2]劉愛民.醫院管理學病案管理分冊[M].北京：人民衛生出版社，2003，5.

[3]孫薔，郭家亮.認真書寫病案培養良好的行醫習慣[J].中國病案，2011，12（7）：11.