醫(yī)療機構(gòu)病案管理辦法

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醫(yī)療機構(gòu)病案管理辦法范文第1篇

一、基本工作情況

（一）高度重視，組織到位。

我局歷年來高度重視醫(yī)院管理年活動，將醫(yī)院管理年活動作為全局中心工作和醫(yī)院管理工作的頭等大事，列入重要議事日程，局黨委和局長辦公會多次進行專題研究；成立了主要領(lǐng)導(dǎo)為組長的合川區(qū)“醫(yī)院管理年”領(lǐng)導(dǎo)小組，根據(jù)活動進展情況分年度制定了“醫(yī)院管理年活動”方案，確定了每年活動的重點內(nèi)容、工作步驟及工作要求，并將“醫(yī)院管理年”活動納入目標(biāo)管理、院長評優(yōu)和醫(yī)院等級評審，實現(xiàn)了“全局有人管，大事有人抓，工作有人做”。

（二）及時部署，廣泛宣傳發(fā)動。

我局通過召開動員會，下發(fā)文件等形式對醫(yī)院管理年活動進行了周密部署和安排。為便于各醫(yī)療機構(gòu)掌握醫(yī)院管理年的主要內(nèi)容和要求，結(jié)合我區(qū)實際，我局在XX年的時候，將醫(yī)院管理年涉及的六個方面33項指標(biāo)歸納為“六要六不要”（即一要嚴(yán)格制度、保障安全，不要違反規(guī)范、造成事故；二要合理布局、流程便捷，不要增加環(huán)節(jié)、就診繁雜；三要改進服務(wù)、醫(yī)患和諧，不要態(tài)度生硬、激化矛盾；四要強化管理、降低成本，不要有章不循、放松監(jiān)管；五要合理收費、信息公開，不要巧立明目、增加負擔(dān)；六要救死扶傷、崇尚醫(yī)德，不要利欲熏心、道德缺失），要求各醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)院管理年活動的主要精神以及“六要六不要”通過新聞媒體、院報、標(biāo)語、板報以及制作成小卡片下發(fā)給每個職工等多種形式開展廣泛、深入的宣傳。與此同時，在醫(yī)院管理年活動宣傳過程中，我們還注重典型引路，通過組織先進人物事跡報告會等形式，切實加強職工職業(yè)道德、職業(yè)紀(jì)律、職業(yè)責(zé)任、職業(yè)技能教育，發(fā)揚優(yōu)良傳統(tǒng)和作風(fēng)，增強職業(yè)使命感和榮譽感，進一步營造了良好的社會氛圍和輿論氛圍。

（三）強化培訓(xùn)、提高人員素質(zhì)

我局通過舉辦各種培訓(xùn)班、三基競賽等形式，努力提高人員素質(zhì)，為全區(qū)醫(yī)院管理年活動開展奠定了基礎(chǔ)。如舉辦重慶市政協(xié)助推合川活動全區(qū)管理人員培訓(xùn)班；與重慶天安保險公司共同舉辦了全區(qū)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療糾紛防范與處置培訓(xùn)班；邀請重醫(yī)兒童醫(yī)院、重醫(yī)附二院、大坪醫(yī)務(wù)等上級醫(yī)院專家教授就如何加強醫(yī)療質(zhì)量管理、執(zhí)行醫(yī)療安全核心制度、醫(yī)患溝通的理論與實踐等方面進行專題講座等。XX年、2010年，我局先后兩次與區(qū)總工會、團區(qū)委共同舉行了醫(yī)務(wù)人員技術(shù)操作和護理知識競賽。通過競賽，促進了我區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員加強三基知識的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，進一步提高了我區(qū)醫(yī)務(wù)人員三基水平。

通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)，進一步提高了全區(qū)各級醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對認真執(zhí)行醫(yī)療安全核心制度、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、加強醫(yī)患溝通的認識，強化了各級醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量意識和醫(yī)療風(fēng)險防范意識，提高了各級醫(yī)療機構(gòu)防范和處置醫(yī)療糾紛的能力，為全區(qū)醫(yī)院管理年活動開展奠定了堅實的基礎(chǔ)。

（四）營造良好執(zhí)業(yè)環(huán)境，和諧醫(yī)患關(guān)系

一是積極開展平安醫(yī)院建設(shè)活動。與區(qū)委宣傳部、區(qū)社會治安綜合治理委員會、區(qū)公安局、區(qū)民政局、工商局合川分局等六部門聯(lián)合開展了《以“關(guān)愛生命、強化服務(wù)、防范糾紛、構(gòu)建和諧”為主題的平安醫(yī)院專項活動》，深入扎實開展醫(yī)療安全管理，重點加強醫(yī)療行為規(guī)范、規(guī)章制度落實、基礎(chǔ)質(zhì)量提高和醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心教育，2010年9月18日，我局在錢塘中心衛(wèi)生院召開了全區(qū)平安醫(yī)院建設(shè)暨醫(yī)政工作現(xiàn)場會，會上通報了全區(qū)平安醫(yī)院創(chuàng)建以來的基本情況和醫(yī)政工作的情況以及2010年1-8月醫(yī)療糾紛情況，就當(dāng)前醫(yī)療糾紛的特點、今年幾例典型的醫(yī)療糾紛及目前全區(qū)醫(yī)療質(zhì)量存在的問題進行了分析總結(jié)，進一步推動了平安醫(yī)院建設(shè)工作，全區(qū)平安醫(yī)院建設(shè)取得了初步成效。

二是積極貫徹實施《合川區(qū)醫(yī)療糾紛防范與處置試行辦法》。為更好地防范與處置醫(yī)療糾紛，合川區(qū)政府于XX年年底出臺了《合川區(qū)醫(yī)療糾紛防范與處置試行辦法》（簡稱〈辦法〉），從2010年1月開始實施。

三是加大農(nóng)村醫(yī)療責(zé)任保險推進力度，實現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任保險在公立醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋。從2010年1月1日開始，我們在全區(qū)各公立醫(yī)療機構(gòu)啟動了農(nóng)村醫(yī)療責(zé)任保險工作并制定了《合川區(qū)醫(yī)療責(zé)任保險實施方案》，通過近兩年的努力，在各醫(yī)療機構(gòu)和天安保險公司的共同努力下，截止目前，全區(qū) 家公立醫(yī)療機構(gòu)與天安保險公司簽訂了正式參保合同，參保醫(yī)務(wù)人員 人，實現(xiàn)了醫(yī)療責(zé)任保險在公立醫(yī)療機構(gòu)的全覆蓋，天安保險公司共協(xié)助衛(wèi)生局和醫(yī)院處理醫(yī)患爭議 多起，累計支付賠款 萬元，賠付率為 %。

四是推行醫(yī)患溝通制度。近幾年來，我區(qū)發(fā)生的一系列醫(yī)療糾紛歸結(jié)起來有一個重要的原因是因為醫(yī)患溝通不到位，因此，我局將推行醫(yī)患溝通制度作為開展醫(yī)療質(zhì)量工作的重要內(nèi)容，對醫(yī)患溝通時間、內(nèi)容、技巧都做了明確要求：要求接診醫(yī)師和住院病人溝通要在病人入院后8小時內(nèi)完成和急診病人或家屬的溝通必須在病人入院后2小時內(nèi)完成，并按規(guī)定的形式和要求將溝通情況記入病歷中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結(jié)果、患者病情及預(yù)后、某些治療可能引起的后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療費用等。通過通過推行醫(yī)患溝通制使患者和家屬在就醫(yī)過程中達到“三明白”（病情明白、治療措施明白、治療費用明白）。 （1） 醫(yī)院管理年活動工作總結(jié)一文如不符合您的要求，推薦參考以下同欄目文章：

                

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（五）強化醫(yī)院感染管理、維護群眾身體健康

一是認真貫徹衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》和《醫(yī)院感染管理辦法》，舉辦了一期有關(guān)多重耐藥菌感染及預(yù)防、控制措施等方面知識的培訓(xùn)。二是強化手衛(wèi)生工作。將手衛(wèi)生操作納入了醫(yī)院管理年醫(yī)務(wù)人員考核內(nèi)容之一。三是加強重科室醫(yī)院感染管理。重點是口腔科、內(nèi)窺鏡、以及新生兒室的醫(yī)院感染管理工作。四是切實做好醫(yī)療廢物處置工作。加強與環(huán)保部門的協(xié)調(diào)，并積極與北培、永川醫(yī)療廢物處置機構(gòu)銜接，2010年10月31日，我局正式與重慶同興醫(yī)療廢物處置有限公司達成委托處置協(xié)議，目前主城區(qū)醫(yī)療廢物處置工作規(guī)范有序。

（六）加強醫(yī)院藥事管理、提高合理用藥水平

認真貫徹《衛(wèi)生部處方管理辦法》，加強處方規(guī)范化管理，積極開展處方點評制度；繼續(xù)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《重慶市抗感染藥物使用管理規(guī)范》。在區(qū)直醫(yī)療機構(gòu)推行了抗菌藥物分級管理制度。

（七）嚴(yán)格制度、強化責(zé)任追究。

按照“三不放過”的要求，制定了《合川區(qū)醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故責(zé)任追究制度（試行）》，進一步強化了醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識。近年來共通報醫(yī)療機構(gòu) 家，處理醫(yī)務(wù)人員 人。

（八）堅持依法行政，嚴(yán)把醫(yī)療服務(wù)要素準(zhǔn)入關(guān)。

結(jié)合開展百日醫(yī)療機構(gòu)專項清理整頓活動，進一步做好醫(yī)療市場清理整頓，協(xié)同有關(guān)部門治理違法醫(yī)療廣告、打擊非法行醫(yī)活動。嚴(yán)格準(zhǔn)入審批行為，貫徹落實《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》及有關(guān)配套文件。

（九）建立手術(shù)分級管理制度

外科、婦產(chǎn)科手術(shù)病例是醫(yī)療安全隱患較為突出，醫(yī)療糾紛發(fā)生機率較高的專業(yè)，是醫(yī)療安全的重點環(huán)節(jié)。鑒于我區(qū)近期發(fā)生多起外、婦科糾紛均與部分基層醫(yī)療機構(gòu)或基層醫(yī)務(wù)人員超越自身條件或技術(shù)水平開展手術(shù)有關(guān)的實際情況，2010年，我局在認真研究、充分醞釀的基礎(chǔ)上，制定了《重慶市合川區(qū)手術(shù)分級管理制度（暫行）》，建立手術(shù)分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進行審核并通過后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實施動態(tài)管理，有效地杜絕了部分基層醫(yī)療機構(gòu)或基層醫(yī)務(wù)人員超越自身條件或技術(shù)水平開展手術(shù)的情況。

（十）加強血液質(zhì)量管理工作

我局認真貫徹執(zhí)行《血站管理辦法》、《血站質(zhì)量管理規(guī)范》、《血站實驗室質(zhì)量管理規(guī)范》、《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，通過強化培訓(xùn)、加強無償獻血宣傳和招募、建立從血液的采集、檢測、制備、貯存、運輸?shù)雀鳝h(huán)節(jié)的質(zhì)量控制體系等措施，進一步規(guī)范采供血活動和臨床用血管理，保證臨床用血安全。今年9月，重慶市合川中心血站接受衛(wèi)生部血液質(zhì)量專項督查受到好評。

（十一）強化督導(dǎo)，推動落實。

近年來，針對醫(yī)院管理年活動開展的不同時期和階段，我局先后6次組織督查組對全區(qū)范圍內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的進行了醫(yī)院管理年活動及醫(yī)療質(zhì)量管理督查。督查采取事先不打招呼、直接查閱資料、實地查看及現(xiàn)場考核等方式，重點對各醫(yī)院在醫(yī)院管理年活動中宣傳動員、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全、改進服務(wù)、財務(wù)管理、依法執(zhí)業(yè)、行風(fēng)建設(shè)等情況進行綜合督查，并在督查過程中就發(fā)現(xiàn)的問題進行現(xiàn)場講評，下達《督查意見書》，要求要求各醫(yī)療機構(gòu)針對發(fā)現(xiàn)的問題，一邊推進實施，一邊抓好整改。同時在每次集中督查結(jié)束后，通過召開專題研討會、下發(fā)督查通報等形式對全區(qū)醫(yī)院管理年及醫(yī)療質(zhì)量管理好的經(jīng)驗、存在的問題及時進行歸納分析，把醫(yī)院管理年活動的成果轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院工作的常態(tài)，逐步建立起抓管理、促質(zhì)量的長效機制，有效推動了醫(yī)院管理年活動深入開展。

二、存在的主要問題

盡管我區(qū)在醫(yī)院管理年活動取得了一定成效，但仍存在著一些問題和不足：一是部分醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)院管理年活動的認識不到位，重視不夠，存在松懈思想。二是院科兩級質(zhì)量管理體系不健全或雖有組織但履行職責(zé)不力。三是醫(yī)院各項工作制度特別是醫(yī)療安全各項核心制度有待于進一步健全、完善和落實；四是缺乏有效的評審和考核制度。五是管理干部隊伍不穩(wěn)，缺乏必要的培訓(xùn)。六是急診急救“綠色通道”不暢通。七是人才缺乏仍是制約鎮(zhèn)街衛(wèi)生院提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的突出矛盾。

三、下一步工作重點

加強醫(yī)院管理是一項長期的、堅持不懈的重點工作，今后，我區(qū)將鞏固成果、持續(xù)推進醫(yī)療質(zhì)量工作，把醫(yī)院管理年活動引向深入。針對存在的問題，重點做好以下幾方面工作：

（一）緊緊圍繞“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”這個主題，切實抓好醫(yī)院各項法律法規(guī)和工作制度的落實。重點抓好各項法律法規(guī)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度的落實。進一步建立健全醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心工作制度，加強對醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督檢查，確保各項法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心工作制度的有效落實。

（二）以加強醫(yī)療文書書寫為重點，切實做好病歷書寫和管理制度的落實，提高醫(yī)療質(zhì)量。按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》要求，加強對住院病歷書寫的監(jiān)督檢查和評價工作，切實履行院、科兩級病案質(zhì)量管理組織職責(zé)，從基礎(chǔ)抓好病案的書寫質(zhì)量，提高病案書寫的水平，保證醫(yī)療活動的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量。 (2) 醫(yī)院管理年活動工作總結(jié)一文如不符合您的要求，推薦參考以下同欄目文章：

                

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（三）抓好《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》的落實，提高醫(yī)院合理用藥水平。進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，認真落實《指導(dǎo)原則》中提出的具體要求；加強臨床藥師素質(zhì)的培養(yǎng)，提高臨床藥師技術(shù)水平；建立和完善本機構(gòu)基本藥物處方集和目錄，提高醫(yī)務(wù)人員的合理用藥水平，減輕患者就醫(yī)負擔(dān)。

（四）抓好醫(yī)院感染控制各項工作，提高醫(yī)院感染控制水平。認真貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》要求，建立健全醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，加強醫(yī)院感染控制工作管理，做好前瞻性調(diào)查和目標(biāo)性監(jiān)測，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供強有力的保障。

（五）進一步轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高管理隊伍的管理能力和水平。進一步轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理者的發(fā)展思路和服務(wù)理念，端正辦院方向，從注重外延和硬件發(fā)展，轉(zhuǎn)向充實內(nèi)涵，加強醫(yī)院思想道德建設(shè)、人員素質(zhì)建設(shè)、文化建設(shè)和學(xué)科建設(shè)上來，用科學(xué)的發(fā)展思路、先進的管理理念、忠誠的服務(wù)精神和人道的服務(wù)文化，改善服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)水平。一是強化醫(yī)院院長的責(zé)任，提高院長的政治素質(zhì)和管理能力，使院長把主要精力放在加強和改善醫(yī)院管理、維護公益性質(zhì)上來，減少專業(yè)技術(shù)，同時，加強和培養(yǎng)專業(yè)化醫(yī)院管理干部，為醫(yī)院管理工作提供強有力的支持。二是加強醫(yī)院文化建設(shè)，提高醫(yī)院的整體服務(wù)能力。三是加強重點學(xué)科建設(shè)，提高醫(yī)院技術(shù)水平。

（六）進一步加強急診能力建設(shè)。健全各醫(yī)療機構(gòu)急診科或急診搶救室，暢通醫(yī)療急救綠色通道，并通過組織培訓(xùn)、開展崗位練兵等多種形式，努力提高醫(yī)務(wù)人員急診急救技能，切實提高急診能力和急救水平。

（3） 醫(yī)院管理年活動工作總結(jié)一文如不符合您的要求，推薦參考以下同欄目文章：

醫(yī)療機構(gòu)病案管理辦法范文第2篇

【摘要】目的:分析我院醫(yī)保患者拒付原因及相應(yīng)應(yīng)對措施。方法:分析我院2006～2008年醫(yī)保基金拒付費用構(gòu)成比例及拒付產(chǎn)生原因。結(jié)果:2006～2008年拒付費用分別為208342.77元、131483.74元、25136.27元,三年拒付費用呈明顯下降趨勢(P

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保拒付;原因分析;措施;對策

長期以來醫(yī)保拒付一直是醫(yī)院管理中的難題,解決醫(yī)保拒付的相關(guān)問題是目前亟待解決的重點。本文對我院2006～2008年醫(yī)保基金拒付的醫(yī)療費用進行分析,旨在找出近年來我院醫(yī)保基金拒付費用構(gòu)成比例及拒付產(chǎn)生原因,為減少醫(yī)院經(jīng)濟損失提供相應(yīng)的醫(yī)保管理對策。現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 拒付人次及拒付金額對比:我院自2006～2008年共收治北京醫(yī)保患者40016人次,醫(yī)療保險拒付情況,見表1。

表1 2006~2008年拒付人次及費用對比

年度(年)申報人次基金申報(萬元)拒付人次基金拒付(元)基金拒付占基金申報(%)拒付人次占申報人次(%)與上一年同期對比拒付金額增減絕對值(元)

200611120 11050.04 228 208342.77 0.19 2.05 131480.63

2007 13705 10818.79 101 131483.74 0.12 0.74 -76859.03

2008 15191 11150.94 42 25136.27 0.02 0.28 -106347.47

1.2 方法

1.2.1 拒付構(gòu)成分析:通過對比2006～2008年我院醫(yī)保拒付費用及人次,分析我院三年來醫(yī)保基金拒付費用構(gòu)成比例及拒付產(chǎn)生原因。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行相關(guān)統(tǒng)計學(xué)處理,計數(shù)資料的組建比較采用χ2檢驗。以P≤0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果分析

2.1 拒付費用變化:自2006～2008年,申報醫(yī)保基金人次平均每年遞增18.30%,但發(fā)生醫(yī)療費用拒付人次平均每年遞減40.79%(P

2.2 拒付費用構(gòu)成:2006～2008年我院醫(yī)保拒付構(gòu)成比例見表2。由表2可見,在拒付費用中60%以上是藥品費用,合理治療、合理用藥為重中之重。針對此種情況我院制定一系列措施嚴(yán)格把關(guān),與2006年比較,2007年藥品費用拒付金額下降52.72%(P

表2 2006~2008年拒付費用構(gòu)成對比

年度(年)基金拒付(元)

合計藥費檢查及治療費人工器官材料費其他

2006年208342.77138945.82(66.69%) 59320.67(28.47%) 4553.52(2.19%) 5522.76(2.65%)

2007年 131483.74 65689.17(49.96%) 53501.93(40.69%) 11464.14(8.72%) 828.5(0.63%)

2008年 25136.27 17436.64(69.37%) 7099.86(28.25%) 599.77(2.39%) 0

總計 364962.78 222071.63(60.85%) 119922.46(32.86%) 16617.43(4.55%) 6351.26(1.74%)

3 拒付原因分析

3.1 藥品費用拒付原因

3.1.1 超藥品說明書用藥問題:隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷進步,醫(yī)生在臨床工作實踐中不斷摸索創(chuàng)新,發(fā)現(xiàn)很多臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)共識的有效用藥方法,其中不乏有已經(jīng)成為世界公認的經(jīng)典治療方案,而藥品說明書的變更往往滯后,僅按照說明書用藥不能滿足臨床需要。但是對于超出藥品說明書規(guī)定使用藥品的費用,醫(yī)療保險基金是不予支付的,因而發(fā)生醫(yī)保拒付情況比較普遍。超藥品說明書用藥主要表現(xiàn)在以下幾個方面:超藥品說明書劑量用藥、超藥品說明書適應(yīng)癥用藥、超藥品說明書用藥途徑、超藥品說明書用藥方法問題等方面。

3.1.2 抗生素使用問題:無菌手術(shù)操作提前預(yù)防性使用抗生素,違反抗生素階梯使用原則大量使用三代頭孢類抗生素,或多種抗生素同時使用,醫(yī)保基金均不予支付。另外說明書內(nèi)注明適用于嚴(yán)重感染的抗生素,病程記錄無詳細病情分析并且病歷中無相應(yīng)陽性實驗室檢查指標(biāo)支持,也是醫(yī)保拒付的原因。

3.1.3 疾病診斷及病程記錄缺欠:未明確診斷前即開始用藥,或?qū)膊≡\斷遺漏,以及病程記錄書寫不全面、重要檢查報告結(jié)果缺失等,使得臨床用藥在病歷中找不到依據(jù)。醫(yī)生在填寫出院診斷時注意力只集中在主要疾病的診斷上,忽略或遺漏了伴隨癥、并發(fā)癥及其他軀體疾病的診斷,造成住院期間用藥無依據(jù),沒有相應(yīng)診斷及病情描述,會被視為不合理用藥及不合理治療而遭到醫(yī)保拒付。

3.1.4 目錄內(nèi)適應(yīng)癥藥品把握有誤:部分藥品雖然在《基本醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi),但屬于限定適應(yīng)癥藥品或《藥品說明書》另有較嚴(yán)格適應(yīng)癥規(guī)定,此類藥品應(yīng)嚴(yán)格按照《藥品目錄》和《藥品說明書》共同要求使用,超出兩者任何規(guī)定均被視為超適應(yīng)證用藥醫(yī)保基金不予支付。

3.1.5 應(yīng)自費藥品向醫(yī)保基金錯誤申報:醫(yī)保患者自費藥品費用中,不僅包括醫(yī)保《藥品目錄》外藥品費用,還包括《目錄內(nèi)》非適應(yīng)癥藥品費用,及超《藥品說明書》規(guī)定劑量、適應(yīng)癥、用藥途徑及給藥方法的藥品費用。如果沒有將這部分藥品費用納入自費范疇,而是錯誤地向醫(yī)保基金申報費用,醫(yī)保基金是不予支付的。

3.2 檢查及治療項目拒付原因

3.2.1 超物價規(guī)定范圍收費:目前北京市基本醫(yī)療保險主要的付費方式是按項目付費,而在住院醫(yī)療費用中大約40%為檢查及治療項目費用,因此準(zhǔn)確理解物價收費政策,按照收費標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范檢查治療項目收費是醫(yī)保拒付管理又一重要工作。應(yīng)避免出現(xiàn)超物價規(guī)定范圍多收費、重復(fù)收費、分解收費、掛靠收費、捆綁收費、打包收費以及細目不明確、選擇收費項目不準(zhǔn)確等發(fā)生醫(yī)保拒付。

3.2.2 檢查報告單缺失或監(jiān)護檢測記錄資料不全:住院期間各類檢查報告單未能及時歸入病歷,造成住院結(jié)算單中有檢查項目收費而病歷中報告單缺失,此類情況按多計費處理醫(yī)保基金不予支付。另外在病房進行的各種監(jiān)護或監(jiān)測項目,應(yīng)有單獨記錄單并及時歸入病歷,此類項目收費沒有相應(yīng)病案資料支持造成拒付。

3.2.3 治療項目無相應(yīng)記錄:臨床治療項目應(yīng)設(shè)有專用治療記錄單。不單獨設(shè)有治療記錄單的應(yīng)在病程記錄中對所做操作有詳細記錄,如支氣管鏡下吸痰。另外由于操作人員為非患者所在科室工作人員,兩科人員均沒有在病程記錄詳細描述,如B超引導(dǎo)下胸腔穿刺引流。

3.2.4 手術(shù)及麻醉操作記錄不完全:手術(shù)記錄對手術(shù)操作全部過程描述不夠詳細全面,特殊肺部手術(shù)麻醉前使用纖維支氣管鏡檢查無相應(yīng)文字記錄,造成手術(shù)操作及特殊檢查項目收費沒有依據(jù)也是拒付的常見原因。

4 整改措施

針對以上情況,我院進行認真整改,具體措施如下:

4.1 醫(yī)院加強對醫(yī)保整體管理重視程度:醫(yī)院設(shè)有一名副院長主管醫(yī)保工作,成立醫(yī)療保險管理委員會,定期召開會議聽取醫(yī)保辦醫(yī)療保險管理工作情況匯報,針對最新醫(yī)保政策制定醫(yī)院內(nèi)部行之有效的系列文件。每月在醫(yī)院早會上傳達醫(yī)保精神通報醫(yī)保日常考核情況。醫(yī)院為醫(yī)保辦配備醫(yī)療、護理、管理、醫(yī)療保險、醫(yī)學(xué)信息多專業(yè)高學(xué)歷人員,強化醫(yī)療保險專業(yè)知識及醫(yī)保時事政策培訓(xùn),加強醫(yī)保管理隊伍自身建設(shè),不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)及政策水平;

4.2 各相關(guān)管理部門協(xié)調(diào)默契合作縝密:醫(yī)保管理是一個醫(yī)院綜合管理實力的體現(xiàn),涉及醫(yī)院多部門業(yè)務(wù)范疇,各部門需密切配合鼎立合作,共同完成醫(yī)保管理工作。醫(yī)保辦會定期向醫(yī)務(wù)處反饋醫(yī)保拒付涉及到的合理用藥、病案書寫等方面的問題;在護理部每月召開的護理護士長例會上通報醫(yī)保拒付涉及護理工作內(nèi)容;與物價辦聯(lián)合進行醫(yī)保物價政策專題培訓(xùn)及現(xiàn)場指導(dǎo);與多個涉及招標(biāo)采購醫(yī)用耗材部門進行審批及管理;與信息中心密切合充分抓住醫(yī)院HIS系統(tǒng)改造這一契機,在醫(yī)生工作站內(nèi)增加醫(yī)保管理功能;與收費科通力合作密切監(jiān)控每一筆拒付信息并聯(lián)合追查;及時向績效工資管理科報告拒付費用信息并上報處理意見;

4.3 醫(yī)保管理方式及工作流程有效改進:制定《北京醫(yī)保住院病歷審核結(jié)算管理辦法》,由醫(yī)保辦病案審核人員及病案室編碼、質(zhì)控人員共同組成醫(yī)保病歷審核小組,從不同角度全方位進行病案質(zhì)量管理;制定《北京醫(yī)保門診處方檢查管理辦法》及《北京醫(yī)保門診特殊病審核管理(試行)辦法》,加大對門診處方及門診特殊病種的管理;每一筆拒付會向科室下發(fā)《醫(yī)保患者住院(門診)費用拒付及存在問題反饋表》,分析拒付原因并于由科室制定整改措施;為每個專業(yè)科室設(shè)計《北京醫(yī)療保險特殊檢查/治療/一次性耗材自費協(xié)議書》,并制定《北京醫(yī)保住院病人自費藥品/項目結(jié)算流程》;與藥劑科、物價辦、信息中心等部門聯(lián)合核對醫(yī)保三大目錄,對新增藥品、診療項目及耗材同步維護,并向臨床醫(yī)生通告;對住院/門診病歷審核、門診處方檢查出的問題每月發(fā)書面通知;

4.4 醫(yī)保拒付費用與科室績效工資掛鉤:我院下發(fā)《臨床科室醫(yī)療保險管理績效考核實施細則(試行)》,對各科室費用指標(biāo)管理情況、住院病歷審核情況、門診特病病歷及門診處方檢查結(jié)果、醫(yī)生參加醫(yī)保培訓(xùn)情況以及醫(yī)保拒付情況進行通報,并將這些考核指標(biāo)納入科室績效工資考評。針對醫(yī)保拒付醫(yī)院下發(fā)專門文件《北京醫(yī)保及公費醫(yī)療拒付醫(yī)療費用暫行管理規(guī)定》,詳細闡述由醫(yī)療保險管理委員會進行醫(yī)保拒付責(zé)任認定及績效工資科具體實施的拒付管理方案;

4.5 對臨床醫(yī)生進行醫(yī)保知識培訓(xùn)及醫(yī)保管理百分考核:醫(yī)保辦每年舉辦兩次全院行培訓(xùn)活動,并針醫(yī)保文件涉及到不同專業(yè)科室及每個專業(yè)的特點進行專題研討及實地指導(dǎo),并將《臨床醫(yī)師醫(yī)保知識培訓(xùn)及醫(yī)保學(xué)分管理辦法》作為醫(yī)院正式文件下發(fā),沒有達到醫(yī)保學(xué)分的年度繼教一票否決。同時醫(yī)保管理最終細化到每一位臨床醫(yī)生,下發(fā)《臨床醫(yī)師醫(yī)療保險管理百分考核實施細則(試行)》,針對住院病例審核、門診特病病歷及處方檢查、參加醫(yī)保培訓(xùn)情況等都在考核范圍內(nèi),其中拒付費用占有相當(dāng)?shù)谋戎?對考評不合格的醫(yī)生脫產(chǎn)到醫(yī)保辦輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。

5 討論

5.1 嚴(yán)格把握和執(zhí)行醫(yī)保政策:北京市基本醫(yī)療保險自2001年啟動以來已經(jīng)運行了8年的時間,隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入和醫(yī)療保障體系的逐步完善,醫(yī)療保險政策也日趨成熟,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)深入學(xué)習(xí)正確理解醫(yī)保精神,及時把握最新醫(yī)保動態(tài),制定行之有效的管理措施,全面準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)保政策,最終保證參保人員、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)保基金三方利益不受到侵害,使醫(yī)療保險管理工作健康有序運行[1]。

5.2 與醫(yī)保及相關(guān)部門建立良好的溝通渠道:隨著醫(yī)保審核工作人員政策水平及業(yè)務(wù)素質(zhì)的不斷提高,醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)間能夠建立良好的溝通機制,定期向醫(yī)療機構(gòu)進行業(yè)務(wù)反饋及問題交流,使得醫(yī)保拒付逐漸規(guī)范透明。但是,還應(yīng)該有更加完善的溝通機制,建立有效的復(fù)議協(xié)商制度,尤其涉及到醫(yī)政、醫(yī)療、物價等方面問題時,應(yīng)該有一個多方人員參與的更加公正科學(xué)的評議辦法[2,3]。

5.3 加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部協(xié)調(diào)和整體管理:從表面上看醫(yī)保拒付是一個經(jīng)濟問題,但是實質(zhì)上涉及到醫(yī)院醫(yī)療、信息、財務(wù)、物價、藥品、病案等多方面綜合管理問題,各部門應(yīng)不斷完善內(nèi)部機制以適應(yīng)醫(yī)療保險管理的需要,這不但要在思想上協(xié)調(diào)統(tǒng)一,更重要的是要在各項工作中真正執(zhí)行落實醫(yī)保政策,各部門齊抓共管才能變被動為主動,使醫(yī)院的經(jīng)濟損失減少到最小[4]。

5.4 為醫(yī)保管理準(zhǔn)確定位尋找可持續(xù)發(fā)展管理模式:隨著我國醫(yī)療保障體系的日益完善,醫(yī)保覆蓋人群逐漸擴大,醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保病人就診比例加大,以及醫(yī)保結(jié)算方式的改變,勢必造成醫(yī)療機構(gòu)先墊付后向醫(yī)保基金申報的醫(yī)療費用數(shù)額增加,這樣將給醫(yī)療機構(gòu)帶來更大的壓力和挑戰(zhàn)。因此,醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理必須向難度、深度、廣度發(fā)展,現(xiàn)有的由醫(yī)保辦一個部門進行醫(yī)保全盤管理模式勢必打破,應(yīng)建立科學(xué)合理的長效管理機制,將醫(yī)療保險的事務(wù)性工作與業(yè)務(wù)工作分開,把各種相關(guān)業(yè)務(wù)回歸各主管部門專門管理,將醫(yī)療保險管理理念貫穿于醫(yī)院各項工作,提升醫(yī)院醫(yī)療保險整體管理水平,盡最大可能降低醫(yī)保拒付醫(yī)療費用,最終減少醫(yī)院的經(jīng)濟損失[5,6]。

參考文獻

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[2] 黨麗華,張,胡燕平,等.醫(yī)療保險拒付情況分析及改進措施[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報,2008,22(5):306

[3] 張,黨麗華,胡燕平,等.付費屬性選擇方式的變更對醫(yī)保拒付的影響[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報,2008,22(4):249

[4] 胡燕平,黨麗華.醫(yī)療保險住院費用拒付原因分析與對策[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報,2007,21(1):53-54

[5] 楊雅秋.五千元以上醫(yī)保病例醫(yī)療費用拒付原因分析[J].中國病案,2008,9(3):17

醫(yī)療機構(gòu)病案管理辦法范文第3篇

按照*政務(wù)督查第4期關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的有關(guān)要求，鄉(xiāng)人民政府組織有關(guān)人員對鄉(xiāng)衛(wèi)生院和各村衛(wèi)生室的新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作進行了認真地自檢自查，針對存在的問題進行了認真整改。現(xiàn)將自檢自查和整改情況報告如下:

一、主要工作措施

(一)建立健全管理制度

按照縣衛(wèi)生局的安排，鄉(xiāng)衛(wèi)生院及時成立了合作醫(yī)療辦公室，由院長具體負責(zé)，辦公室有工作人員，職能明確，職責(zé)落實，以保證合作醫(yī)療工作的正常開展和有序進行。建立健全了合作醫(yī)療服務(wù)管理制度，對醫(yī)護人員、有關(guān)的財務(wù)人員進行了合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定的學(xué)習(xí)和宣傳，使有關(guān)人員能夠正確理解執(zhí)行上級各項決議、文件、合作醫(yī)療實施辦法以及其它相關(guān)

規(guī)定，能夠隨時積極配合合作醫(yī)療機構(gòu)的檢查。

(二)嚴(yán)格執(zhí)行入出院標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定

鄉(xiāng)衛(wèi)生院按照“合作醫(yī)療住院病種住院目錄”和有關(guān)規(guī)定辦理報批手續(xù)，嚴(yán)格執(zhí)行入出院標(biāo)準(zhǔn)，始終堅持首診醫(yī)師負責(zé)制。做到不符合住院條件的參保人不收入住院，無冒名住院、掛名住院、強制出院現(xiàn)象發(fā)生。根據(jù)病情需要，病人確需轉(zhuǎn)診時，則按照相關(guān)條件，填寫轉(zhuǎn)診書，做到轉(zhuǎn)院手續(xù)完備，嚴(yán)格

控制轉(zhuǎn)診率。

(三)加強藥品和服務(wù)設(shè)施管理

嚴(yán)格執(zhí)行合作醫(yī)療的藥品、診療項目以及服務(wù)設(shè)施使用范圍的有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行國家和省級物價部門的物價政策，確保向參保人員提供的藥品中無假藥、劣藥;對于報銷范圍內(nèi)的同類藥品有若干選擇時，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，選擇療效好、價格低的品種。嚴(yán)格掌握各類特殊診療及藥品使用的適應(yīng)癥和指征，不誘導(dǎo)或強制病人接受特殊項目或使用自費藥品。實際使用的診療項目或藥品應(yīng)與記錄相符，決不能將合作

醫(yī)療支付范圍外的項目變通記錄為全額支付的項目。出院帶藥應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，并記錄在病歷中。

(四)嚴(yán)格執(zhí)行收費標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)，按標(biāo)準(zhǔn)收費，并按有關(guān)結(jié)算規(guī)定進行結(jié)算。不超范圍、變通、重復(fù)、分解收費，各類收費項目的記錄應(yīng)與實際相符，保存原始單據(jù)以備復(fù)查和檢查。同時，及時準(zhǔn)確填寫各類醫(yī)療費用結(jié)算的合作醫(yī)療

統(tǒng)計表。

(五)規(guī)范醫(yī)療文書管理

建立健全合作醫(yī)療文書、資料管理制度，單獨管理以便查找，保管期限在兩年以上。醫(yī)療文書書寫應(yīng)按照衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)療文書書寫的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。要求真實、完整、有序、易于查找、核實。不得偽造、涂改醫(yī)療文書、不得拆散分裝病歷。

醫(yī)療資料統(tǒng)一在病案室分別管理，以備查找、檢查。

二、存在的問題與不足

(一)部分醫(yī)務(wù)人員還不能完全掌握新型農(nóng)村合作醫(yī)療

的相關(guān)政策，需進一步加強學(xué)習(xí)。

(二)鄉(xiāng)合管辦沒有制定出對村衛(wèi)生室的具體考核制度及管理辦法。

(三)部分村衛(wèi)生室的服務(wù)能力不能滿足人民群眾的就醫(yī)需求，醫(yī)療服務(wù)水平有待進一步提高。黑泥箐村人口比較少，只有400余人常住人口，需要不斷提高村衛(wèi)生室的管理和服務(wù)水平。

(四)鄉(xiāng)合管辦工作人員都由衛(wèi)生院職工兼任，對村衛(wèi)生室的監(jiān)督與管理不到位，臺帳管理不健全，不規(guī)范。

(五)電子臺賬錄入不完善。

三、整改情況

針對工作中存在的問題與不足，我們主要采取積極措施，進行了認真整改。

(一)加強培訓(xùn)學(xué)習(xí)，組織全鄉(xiāng)醫(yī)務(wù)工作者認真學(xué)習(xí)新

型農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)政策及管理辦法，加強對醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員做好處方、病歷、門診日志、臺賬等資料的填寫等工作。認真執(zhí)行2009年新農(nóng)合實施方案。

(二)制定出了對村衛(wèi)生室的考核辦法及管理制度，切實做好鄉(xiāng)村一體化管理工作。

(三)按上級部門要求，完成了電子臺賬錄入工作。

(四)在各定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置了新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償與減免公示欄。

(五)對各村衛(wèi)生室的藥品調(diào)配及進藥渠道進行嚴(yán)格管理與監(jiān)督，嚴(yán)格按新農(nóng)合用藥目錄用藥。

(六)組織鄉(xiāng)合管辦及衛(wèi)生院組織人員對各定點醫(yī)療機構(gòu)進行抽查與都督，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

醫(yī)療機構(gòu)病案管理辦法范文第4篇

健康體檢包括社會保健體檢、征兵體檢、上學(xué)體檢、就業(yè)體檢、婚前體檢。就目前情況看，一個地區(qū)體檢人次每年可達幾百萬人次。如北京每年進行健康體檢的人數(shù)為457萬，上海國賓系統(tǒng)服務(wù)體檢人次每年近15萬。上海仁濟醫(yī)院體檢中心于2004年組建，2005年體檢人數(shù)2.6萬多，而去年達到4.6萬多人，增長幅度十分迅速。此次檢查的體檢機構(gòu)中，有公立醫(yī)院、民營醫(yī)院、民營門診部與民營體檢中心。檢查內(nèi)容以依法執(zhí)業(yè)、人員資質(zhì)、管理制度、設(shè)備環(huán)境及院內(nèi)感染為主。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，與健康體檢的需求相比，體檢服務(wù)的規(guī)范程度明顯滯后，各地狀況不一，尤其是民營體檢機構(gòu)存在比較突出的管理問題。

各地監(jiān)管辦法不同

北京市對體檢機構(gòu)的批準(zhǔn)比較放開，已有523家各類體檢機構(gòu)。2003年，北京市成立了“體檢質(zhì)量控制和改進中心”，專門負責(zé)健康體檢質(zhì)量監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)和培訓(xùn)工作，并配合衛(wèi)生監(jiān)督部門對存在嚴(yán)重體檢質(zhì)量問題的醫(yī)療機構(gòu)進行查處和整治。該中心先后出臺《北京市體檢工作管理辦法》、《體檢質(zhì)量控制和改進評估標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機構(gòu)外出體檢工作規(guī)范》及《體檢科室操作規(guī)程》，已檢查各類從事體檢服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)103家，其中令27家民營體檢機構(gòu)進行整改，在一定程度上規(guī)范了體檢行為，凈化了健康體檢市場。

上海市按照查處無證行醫(yī)的執(zhí)法程序，打擊取締社會非醫(yī)療機構(gòu)從事健康體檢的醫(yī)療行為，嚴(yán)格整治醫(yī)療秩序。按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及《上海市醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》，要求醫(yī)療機構(gòu)開展體檢業(yè)務(wù)必須在執(zhí)業(yè)許可證登記的診療科目范圍內(nèi)開展，并采取體檢收費標(biāo)準(zhǔn)網(wǎng)上公示的辦法，通過社會監(jiān)督提高健康體檢服務(wù)水平。

浙江省依照《立法法》地方性法規(guī)和省級政府規(guī)章不得設(shè)立公民、法人或者其他組織的資格、資質(zhì)的行政許可”的規(guī)定，不審批設(shè)置獨立的健康體檢機構(gòu)，而是將健康體檢列入醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)內(nèi)容之一。該省各級各類綜合性醫(yī)院基本上都設(shè)立了體檢中心。省衛(wèi)生廳以專項檢查的方式進行監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題即要求醫(yī)院整改，并通過《浙江醫(yī)政》下發(fā)全省，要求各醫(yī)院引以為戒。

山東省的健康體檢機構(gòu)有獨立的、附設(shè)在公立醫(yī)院內(nèi)、附設(shè)在疾控中心內(nèi)以及附設(shè)在各行業(yè)內(nèi)部四種模式，共有200多家，從業(yè)人員5萬余人。山東省衛(wèi)生廳設(shè)有專門的體檢辦公室，有5名專職管理人員，全方位開展健康體檢監(jiān)管、指導(dǎo)及培訓(xùn)工作。2007年，濟南市出臺《健康體檢機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，使健康體檢管理做到有章可循。去年9月，山東省醫(yī)師協(xié)會成立健康體檢分會，現(xiàn)已有會員200余人，倡導(dǎo)行業(yè)自律，規(guī)范健康體檢行為。

健康體檢存在較多問題

健康體檢行為是一種醫(yī)療行為，體檢機構(gòu)須經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。按照我國《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等規(guī)定，目前各級各類醫(yī)療機構(gòu)均有管理標(biāo)準(zhǔn)，而唯獨體檢機構(gòu)沒有，使健康體檢市場的規(guī)范發(fā)展，在政策及制度層面受到一定限制。

第一，缺乏健康體檢機構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)或依據(jù)，衛(wèi)生主管部門無法實施準(zhǔn)入許可，導(dǎo)致管理體制不明晰。由于全國體檢行業(yè)缺乏統(tǒng)一的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、管理規(guī)范、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)等，致使各級各類體檢機構(gòu)軟、硬件存在較大差距，體檢質(zhì)量良莠不齊。加上體檢機構(gòu)分散設(shè)置，多頭管理，衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管措施無切入口，難以進行有效監(jiān)管。

第二，物價部門尚未制定體檢統(tǒng)一收費標(biāo)準(zhǔn)。非營利性醫(yī)療機構(gòu)按照單項醫(yī)療行為收費，逐項累加。營利性體檢機構(gòu)自主定價，收費檔次高低不一，其中不乏過度收費現(xiàn)象，甚至使體檢收費嚴(yán)重背離醫(yī)療成本，加重健康體檢不正當(dāng)競爭。

第三，醫(yī)療機構(gòu)診療科目中尚無體檢科目，使醫(yī)院體檢科人員無法定編定崗，體檢專業(yè)隊伍不穩(wěn)定。不少健康體檢中心多聘用退休人員，有的則聘用部隊轉(zhuǎn)業(yè)或者是大、中專畢業(yè)生。尤其在民營體檢機構(gòu)中，不少醫(yī)務(wù)人員所學(xué)專業(yè)與健康體檢不相匹配，人員未經(jīng)上崗或轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的現(xiàn)象較為普遍，均影響健康體檢事業(yè)正常發(fā)展。

第四，實驗室檢查是健康體檢的重要工作，由于缺乏統(tǒng)一的實驗室質(zhì)控體系和標(biāo)準(zhǔn)，不同體檢機構(gòu)之間體檢結(jié)果互相不認可，既浪費了醫(yī)療衛(wèi)生資源，又加重了患者負擔(dān)，不利于和諧醫(yī)患關(guān)系的建立。

第五，監(jiān)管主體和職責(zé)不清晰，對體檢醫(yī)療行為監(jiān)管、處罰依據(jù)不足，執(zhí)法隊伍不夠健全，導(dǎo)致行業(yè)監(jiān)管水平低下。此次檢查發(fā)現(xiàn)，體檢機構(gòu)人員資質(zhì)問題居多，尤其是民營體檢機構(gòu)，超范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象比較普遍。如診療科目中沒有兒科的做兒童體檢，沒有艾滋病實驗室開展艾滋病檢測；醫(yī)務(wù)人員流動性大，資格證書及執(zhí)業(yè)證書不齊全；護士代替醫(yī)師出具體檢結(jié)論；引入未經(jīng)衛(wèi)生部門批準(zhǔn)的新設(shè)備及新項目等。盡管衛(wèi)生部門有監(jiān)管措施，但由于做得不細，情況并不令人滿意。

第六，具體服務(wù)行為不夠規(guī)范。在此次檢查的健康體檢服務(wù)項目中，規(guī)范操作普遍存在問題，尤以中小型民營體檢機構(gòu)為甚。比較集中的問題有：體檢醫(yī)師大多采用計算機打印簽名，不符合應(yīng)該手寫簽名的規(guī)定。所有體檢機構(gòu)放射檢查幾乎都未執(zhí)行影像學(xué)診斷報告醫(yī)師書寫和審核雙簽名制度，影像資料保存、管理意識差。有的實驗室人員對應(yīng)知的法律法規(guī)及實驗室質(zhì)量目標(biāo)評估和改進等問題一無所知。有的體檢中心檢測項目送往多個實驗室，無相應(yīng)的質(zhì)量保證制度。婦科檢查B超醫(yī)師絕大多數(shù)不具備大型儀器上崗證。婦科檢查所用的一次性臀墊均小于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，存在交叉感染隱患等。

加強健康體檢管理建議

1.健康體檢市場亟待規(guī)范。健康體檢市場缺乏規(guī)則，服務(wù)質(zhì)量就難以保證，甚至?xí)蛉狈σ?guī)范的操作給健康人帶來疾病感染等新的問題。因此，建議衛(wèi)生主管部門盡快出臺全國健康體檢管理規(guī)范，以此規(guī)范健康體檢服務(wù)行為。基于北京、濟南等地區(qū)已經(jīng)出臺地方性健康體檢的規(guī)范，在全國性規(guī)范尚未出臺之前，各地可參照他們的模式，制訂地方性標(biāo)準(zhǔn)加大監(jiān)管力度。

2.出臺體檢機構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。由于開展體檢的機構(gòu)不斷增加，公立醫(yī)療機構(gòu)基本都成立了體檢中心或體檢科，有的民營體檢機構(gòu)還在全國形成了連鎖經(jīng)營。為保障健康體檢服務(wù)質(zhì)量，衛(wèi)生主管部門應(yīng)出臺體檢機構(gòu)管理辦法與準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，允許各級醫(yī)院在診療科目中增加體檢的科目。地方衛(wèi)生行政部門在批準(zhǔn)民營醫(yī)療機構(gòu)診療科目時，應(yīng)明確其可否開展體檢項目，避免不具備條件醫(yī)療機構(gòu)超范圍開展健康體檢服務(wù)。

3.健康體檢收費應(yīng)公開、透明和規(guī)范。從全國情況看，目前健康體檢人均每次收費500元~1000余元不等，收費標(biāo)準(zhǔn)均為自由定價，然后上報備案，這導(dǎo)致了體檢費用相差懸殊。如采用同型號設(shè)備實施骨密度檢查，有的體檢機構(gòu)每人次收費40元，有的則收費144元。對此，需有關(guān)部門在調(diào)查論證的基礎(chǔ)上，對健康體檢項目進行科學(xué)、合理的定價，并實施有效的監(jiān)督。

4.定期對全國的體檢機構(gòu)進行督查。目前，健康體檢存在明顯的過度服務(wù)、超范圍檢查等問題，如CT檢查非常隨意、檢查部位廣泛、使健康人遭受不必要的放射線的損害。因此，有關(guān)部門應(yīng)定期實施監(jiān)管，對不符合標(biāo)準(zhǔn)的體檢機構(gòu)須限期整改，整改后仍不符合標(biāo)準(zhǔn)的堅決取消體檢資格。

醫(yī)療機構(gòu)病案管理辦法范文第5篇

如缺患者和家屬簽名、簽字人與患者的關(guān)系、輸血前各項檢查結(jié)果、輸血知情告知內(nèi)容等。輸血治療同意書是尊重患者和家屬的知情同意權(quán)，說明輸血治療的利弊，要由醫(yī)患雙方共同簽署。1.3輸血前實驗室檢查有漏缺現(xiàn)象

輸血前血常規(guī)、ALT、乙肝五項、Anti―HCV、Anti―HIV、梅毒抗體五項檢驗有漏檢項目，輸血始終存在著風(fēng)險，對輸血患者進行必要的實驗室檢查，是判斷患者輸血前血液有無傳染性的指標(biāo)、是否有輸血適應(yīng)證的重要依據(jù)。如果輸血前未做，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，必然處于被動地位。1.4輸血適應(yīng)征的把握不嚴(yán) 輸血的適應(yīng)癥、目的在病程記錄中未反應(yīng)出來，或把握不嚴(yán)，輸血品種選擇不當(dāng)，有濫用現(xiàn)象。 輸血僅根據(jù)實驗室指標(biāo)機械地評價，欠缺結(jié)合病程中患者癥狀、體征的綜合分析。

1.5 病程記錄中缺乏輸血過程記錄 輸血成分、血型及血袋編碼、輸入量、輸血過程有無輸血反應(yīng)及其處理1.6 輸血后療效評估不及時 輸血治療后，臨床醫(yī)師未對輸血治療的療效作出評價，有重治療過程而不重結(jié)果的現(xiàn)象。1.7 麻醉記錄和術(shù)后小結(jié)記錄不詳細 患者術(shù)中病情敘述、輸血目的、出血量、輸入成分、輸入量記錄不詳細，個別記錄的用血量與病人術(shù)中實際用血量不符。1.8 輸血護理記錄不完整 輸血執(zhí)行者對整個輸血過程的記錄過于簡單、描述不準(zhǔn)確。存在未對執(zhí)行醫(yī)囑記錄的檢查、輸血執(zhí)行者未簽名，具體開始輸血時間、輸血結(jié)束時間未填，缺少及輸血過程中是否有輸血不良反應(yīng)的記錄。 2問題的存在原因2.1 對輸血醫(yī)療文書的意義認識不足 輸血始終存在風(fēng)險，極易發(fā)生醫(yī)療糾紛。部分醫(yī)務(wù)工作者法律意識淡薄 ，對原始輸血各項記錄在法律糾紛中的重要性認識不夠，根據(jù)我國《責(zé)任侵權(quán)法》醫(yī)療損害責(zé)任中的過錯責(zé)任原則：“醫(yī)療機構(gòu)能以反證的方式證明醫(yī)療人員在診療活動中沒有過錯，醫(yī)療機構(gòu)則不承擔(dān)責(zé)任侵權(quán)賠償”。輸血病歷是是臨床輸血過程的客觀記錄和文字見證，一旦當(dāng)發(fā)生法律糾紛時，輸血病歷是評價醫(yī)療質(zhì)量的依據(jù)之一，是一份客觀的法律文書。做為法律糾紛的舉證依據(jù)對醫(yī)護人員合法權(quán)益起著重要的保護作用。2.2 對輸血規(guī)范、病歷書寫規(guī)范理解不夠 臨床工作存在重臨床行醫(yī)，輕文書書寫質(zhì)量的現(xiàn)象，認為治好病就行，記錄病歷質(zhì)量無關(guān)重要。由于部分醫(yī)務(wù)人員對輸血規(guī)范理解不夠，在輸血過程中各個環(huán)節(jié)的文書存在不同程度缺陷。部份病案沒有在病程中對輸血指征把握不嚴(yán)格，要是臨床醫(yī)師是對輸血規(guī)范理解不夠；輸血護理記錄不完整，反應(yīng)出護士對對輸血反應(yīng)知識欠缺，對病歷書寫規(guī)范的理解不夠。 2.3 醫(yī)院臨床輸血質(zhì)量管理不到位 醫(yī)院對輸血安全問題存在只重血液產(chǎn)品質(zhì)量是否合格，而不重臨床輸血的標(biāo)準(zhǔn)化管理心態(tài)，從而導(dǎo)致監(jiān)管不到位。臨床輸血病歷的缺陷也反應(yīng)了當(dāng)前臨床輸血質(zhì)量體系的缺失或不健全，表現(xiàn)出各級各類人員職責(zé)不清、臨床輸血委員監(jiān)管不嚴(yán)、人員缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)、風(fēng)險意識低、輸血相關(guān)記錄缺乏溯源性等問題。3 防范對策3.1 強化醫(yī)務(wù)人員的法律意識 :隨著人們維護自身健康權(quán)益的法律意識增加，人們對整個醫(yī)療過程的知情權(quán)要求更加迫切，特別是在《醫(yī)療事故處理條例》實行醫(yī)療責(zé)任舉證倒置的今天。臨床輸血病案文書是輸血過程的原始記錄，有很強的稽查憑證屬性，可為輸血醫(yī)療事故或糾紛的是非認定、責(zé)任判定以及醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或司法鑒定提供依據(jù)［1］。組織醫(yī)務(wù)人員加強對《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理條例》相關(guān)輸血相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，增強臨床醫(yī)護人員輸血風(fēng)險防范意識，通過有效學(xué)習(xí)，使醫(yī)護人員深刻認識到完整規(guī)范的輸血病歷在防范醫(yī)療風(fēng)險中的重要作用。3.2加強醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)