社會醫療保險參保方式
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社會醫療保險參保方式范文第1篇
一、制度模式：政府主導、集體投保、市場化運行
在做好參保人員基本醫療保障的同時，考慮到封頂線以上的醫療費用發生的概率低、人數少、風險可控，可通過商業保險公司參與的方式，解決基本醫療保險社會醫療統籌基金（以下簡稱“統籌基金”）封頂線以上醫療費用報銷的問題。基于這種考慮，廈門城鄉居民補充醫療保險的具體模式是：將社會保險部門作為一個投保人，以參加基本醫療保險的城鄉居民作為被保險人，統一向商業保險公司投保補充醫療保險，當參保居民發生超過基本醫療保險統籌基金封頂線以上的醫療費用時，由補充醫療保險賠付。在一個社保年度內（即每年7月1日至次年的6月30日），每份城鄉居民補充醫療保險全年保費僅10元，參保居民無需額外再支付一筆保險費，均由統籌基金支付。同時，向全市所有的商業保險公司公開招投標的方式購買產品服務，類似政府采購的制度創新，實現了以較為低廉的價格獲得較為優質醫療服務保障的基本目標。
二、覆蓋范圍：城鄉所有居民
2007年1月，廈門市啟動城鎮居民和未成年人醫療保險制度。2008年7月，將由衛生部門主管的新型農村合作醫療移交給勞動保障部門主管和經辦，建立了農村居民基本醫療保險制度。2009年7月，又將大學生納入城鄉居民醫療保險統籌范圍之內。至此，廈門建立了覆蓋城鄉所有人員的城鄉居民基本醫療保險。2010年7月，廈門市委、市政府出臺《關于完善城鄉一體化基本醫療保險制度建設的意見》，進一步完善了社會醫療保障體系，并在全國率先建立了城鄉一體化的居民補充醫療保險，所有參保居民全部納入投保范圍，連同原先建立的職工補充醫療保險，實現了補充醫療保險在廈門的全覆蓋，享受補充醫療保險的人數達到兩百六十多萬人。
三、保障層次：走在全國前列
作為對基本醫療保險的重要補充，補充醫療保險全面提高了參保人員的醫療保障水平。2010年7月建立城鄉居民補充醫療保險之時，每年保費僅10元，均由社會統籌醫療基金支付，對基本醫療保險統籌基金封頂線10萬元以上的醫療費用，商業保險公司賠付70%，個人自付30%，商業保險公司賠付的最高限額為11萬元，這樣基本醫療保險加上補充醫療保險，城鄉居民綜合醫療保障水平可以達到21萬元。2012年7月，廈門又提高了城鄉居民補充醫療保險的報銷限額，由原來的11萬元提高到21萬元，調整后，在一個醫保年度內，城鄉居民醫療保險綜合保障水平達到31萬元，為本市城鎮居民上年度可支配收入的9.2倍、農村居民上年度可支配收入的26倍，均超過國家規定城鎮居民的6倍、農村居民的8倍。同時，提高城鄉居民補充醫療保險的報銷比例，由原來的70%提高為75%。據統計，廈門市城鄉居民補充醫療保險建立兩年來，共有137位參保居民享受了補充醫療保險待遇，其中集美大學一位參保學生，因患大病，2011年至今共花費醫療費用33.58萬元，通過城鄉居民基本醫療保險統籌基金報銷了10萬元，補充醫療保險報銷了11萬元，扣除非醫?；鹬Ц俄椖?，報銷比例達70%左右，極大減輕了參?；颊呒彝サ拇蟛♂t療費負擔，有效化解了因病致貧、因病返貧的風險，充分發揮了補充醫療保險的保障作用。
四、結算方式：即時刷卡結算方便快捷
一般情況下，商業保險理賠的結算方式是投保人先墊付發生的費用，后到商業保險公司報銷。廈門的補充醫療保險，依托先進的基本醫療保險信息系統，為參保人員提供了方便快捷的結算方式，具體做法是：參保居民發生超過統籌基金、由商業保險公司支付的醫療費用，直接在定點醫療機構刷卡結算，醫療費用由醫療機構先墊付，承保的商業保險公司審核后再與醫療機構進行結算。通過這種即時結算的方式，既方便了參保人員及時、足額索賠，又解決了參保人員墊付醫療費和來回奔波報銷醫療費的問題。
五、保障效果：政府、保險公司、參保居民三方全贏格局
社會醫療保險參保方式范文第2篇
深圳市社會醫療保險辦法最新版第一章 總則
第一條 為建立健全深圳市社會醫療保險體系，保障參保人的基本醫療需求，根據《中華人民共和國社會保險法》及有關規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本市實行多層次、多形式的社會醫療保險制度。
政府建立基本醫療保險和地方補充醫療保險。
基本醫療保險根據繳費及對應待遇分設一檔、二檔、三檔三種形式。
第三條 本市所有用人單位、職工及其他人員應當按照本辦法的規定參加社會醫療保險。
第四條 本市社會醫療保險制度應遵循廣覆蓋、?；?、可持續、公平與效率相結合、權利與義務相對應、保障水平與社會生產力發展水平相適應的原則。
第五條 市社會保險行政部門主管本市社會醫療保險工作，市社會保險經辦機構(以下簡稱市社會保險機構)具體承辦社會醫療保險工作。
市政府有關部門在各自職責范圍內，負責有關社會醫療保險工作。
第六條 市政府可根據社會醫療保險基金收支情況，對繳費標準、統籌基金和個人賬戶的分配比例、待遇支付標準等做相應調整。
第二章 參保及繳費
第七條 用人單位和職工應當共同繳納社會醫療保險費。用人單位應當為其本市戶籍職工參加基本醫療保險一檔，為其非本市戶籍職工在基本醫療保險一檔、二檔、三檔中選擇一種形式參加。
第八條 非在職人員按下列規定參加基本醫療保險：
(一)本市戶籍未滿18周歲的非從業居民、本市中小學校和托幼機構在冊且其父母一方正在參加本市社會保險并滿1年以上的非本市戶籍少年兒童、在本市各類全日制普通高等學校(含民辦學校)或科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制學生參加基本醫療保險二檔;
(二)達到法定退休年齡前具有本市戶籍且年滿18周歲的非從業居民，可參加基本醫療保險一檔或二檔;
(三)達到法定退休年齡后隨遷入戶本市且沒有按月領取職工養老保險待遇或退休金的人員，可申請參加基本醫療保險一檔;
(四)享受最低生活保障待遇的本市戶籍非從業居民參加基本醫療保險一檔;
(五)本市戶籍一至四級殘疾居民參加基本醫療保險一檔;
(六)領取失業保險金期間的失業人員參加基本醫療保險二檔;
(七)在本市按月領取職工養老保險待遇或退休金的人員按本辦法第十四、十五條的規定，參加基本醫療保險一檔或二檔;
(八)達到法定退休年齡并在本市繼續繳納養老保險費的人員，可選擇參加基本醫療保險一檔或二檔。
第九條 職工參加基本醫療保險一檔的，以本人月工資總額8%的標準按月繳費，其中用人單位繳交6%，個人繳交2%。本人月工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資300%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的300%繳費;月工資總額低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%繳費。
職工參加基本醫療保險二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費，其中用人單位繳交0.5%，個人繳交0.2%。
職工參加基本醫療保險三檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.5%按月繳費，其中用人單位繳交0.4%，個人繳交0.1%。
職工個人繳交部分由用人單位代扣代繳。
第十條 本辦法第八條第(一)項規定的人員，由其本人或家庭以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費。其中學生、幼兒由所在學校、科研院所或托幼機構于每年9月向市社會保險機構統一辦理參保手續，一次性繳納當年9月至次年8月的基本醫療保險費。未滿18周歲的本市戶籍非從業居民，向戶籍所在地的街道辦事處申請辦理參保手續。
第十一條 本辦法第八條第(二)項規定的人員，由其本人按下列規定按月繳費：
(一)參加基本醫療保險一檔的，在本市上年度在崗職工月平均工資的40%至300%之間選擇繳費基數，其中男性未滿60周歲、女性未滿50周歲的，按繳費基數的8%繳費;男性滿60周歲、女性滿50周歲的，按繳費基數的11.5%繳費;
(二)參加基本醫療保險二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%繳費。
本辦法第八條第(三)項規定的人員，申請參加基本醫療保險一檔的，由其本人以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%按月繳費。
本辦法第八條第(二)、(三)項規定的人員由本人向戶籍所在地的社會保險機構申請辦理個人參保手續。
第十二條 本辦法第八條第(四)、(五)項規定的人員，分別由民政部門、殘聯部門統一辦理參保手續并為其繳納醫療保險費，具體辦法由市政府另行制定。
第十三條 本辦法第八條第(六)項規定的人員，由市社會保險機構以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%為其按月繳費，費用從失業保險基金列支。
第十四條 本辦法第八條第(七)項規定的人員，其基本醫療保險累計繳費年限和本市實際繳費年限達到以下規定的，可停止繳費并繼續享受基本醫療保險待遇：
(一)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;
(二)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;
(三)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;
(四)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;
(五)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;
(六)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;
(七)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;
(八)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;
(九)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;
(十)20xx年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年;
(十一)20xx年及以后辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20xx年，其中本市實際繳費年限滿20xx年。
本辦法第八條第(七)項規定的人員，不滿前款規定繳費年限的，可由其本人繼續繳費至規定年限后，停止繳費并繼續享受基本醫療保險待遇。選擇參加基本醫療保險一檔的，按其基本養老金或退休金的11.5%按月繳費;選擇參加基本醫療保險二檔的，按本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費。
本辦法第八條第(一)項規定人員參加醫療保險年限不納入本條的實際繳費和累計繳費年限的計算;按國家規定的醫療保險關系轉移接續辦法辦理轉移的市外醫療保險繳費年限納入本條的累計繳費年限計算。
第十五條 本辦法第十四條規定停止繳費并繼續享受基本醫療保險待遇的人員，參加基本醫療保險一檔滿20xx年的享受基本醫療保險一檔待遇，不滿20xx年的享受基本醫療保險二檔待遇。
前款人員參加基本醫療保險一檔不滿20xx年的，可申請由其本人繼續參加基本醫療保險一檔至20xx年后享受基本醫療保險一檔待遇。經市社會保險機構核準后，其醫療保險形式不再變更。繼續繳費人員中斷繳費期間，不享受醫療保險待遇。
第十六條 本辦法第八條第(八)項規定的人員，按在職人員有關規定繳費并享受待遇。其中參加基本醫療保險一檔的繳費基數按其養老保險繳費基數確定;繳費基數低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費基數。
第十七條 參加基本醫療保險的人員同時參加地方補充醫療保險。參加基本醫療保險一檔的人員按其繳費基數的0.2%按月繳費;參加基本醫療保險二檔的人員按其繳費基數的0.1%按月繳費;參加基本醫療保險三檔的人員按其繳費基數的0.05%按月繳費。
在職人員的地方補充醫療保險費由用人單位按月繳納，其他人員按其基本醫療保險費的繳費渠道和繳費方式執行。
第十八條 按照國家規定在其他地區參加城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險或新型農村合作醫療的，不得同時參加本市社會醫療保險，不得重復享受社會醫療保險待遇。
第十九條 用人單位和個人繳費人員應當依照社會保險登記等有關規定辦理登記、年審、變更、注銷等手續。
市市場監督管理、民政部門和市機構編制管理機關應當及時向市社會保險機構通報用人單位成立、變更、終止情況;市公安部門應當及時向市社會保險機構通報參保人的戶口登記、遷移、注銷等情況。
第二十條 社會醫療保險費由參保單位或參保人的開戶銀行按月托收后，轉入市社會保險機構在銀行開設的社會保險基金賬戶。
第二十一條 參保單位依本辦法為職工選擇參加的基本醫療保險形式，在醫療保險年度內不得變更。
基本醫療保險不同形式的參保年限合并計算。
原綜合醫療保險的參保年限視同為基本醫療保險一檔的參保年限;原住院醫療保險的參保年限視同為基本醫療保險二檔的參保年限;原農民工醫療保險的參保年限視同為基本醫療保險三檔的參保年限。
第三章 基金管理
第二十二條 參保單位和參保人繳交的基本醫療保險費進入基本醫療保險基金。
基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶組成，統籌基金由大病統籌基金、社區門診統籌基金和調劑金組成。
參保單位和參保人繳交的地方補充醫療保險費進入地方補充醫療保險基金。地方補充醫療保險基金不設個人賬戶。
第二十三條 參保人發生的醫療費用中屬于基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準范圍內的(以下簡稱基本醫療費用)由基本醫療保險基金按本辦法規定支付;屬于地方補充醫療保險支付范圍的(以下簡稱地方補充醫療費用)由地方補充醫療保險基金按本辦法規定支付。
第二十四條 醫療保險基金實行收支兩條線管理，納入醫療保險基金財政專戶，分賬核算，?？顚Ｓ?，不得相互擠占和調劑。
第二十五條 醫療保險基金收支管理實行以支定收、收支平衡、略有結余的原則。
醫療保險基金因疾病暴發流行、嚴重自然災害等特殊情況不敷使用或因其他原因出現支付不足時，由財政給予補貼。財政對本市符合條件的少年兒童、學生和本市戶籍非從業居民參加醫療保險給予適當補貼。
第二十六條 醫療保險基金來源為：
(一)醫療保險費及其利息;
(二)醫療保險費滯納金;
(三)醫療保險基金合法運營收益;
(四)政府補貼;
(五)其他收入。
第二十七條 用人單位和個人繳交的醫療保險費依法在稅前列支。
第二十八條 參保人個人賬戶上的結余按國家有關規定計算利息并計入個人賬戶。
第二十九條 市社會保險機構為基本醫療保險一檔參保人建立個人賬戶，主要用于支付門診醫療費用，具體比例如下：
(一)參保人按8%繳交基本醫療保險費的，按繳費基數的5%按月計入個人賬戶;其中年滿45周歲的，按繳費基數的5.6%按月計入個人賬戶;
(二)參保人按11.5%繳交基本醫療保險費的，按繳費基數的8.05%計入個人賬戶;其中一次性繳交醫療保險費的，其應劃入個人賬戶的金額按月計入個人賬戶;
(三)參保人停止繳費并繼續享受基本醫療保險一檔待遇的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為劃入基數，按劃入基數的8.05%按月計入個人賬戶，費用由大病統籌基金支付。
基本醫療保險一檔繳費的其余部分進入大病統籌基金，用于支付本辦法規定的醫療費用。
第三十條 市社會保險機構征收的基本醫療保險二檔和三檔的醫療保險費，應當按本市上年度在崗職工月平均工資的0.2%計入社區門診統籌基金，1元計入調劑金，其余部分計入大病統籌基金。參保人停止繳費并繼續享受基本醫療保險二檔待遇的，劃入社區門診統籌基金和調劑金的費用，由大病統籌基金支付。
社區門診統籌基金用于支付基本醫療保險二檔和三檔參保人在選定社康中心發生的門診基本醫療費用;調劑金用于選定社康中心結算醫院之間的基本醫療費用調劑;大病統籌基金用于本辦法規定的基本醫療費用等支出。
第三十一條 除本辦法規定可在本市繼續參保的人員外，參保人達到法定退休年齡時養老保險待遇或退休金領取地不在本市的，應將其基本醫療保險關系轉移至養老保險關系或退休關系所在地，終結本市的醫療保險關系。
參保人跨省、自治區、直轄市流動就業的，其基本醫療保險關系轉移接續依照國家有關規定執行。
參保人在廣東省內跨地區流動就業的，其基本醫療保險關系轉移接續依照廣東省有關規定執行。
參保人個人賬戶無法轉移的，提供轉入地社會保險機構相關證明，可申請一次性領取個人賬戶余額。
參保人出境定居或喪失國籍的，可申請一次性領取個人賬戶余額，并終結在本市的醫療保險關系。
參保人死亡的，個人賬戶余額由其繼承人申請一次性領取，并終結醫療保險關系;一次性繳交醫療保險費中尚未劃入個人賬戶的部分轉入基本醫療保險大病統籌基金。
第四章 就醫與轉診
第三十二條 基本醫療保險參保人按以下規定就醫的，享受醫療保險待遇：
(一)基本醫療保險一檔參保人在市內定點醫療機構就醫;
(二)基本醫療保險二檔參保人門診在選定社康中心就醫，經結算醫院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結算醫院下設的其他定點社康中心門診就醫;住院及門診大病在市內定點醫療機構就醫;
(三)基本醫療保險三檔參保人門診在選定社康中心就醫，經結算醫院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結算醫院下設的其他定點社康中心門診就醫;門診大病在市內定點醫療機構就醫;住院在選定社康中心的結算醫院就醫;
(四)符合本辦法規定的其他就醫情形。
第三十三條 基本醫療保險二檔、三檔參保人，應當選定本市一家社康中心作為門診就醫的定點醫療機構。有用人單位的，由其用人單位選定;無用人單位的，由其本人選定。
14周歲以下的基本醫療保險二檔參保人，可選擇一家社康中心或一家市內二級以下醫院作為門診就醫的定點醫療機構。
參保人可變更所選定的社康中心或其他定點醫療機構，自變更生效次月起在變更后的社康中心或定點醫療機構門診就醫。
第三十四條 基本醫療保險二檔參保人門診就醫轉診、基本醫療保險三檔參保人門診和住院就醫轉診的，應經原結算醫院同意。轉診應逐級轉診或轉診到市內同級有?？铺亻L的醫療機構，轉出醫院應向接受轉診的醫院出具轉診證明。
第三十五條 參保人在本市市內定點醫療機構就醫時，有下列情形之一的，可轉往市外醫療機構就醫：
(一)所患病種屬于市社會保險行政部門公布的轉診疾病種類;
(二)經本市市屬三級醫院或市級?？漆t院檢查會診仍未能確診的疑難病癥;
(三)屬于本市市屬三級醫院或市級專科醫院目前無設備或技術診治的危重病人。
接受轉診的醫療機構應當是轉出醫療機構同級或以上的當地醫療保險定點醫療機構。
第三十六條 符合本辦法第三十五條規定情形的參保人轉往市外醫療機構就診的，按照以下程序辦理：
(一)填寫市外轉診申請表;
(二)收診醫院主診醫生或科主任出具意見;
(三)醫院的醫療保險工作機構審核并加蓋醫院公章。
轉出的定點醫療機構應同時將轉診信息報市社會保險機構備案。
參保人轉往本市定點的市外醫療機構就醫的，可憑轉診申請表辦理記賬;轉往市外其他醫療機構發生的醫療費用由其本人先行支付后，向市社會保險機構申請審核報銷。
第三十七條 參保人轉往市外就診后，需要再轉診的，應當由就診的市外醫療機構出具再轉診證明。
第三十八條 本市戶籍參保人及達到法定退休年齡的參保人在市外長期居住的，可在其長期居住地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作為其就醫的醫療機構，并向市社會保險機構備案。
本市直通車企業參保人長期派駐在市外工作的，可在工作所在地選定三家當地醫療保險定點醫療機構作為其就醫的醫療機構，并向市社會保險機構備案。
本條規定的人員屬于基本醫療保險一檔參保人的，在備案定點醫療機構發生的醫療費用，由其本人先行支付后，向市社會保險機構申請審核報銷;屬于基本醫療保險二檔、三檔參保人的，在備案定點醫療機構發生的住院醫療費用，由其本人先行支付后，向市社會保險機構申請審核報銷。
辦理了備案手續的參保人在備案的定點醫療機構就診后需要轉診的，應當由該醫療機構出具轉診證明，發生的醫療費用按本條第三款規定申請審核報銷。
第三十九條 基本醫療保險基金、地方補充醫療保險基金按以下方式支付醫療保險待遇：
(一)參保人醫療費用中應當由基本醫療保險基金和地方補充醫療保險基金支付的部分，由市社會保險機構與定點醫療機構或定點零售藥店按協議約定結算;
(二)參保人醫療費用屬于個人賬戶支付范圍的，由本市定點醫療機構或定點零售藥店從參保人的個人賬戶中劃扣;個人賬戶不足支付的，應當由參保人現金支付;
(三)參保人醫療費用使用家庭成員個人賬戶支付的，由本市定點醫療機構從其提供的家庭成員個人賬戶中劃扣;
(四)在非本市定點醫療機構發生的醫療費用，由參保人先行支付后向市社會保險機構申請報銷，市社會保險機構按本辦法的規定予以審核，符合條件的予以支付。
第四十條 基本醫療保險二檔、三檔參保人就醫發生的門診醫療費用有下列情形的，由本人先行支付后憑有關單據和資料到結算醫院或指定的醫療機構申請審核報銷：
(一)經結算醫院同意轉診到非結算醫院發生的門診醫療費用;
(二)因工外出或出差在非結算醫院急診搶救發生的門診醫療費用;
(三)因就診的定點醫療機構發生電腦故障、社會保障卡損壞或補辦期間不能記賬的。
第四十一條 參保人發生的住院醫療費用或基本醫療保險一檔參保人發生的門診醫療費用，有下列情形的，由本人先行支付后憑有關單據和資料到就診的醫療機構申請審核報銷：
(一)經醫院同意，住院時憑醫生處方在院外購買基本醫療保險或地方補充醫療保險目錄范圍內的藥品;
(二)經醫院同意，住院時在院外進行基本醫療保險或地方補充醫療保險目錄范圍內的診療項目;
(三)因就診的定點醫療機構發生電腦故障或因社會保障卡損壞或補辦期間不能記賬的。
第四十二條 參保人除本辦法第四十條、四十一條規定情形外由本人先行支付的醫療費用，符合本辦法規定的，可憑有關單據和資料向市社會保險機構申請審核報銷。
第四十三條 參保人先行支付醫療費用的，應在費用發生或出院之日起十二個月內申請報銷，逾期不予報銷。
第四十四條 參保人在定點醫療機構就醫時應出示本人的社會保障卡。定點醫療機構在接受參保人就醫時，應查驗參保人社會保障卡并可要求參保人提供身份證明。
定點醫療機構確定參保人所持社會保障卡為其本人的，應對其發生的醫療費用按規定予以記賬;無法確定參保人所持社會保障卡為其本人的，可拒絕為其提供醫療保險服務。
參保人就醫時不按規定出示社會保障卡或不表明參保人身份，要求享受醫療保險待遇和服務的，定點醫療機構和市社會保險機構不予受理。
第五章 醫療保險待遇
第四十五條 參保人自辦理參保手續、繳交醫療保險費次月1日起享受本辦法規定的醫療保險待遇。每月20日前申報參保的，按當月參保處理;每月20日后申報參保的按次月參保處理。
參保單位、參保人中斷繳交醫療保險費的，自中斷繳交的次月1日起，停止享受醫療保險統籌基金支付的醫療保險待遇，但其個人賬戶余額可繼續使用。
為本市戶籍的嬰幼兒辦理參保手續的，從申請當月開始繳費，并從繳費的次月起享受醫療保險待遇;在入戶之日起30天以內憑嬰幼兒出生證明和母親身份證復印件辦理參保手續的，可從其出生之月起繳費，并自出生之日起按本辦法有關規定享受醫療保險待遇。
本辦法第十條規定由所在學校、科研院所或托幼機構統一辦理參保手續的學生、幼兒，自當年9月至次年8月享受醫療保險待遇。
第四十六條 基本醫療保險藥品、診療項目、服務設施標準的目錄按照國家及廣東省公布的目錄執行。
地方補充醫療保險藥品目錄和診療項目范圍、大型醫療設備檢查和治療項目范圍按市社會保險行政部門會同市衛生部門制定公布的目錄執行。
特殊醫用材料、人工器官、單價在1000元以上的一次性醫用材料的范圍及其列入基本醫療保險統籌基金記賬范圍的最高支付限額，按市社會保險行政部門公布的范圍和最高支付限額執行。
第四十七條 基本醫療保險一檔參保人個人賬戶用于支付參保人門診基本醫療費用、地方補充醫療費用、在定點零售藥店憑本市市內定點醫療機構醫生開具的處方購買醫療保險目錄范圍內藥品的費用，個人賬戶不足支付部分由個人自付。
基本醫療保險一檔參保人連續參保滿一年，在同一醫療保險年度內個人自付的門診基本醫療費用和地方補充醫療費用超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分由基本醫療保險大病統籌基金或地方補充醫療保險基金按規定支付70%，參保人年滿70周歲以上的支付80%。
享受前款規定待遇的參保人不享受第四十九條規定的待遇。
享受本辦法第五十條、第五十一條、第五十二條、第五十三條規定待遇的，不享受本條第二款規定的待遇。
第四十八條 基本醫療保險一檔參保人個人賬戶積累額超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分可用于支付以下費用：
(一)本人在定點零售藥店購買基本醫療保險和地方補充醫療保險藥品目錄范圍內的非處方藥品費用;
(二)本人及其已參加本市基本醫療保險的配偶和直系親屬在定點醫療機構就診時自付的基本醫療費用、地方補充醫療費用;
(三)本人及其已參加本市基本醫療保險的配偶和直系親屬的健康體檢、預防接種費用;
(四)國家、廣東省及本市規定的其他醫療費用。
第四十九條 基本醫療保險一檔參保人在本市定點社康中心發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，70%由其個人賬戶支付，30%由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按規定支付，但以下項目費用除外：
(一)口腔科治療費用;
(二)康復理療費用;
(三)大型醫療設備檢查治療費用;
(四)市政府規定的其他項目費用。
第五十條 基本醫療保險一檔參保人在本市定點醫療機構門診做大型醫療設備檢查和治療所發生的基本醫療費用、地方補充醫療費用，80%由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按規定支付。
第五十一條 參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：
(一)慢性腎功能衰竭門診透析;
(二)列入醫療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥;
(三)惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;
(四)血友病?？崎T診治療;
(五)再生障礙性貧血專科門診治療;
(六)地中海貧血?？崎T診治療;
(七)顱內良性腫瘤專科門診治療;
(八)市政府批準的其他情形。
第五十二條 參保人申請享受門診大病待遇的，應向市社會保險機構委托的醫療機構申請認定，經市社會保險機構核準后，憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點醫療機構就醫。
參保人連續參保時間滿36個月的，自其申請之日起享受大病門診待遇;連續參保時間未滿36個月的，自市社會保險機構核準之日起享受大病門診待遇。享受大病門診待遇的參保人發生的基本醫療費用、地方補充醫療費用，分別由基本醫療保險大病統籌基金、地方補充醫療保險基金按以下比例支付：
(一)連續參保時間未滿12個月的，支付比例為60%;
(二)連續參保時間滿12個月未滿36個月的，支付比例為75%;
(三)連續參保時間滿36個月的，支付比例為90%。
第五十三條 參保人因病情需要發生的普通門診輸血費，基本醫療保險一檔參保人由基本醫療保險大病統籌基金支付90%，基本醫療保險二檔和三檔參保人由基本醫療保險大病統籌基金支付70%。
第五十四條 基本醫療保險二檔、三檔參保人在本市選定社康中心發生的門診醫療費用按以下規定處理：
(一)屬于基本醫療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區門診統籌基金按80%和60%的比例支付;
(二)屬于基本醫療保險目錄內單項診療項目或醫用材料的，由社區門診統籌基金支付90%，但最高支付金額不超過120元。
參保人因病情需要經結算醫院同意轉診到其他醫療機構發生的門診醫療費用，或因工外出、出差在非結算醫院發生的急診搶救門診醫療費用，由社區門診統籌基金按前款規定支付標準的90%報銷;其他情形在非結算醫院發生的門診醫療費用社區門診統籌基金不予報銷。
社區門診統籌基金在一個醫療保險年度內支付給每位基本醫療保險二檔、三檔參保人的門診醫療費用，總額最高不得超過1000元。
第五十五條 參保人住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，未超過起付線的由參保人支付;超過起付線的部分，分別由基本醫療保險大病統籌基金和地方補充醫療保險基金按規定支付。
起付線按照醫院級別設定，市內一級以下醫院為100元，二級醫院為200元，三級醫院為300元;市外醫療機構已按規定辦理轉診或備案的為400元，未按規定辦理轉診或備案的為1000元。參保人轉診到不同醫院住院治療的，分別計算起付線。
第五十六條 參保人住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用起付線以上部分，按以下規定支付：
(一)參保人已在本市按月領取職工養老保險待遇及按11.5%繳交基本醫療保險費的，支付比例為95%;
(二)基本醫療保險一檔參保人按8%繳交基本醫療保險費的及基本醫療保險二檔參保人未在本市按月領取職工養老保險待遇的，支付比例為90%;
(三)基本醫療保險三檔參保人按規定在市內一級醫院、二級醫院、三級醫院、市外醫院住院就醫的，支付比例分別為85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非結算醫院因急診搶救發生的住院醫療費用，按就診醫院的住院支付標準的90%支付。
第五十七條 參保人住院使用基本醫療保險診療項目范圍內的特殊醫用材料及單價在1000元以上的一次性醫用材料、安裝或置換人工器官，由基本醫療保險大病統籌基金按下列規定支付，但最高支付金額不超過市社會保險行政部門公布的普及型價格：
(一)屬于國產材料的，按實際價格的90%支付;
(二)屬于進口材料的，按實際價格的60%支付。
第五十八條 參保人住院床位費由基本醫療保險大病統籌基金按實際住院床位費支付，但不得超過下列規定標準：
(一)基本醫療保險一檔、二檔參保人，最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫療機構普通病房A級房間雙人房床位費政府指導價格的第一檔;
(二)基本醫療保險三檔參保人，最高支付金額為市價格管理部門確定的非營利性醫療機構普通病房B級房間三人房床位費政府指導價格的第一檔。
第五十九條 在本市按月領取職工養老保險待遇或退休金并繼續享受基本醫療保險一檔待遇的參保人，在領取養老保險待遇或退休金的次月，由地方補充醫療保險基金一次性支付500元體檢補貼并按下列標準按月支付體檢補助，劃入個人賬戶：
(一)未滿70周歲的，每月20元;
(二)滿70周歲的，每月40元。
第六十條 基本醫療保險基金和地方補充醫療保險基金設定支付限額?；踞t療保險基金按本辦法規定支付的基本醫療費用超過其支付限額的部分，由地方補充醫療保險基金在其支付限額內支付。
參保人在本市定點醫療機構住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用超出地方補充醫療保險基金支付限額的部分，由地方補充醫療保險基金支付50%。
第六十一條 每個醫療保險年度基本醫療保險統籌基金支付限額，根據參保人連續參加基本醫療保險的時間按下列標準執行：
(一)連續參保時間不滿6個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的1倍;
(二)連續參保時間滿6個月不滿12個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的2倍;
(三)連續參保時間滿12個月不滿24個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的3倍;
(四)連續參保時間滿24個月不滿36個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的4倍;
(五)連續參保時間滿36個月不滿72個月的，為本市上年度在崗職工平均工資的5倍;
(六)連續參保時間滿72個月以上的，為本市上年度在崗職工平均工資的6倍。
第六十二條 每個醫療保險年度地方補充醫療保險基金的支付限額，根據參保人連續參加地方補充醫療保險的時間按下列標準執行：
(一)連續參保時間不滿6個月的，為1萬元;
(二)連續參保時間滿6個月不滿12個月的，為5萬元;
(三)連續參保時間滿12個月不滿24個月的，為10萬元;
(四)連續參保時間滿24個月不滿36個月的，為15萬元;
(五)連續參保時間滿36個月不滿72個月的，為20萬元;
(六)連續參保時間滿72個月以上的，為100萬元。
第六十三條 參保人按第五十二條、六十一條、六十二條計算的連續參保時間是指參保人在本市實際繳納醫療保險費的連續時間。參保人在醫療保險年度內累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后其中斷前后的連續參保時間合并計算;超過3個月的，重新計算。
參保人一次性繳交醫療保險費的，自其繳交月的次月1日起逐月計算其連續參保時間。
用人單位按本辦法規定參加并補繳應當繳納的社會醫療保險費、滯納金后，補繳前后的參保時間合并計算為連續參保時間。
第六十四條 參保人按本辦法規定轉診在市外醫療機構發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，經參保人申請，由市社會保險機構對實際發生的醫療費用進行審核，按不高于本市醫療收費標準予以報銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫療費用，從其個人賬戶扣減。
第六十五條 按本辦法規定辦理備案的一檔參保人在市外醫療機構發生的醫療費用以及二檔、三檔參保人在市外醫療機構發生的住院醫療費用，經參保人申請，由市社會保險機構對實際發生的醫療費用進行審核，按不高于本市醫療收費標準予以報銷，其中屬于個人賬戶支付的門診醫療費用，從其個人賬戶扣減。
第六十六條 參保人未按本辦法規定辦理轉診、備案在本市市外定點醫療機構、市外非本市定點醫療機構住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用，分別按本辦法規定支付標準的90%、70%支付。
參保人未按本辦法規定辦理轉診、備案，在非本市定點醫療機構門診發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付，但屬于個人賬戶支付范圍的，在個人賬戶余額中扣減。
第六十七條 基本醫療保險三檔參保人未按本辦法規定辦理轉診手續到結算醫院外的本市市內定點醫療機構發生的住院醫療費用，由醫療保險基金按本辦法規定應支付標準的90%支付。
第六十八條 參保人住院期間變更醫療保險形式的，其住院醫療費用按入院時醫療保險形式的待遇標準執行。
參保人符合出院標準、應當出院而不出院的，自其應當出院之日起發生的住院醫療費用由其本人負擔，醫療保險基金不予支付。
第六十九條 參保人因下列情形之一發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付：
(一)除本辦法第四十七條、四十八條規定情形外自購藥品的;
(二)應當從工傷保險基金、生育保險基金中支付的;
(三)應當由第三人負擔的;
(四)應當由公共衛生負擔的;
(五)到國外、港、澳、臺就醫的;
(六)國家、廣東省及本市規定的基金不予支付的情形。
醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，參保人可按國家有關規定向市社會保險機構申請先行支付。
第七十條 參保人應當憑醫療費用的原始憑證申請報銷，市社會保險機構對已報銷的憑證不予審核報銷。
第六章 定點醫療機構和定點零售藥店
第七十一條 市社會保險機構根據統一規劃、合理布局、方便就醫、兼顧需要、總量控制、鼓勵競爭，以及與管理能力、信息系統容量相適應的原則，通過綜合考評、談判、招標的方式，從優選擇醫療保險定點服務機構和定點服務項目。
市社會保險機構應當優先選擇非營利性醫療機構作為定點醫療機構;非營利性醫療機構不能滿足醫療保險服務需要的，由市社會保險機構擇優選擇營利性醫療機構作為定點醫療機構。
定點醫療機構和定點零售藥店的遴選條件和程序應向公眾公開。
第七十二條 醫院、門診部、社康中心申請成為定點醫療機構的，應當具備以下條件：
(一)具有與醫療機構等級相應的醫療技術設備和醫護人員;
(二)遵守國家、廣東省、本市有關醫療服務管理的法律、法規、規章和其他規定;
(三)嚴格執行國家、廣東省、本市關于非營利性醫療收費和藥品零售價格的各項規定，收費標準實行公示制度;
(四)承諾嚴格遵守本市社會醫療保險制度的有關政策規定，建立與醫療保險管理相適應的內部管理制度，具有健全的醫療保險管理組織，配備滿足社會醫療保險需要的軟硬件設備。
企事業單位內部醫療機構符合前款所列條件，且所在單位的在職員工人數在1000人以上的，也可以申請成為定點醫療機構，為本單位的參保人提供醫療服務。
第七十三條 零售藥店申請成為定點零售藥店的，應當具備以下條件：
(一)具備藥品經營許可資格;
(二)遵守國家、廣東省、本市有關醫藥服務管理的法律、法規、規章和規定;
(三)嚴格執行國家、廣東省、本市規定的藥品價格政策;
(四)能及時供應醫療保險用藥;
(五)在零售藥店營業時間內，在崗服務的藥學技術人員符合藥監部門的要求和規定;
(六)承諾嚴格執行本市社會醫療保險制度有關政策規定，有規范的內部管理制度，配備滿足社會醫療保險需要的軟硬件設備。
第七十四條 市社會保險機構選定定點醫療機構和定點零售藥店應制定并公布計劃。醫療機構和零售藥店申請定點資格的，應在市社會保險機構公布計劃的規定時間內向市社會保險機構提出申請;市社會保險機構應當在60日內對其進行綜合評估，并公布評估結果，綜合評定排名靠前的醫療機構和零售藥店選定為定點醫療機構和定點零售藥店。
在同等條件下，規模較大、技術力量較強、等級較高、誠信較好的醫療機構可優先選擇確定為定點醫療機構。
在同等條件下，藥品零售連鎖企業直營藥店、可24小時提供服務的藥店、不經營藥品和醫療器械以外商品的誠信較好的零售藥店，可優先選擇確定為定點零售藥店。
第七十五條 市社會保險機構與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂協議，并按協議進行管理。
市社會保險機構根據定點醫療機構和定點零售藥店履行協議的情況，每兩年進行一次信用等級評定并公布評定結果。
市社會保險機構依據評定結果對定點醫療機構和定點零售藥店及相關工作人員給予獎勵，獎勵經費列入市社會保險機構部門預算。
第七十六條 定點醫療機構和定點零售藥店應當堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規定收費的原則，按照本辦法的規定和協議約定向參保人提供服務。
第七十七條 定點醫療機構應當建立醫藥分開核算、分別管理的制度，規范醫療行為，嚴格禁止以營利為目的的各種開單提成行為，降低參保人自付費用占醫療總費用的比例，減輕參保人的經濟負擔。
第七十八條 定點醫療機構、定點零售藥店應當建立與醫療保險制度相適應的內部管理制度和醫療保險工作機構，實行自我管理、自我約束。
第七十九條 定點醫療機構和定點零售藥店應嚴格執行政府有關醫療收費標準和藥品價格的規定，并予以公布。
定點醫療機構應向參保人提供門診收費明細清單或住院每日收費明細清單等單據。
第八十條 定點醫療機構應單獨留存參保人的處方、大型醫療設備檢查治療審批單及報告單、檢查治療單、醫藥費用清單等單據，留存時間不得少于兩年。
定點零售藥店應單獨留存參保人購買藥品的處方及明細清單，留存時間不得少于兩年。
第八十一條 定點醫療機構提供醫療服務時應當執行基本醫療保險及地方補充醫療保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的有關管理規定。
定點醫療機構為參保人使用前款規定以外的藥品、診療項目、醫療服務設施，應事先告知參保人并征得其同意。
定點醫療機構與其他單位、個人合作或承包的診療項目不得納入醫療保險記賬范圍。
第八十二條 定點醫療機構中具有執業資格的醫師可按協議規定為參保人提供醫療保險服務。
醫師違反醫療保險有關規定造成醫療保險基金損失的，市社會保險機構可拒絕其提供醫療保險服務，將處理結果向社會公布，通報其所在的定點醫療機構并向市衛生行政主管部門提出依法處理的建議。
第八十三條 參保人使用醫療保險個人賬戶向定點零售藥店購藥的，定點零售藥店應當按照下列規定進行核查：
(一)購買處方藥的，核查本市市內定點醫療機構出具的有效處方，且處方記載的就診人姓名與社會保障卡一致;
(二)購買非處方藥的，應持本人社會保障卡，并核查本市市內定點醫療機構出具的有效處方，或其個人賬戶積累額達到本市上年度在崗職工平均工資的5%。
第八十四條 定點醫療機構和定點零售藥店為參保人提供醫療服務實際發生的醫療費用，按本辦法規定和協議約定與市社會保險機構結算。
市社會保險機構與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂的協議應約定結算方式和償付標準。
醫療保險費用結算采取總額控制下的復合式支付制度。
第八十五條 參保人按照本辦法規定轉往市外醫療機構就診，屬于本辦法第三十五條第(二)項、第(三)項情形的，發生的住院醫療費用由市社會保險機構按不高于本市醫療收費標準予以報銷后，再與本市轉出醫院按協議約定的辦法結算。
第八十六條 市社會保險機構應與定點醫療機構約定償付標準，并按協議規定對定點醫療機構實際醫療費用低于約定償付標準的部分進行獎勵，費用從醫療保險大病統籌基金中列支。
社區門診統籌基金有結余的，結余部分按比例獎勵給結算醫院后，其余部分結轉下一年使用。
第七章 監督檢查
第八十七條 市社會保險機構應當建立健全醫療保險基金財務制度，并將醫療保險基金收支情況向社會公布。
第八十八條 社會醫療保險基金收支、管理、使用等情況，應納入市社會保險基金監督委員會的監督范圍。市財政、審計部門依法對醫療保險基金收支、結轉和管理情況進行定期審計，并將審計結果向市社會保險基金監督委員會通報。
第八十九條 各級衛生行政主管部門、公立醫院管理機構應對定點醫療機構實行監督管理，將定點醫療機構執行醫療保險規定的情況納入醫療機構綜合目標管理的考核內容，并納入其負責人任期目標責任制。
第九十條 市價格管理部門應對定點醫療機構和定點零售藥店執行國家、廣東省、本市醫療服務和藥品價格政策實行監督。
市藥品監督管理部門應對定點醫療機構和定點零售藥店藥品質量等實行監督。
第九十一條 市社會保險機構組織設立社會保險醫療專家咨詢委員會。社會保險醫療專家咨詢委員會負責開展下列工作：
(一)為市社會保險行政部門依據本辦法制訂有關政策提供醫療保險方面的專業意見;
(二)為市社會保險機構進行醫療保險監督檢查提供技術指導，對監督檢查中發生的醫療疑難問題提供專家意見;
(三)為市社會保險機構設立醫療保險門診大病病種等提供專家意見;
(四)對參保人醫療保險門診大病確認提供專家意見;
(五)對參保人與定點醫療機構因出入院發生的爭議提供專家意見，對異常醫療費用進行評估;
(六)市社會保險機構委托的其他醫療保險工作。
社會保險醫療專家咨詢委員會的工作經費列入市社會保險機構部門預算。
第九十二條 市社會保險機構應將參保人醫療保險參保情況和待遇享受情況以社會保險個人權益記錄方式定期免費寄送參保人。
參保人與市社會保險機構約定，以登錄社會保險個人服務網頁、傳真、電子郵件、手機短信等形式獲取個人權益記錄的，市社會保險機構不再另行寄送。
第九十三條 任何單位和個人有權檢舉、控告定點醫療機構、定點零售藥店、參保單位、參保人和市社會保險機構工作人員的違法、違規行為。
舉報內容核實后，市社會保險機構從獎勵經費中對署名檢舉人予以獎勵，獎勵經費納入市社會保險機構的部門預算。
市社會保險機構對舉報的單位和個人信息予以保密。
第九十四條 市社會保險機構應對定點醫療機構、定點零售藥店、參保單位、參保人的醫療保險行為實行監督檢查，并可聘請機構或醫療保險監督員參與監督。
定點醫療機構和定點零售藥店未按規定提供醫療保險有關資料的，市社會保險機構可拒付相應的費用。
市社會保險機構進行檢查時，可要求被檢查單位提供與繳納醫療保險費有關的用人情況、工資表、財務報表等資料，可采取記錄、錄音、錄像、照相和復制等方式收集有關資料。
第九十五條 參保人遺失社會保障卡的，應及時向市社會保險機構掛失;參保人申辦新卡期間發生的醫療費用由其本人先行支付，在領取新卡后持新卡及病歷等相關資料按本辦法的相關規定申請報銷、補記賬或從其個人賬戶中扣減。
第九十六條 參保人的社會保障卡遺失造成醫療保險統籌基金損失的，市社會保險機構可向醫療機構或冒用人追償。參保人社會保障卡遺失而未掛失導致其社會保障卡被冒用的，造成的個人賬戶損失由其本人承擔。
第九十七條 參保人對定點醫療機構界定的出院日期有異議的，可向市社會保險機構申請裁定，市社會保險機構應安排社會保險醫療專家咨詢委員會提出專家意見，自受理之日起10個工作日內確定應出院日期。
第九十八條 市社會保險機構發現社會保障卡使用異常的，為避免醫療保險基金和參保人遭受損失，可暫停該社會保障卡的記賬功能，并通知參保人說明情況。社會保障卡暫停記賬期間發生的醫療費用由參保人支付，經核查沒有違規情形的，市社會保險機構應當恢復該社會保障卡記賬功能并按本辦法規定報銷暫停期間發生的醫療費用。
第八章 法律責任
第九十九條 用人單位不辦理社會保險登記的，由市社會保險行政部門責令限期改正;逾期不改正的，對用人單位處應繳社會保險費數額三倍的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員分別處以三千元罰款。
第一百條 用人單位未按本辦法規定繳納社會醫療保險費的，職工應當在知道或者應當知道之日起兩年內向市社會保險機構投訴、舉報。
用人單位未按本辦法規定繳納社會醫療保險費的，由市社會保險行政部門責令限期改正并補繳應當繳納的社會醫療保險費;逾期未履行的，處以與欠繳數額等額的罰款。
用人單位未按本辦法規定繳納社會醫療保險費超過兩年未被發現和投訴舉報的，市社會保險行政部門不再查處。
第一百零一條 用人單位補繳社會醫療保險費的，自欠繳之日起按日加收萬分之五的滯納金。
用人單位申請補繳兩年以外醫療保險費或個人繳費人員申請補繳醫療保險費的，市社會保險機構不予受理。
第一百零二條 用人單位應當參加社會醫療保險而未參加的，其職工發生的醫療費用，由用人單位按照本辦法規定的待遇標準支付。
用人單位參加社會醫療保險并補繳應當繳納的社會醫療保險費、滯納金后，參保人新發生的醫療費用由醫療保險基金按照本辦法的規定支付。
第一百零三條 定點醫療機構、定點零售藥店違反與市社會保險機構所簽訂協議約定的，按協議規定處理。
定點醫療機構和定點零售藥店的違約金計入基本醫療保險基金。
第一百零四條 參保人有違反醫療保險規定下列情形之一的，市社會保險機構可暫停其社會保障卡記賬功能3個月;造成醫療保險基金損失的，暫停記賬功能12個月。社會保障卡暫停記賬期間，參保人發生的醫療費用符合醫療保險基金支付范圍的，可申請報銷，但醫療保險統籌基金支付的待遇減半支付。
(一)轉借社會保障卡供他人使用的;
(二)通過以藥易藥、以藥易物或倒賣藥品套取基本醫療保險基金的;
(三)采用多次就醫方式獲取統籌基金支付的藥品超出正常劑量的。
第一百零五條 醫療機構、藥品經營單位等醫療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金的，由市社會保險行政部門責令退回，并處騙取金額五倍的罰款;屬于醫療保險服務機構的，解除服務協議;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格;涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。
第一百零六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會醫療保險待遇的，由市社會保險行政部門按第一百零四條規定處理，責令退回，并處騙取金額五倍的罰款;涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。
第一百零七條 單位或個人違反本辦法規定的不誠信行為納入本市信用評價體系。
第一百零八條 市社會保險行政部門、市社會保險機構及其工作人員在社會醫療保險管理、監督工作中不履行職責或不正確履行職責的，依法追究行政責任;涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。
第一百零九條 醫療保險關系行政相對人對市社會保險行政部門、市社會保險機構作出的具體行政行為不服的，可依法申請行政復議或提起行政訴訟。
第九章 附則
第一百一十條 企業可按不超過職工工資總額的4%提取企業補充醫療保險費，用于支付企業補充醫療保險待遇，從職工福利費中列支。
第一百一十一條 離休人員和一至六級殘廢軍人(原二等乙級以上革命傷殘軍人)的醫療保障辦法由市政府另行制定。
第一百一十二條 本市城市化人員以股份合作有限公司作為用人單位參加醫療保險并繳費。
第一百一十三條 參加原養老保險行業統籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會保險機構按月支付養老保險待遇的退休人員，在退休前已參加本市社會醫療保險的，其基本醫療保險按在本市按月領取養老保險待遇人員的規定辦理;需要繼續繳納基本醫療保險費和地方補充醫療保險費的，分別按月以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%和0.2%繳納，由原用人單位按應繳的年限一次性繳足應繳的醫療保險費。
第一百一十四條 達到法定退休年齡、未在本市領取養老保險待遇的參保人，應按市社會保險機構規定的指紋采集方式提供其本人的指紋，并在以后每年的相應月份內向市社會保險機構提供一次指紋;未按時提供的，市社會保險機構自次月起停止支付醫療保險待遇;補充提供指紋后，市社會保險機構自提供次月起繼續支付醫療保險待遇。停止支付期間，參保人發生的醫療費用由其先行支付，補充提供指紋后按有關規定申請報銷。
市社會保險機構應妥善保存參保人的指紋資料，不得用于其他用途。
參保人無法提供指紋的，應按市社會保險機構的要求每年提供有效的生存證明材料。
第一百一十五條 家庭病床和老年疾病護理醫療、取消醫療保險藥品加成后新增診查費等費用支出項目，納入社會醫療保險基金支付范圍的，按本市有關規定執行。
第一百一十六條 市社會保險行政部門可依據本辦法制訂醫療保險配套管理辦法。
第一百一十七條 市上年度在崗職工月平均工資以市統計部門公布的數據為準。本辦法中所指市上年度在崗職工月平均工資，上半年按上兩年度本市在崗職工月平均工資計算，下半年按上年度本市在崗職工月平均工資計算。
第一百一十八條 本辦法所稱用人單位，是指本市行政區域內機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、個體經濟組織。
本辦法所稱參保單位，是指已參加社會醫療保險的用人單位。
本辦法所稱參保人，是指已參加社會醫療保險的人員。
本辦法所稱本市戶籍非從業居民，是指滿18周歲未達到法定退休年齡、未在學校就讀且未在用人單位就業的本市戶籍人員，達到法定退休年齡但沒有按月領取養老保險待遇的本市戶籍人員和在本市領取居民養老保險待遇的人員。
第一百一十九條 轉業或退伍安置在本市的參保人，其在部隊服役期間的軍齡或在軍隊參加醫療保險的年限視為本市基本醫療保險的實際繳費年限。
第一百二十條 本辦法所指醫療保險年度為當年7月1日至次年6月30日。
第一百二十一條 在本辦法實施前由我市養老保險基金支付醫療保險費的退休人員和一次性繳納醫療保險費的人員，其資金渠道仍按原規定執行。
在本辦法實施前已享受按月支付體檢補助的人員，由地方補充醫療保險基金繼續支付。
參保人在本辦法實施前經市社會保險機構核準認定為門診大病的，其發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用的記賬比例仍分別為90%和80%。
第一百二十二條 本市生育保險制度實施之前，年滿18周歲且未達法定退休年齡的基本醫療保險一檔、二檔參保人按下列規定同時參加生育醫療保險：
(一)基本醫療保險一檔參保人，按其基本醫療保險繳費基數的0.5%按月繳交生育醫療保險費;
(二)基本醫療保險二檔參保人，按其基本醫療保險繳費基數的0.2%按月繳交生育醫療保險費。
在職人員的生育醫療保險費由用人單位繳交，其他人員的繳費渠道和繳費方式分別按其繳交基本醫療保險費的繳費渠道和繳費方式執行。
生育醫療保險參保人符合計劃生育政策的，其產前檢查、分娩住院、產后訪視、計劃生育手術的基本醫療費用(不含嬰兒費用)仍按原標準由生育醫療保險基金支付，其中產前檢查的基本醫療費用自提供計劃生育證明之日起由生育醫療保險基金支付。
第一百二十三條 失業人員領取失業保險金期間，因辦理領取失業保險金手續中斷參保不超過30日的，視同參保人仍參加原醫療保險形式并享受相應待遇。
第一百二十四條 本辦法自20xx年1月1日起施行，20xx年1月30日制定的《深圳市社會醫療保險辦法》(深圳市人民政府令第180號)以及《關于印發深圳市非從業居民參加社會醫療保險補充規定的通知》(深府〔20xx〕210號)、《關于將深圳市少年兒童及大學生醫療保險納入住院醫療保險的通知》(深府〔20xx〕126號)自本辦法施行之日起廢止。
社會醫療保險的作用一、是有利于提高勞動生產率，促進生產的發展。醫療保險是社會進步、生產發展的必然結果。反過來，醫療保險制度的建立和完善又會進一步促進社會的進步和生產的發展。一方面醫療保險解除了勞動者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動生產率，促進生產的發展;另一方面也保證了勞動者的身心健康，保證了勞動力正常再生產。
二、是調節收入差別，體現社會公平性。醫療保險通過征收醫療保險費和償付醫療保險服務費用來調節收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。
三、是維護社會安定的重要保障。醫療保險對患病的勞動者給予經濟上的幫助，有助于消除因疾病帶來的社會不安定因素，是調整社會關系和社會矛盾的重要社會機制。
社會醫療保險參保方式范文第3篇
靈活就業人員醫療保險政策的運行現狀及問題
（1）運行現狀。一是參保人數逐年增加，但參保率仍不高。根據人力資源和社會保障部統計數據，參加職工基本醫療保險的靈活就業人員2004～2008年底分別為538萬人、808萬人、1448萬人、1837萬人和2012萬人，參保人數逐年增加。根據《中國統計年鑒2009》顯示，國城鎮就業人員為30210萬人，其中在崗職工11515萬人，可推算靈活就業人員為18695萬人。那么，2008年底靈活就業人員醫療保險的參保率只有10.8%。二是“4050”人員是參保主體。近年來，我國靈活就業人員的參加人數在逐漸增加，但增幅大部分來自于“4050”人員。在《關于進一步加強就業再就業工作的通知》的政策下，對符合條件的以靈活方式就業的“4050”人員實行社會保險補貼待遇后，靈活就業人員參加醫療保險的人數有了大幅度增長，2006年和2007年分別比上年同比增長79.21%和26.86%。以北京市為例，由于從2003年起，“4050”靈活就業人員參加養老保險可以享受社會保險補貼政策，而北京市對靈活就業人員參加醫療保險和養老保險實行捆綁參保，因此2003年以來，“4050”人員一直是靈活就業人員參保主體，占總參保人數的例2003年為50.4%，2004年為50.0%，2005年為48.4%，2006年為45.7%，2007年為42.3%。
（2）問題。一是繳費標準過高。在繳費基數上，各地規定一般為本地上年度職工平均工資，這里的平均工資指的是單位正式職工的平均工資。而靈活就業人員的平均工資普遍低于單位正式職工的平均工資，經濟承受能力較弱，用這一指標作為繳費基數，顯然過高。以武漢市為例，2011年武漢市在崗職工年平均工資為45643元，即月平均工資為3803.6元。武漢市靈活就業人員參加醫療保險的繳費標準為職工平均工資的6%，那么每頁要繳納的費用為3803.6×6%=228.22元。對于那些收入低且不穩定的靈活就業人員來說，這個費用是有些高的。二是參保條件苛刻。靈活就業人員參加醫療保險的條件苛刻，大部分地區要求要有參保者要具備本市城鎮戶口以及與養老捆綁參保，靈活就業人員大多數都是從事流動性較大的工作且收入不高，導致了靈活就業人員無法參保或斷保。例如，武漢的參保條件為本市城鎮戶口，就業年齡段。并規定與養老保險捆綁參保。武漢市2012年靈活就業人員養老保險的繳費基數按上年度在崗職工平均工資的50%、60%、80%、100%、200%和300%分為六個檔次，繳費比例為20%。2011年武漢市在崗職工月平均工資為3803.6元，即便按50%的檔次，靈活就業人員每月的養老保險繳費高達3803.6×50%×20%=380.36元。再加上228.22的醫療保險費用，武漢市靈活就業人員每月繳納的社保費用高達608.58元。這對月收入1000左右的靈活就業人員來說，負擔是非常重的。據2011年數據統計，武漢靈活就業人員參保登記的有80多萬人，但未能正常繳費的多達40萬人，占到一半。三是繳費方式不靈活。多數地方要求參保者按月繳納保險費，由于靈活就業人員工作、收入不穩定，很難做到及時繳納，往往會因此斷保，而斷保就意味著失去或降低相關待遇，要支付滯納金，甚至重新計算繳費年限等。
完善靈活就業人員醫療保險的政策建議
社會醫療保險參保方式范文第4篇
關鍵詞：基本醫療保險；商業醫療保險；融合發展；思考
中圖分類號：F840.684 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）001-000-01
截止2016年7月全國基本t療保險參保人數達6.95億，同比增長5.7%，同時商業醫療保險也逐漸被接受，在我國有28.3%的城市居民將商業保險列為首選，有36.7%的消費者購買醫療保險，有57.3%的消費者認為在參加社會統籌醫療保險之外，還應再購買一些商業保險。筆者結合工作實際，就基本醫療保險與商業醫療保險融合發展提出幾點認識與思考。
一、基本醫療保險與商業醫療保險融合發展的重要性
社會醫療保險是屬于社會保障制度的范疇。是通過立法的形式來強制實施的。費用由國家和個人共同承擔，通過醫療保險機構來統一管理。這種保險屬于社會福利事業，當所屬范圍的人群生病或者受到意外傷害時，國家給予一定范圍內的經濟補償。而商業醫療保險是由保險公司來運作經營的險種。它屬于健康保險范疇，是由保險人與投保人雙方按照自愿原則簽訂合同來實現的一種商業行為，保險公司可以從中盈利。盡管這兩種醫療保險在性質上、實施方式上、保障水平和保費負擔方式等不同，但兩者都是通過建立保險基金的方式為被保險人在患病時提供的經濟補助。
醫療保險包括國家強制實施的社會醫療保險，也包括由保險公司運作的商業保險。社會醫療保險是基礎，商業醫療保險是補充，兩種保險有著明顯的區別，又有著客觀的聯系。如果能把兩種保險相互整合，就能使人們在生病或者受到意外傷害時，降低風險。想達到這個目的，只有將基本醫療保險與商業醫療保險有效結合，才能收到相互促進的良好效果。
“低水平、廣覆蓋”的社會醫療保險在一定程度上解決了參保職工的基本醫療保障，但無法滿足更高層次的醫療需求，基本醫療保險就如同汽車中的交通強制保險，固定的投保金額，只是為參保者提供基礎的保障。而起付線和封頂線之外的各種費用，基礎醫療保險是不予支持的。但重大疾病的發生，卻是客觀存在的，而巨額醫療費用，一般家庭是難以承受的，在這種情況下，商業醫療保險就有了自身的存在價值，對于特殊情況，起到很好的完善和補充的作用。
二、基本醫療保險與商業醫療保險融合發展中存在的問題及原因
1.參保覆蓋面的問題
國家城鎮醫療制度覆蓋為全部人群。但目前任有一部分空當。雖然說是強制，但仍有一些企業負債累累，交納不了醫療保險費用，所屬職工不享受醫保。非公經濟組織人員流動性大，參保意識淡薄，有病參保、無病斷保。城鎮居民醫療保險問題的原因主要在于：一是部分城鎮居民外出務工，人戶分離，無法聯系，影響參保。還有很多人外出多年，戶口在農村，人卻長期生活在城市，重復登記人口信息問題嚴重，登記數量多，繳納數量少。二是部分城鎮居民認為城鎮居民醫保政策沒有新農合政策優惠，得到的實惠少，特別是城鄉結合部分的城鎮居民寧可參加新農合也不愿參加城鎮居民基本醫療保險。
2.基層醫療資源相對缺乏，醫療技術落后
一些基層公立醫院改革緩慢，醫療技術滯后，“以藥養醫”問題從根本上得不到解決，大處方、亂檢查等現象依然嚴重。過度醫療和醫療衛生服務行業的不規范，致使基層醫保全年有近50%的醫保病人轉外就醫，大大增加了管理的難度和基金成本。
3.醫保辦理和管理水平有待提高
目前群眾在醫保報銷上，普遍反映手續非常繁瑣。住院報銷很多還依靠手工結算，效率較代。醫保中心與定點醫院、定點藥店數據不能共享，什么藥能報銷，什么藥不能報銷。群眾不太明確，給群眾帶來很多不便，影響醫保的信譽。而醫管專業人才缺乏也體現的較明顯。
三、基本醫療保險與商業醫療保險融合發展的幾點思考
1.完善改革措施，著力提升基本醫療保障水平
基本醫療保險是一種福利制度。應該從群眾的受益角度去設定。例如降低起付線，提高封頂線，使參保人盡可能得到實惠。在醫療保護范圍上，大病也可保，常見病，多發病也能預防和治療。醫療保險承載著社會的穩定，人民的健康水平和幸福指數。同時應鼓勵商業保險的發展，不斷完善醫療保險。
2.加強經辦機構建設，不斷提高管理服務質量
完善基本醫療保險范圍、標準、項目、結算辦法、定點醫療單位相關責任，優化業務流程，不斷強化醫保管理水平。加強信息系統建設，盡快實現城鎮職工基本醫療保險信息系統與基層社會服務平臺之間的聯網；繼續推進異地就醫結算工作，實現信息共享，提高工作效率，為參保人員提供更大的方便。加強與商業保險公司之間的溝通，尋找合理的銜接辦法，通過宣傳商業保險的存在價值，讓人們消除對商業險在誠信層面的顧慮，慢慢接受。
3.加強基金管理，確?；鸢踩咝н\行
建立健全基金年度預決算制度、財務會計制度和年度審計制度；建立公開透明的醫?；鹦畔⒐竞屯▓髾C制；嚴格“收支兩條線”制度，保證基金使用安全，使用合理有效；使參保人最大限度地享受這種社會醫療福利。逐步形成統一的社會醫療保險體系，最終實現高效的社會保險管理。
4.發展探索“全民醫?！毙麦w制，實現城鄉醫療保險的管理一體化
社會醫療保險參保方式范文第5篇
職工醫療保險制度改革從上世紀九十年代全面推開，經歷了多年的實踐、探索與創新，逐步建立了以基本醫療保險制度為核心的多層次保障體系。多年的改革實踐證明，建立統帳結合的醫療保險制度，對于保障職工基本醫療、抑制醫療費用過快增長發揮了重要作用，但現行的醫療保險制度和保障體系也存在一些不容忽視的問題，特別是個人帳戶的約束和積累功能，遠未達到制度設計的理想效果，需要進一步的改革完善，以實現醫療保險制度的可持續發展。
首先是個人賬戶的約束作用未能充分發揮。雖然個人賬戶屬個人所有，但個人賬戶支付與現金支付還是有很大的不同，因為個人賬戶金有一部分是單位繳費，也只能用作醫療消費，參保人員對個人賬戶金的珍惜遠不如現金。
在積累方面，不少參保職工出于對醫療保險政策連續性的擔心，只顧眼前不計長遠，想方設法盡早支取個人帳戶。由于醫患雙方容易聯手，加之管理方式落后，致使個人帳戶積累功能弱化。同時，因個人賬戶管理工作量大，參保人員又希望使用個人賬戶更方便，導致對個人賬戶的使用難以實現有效監管。
上述諸多問題使醫療保險個人賬戶制度受到質疑，特別是個人賬戶的管理需要很高的管理成本。首先要建設計算機網絡系統，向參保人員發放社?？ā⒈Ｈ藛T持卡就醫、購藥后，醫療保險部門要通過網絡系統向醫療機構結算費用，并在結算過程中對是否合理診治和用藥進行監督和審核。一方面是管理費用高，一方面是參保人員不愿受約束，一直以來不少人建議不設個人賬戶，將其作為工資的一部分發至職工手中。
首先是從重視單純治療向防治結合轉變。如何讓有限的醫療資源發揮最大的保障功效，，這不僅是我們醫療保險工作者思考的問題，也是參保職工關心的熱點問題。雖說預防為主多年來家喻戶曉，可在現實生活中往往是重醫療輕預防。體現在觀念上，就醫用藥一次花幾百元認為值得，可預防上一年拿出幾百元就舍不得，甚至片面認為沒有必要。體現在制度上，醫藥費可以報銷，預防卻沒有出資的渠道。而健康管理是既對已患疾病進行對癥治療，同時又注重對致病因素的干預。
其次是將健康的責任從以醫生為主體向醫患互動轉變。實施健康管理，首先要改變把健康交給醫生的被動醫療模式。其實，最好的醫生是自己，醫生承擔的責任是疾病的治療和健康知識的傳播。在健康管理中，醫生告訴患者科學的生活方式，能否照辦，是否見效，其關鍵是取決于被管理者的有效實施。
第三是從以病癥治療為主向病癥與病因并舉轉變。就當前疾病中主要的非傳染性慢性病來說，藥物治療只能是對癥狀的治療，如果不從根本的病因――生活方式上進行改變，結果只能是藥量越用越大，健康狀況越來越差。
健康管理使參保人終生受益，其對醫療保險的投資回報更是長期、可觀的：
第一，節省醫療費用。健康管理理念的引入，使控制醫療消費的手段前置。有專家稱，在健康管理方面投入1元錢，就意味著可能減少3-6元的醫療費用。
第二，提升健康水平。目前眾多疾病和生活方式密切相關，單純的生物醫療手段雖然可以暫時控制病情，但病因不除，致病的根源還在。只有在優化個人生活方式上下功夫，病情才會得到有效控制，健康水平自然會得到提升。
第三，個人自主健康。世界衛生組織曾過一個健康公式:100%的健康=15%的遺傳+17%的環境+8%的醫療+60%的生活方式。由此可以看出，健康其實是掌握在我們自己手中的，與其把自己托付給醫院，不如提早接受專家醫生指導，把健康交給自己。
以基本醫療保險為核心的醫療保險改革，步入了新的發展階段。作為勞動保障部門，如果僅僅延續過去只提供醫療保險服務、審核結算就醫費用的工作模式，難以實現保障參保人員身體健康的目標。在全面建設小康社會進程中，只有堅持以人為本，大力加強能力建設，不斷完善醫療保險制度和管理機制，著力建設醫療保障制度體系、醫療保障管理體系、醫療保障支持體系，才能確保醫療保險穩健運行和可持續發展。
第一，健康管理以社區為發展平臺，進而推動社區醫療事業發展。健全的社區醫療衛生網絡，應當成為疾病預防的前沿。以社區為基礎開展健康管理，促進人們形成科學的生活方式，實現預防、保健、健康教育、常見病診療及康復服務，是最為適宜和可行的。同時，健康管理為社區醫療機構的發展注入活力，有利于發揮社區醫生貼近居民的優勢，更好地承擔起慢性病的防治工作，從而使“大病進醫院、小病進社區”的醫療資源配置目標得以實現，有效地解決“看病難”的問題。
