實習醫生鑒定表

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實習醫生鑒定表范文第1篇

關鍵詞：臨床教學；醫患溝通；醫療糾紛

中圖分類號：R821.1+3 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）30-0044-03

隨著社會的發展進步和人們法律知識的普及，患者的維權意識較前明顯提高，醫療糾紛也逐年增加，而良好的醫德醫風、精湛的醫療技術、有效的醫患溝通是防范醫療糾紛的有效手段[1]，是贏得患者信任的最佳途徑。加強醫患溝通能力，防范醫療風險已成為當務之急。世界聯合會曾提出：“所有醫生必須學會交流和處理人際關系的技能。缺少這方面的技能應看作與技術不夠一樣，是無能的表現。”由于我國醫療教育的實際情況所限，醫學院校對學生醫療糾紛防范教育薄弱，在已經發生的醫療糾紛中，由于醫患溝通不足導致的醫療糾紛約占2/3，因而正確處理醫患關系已成為醫學生培養中不容忽視的環節，這不僅是適應醫學教育發展的需要，更是防范醫療糾紛的需要。所以臨床實習作為學生踏入臨床的第一站，應在實習過程中加強對學生進行醫患溝通教育。作為帶教老師應主要從以下幾方面做起：

一、提高臨床診療水平

在眾多的醫療糾紛中，相當一部分是由于臨床技術不夠精湛引發的，所以作為醫務工作者，精益求精地提高醫術非常重要。在臨床教學中，帶教老師要教會學生將所學的醫學理論知識與臨床實踐有效的結合起來，能夠將已學的書本理論知識和臨床實踐有機結合，掌握基本臨床診療技術、一定的專科臨床操作能力和臨床綜合診療能力，使臨床診斷思維和操作技能都得到提升。同時鼓勵學生積極主動學習，在不違反操作規程的情況下，盡量讓學生有更多的實踐機會，以提高專業診治水平，將來當一個醫術精湛的醫生，減少醫療差錯，避免醫療糾紛。

二、掌握溝通技巧

醫患雙方的溝通除應具備熱心、愛心、細心、耐心、責任心外，還應關心患者、常與患者交心、了解患者疾苦，爭取做到將心比心，真正設身處地的為患者著想；尊重是人際溝通中的基礎，不同的患者有不同的文化、經歷和社會背景，我們應予以尊重，一視同仁；醫生與患者進行溝通時應注意因人而異，增加溝通的靈活性和親切感。理解就是“換位思考”，病人是身心兩方面均受到傷害的個體，特別需要別人的理解與同情，我們應多站在病人的角度去考慮問題。其次應學會“傾聽”，通過耐心傾聽可以全方位了解患者信息，是正確診療的基本保障，也更有利于取得患者的信任；在溝通中，語言應通俗易懂、樸實自然，表情親切自如，多用通俗易懂的大眾詞語，使患者容易理解接受。同時要注意語言技巧，將內心的關懷通過恰當的語言傳遞給對方，讓患者真切地感受到關愛；此外，病人就診時，特別關注醫護人員的語言、表情、動作姿態、行為方式，特別渴望醫護人員的關愛和體貼，醫務人員微小的體態變化都會對患者產生微妙的心理和情緒影響。因此，要注重儀表、言談、行為規范，在醫患溝通過程中表情要得體，語調要平和，語速要適中。還應學會適當使用非語言溝通，如面部表情和肢體語言等，使患者倍感溫暖，幫助患者增強戰勝疾病的信心。

三、注重身體力行

帶教老師應以身作則，在與患者溝通時注意方式方法，應學會控制自己的情緒，學生具有較強的模仿性，老師的言行、態度會在帶教過程中對學生產生影響，由于醫生的日常工作繁重、緊急，常處于應急的緊張狀態，在工作中保持一顆理性平和的心態，在面對患者時，能設身處地的關心患者病情，對患者的咨詢給予耐心解答，有些病人在患病期間脾氣比較暴躁，甚至無理取鬧，作為一名醫務工作者要心胸豁達，學會寬容，避免沖突，理性應對患者的不良情緒，避免表現出不耐煩或言辭失當，從而激化醫患雙方的矛盾。在床旁示范指導時，訓練實習醫生與患者交流的能力，在實踐中培養實習醫生熱愛病人、理解病人、幫助病人的理念。做任何檢查都必須征得患者本人的同意，指導和幫助學生完成檢查或操作，培養實習醫生耐心、細心和認真負責、實事求是的科學態度。為學生樹立良好的榜樣，增強學生從事醫療行業的熱情和信心，體會醫生的職業價值。

四、重視現場觀摩

在臨床教學過程中應重視現場觀摩的重要性[2]。如需要對患者進行告知義務時，盡量帶學生參與，注意溝能技巧，在向患者解釋時用詞恰當，避免使用絕對性語言，力求用通俗的語言向患者解釋復雜的醫理。自2011年我國侵權責任法實施后，規定醫務人員在診療活動中應向患者說明病情和將要采取的醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。在這一環節，老師應帶領學生從最初的現場觀摩，到模擬現場演練，即讓學生和老師分別扮演醫生和患者，針對某一疾病的醫療風險或替代治療方案進行情況說明，老師可及時發現學生在溝通過程中存在的問題，并予以糾正，培養學生與患者溝通的能力。

同樣，帶教老師在臨床應對和處理醫療糾紛時也不應避開學生，而應當鼓勵學生參與，通過現場觀摩學習，可以使學生更加直觀形象、深入具體地接觸到各種醫患沖突、了解發生的原因、學習處理的技巧；學生也可以在現場學習中發現不足，思考改進方法，提高防范和處理醫療糾紛的能力，為以后步入臨床工作打好堅實的基礎。

五、加強醫德醫風教育[3]

高尚的醫德醫風和職業操守是醫生提高醫療技術水平的內動力。醫務人員的醫德醫風體現在服務態度、服務理念和業務素質中，這些因素在很大程度上決定著疾病的診療水平和患者滿意度，高尚的醫德醫風是醫務人員在臨床實踐中逐漸培養而形成的，實習醫學生還未步入社會，思想相對比較單純，可塑性很強。因此要堅持正面教育，以高尚的道德情操塑造他們，使他們明辨善惡美丑，自覺抵制不良思想風氣的影響。臨床實習階段是培養醫學生良好醫德醫風品質的基礎階段和決定階段，加強對實習生的職業道德教育，使其對自己的職業產生自豪感、責任感和強烈的敬業精神，明確自己所從事的是一個特殊的行業，樹立一切以病人為中心的服務宗旨。多與患者及其家屬交流，使用親切平和的語言，多用目光和身體語言交流，從而產生親和力，贏得患者的信任，正如《黃帝內經》所云：“人之情，莫不惡死而樂生。告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其苦，雖有無道之人，惡有不聽者乎？”了解、掌握病人的心理情感、家庭、社會因素對疾病影響的方法，尊重病人的和風俗習慣，培養學生關愛病人、尊重他人、尊重生命的職業操守和合作精神。通過縮小醫患之間的差距，建立和諧的醫患關系，避免醫療糾紛的產生。

六、加強法律知識教育，提高學生法律意識

在臨床教學中，可結合實際病例給學生講解《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》、《侵權責任法》（醫療損害責任）等法律法規，提高學生的法律意識[4]。讓學生充分認識到嚴格遵守醫療法律法規的重要性，培養學生依法行醫的思維方式和行為習慣。可采取形式多樣的教學方式，使學生學習和體驗防范醫療糾紛的必要性和技巧。通過引用臨床醫患糾紛的典型案例，引導學生分析討論導致糾紛的各個環節以及如何有效的規避和防范風險，使學生對此有深刻體會和認識。病歷是醫療過程的真實記錄，是發生醫療糾紛時的重要證據，具有重要的法律意義，也是決定醫療官司勝負、醫療過失鑒定的重要依據。所以教育學生要認真如實地書寫入院記錄、病程記錄等相關的文書，如病歷的基本項目填寫要準確完整，記錄的內容要真實全面，前后一致等，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，老師應及時對學生病歷等文書給予指導、修改。將醫學法律知識貫穿于實習過程中，增強學生的法律意識，培養他們在診療過程中依法診療和運用法律保護自己的能力，從根本上杜絕醫療糾紛的發生。

在臨床實踐中具備良好的醫患溝通能力是實現和諧醫患關系的重要保證，是實習醫生提高醫療技能的重要前提。在醫患矛盾激烈的今天，加強醫學生醫患溝通能力的培養，以適應社會發展的需要，這是當前臨床教學的重要任務。只有醫患之間充分溝通理解、相互信任，才能建立良好的醫患關系，從而使患者積極配合醫療工作，醫務工作者才有良好的心態從事醫學事業；只有這樣，我們才能培養出具有較強臨床診斷思維能力、技能操作能力、溝通能力、團隊協作精神的醫學生，為國家輸送德才兼備的醫務工作者。

參考文獻：

[1]蔡天燕，梅波，騰小嬌.醫學生臨床實習管理存在的問題及對策[J].川北醫學院學報，2010，25（6）.

[2]陳道榮，王丕龍.如何提高實習醫生的醫患溝通能力[J].醫學教育探索，2009，8（7）.

[3]黎立明，呂思敏.實習醫生的醫患溝通能力培養[J].現代醫院，2012，（12）.

實習醫生鑒定表范文第2篇

[關鍵詞] 病歷檔案書寫 質量分析 意識

[中圖分類號] G472.4[文獻標識碼] C[文章編號] 1673-7210（2011）02（b）-124-02

Analysis on quality of medical record from 2007 to 2009

ZENG Xiaojun

(Huizhou Municipal Central Hospital,Huizhou 516001)

[Abstract] Objective: In order to improve medical staffs' consciousness of responsibility on medical record writing,and to strengthen the consciousness of laws and evidences. Methods: Terminal quality Inspection was taken for all the medical records from 2007 to 2009. Results: Informing the department director timely about the error medical record to vouch for the quality. Conclusion: It can improve the quality of medical records by the terminal quality control of medical record and theanalysis and rectification measures for the error records.

[Key words] Medical record writing; Quality analysis; Consciousness

隨著患者維權意識不斷增強，尤其是《醫療事故處理條例》和其他相關法規的頒布實施，病歷檔案已被列為處理醫療糾紛和傷殘鑒定、司法鑒定等重要法律依據，是醫療機構的重要舉證材料。在目前醫療糾紛逐年增多的情況下，對抓好病歷檔案質量的管理是十分必要和應予重視的。本文通過對我院2007~2009年出院病歷檔案進行終末質檢，對質控中發現的質量問題進行分析并采取整改措施。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于我院病案統計室，2007～2009年三年全院出院病歷數分別為50 003、50 080、51 000份。

1.2 檢查方法

根據《病歷檔案書寫基本規范》和《廣東省病歷檔案書寫規范》的有關規定和要求，我院制定《病歷檔案書寫質量檢查評分標準》作為檢查標準，對2007~2009年歸檔病歷檔案進行病歷檔案首頁、住院志、病程記錄和其他四個方面進行逐份逐項質量檢查。

2 結果

2007～2009年終末質控病歷檔案缺陷統計結果見表1。

3 討論

3.1 質量問題表現

3.1.1 病歷檔案首頁：主要體現在首頁中科主任及各級醫師簽名缺如，患者基本信息填寫漏、缺項多。例如，患者身份證無填寫或填寫錯誤，戶口地址或單位地址漏填或填寫錯誤；病理診斷、院內診斷、院內感染、治愈情況、血型、藥物過敏史等項目未填寫，甚至存在診斷填寫混亂[1]。

3.1.2 住院志：最多見的缺陷是最后診斷（或出院診斷、修正診斷）缺如，病歷檔案書寫只有進修實習醫生簽名，沒有住院醫師或上級醫師簽名。主訴不簡練或重點不突出，醫學術語運用不當，現病史不系統，癥狀描述簡單，過去史、個人史、家族史記錄不全，體格檢查記錄不全等。

3.1.3 病程記錄：醫學術語使用不規范，凌亂且主次不清，病程記錄流于形式，三級醫師查房雖然有三級醫師查房記錄，但無上級醫師的分析與治療意見；醫囑中有診療方案的調整，但病程記錄中沒有記載調整的原因；有輔助檢查的意見或結果，而記錄中無系統的原因分析及推理。住院時間長的患者無階段小結，轉科患者無轉科記錄，死亡病例無搶救記錄和死亡討論記錄。手術科室還出現缺手術記錄、麻醉記錄，手術主刀醫師無審核簽名。

3.1.4 其他方面：主要為出院記錄（出院小結）或死亡記錄缺如，手術操作或特殊治療、檢查缺患者或家屬簽名的知情同意書，化驗單中一般項目填寫不全，各種報告單粘貼較亂，出現張冠李戴的現象。

3.2 原因分析

3.2.1 個別臨床醫師責任心不強，不重視病歷檔案書寫質量，只注重醫療操作，認為只要技術過硬，病歷檔案好壞無關緊要，甚至把病歷檔案書寫當成一種“累贅”，書寫病歷檔案只是為了隨便應付上級和監控部門的檢查。

3.2.2 醫務人員對病歷檔案質量重要性認識不足，沒有充分認識、體會到病歷檔案質量與醫療質量、醫療糾紛存在的關系，導致病歷檔案書寫好壞無所謂的思想存在，質量難以提高。

3.2.3 科室領導對病歷檔案書寫質量不夠重視，把工作重點放在醫療及日常工作上，忽視了病歷檔案質量是醫院管理的重要組成部分，是醫療安全的保障，是醫療質量的基礎[2]，未能高度認識病歷檔案質量的好壞是直接關系到醫療質量能否提高的關鍵所在。

3.2.4 病歷檔案在形成過程中沒有真正落實三級質控體系，雖然各科室設有專職質控員，對病歷檔案質量進行監控，但由于職責不清，是非難斷，質控效果不好。

3.2.5 懲罰不明，對病歷檔案質量雖然有處罰措施，但往往處罰輕微、形式單一，最常見的處罰方式是對當事人扣罰獎金，罰的數額少，不痛不癢，若無其事。

3.2.6 醫務人員法律意識薄弱，缺乏病歷檔案證據意識，沒有認識到可能某一天某一份病歷檔案會被法院封存，會被送到醫療事故鑒定會上由專家逐字逐句審查、推敲，任何一點疏漏、差錯，甚至語氣上的含混，都會可能使自己處于被動的危險中。

3.3 整改措施

3.3.1 醫院領導重視，健全規章制度：在醫院領導重視下建立病歷檔案、醫療質量監控體系，建立健全各項規章制度，院領導充分認識病歷檔案質量重要性，嚴格按照《病歷檔案書寫規范》、《醫療事故處理條例》等規章制度辦事，對病歷檔案書寫采用統一、規定的格式。通過多形式、多渠道舉辦病歷檔案書寫講座，邀請專家授課，做到領導重視，全員參與[3]，掀起認真書寫好病歷檔案、努力提高病歷檔案質量的，認真完善各項醫療文件的記錄、醫患雙方相關治療、檢查同意書、知情同意書的共同簽名。

3.3.2 加強醫務人員培訓：將《醫療機構病歷檔案書寫規范》、《住院病歷檔案質量評分標準》下發給臨床各科室，組織學習并講解病歷檔案書寫的內容與格式要求，提高醫務人員對病歷檔案書寫質量重要性的認識和加強病歷檔案書寫的技能，在臨床實踐中經過“三基”、“三嚴”訓練，才能從根本上提高醫務人員的素質和病歷檔案質量。

3.3.3加強醫務人員法制教育、規范病歷檔案書寫，提高法律意識和病歷檔案證據意識：新形勢下醫療體制的改革及新《醫療事故處理條例》出臺，患者維權意識增強，廣大醫務工作者應深刻認識到增強法律意識、規范病歷檔案書寫及提高病歷檔案質量的重要性。凡是參與形成病歷檔案的醫務人員應強化病歷檔案質量意識和法制觀念，認真學習《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷檔案保管規定》、《病歷檔案書寫規范》等，糾正醫務人員對病歷檔案書寫滿不在乎的錯誤思想，認真寫好每一份病歷檔案[4]。保障醫療安全，維護患者、醫院和自身合法權益，為醫療事故舉證和臨床醫、教、研等提供一份合格優秀的病歷檔案資料。

3.3.4 抓好環節病歷檔案書寫質量：醫院成立醫療質量控制部，由質控部牽頭組織一批威望高、學術水平高和有責任感、臨床經驗豐富的專家成立專家組，對臨床科室運行中的病歷檔案進行不定期的抽查，實施“終末控制”提前到“過程控制”，面向臨床一線、醫療現場，及時發現問題，及時解決問題，注意事前防范。對醫務人員進行經常性的法律教育，充分認識舉證倒置的重要性和自我保護意識，減少醫療糾紛和醫患矛盾，使他們養成自覺規范病歷檔案書寫的習慣[5]，把病歷檔案質量缺陷消除在萌芽中。

3.3.5 加強終末病歷檔案質檢工作：終末病歷檔案質量是最終評價，是醫療過程中眾多環節質量的效果綜合，它是反映醫院整體水平與醫護人員整體素質的重要指標[6]。我院對終末質檢工作非常重視，安排兩位副高職稱人員做專職質控工作，對歸檔病歷檔案逐份逐項進行認真細致的檢查，對存在問題的病歷檔案及時通知科室及責任人進行返修、整改，力求病歷檔案及時、整潔、完整，防止乙、丙級病歷檔案流入病案庫，病歷檔案質量得到明顯提高。

綜上所述，通過提高醫務人員對病歷檔案書寫的責任意識，增強法律、病歷檔案證據意識，對質控中發現的問題進行認真分析并采取一系列整改措施，三年來的病歷檔案質量得到逐年提高，為確保醫療安全，防范醫療糾紛起到極其重要的作用。

[參考文獻]

[1]李少玲.病歷檔案的質量控制[J].黑龍江史志,2009,15(7):51.

[2]張繼華,李勁梅,哈建華,等.加強病案質量監控,提高病歷基礎質量[J].中國病案,2007.8(9):18.

[3]季宏波,黃艷紅,呂修林.病案質量監控體會[J].中國病案,2007,8(12):15.

[4]鄭金龍.依法書寫和管理病案[J].中國病案,2010,11(5):31-32.

[5]梁學明,張英.加強病案質量監控,確保醫療安全[J].中國病案,2006,7(11):15-16.

[6]楊冬平,朱凌云.綜末病案質量存在問題分析及對策[J].中國病案,2008, 9(6):13-14.