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      醫療保險管理商業保險論文

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      醫療保險管理商業保險論文

      一、商業保險公司參與社會醫療保險管理的理論依據

      可以說,商業保險參與社會醫療保險是政府與市場經濟配置的科學組合。因為此種組合方式是有理論依據的,并非盲從。

      1.商業保險和社會保險互動理論。

      1.1商業保險與社會保險相互影響。

      之所以說商業保險與社會保險相互影響,是因為在我國經濟水平有很大程度上發展的情況下,我國政府大力支持社會保險的發展,此種情況下就使得商業保險與社會保險成為競爭關系,尤其是在社會底層群眾更青睞社會保險,高收入人群更青睞商業保險情況下,更加加劇了兩者之間的競爭。為了更好的服務于居民,商業保險和社會保險均在不斷完善保險服務,如此可以使商業保險與社會保險之間相互影響。

      1.2商業保險與社會保險相互融合。

      商業保險與社會保險之間相互融合,主要體現在兩方面,其一,社會保險具有強制性,要求居民必須參保,受到保護的居民在真正發生事故的時候可以受到理賠,這可以使居民感受到社會保險的重要性,從而提升保險意識。居民保險意識的增強,對于促進商業保險發展非常有利。其二,商業保險的落實,可以為社會保險分擔一部分賠償支付,這可以減輕社會保險壓力。

      2.政府職能轉變與購買服務理論。

      政府職能轉與購買服務理論主要表現在兩方面。其一,政府職能轉變理論。政府職能的轉變就是根據社會發展和國家發展實際情況,適當的調整功能、內容、方式,使其可以更為合理的落實,更好的管理社會保險。其二,政府購買理論。在我國經濟水平有很大程度提高的情況下,政府需要完善公共服務,促使國民更好的生活,而對社會保險的服務模式,讓市場參與進來,這可以促進社會保險良好發展。

      二、商業保險公司參與社會醫療保險管理的典型經驗分析

      隨著商業保險公司參與社會保險醫療管理的模式被提出,我國一些地區已經積極落實此種模式,并取得了成功。

      1.湛江模式。

      2008年7月湛江市政府文件,將城鎮居民醫療保險與新農合合并為“城鄉居民醫療保險”。此種運作體系的落實,就是湛江市政府與人保健康保險公司通過參與運作的醫療保險體系。通過此種醫療保險管理模式的實施,推出了湛江市城鎮職工大額醫療救助保險、湛江市公務員補充醫療保險、湛江市城鄉居民基本醫療大餅補助保險等,這不僅使湛江市居民健康得到了保障,還促進了社會保險和商業保險良好發展。

      2.新鄉模式。

      在新鄉開啟的商業保險公司參與社會醫療保險管理的模式是在2004年4月,是新鄉市政府與人壽保險股份有限公司參與的,形成了新型農村合作醫療小組,專門負責新鄉地區合作醫療基金清單的審核、醫療專用帳卡的建立、支付手續的編審、補助審核等,從而為新鄉地區人們提供補助支付窗口,降低居民看病就醫費用。這可以使社會保險和商業保險得到居民的認可,為促進我國社會保險和醫療保險良好發展創造條件。

      3.江陰模式。

      在江陰市落實的商業保險公司參與社會醫療保險管理,是這種模式真正在我國落實的試點地區。江陰市政府在全市范圍內開展新型農村合作醫療保險制度,由太平洋人壽保險公司江陰分公司參與新型農村合作醫療,太平洋人壽保險公司負責醫療保險業務的運行,江陰市政府對其進行社會化管理,此種模式下,江陰市居民參保率較高。

      4.廈門模式。

      廈門市是全國范圍內首次實施社會保險與商業保險結合的醫療保障模式的城市。廈門市政府在1997年出臺了《廈門市職工醫療保險試行規定》,一次來支持此種模式的運行。由太平洋人壽保險公司和廈門市政府共同參與運作,采用“社會化管理及商業化運作”的方式來進行運作,這使得廈門市醫療保險服務更加完善。

      三、商業保險公司參與社會醫療保險管理的模式

      綜合以上內容的分析,商業保險參與社會醫療保險管理的模式具有較高的推行價值。根據居民健康需求,對此種模式不斷的優化和完善則是當前需要努力落實的。

      1.保險合同型承辦大病醫療補充保險。

      行之有效的實施保險合同型承辦大病醫療補充保險,可以解決居民看大病難的問題。但要想有效落實此種策略,則要求政府和商業保險公司各承擔相應的責任。其中政府需要承擔的責任是為了促進此策略的有效落實,政府方面需要構建相應的競爭機制,促使競爭機制可以有效的保證社會保險良好的推進,同時增強保險公司的危機感,促使大餅醫療補充保險的落實可以更好的服務于居民。保險公司需要承擔的責任是委派專業的服務人員來管理和落實此項醫療保險業務,準確的解答居民的問題,合理的處理醫療服務糾紛,促使大病醫療補充保險的落實可以合理、適合。

      2.基金管理型參與城鄉醫療保險。

      城鄉居民基本醫療保險制度是一種典型的福利事業,因此,該種保險不適宜由保險公司來承保,加上基本醫療保險制度具有強制性的特征,使其可以有效的落實,為城鄉居民提供優質的醫療保險服務。當然,要想使此項醫療保險服務可以有效落實,需要政府建立競爭機制和保險公司準入、退出機制,促使保險公司參與或退出此項業務,都規范合理的辦理。另外,政府還要大力宣傳醫療保險的好處,鼓勵居民參與。保險公司需要承擔的責任是負責支付和案件審核服務,并且基金安全方面,保險公司需要進行詳細的測算,定期為醫療機構報告基金的變動情況,這樣就能夠幫助政府及時調整相關的政策。

      四、結語

      從近些年我國商業保險公司參與社會醫療保險管理模式落實情況來看,此種模式的運用還是非常有價值的,不僅能夠更好的服務于居民,還能夠促進我國醫療保險不斷完善。

      作者:薛艷紅 單位:國網山西省電力公司呂梁供電公司

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