醫療參保人員醫療服務利用研究
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結果
隨著東莞市社會經濟的發展，常住人口和醫療保險參保人員也逐年增多，2010年東莞市常住人口為8220237人，醫療保險參保人員為6116489人，占74.41%。2008至2010年平均增長率分別為8.76%和6.01%。通過對東莞市社會保障局數據系統的調研發現，東莞市2010年醫療保險參保人員中，男女性別比為1.22:1；參保人群以中青年、市外人員和在職員工為主，分別占各自總體的21.82%、781%和94.22%。
1東莞市醫療保險參保人員就診情況。研究結果顯示，2010年東莞市醫療保險參保人員門診和住院就診人次數中，男女性別比分別為1:1.2和1:1.08；門診總費用和住院總費用的男女性別比分別為1:1.21和1.22:1。東莞市參保人員中21至40歲年齡段就診人次最多，2010年該年齡段的就診人次占就診總人次的570%；同時，該年齡段參保人員數占總參保人員數的61.74%。從職工類別來看，2010年東莞市在職參保人員就診人次和就診總費用分別為8945708人次和234929.49萬元，分別占總體的878%和500%；退休人員就診人次和就診總費用分別為1859624人次和210763.47萬元，分別占總體的17.21%和46.65%。從不同戶籍人口來看，市內戶籍參保人員門診和住院就診人次分別占參保人員就診總人次數的39.83%和73.42%；門診和住院就診總費用分別占參保人員就診總費用的39.77%和871%。對于占全市參保人員總數780%的市外參保人員來說，門診和住院就診人次數分別占參保人員就診總人次的60.16%和26.57%；門診和住院醫療費用分別占參保人員醫療總費用的60.23%和17.28%。
2東莞市醫療保險參保人員就診情況和全市人口就診情況對比。門診方面，東莞市社區門診就診人次和門診就診費用中，參保人員均占75%以上，在各級醫療機構中參保人員門診就診人次僅為全市門診就診人次的5%。住院方面，參保人員住院就診人次不到全市總體的4成，但住院就診費用卻占全市住院費用的70%以上。
3醫療保險參保人員醫療費用支出情況。東莞市參保人員醫療總費用共分為門診、特定門診和住院3大類。2010年東莞市參保人員醫療總費用總計482960.14萬元，比上一年增長27.32%；其中，醫療保險支出達到250734.48萬元，占醫療總費用的51.92%。2010年參保人員門診醫療費用為70183.99萬元，比上一年增長73.06%，住院醫療費用為384248.26萬元，比上一年增長19.80%。2008-2010年，住院醫療費用分別占醫療總費用的95.15%、84.56%和79.56%，說明東莞市醫療費用中住院醫療費用占絕大部分，但所占比重呈現逐年下降的趨勢。與此同時，東莞市醫療保險參保人員次均住院費用遠高于非參保人員。參保人員醫院住院費用實際報銷比例為50.39%，使得次均支付金額為65315元。參保人員在社區門診、醫院門診和住院的實際報銷比例分別為67.12%、44.11%和50.39%。在參保人員費用支付方面，社區門診和醫院門診的次均支付額均低于非參保人員。
4醫療保險參保人員醫療服務利用在不同醫療機構流向情況。2010年，一級、二級和三級醫療機構參保人員門診就診人次數比2008年分別平均增長2667%、288.50%和359.09%，住院就診人次比2008年分別平均增長33.90%、35.67%和21.39%。東莞市2010年各級醫保定點醫療機構參保人員門診和住院總費用分別為25198.23萬元和384248.26萬元，分別比去年增長61.74%和17.95%；三級醫療機構參保人員人均門診費用和人均住院費用分別是一級醫療機構的1.32倍和3.62倍。2010年一級醫療機構住院醫療費用報銷率為79%，三級醫療機構住院醫療費用報銷率為45%。
5醫療保險參保人員醫療服務利用在不同醫療機構流向情況和全市醫療服務利用情況對比。2010年各級醫療機構中參保人員門診就診和住院就診分別占全市總體的5.06%和33.25%。2008-2010年，一級、二級和三級醫療機構門診就診人次增長率分別為2667%、288.50%和359.09%；住院人次增長率分別為33.90%、35.67%和21.39%。門診費用方面，各級醫療機構中參保人員門診費用占全市各級醫療機構門診總費用比例較小，而參保人員住院費用則占全市住院總費用的很大比例。
討論
研究結果顯示，東莞市醫療保險制度為東莞市醫療保險參保人員提供了較好的醫療保障；但是，東莞市是一個人口年輕化的城市，醫療保險制度還在不斷的探索中。通過對東莞市參保人員醫療服務利用的分析，發現東莞市醫療保險制度還存在問題亟待改進。
參保覆蓋范圍需要進一步擴大隨著我國經濟社會的不斷發展，未來我國要逐步建立與經濟發展水平相適應、以追求社會公平為目標、以民生為本的社會保障制度。據此，我國醫療保障制度的建設和發展更應該以公平性和普遍性為導向，讓所有社會成員都能夠享有醫療保障［4］。東莞市根據本市人口年齡結構年輕化的特點，以“低水平、廣覆蓋”為核心，于2008年在全市范圍內建立統一的社會醫療保險制度，對全市居民的醫療保險工作進行了統一管理。但是，就目前情況來看，東莞市外來人口在不斷增加，2010年東莞市常住人口比2009年增長了29.45%，但參保人員僅比2009年增長了11.60%，因此，還有大量的流動人口尚未參加醫療保險。研究結果顯示，東莞市醫療保險參保人員以中青年為主，多為市外人口和在職人員。因此，根據東莞市特殊人口結構與外來人口的參保實際來制定相應的醫保政策，爭取將更多的人納入醫療保障體系，是今后東莞醫療保險工作需要解決的一個重點問題。
醫療費用補償支付機制仍需要完善東莞市對住院醫療費用設定了起付線、最高支付限額以及統籌支付比例的制度，較為合理地指導了參保人員的就醫行為，對鼓勵人們參加醫療保險方面具有一定的積極作用。研究結果顯示，東莞市參保人員在門診和住院就診方面存在較大差異。社區門診方面，東莞市通過社區首診和轉診制度，使得參保人員社區門診就診人次達到了884.11萬人次，占總門診就診人次的75.56%；參保人員在各級醫療機構門診就診人次幾乎持平。70%的門診報銷比例較好地指導了參保人員的就醫行為。醫院門診方面，參保人員的醫療服務利用僅占全市的5%左右，說明非參保人員的醫院門診服務利用遠多于參保人員。住院方面，全市住院醫療服務中，33.05%的參保人員占用了73.03%的住院醫療費用，說明參保人員醫療服務利用遠高于非參保人員。由此說明，參保人員在醫院門診和醫院住院的醫療服務利用分布不平衡，一方面大部分東莞人民沒有通過門診首診和轉診制度就診而直接在醫院進行門診就診，另一方面由于缺乏合理的住院補償機制，參保人員通過住院過度地消費醫療資源。因此，造成參保人員醫院門診就診費用比例少，住院就診費用比例多的局面。研究結果顯示，東莞市住院醫療費用統籌基金支付比例共分為四檔，醫療費用5萬元以下為1個檔次，5萬元以上卻分為了3個檔次。2010年，一、二、三級醫療機構參保人員住院醫療費用大于5萬元的就診人次分別占各級住院就診人次的4.45%、9.63%和14.25%。同時，東莞市住院醫療費用在5萬元以下，一、二、三級醫療機構的補償支付比例最大差距僅相差10個百分點，這容易使參保患者為了尋求優質的醫療服務而流向三級醫院，加大住院醫療費用支出。
醫療機構職責不明確，參保人員就醫行為需要指導自2008年將基本醫療保障范圍擴展到社區門診醫療，實行門診醫療保障與社區醫療服務機構捆綁運作以來，東莞市進一步加強以社區醫療服務為基礎的新型城市醫療保障服務體系建設，引導參保人員小病在社區，大病進醫院，康復回社區［5］。2010年，東莞市社區門診就診人次和門診就診費用中，參保人員分別占75.56%和77.06%；說明東莞市通過社區首診政策在引導參保人員的就醫行為方面有一定成效。由于在住院報銷制度上沒有限制，2010年東莞三級醫療機構的住院人次遠高于一級、二級醫療機構，而三級醫療機構的就診費用更是占到各級醫療機構的71.40%。巨大的醫療需求給各級醫療機構特別是三級醫療機構帶來了巨大的業務壓力。研究結果顯示，由于東莞市各級醫療機構職責定位不明確，沒有真正發揮醫療機構在各個區域、層級的作用。隨著東莞市居民人均可支配收入的增加，一方面參保人員有能力去尋求較高優質的醫療資源；另一方面由于許多醫療機構服務能力和醫療資源配置水平不相符，使得患者為了確保得到較為安全、放心的醫療服務，從而向三級醫療機構集中，加大了三級醫院的業務壓力。三級醫院門庭若市的現象激發了二級醫療機構擴張、增配醫療資源和升級的沖動，這樣既不能有效引導患者的就醫行為，也造成了醫療資源的浪費。
建議
加大宣傳加大宣傳，進一步推進東莞市醫療保險工作的開展，把更多的人納入醫療保險體系是東莞市醫療保險的主要工作之一。在制度設計上要結合東莞市人口年齡結構等自身特點，不斷完善醫療保險制度，在公平合理的原則下，逐步實現1992年東莞市醫療保險制度改革初期提出的人人享有醫療保障的核心理念。
完善統籌支付制度根據參保人員的醫療服務需求，政府應該適當調整住院醫療保險統籌基金支付比例，拉大各級醫療機構住院醫療費用統籌基金支付比例之間的差距，通過有落差的基金支付比例來引導參保人員合理利用醫療資源。另外，應及時根據參保人員的住院費用進行調整，細化補償支付等級，避免造成醫療資源的浪費。
明確各級醫療機構職責加大對社區醫療機構的扶持力度，完善基層醫療服務機構對常見病、多發病服務的標準，及時解決參保人員的基本醫療需求，以完善三級醫療體系為目標建立監督、約束機制，明確各級醫療機構職責分工，對醫療機構功能職責進行區域性和層次性劃分。此外，要不斷完善雙向轉診制度，促進各級醫療機構合理、健康、可持續發展。
作者：吳昊張亞林楊笑冬袁鷹趙銀屏王煉陳少賢單位：中山大學公共衛生學院東莞市社會保障局
