醫療保險制度的難題與對策

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城市居民基本醫療保險制度的提出具有其歷史的必然性，也是維護社會穩定，體現社會主義優越性的需要。它消除了我國原有醫療保險制度的盲點，解決了城鎮非從業人員，特別是中小學生、少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫的問題；緩解了群眾看病難、住院貴的問題；極大地緩解了城鎮居民的后顧之憂，為推動我國社會主義市場經濟的健康發展發揮了積極作用。而我國經濟的不斷發展，財政收入的不斷增加和廣大居民支付能力的不斷增強也能保障該項制度的普及和運行。

存在的問題

雖如此，我們卻又不能忽視現行城市居民基本醫療保險制度在實際運行中所顯現出來的一些問題。這些問題也是當前學術界所關心的熱點問題。目前已有的研究主要集中在探討城鎮居民的參保率不高、居民參保程序復雜、社會統籌基金剩余過大等等方面，這些研究都是從理論上對現行城市居民基本醫療保險制度所存在的問題展開論述，缺乏事實依據。本研究旨在實際調查的基礎上，總結城市居民對現行城鎮居民醫療保險制度的看法和意見，以期發揮地方性知識的優越性，推動民眾和政府之間的良性互動，不斷改善我國現行的城鎮居民基本醫療體制。本研究以H市市區居民為調查對象，總結歸納現行城市居民基本醫療保險制度存在的問題，并提出相應的解決措施。根據調查，H市目前城市居民基本醫療保險制度存在以下問題。

（一）參保費用缺乏區隔化，總體參與意愿不高

《H市城鎮居民基本醫療保險參保登記指南》規定，18周歲及其以下城鎮居民每人每年繳納保費40元；18周歲以上城鎮居民每人每年100元，城鎮低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人（一級）人員參保費用減半，其中18周歲及其以下者每人每年20元；18周歲以上人員每人每年50元；城鎮低保對象中的"三無"人員免繳參保費用?？梢哉f，該規定考慮到了城市特殊人員的實際情況并在繳費政策上做出了一定的區隔化處理。但總體而言區隔力度不夠，沒有對18歲以上的健康人做出更為細致的區分，而恰恰是這部分人的參與意愿與參與程度，直接影響著整個醫療保障體系的融資能力和水平。在調查中對以年齡和參與偏好為主要考察變量的數據進行相互分類處理，也發現不同年齡的人群在參與意愿上存在著較為明顯的差異性。年齡因素再加上個人健康狀況、收入、性別等主客觀因素，使得參與意愿更加的復雜化。從理論上講，影響居民參與意愿的要素無外乎兩個方面：一是居民的個體特征，如年齡、婚姻狀況、工作狀況、健康狀況等；二是制度因素，如政府補貼水平、報銷比例等。為了考察這些變量和參與意愿之間的相關關系，我們對調查所獲數據進行了整理和統計分析。個人收入、年齡、身體健康狀況、學歷、是否已買其他保險、職業類型、報銷比例以及補貼水平等因素與參與意愿之間存在著較強的關系，其他因素與參與意愿之間的相關關系表現不明顯，系數小于0．5。其中，年齡、學歷、職業類型、政府補貼水平與參與意愿之間呈現正向相關，個人收入、身體健康狀況、子女數量和參與意愿之間存在著負向相關的關系。即身體好、收入高的人往往參與意愿不高。而這些人大多購買了商業性醫療保險，這就不可避免地造成了城鎮居民基本醫療保障體系的逆向選擇問題（所謂逆向選擇即身體健康者不參加、參加者多為高患病風險人群的情況），從而進一步引起風險集中和利益規避等問題，容易導致因資金入不敷出而最終破產的境地。這種狀況的存在直接與城鎮居民基本醫療保障制度設計所遵循的小概率原則相沖突，從而影響其持續發展的能力。

（二）最高保費過低，缺乏市場競爭力

而造就高收入者、身體健康者不愿意參與居民基本醫療保障體系的原因，最根本的在于相較于其他商業性質的醫療保障制度，城鎮居民基本醫療保障制度在收益比上不具有競爭性。在經濟學理性假設條件下，決定是否參與醫療保險是消費者在風險規避條件下最大化自身預期效用的結果。換句話說就是是否能夠利益的最大化。城鎮居民基本醫療保障制度的設計原則是基于最小最大原則，即能夠給社會中最弱勢的群體帶來最大化的利益，體現了社會對公平、人道主義等理念的追求。這些原則的實現和貫徹前提是國家和地方政府財政的大力扶持和傾斜照顧，從政策的現實運行來看對這些已經有所體現，但政府財政支持、推動這一制度建構的最終目的是為了實現其自我運行，如果不從各統籌地區生產力發展水平和各方面承受能力的現實情況出發而超前、超額度保障，必將使財政背上沉重的包袱。為了避免這種不利情況的發生從而維護城鎮居民基本醫療保障制度的延續性和可持續性，制度設計者在頂層設計之初就將風險規避通過城鎮居民基本醫療保障制度的低水平來實現，并力爭實現保障的寬覆蓋。而要實現體系自我運轉和以上這些目標，吸引高收入人群的積極參與是體系維持的關鍵。但從實際運行情況來看，效果并不明顯。根據《H市城鎮居民基本醫療保險政策問答》的規定，參保居民18周歲以下的每個參保年度最多可實際報銷10萬元，18周歲以上的可最多實際報銷5萬元，18周歲以上城鎮居民每人每年交納100元，各級財政補助100元。這種收入支出比與商業化的醫療保險制度相比較，并不占有優勢。在政策制定上，我們可以遵循多支多得的原則，將基本醫療保障制度的個人支付金額部分劃定為幾個等級，根據個人繳費的金額多少設定不同的賠付金額，并相應提高賠付的最高保額，以提高相關階層參保的積極性和制度本身的吸引力、競爭力。

（三）沒有設立個人積累賬戶，缺乏吸引力

考慮到全額基金制模式在實際上的不可行性，我國創造了基本醫療保險制度實行社會統籌（或社會共濟）與個人帳戶相結合的模式，個人積累帳戶金用于門診治療，社會統籌基金主要用于住院治療（個人有一定比例的自費率），門診慢性病較多的費用另有規定，建立起費用控制機制和自我約束機制，在一定程度上減少了浪費，同時簡化了醫療保險的管理。這一政策在現實生活中，很好地調動了個體參與相關醫療保障體系的積極性，并在城鎮職工基本醫療保險、公務員醫療補助、企業補充醫療保險、重大疾病醫療補助以及農村合作醫療制度等體系中得到有力的貫徹和執行，但非常遺憾的是，這一政策并沒有在城鎮居民基本醫療保障制度中得以體現，即在部分城市試行的城鎮居民基本醫療保障制度中沒有設立個人累進賬戶，個人所交部分以年為周期實行年度清空，這極大地損害了居民的積極性。以H市為例，《H市城鎮居民基本醫療保險政策問答》明確規定：城鎮居民基本醫療保險不設立個人賬戶，每一年度仍需辦新年度續保手續并繳納參保費用（參保費用一年一繳）。普通居民在社區辦理續保手續，學生統一在學校續保。雖然政策中規定參保居民連續繳費每滿三年其住院（包括市內、異地）發生的符合規定范圍的醫療費用，報銷比例提高兩個百分點，累加最高可達10個百分點，但并不能從根本上改變這一問題。城鎮居民基本醫療保障制度實行繳費一年，保障一年的原則，主要用于住院費用的報銷，并設置了最低起付標準，這就使得很多人產生一種剝奪感和不安全感，在統籌賬戶存在大量余額和政府不斷加大轉移支付力度的背景下，城鎮居民基本醫療保障制度也因參照城鎮職工醫療保障制度那樣設立個人累進賬戶，并適當降低起付標準。

應對的措施

為了推動城鎮居民醫療保障體系的良性運行，維護居民的合法權益，我們可以嘗試從以下方面開展工作。

（一）加大保險宣傳，深化城鎮居民對城鎮居民

基本醫療保險的認識，提高居民的參與意愿尤其要加大對重點群體的宣傳推介力度，尤以大學生群體、年輕父母等人群為要，構建傳統媒介、現代媒介的立體交互強化平臺，實現輿論宣傳的制度化、體系化和常態化。并通過設立個人賬戶，淡化人們對保險業形成的刻板印象，提升居民的安全感和信任感。將自愿和強制有機結合，實現統籌賬戶的持續發展和資金鏈的安全。比如說，以家庭為單位，實現配合參保即家庭中有享受特殊照顧對象的，其他人在條件符合的情況下也必須參保，實現義務與權利的平衡。

（二）適當降低城鎮居民基本醫療保險的起付標

準并提高最高賠付額度，提升體系的競爭力在學理上，設立起付線的理由如下：一是減少辦理保險索賠申請的費用；二是激發消費者尋找更為便宜的醫療服務。但是，起付線的設置不能太高，否則會在一定程度上阻止人們去享受必要的醫療服務。更為關鍵的是，如果起付線的設立不考慮家庭收水平的差異，則起付線對于低收入家庭要比高收入家庭的醫療費用負擔更為深重，從而違背制度設計的最小最大原則；同時，通過設立個人繳費的不同等級，相應提高賠付金額上限，以提高制度本身的吸引力。以H市為例，該市城鎮居民醫療保險制度規定："符合醫保政策的醫療費用報銷比例為：三級醫院報銷60％，如市一院、新華醫院；二級醫院報銷65％，如市二院、婦幼保健院、朝陽醫院、新康醫院、東方集團腫瘤醫院、東方集團總院、新華北方醫院、中醫院、華健醫院等等。一級醫院報銷70％，如眼科醫院、紡織廠醫院、毛集實驗區人民醫院等等。"與此同時還設定了最低起付基線：“門診醫療費用，先由參保人員墊付。起付標準，不分醫院級別，統一定為400元。”從理性主義的假設出發來看，相比較于中國人壽、平安等商業保險公司推出的部分險種而言，缺乏較為明顯的優勢，突顯出競爭力度不夠的特點?？梢栽诠卜e累變大、盈余充足的情況下，減低起付基準和賠付比列。

（三）采取區隔化策略，提高政策的針對性

在充分考察影響參與意愿因素的前提下，對具有不同年齡、身體狀況等特征人群采取不同的政策。應該在深入調研，廣泛聽取意見的基礎上，結合實際制定試點方案和配套政策，確定籌資標準和財政補助標準，做到財政補助重點向困難群眾傾斜。切實做到與商業保險相比較，參保居民可以以更低的成本滿足基本醫療保障需求。根據投保人收入水平和經濟狀況，采取區隔化的收費辦法。進一步完善財政補助體系構建，積極引介商業化的營銷模式，提高城鎮居民基本醫療保障制度的適應性和靈活性。并根據經濟社會發展的水平和發展狀況，構建城市居民基本醫療保險體系運行的動態平衡體系，從而最終提升系統的保障功能，實現和維護好城市居民的生活質量和主體辛福感。

作者：胡善平陶立明單位：淮南師范學院