商業保險與社會醫療保險合作的前景
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從籌資角度分析，1999年商業健康保險的保費收入占衛生總費用的比重僅為0.9%；同年，公共醫療保障體系的籌資占衛生總費用的比重僅為2.2%。[1]近年來，職工基本醫療保險得到強有力的鞏固和發展，城鎮居民醫療保險制度、新型農村合作醫療和農村醫療救助制度逐步建立。截至2011年底，全國參加城鎮基本醫療保險及新型農村合作醫療的人數超過13億人，制度上已基本實現全覆蓋。與此同時，我國的衛生籌資體系發生了深刻變化，公共醫療保障體系的籌資水平及占衛生總費用的比重也大幅度提高。截至2007年底，公共醫療保障體系籌資占衛生總費用的比重已提高至24.1%，但商業健康保險發展卻不容樂觀，其保費收入在整個衛生總費用中的占比僅為3.4%。從支出角度分析，公共醫療保障體系基金支出占醫療機構業務收入的比重，基本維持在30%左右。而商業健康保險賠付支出占醫療機構業務收入的比重，僅在2%左右。這其中大部分用于失能補償而非醫療費用補償，也就是說，商業健康保險在分攤民眾醫藥費用風險的功能幾乎沒有發揮。由此可見，現階段我國商業健康保險在全民醫保中的定位仍不明確、作用仍未有效發揮。如何發揮商業健康保險的積極作用，以盡快彌補我國基本醫療保障體系城鄉割裂二元結構下醫療費用控制難，保障待遇水平低、及“尋租”等問題，是當前迫切需要研究的重要課題。[2]
探索商業保險機構經辦社會醫療保險業務，已成為人力資源社會保障部門和商業保險機構近期關注的熱點問題之一。一些省市因地制宜地開展了先期探索，現選取沈陽、天津、湛江三個城市與商保公司合作的方式加以分析。
合作方式一：沈陽市建立職工補充醫療保險，對醫療保險范圍內個人自負部分給予二次報銷沈陽市職工補充醫療保險自2011年1月1日施行。由中國人民財產保險股份有限公司沈陽分公司承保，保費從職工繳納大額醫療費用補助保險費中，按37.5%的標準提取。補償范圍為職工當年發生的、統籌基金最高支付限額段內的、市內定點醫療機構住院、急診留觀轉住院或急診搶救死亡、轉外就醫、長期居外定點醫院住院和探親出差期間急診住院等醫療費用，符合基本醫療保險支付范圍的個人自負部分按如下比例給予二次補償（詳見表1）。2011年，沈陽市符合職工醫保“二次報銷”政策的共計17.9萬人次，參保人員就醫報銷比例與職工補充醫療保險制度建立前相比提高了約2至3個百分點。沈陽職工補充醫療保險是由商業保險公司完全通過市場方式運作，對醫療保險報銷范圍內個人按比例負擔的醫療費進行二次賠付。通過合作，實現了與現行社會基本醫療保障制度的全面銜接，用“活”了醫療保險基金，對提高參保人的醫療待遇具有積極作用。
合作方式二：天津市建立基本醫療保險意外傷害附加保險，進行醫療費用補償及失能補償天津市自2011年1月1日建立基本醫療保險意外傷害附加保險。由光大永明人壽、人保健康等商業保險公司承保，保費分別從職工大額醫療費救助金和城鄉居民基本醫療保險金中按每人每年15元的標準籌集。商業保險公司對參加職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的人員因突發的、外來的、非本人意愿發生的意外事故和自然災害造成非疾病傷害、傷殘或者死亡的情況加以補償（詳見表2）?？紤]到與《社會保險法》相銜接，對社保法中規定的第三人責任不予支付和特殊情況下需要由醫保經辦機構先行墊付的費用予以賠付。先行墊付后再由承保公司進行追償，解決了第三人責任認定難和第三人責任先行支付的難題。截至2011年年底，商業保險公司實際受理33090件。其中醫療費給付32482人次，傷殘給付80人次，死亡給付528人次，金額共計8292萬元。天津市意外傷害附加保險在對6000元以下意外傷害醫療費報銷時，不分醫院級別，不區分門診、住院，不設起付線，降低了參保者在意外傷害時的經濟負擔，又由商業保險公司代替醫療保險經辦機構行使“先行墊付、代為求償”的權利。盡管國內對商業保險公司“代位求償”的合法性提出過質疑，但筆者認為，這一方式有效減輕了醫保經辦機構的業務壓力，不失為可行的探索。
合作方式三：湛江市由商業保險機構直接經辦醫療保險業務2009年1月，湛江市新農合與城鎮居民醫療保險并軌運行。為改善“并軌”后醫保報銷手續煩瑣、醫療資源配置不均、政府管理成本居高不下等情況，湛江市引入商業保險手段，為城鄉居民基本醫療保險和補充醫療保險提供一體化的管理和服務。通過建立一體化咨詢服務平臺，商業保險公司向全市居民提供包括基本醫療、補充醫療、健康管理、商業健康保險等政策咨詢服務；通過建立一體化支付結算平臺，實現病人診療費用結算信息在商業保險公司、社保部門和定點醫院之間的共享。由中國人民健康保險股份有限公司湛江市分公司承保的大額醫療補充保險，經過3年多的運行取得了明顯成效（詳見表3）。2010年1—9月，湛江市住院36.7萬人次，比制度并軌前增長69.9%；基本醫療范圍內人均住院費用3019元，比制度并軌前降低628元；統籌基金人均支付1748元，比制度并軌前增長24.3%；平均報銷率達57.9%，比制度并軌前提高19.3%。湛江模式的創新點在于轉變政府職能、借助第三方的專業優勢、效率優勢、創新公共服務提供方式，實現了參保人、政府、醫院、保險公司四方共贏，成為商業保險參與新醫改建設的典型樣本。
商業保險與社會醫療保險合作的前景分析
雖然商業保險在與社會醫療保險合作中取得了一定進展，但與人民群眾對醫療保障的迫切要求還有一定距離，與深化醫藥衛生體制改革的總體要求仍有差距。在多層次醫療保障體系中，商業健康保險發展還較為滯后；在與社會醫療保險的合作中受到一些因素制約。兩者的合作前景已成為現階段社會保障研究者們普遍關心的話題。商業保險公司經辦社會醫療保險業務需要一個逐步完善的過程，但商業保險與社會醫療保險的合作前景廣闊。
（一）引入商業健康保險，有利于滿足參保
人多層次、個性化的需求隨著社會經濟的發展，參保人對醫療保障的訴求也呈現多元化趨勢。社會醫療保險主要起到“兜底”和“保基本”的作用，而商業健康保險作為基本醫療保險的重要補充，可用于滿足參保人更高層次的醫療需求。多層次醫療保障體系由基本醫療保險、大額補充醫療保險、公務員補助、企業補充醫療保險、商業保險等諸多層次構成。公共醫療保障體系的發展為商業健康保險預留了生存空間，通過合理的制度設計，將商業健康保險引入到社會醫療保險中來，進而推動社會醫療保險服務的外包，這種做法符合國際慣例。
（二）發揮商業保險優勢，有利于提高社會保險基金利用率
在我國，商業保險公司在長期壽險領域發展較早，積累了一定的經驗。應該盡快將商業保險公司具有的先進理念、機制和技術引入到醫療保險的經辦服務中來。特別是商業保險公司在籌資測算時對所在城市的疾病的發病率、人口老齡化、人口余命等情況都進行過精確的計算和科學的預測。[3]與商業保險公司合作，將有助于在測算醫?；鸬幕I資、待遇給付及基金抗風險能力等方面增強科學性，有助于醫保經辦機構的預算體系建設。
（三）商業保險機構經辦社會醫療保險，有利于節約管理成本
商業保險公司合作，充分發揮商業保險的經濟補償、資金融通和社會管理功能，既節約社會醫療保險機構的行政資源，又降低經辦機構的經費和人員編制負擔。特別是《社會保險法》在政策層面對醫保經辦機構提出了“先行墊付、代位求償”的要求。但在具體操作過程中，對第三方責任的認定主體由誰擔任、責任如何分擔、先行支付追償期限多久及醫保基金的核銷程序等方面都沒做出明確規定。基于此，筆者認為，可以在社會醫療保險經辦管理中，引入商業保險的經營管理模式和監管機制，由商業保險公司代為解決意外傷害的賠付問題，以期提高醫療保障服務效率，實現資源配置最大化，最大程度增加公共服務的可及性。四、商業保險機構經辦社會醫療保險業務的幾點思考新醫改的最終目標是人人享有基本健康保障，現階段的目標是提高醫療衛生服務的可及性，著力緩解“看病難、看病貴”問題，使人民群眾“看得上病、看得起病，看得好病”,并努力實現“少得病”。在科學發展戰略下，商業健康保險發展目標和我國新醫改的近期、遠期目標是高度吻合的，商業保險機制及其效率優勢恰好有助于“新醫改”目標的達成。抓住新醫改方案出臺契機，鼓勵商業保險公司與社會醫療保險開展合作，在合作中要注意以下幾點：
第一，科學進行角色定位，合理發揮政府與市場作用，不斷完善政府管理機制。醫療保障領域各主體地位的合理定位，對于減少風險、優化資源配置、提高醫療保障水平具有重要的現實意義?！渡鐣ｋU法》已確立了社會醫療保險的主體地位。商業保險機構則應定位為社會醫療保險的重要補充、多層次醫療保險體系的重要組成部分。在公私合作過程中，要保證政府的主導地位不動搖。政府要制定相應的醫療保障政策，合理確定籌資方式、籌資水平、支付方式、支付范圍；通過嚴格的資質審核和管理效果評估，對商保經辦過程加以有效規范與監管，以保證基金安全、有效運行。
第二，創新金融服務體制，優化合作產業鏈，建立合理利益分配機制，實現共贏。借鑒國際經驗，合理界定商業保險機構和社會醫療保險機構的合作領域。探索釋放個人賬戶結余方式，委托商業保險機構經辦補充保險，使社會醫療保險與商業保險在覆蓋人群、目錄范圍、保障水平等方面緊密銜接。探索對社會醫療保險政策覆蓋人群的空白點進行補充；對封頂線之上的部分加以補充支付；對服務程度加以補充（例如，為已參加社會醫療保險的社會成員患病時提供社會醫療保險以外的額外保障，使其能享受高檔次的服務和治療）。制定商業保險公司經辦社會醫療保險業務的遴選標準，優先選擇有資質、信用好、專業化的商業保險公司合作。在工作流程上，按照新醫改意見，在服務等環節實行合理分工，按制度管理，細化支持專業健康保險公司參與基本醫療保險經辦管理服務的實施細則和監管措施，進而有效整合社會醫療衛生資源，打破行業和部門間的利益，防止權力的滲透和腐敗等問題滋生，進而建立起長效穩定的平衡和制約機制。[4]
第三，探索建立基礎醫療保險數據共享機制。整合相關行業醫療數據資源，建立我國疾病發生數據庫和醫療費用數據庫。在合作中，支持商業保險與醫療機構建立“風險共擔、利益共享”的制約機制，有效解決醫療風險管控難題。探索建立一套科學規范的商業健康保險評價體系，對其經營活動進行有效監督管理，對保險賠付水平、保險基金的使用效率等進行深入研究和評價，從而使商業健康保險走向良性循環軌道。
第四，要認識到商業保險公司具有盈利性，這一性質決定了其開發的險種是以利潤最大化為目標的。短期內商業保險公司會以犧牲經濟利益換取社會效益，但隨著基本醫療保險最高支付限額水平的不斷提高，必將進一步壓縮商業保險與社會醫療保險合作的空間，最終商業保險公司參與醫療保險的積極性將有所下降，若長期無利可圖，商業保險公司會考慮撤出。[5]為此，在公私合作中，要以制度有效實施、基金安全運行、待遇合理保障為重點，在醫療保險的制度設計、標準制定、運行監督、績效評估等方面發揮政府的主導職能作用，切實維護參保人的合法權益。商業保險公司更應該抓住新醫改方案落實的有利契機，加強與地方政府和相關機構的溝通與合作，不斷提高其險種的覆蓋面和滲透力，進而達到雙贏的目的。
作者：林森單位：東北財經大學公共管理學院
