城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的一體化

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新農(nóng)合醫(yī)療保障水平符合要求，城市居民醫(yī)療保障水平偏低。2011年新疆參加新農(nóng)合參合人數(shù)為1050.98萬人，參保率為99.70%，居全國前列。農(nóng)牧民就診最高支付限額提高到5.12萬元，為2011年農(nóng)村居民人均純收入5442元的9.41倍，①遠遠超過規(guī)定的6倍標(biāo)準(zhǔn)。2011年新疆參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險人數(shù)為282萬人，參保率為90%以上，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額平均達到2.5萬元，僅為同期農(nóng)牧民保障水平的48.83%，為2011年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入15514元的1.61倍。②

信息平臺不能共享，造成部分城鄉(xiāng)居民重復(fù)參保、重復(fù)享受的現(xiàn)象。當(dāng)前，居民醫(yī)保的管理主體是各級社保部門，但新農(nóng)合又由衛(wèi)生部門管理，制度之間缺乏有效的銜接與協(xié)調(diào)。由于管理方式和信息系統(tǒng)的不統(tǒng)一，信息不能共享，實際工作中又存在互爭參保資源的問題，導(dǎo)致各地普遍存在著城鄉(xiāng)居民重復(fù)參保的現(xiàn)象。特別是農(nóng)民工、在城鎮(zhèn)就讀的農(nóng)村學(xué)生的重復(fù)參保問題非常突出，由此也造成了財政重復(fù)補助的問題。據(jù)審計調(diào)查，2011年全區(qū)有16.72萬人重復(fù)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合等三個基本醫(yī)療保險，造成財政多投入2923.06萬元，有0.14萬人重復(fù)領(lǐng)取待遇412.78萬元。

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度，不僅可行而且具有積極的意義

(一)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的財政補助標(biāo)準(zhǔn)趨于統(tǒng)一。2009年，各級財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補助標(biāo)準(zhǔn)分別為60元、80元。2012年，各級財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補助標(biāo)準(zhǔn)均為每人每年250元。2015年，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進入新的階段，各級政府將進一步加大對基本醫(yī)療保障的投入力度，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的財政補助標(biāo)準(zhǔn)將進一步提高到每人每年360元。

(二)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是性質(zhì)完全相同的社會醫(yī)療保險制度。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是政府直接經(jīng)辦的一項社會醫(yī)療保險制度，采用城鎮(zhèn)居民自愿參保、財政補助的方式。現(xiàn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度雖然名稱中沒有出現(xiàn)“保險”二字，但技術(shù)上采用了保險原理，因而其本質(zhì)是一項保險制度。雖然以“合作”冠名，但實際上是政府推動、財政支付大部分保費并對基金承擔(dān)最后責(zé)任，是典型的社會醫(yī)療保險項目。因此，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度是性質(zhì)完全相同的社會醫(yī)療保險制度。

(三)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度一體化符合社會醫(yī)療保障體系的發(fā)展方向。國務(wù)院《關(guān)于印發(fā)十二五期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》指出:加快建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)保管理體制，探索整合職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度管理職能和經(jīng)辦資源。有條件的地區(qū)探索建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)療保險制度。實行城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度一體化有利于降低制度運行成本。由于新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保分屬衛(wèi)生部門和人力資源社會保障部門，不僅在政策層面增加了協(xié)調(diào)成本，而且造成重復(fù)建設(shè)和社會資源浪費。目前新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的經(jīng)辦機構(gòu)，各自建立了服務(wù)隊伍、服務(wù)系統(tǒng)和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn);醫(yī)院等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，也要分別建立一套系統(tǒng)與之匹配，結(jié)算制度、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和網(wǎng)絡(luò)服務(wù)系統(tǒng)都要單獨搞一套，且報銷補償標(biāo)準(zhǔn)差異很大，難以實現(xiàn)異地結(jié)算目標(biāo)。因此，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的整合可降低制度運行的成本，有利于管理并實現(xiàn)醫(yī)療保障目標(biāo)。

(四)廣東、福建、江蘇、四川、天津、重慶等省市率先開展了城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化試點工作，為新疆統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險積累了寶貴經(jīng)驗。據(jù)不完全統(tǒng)計，各地積極探索基本醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，共有5個省級區(qū)域，40多個地市和160多個縣不同程度地實行了醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化。①2009年，重慶市試點工作實現(xiàn)了40個區(qū)縣的全覆蓋。江蘇省無錫、鎮(zhèn)江、蘇州、常州、泰州等市，四川省成都、樂山、廣元城市，福建省廈門市和邵武、上杭等縣(市)對醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌進行了積極探索。廣東省廣州、深圳、珠海、佛山、潮州、肇慶、汕頭等10個市將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化。

(五)在城鄉(xiāng)一體化背景下，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險制度對促進社會穩(wěn)定、協(xié)調(diào)城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展有著重要意義。不斷發(fā)展、完善和健全社會保障體系，有利于促進社會的公平、正義、穩(wěn)定與和諧，是推動新疆經(jīng)濟社會跨越式發(fā)展的重要內(nèi)容。一是可以提高抗風(fēng)險能力，二是讓群眾更有安全感，三是提高醫(yī)療保險的信譽，四是有利于參保人員在區(qū)內(nèi)自由流動。

深化改革，建立新疆城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化的基本思路

(一)整合資源，積極出臺城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化政策。要堅持城鄉(xiāng)一體化的總體取向，按照統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的要求，打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，突破戶籍限制、城鄉(xiāng)差別，研究制定一體化的政策體系。為解決現(xiàn)行醫(yī)療保障行政多頭管理、業(yè)務(wù)多頭經(jīng)辦而帶來的諸多問題，按照新醫(yī)改要求，可將現(xiàn)行分屬于勞動保障、衛(wèi)生等部門管理的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、“新農(nóng)合”的行政管理職能統(tǒng)一歸并到社會保障部門管理，通過統(tǒng)一機構(gòu)、統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)、統(tǒng)一人員、統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)醫(yī)療保險，節(jié)約人力資源與公共財力，從而統(tǒng)一城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度。要特別注重城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整體規(guī)劃，要做到制度統(tǒng)一、政策統(tǒng)一、管理統(tǒng)一，加強部門間的協(xié)調(diào)與配合，使城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度更具開放性、科學(xué)性;按照“可選擇、可轉(zhuǎn)移、可銜接”的要求，探索不同的制度間轉(zhuǎn)移、銜接辦法，建立不分城鄉(xiāng)戶籍、不分人員身份、參保繳費多檔次、不同檔次可轉(zhuǎn)換、新舊制度相銜接、資金來源多渠道、權(quán)利義務(wù)相統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度，從真正意義上實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保險目標(biāo)。

(二)提高統(tǒng)籌層次，實行地(州、市)級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療統(tǒng)籌。提高基本醫(yī)療保險保障水平是醫(yī)療保障制度設(shè)計的核心，也是目前構(gòu)建城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保險籌資機制的基本出發(fā)點。目前各地的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、“新農(nóng)合”基金大部分實行縣級統(tǒng)籌，抗風(fēng)險能力比較差，基金安全系數(shù)低。從新疆現(xiàn)階段的情況看，醫(yī)療保險基金至少應(yīng)該實行地級統(tǒng)籌，根據(jù)社會群體經(jīng)濟收入水平和醫(yī)療保險需求的不同，構(gòu)建“一制多檔”模式;全面推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險地級統(tǒng)籌，提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，建立基金調(diào)劑機制。合并原新農(nóng)合基金和原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金，納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算、決算由各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)編制，經(jīng)同級人力資源社會保障部門及財政部門審核后，報同級人民政府批準(zhǔn)。

(三)建立共享平臺，加大城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息化建設(shè)。醫(yī)療保險信息化是實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化的重要手段，是實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化又好又快發(fā)展的重要途徑。首先是要為每一位參加基本醫(yī)療保險的公民定制一張以身份證為標(biāo)識的醫(yī)療保險卡，可在全區(qū)通用;其次是要建立起一個覆蓋城鄉(xiāng)各個角落，具有強大而科學(xué)的基層服務(wù)平臺與信息化網(wǎng)絡(luò)，使城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險服務(wù)通過信息網(wǎng)絡(luò)延伸和拓展到各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村居，方便城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)療保險，提高醫(yī)療保險服務(wù)能力;三是建立健全與醫(yī)療服務(wù)相銜接、與醫(yī)療保險相適應(yīng)、與醫(yī)保基金監(jiān)管相協(xié)調(diào)的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療設(shè)備、藥品、醫(yī)用材料、疾病診斷等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，在保險費征收、基金監(jiān)管、醫(yī)療費審核、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等方面積極推行網(wǎng)上辦公，逐步實現(xiàn)全區(qū)資源共享、信息分享。

(四)加強監(jiān)督，進一步建立和完善醫(yī)療保險稽核機制。醫(yī)療保障既是民心工程，也是系統(tǒng)工程，需要有健全完善的體制機制作支撐。要探索建立第三方監(jiān)督機制，以統(tǒng)籌地區(qū)為單位，建立與人社、衛(wèi)生、藥監(jiān)、醫(yī)院管理等部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不相隸屬、具有行政執(zhí)法權(quán)限的醫(yī)保稽核機構(gòu)，獨立開展醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、“兩定”機構(gòu)、參保人員貫徹和遵守法規(guī)政策的監(jiān)督檢查和違規(guī)行為查處工作。

作者：張春林單位：新疆審計廳