地方社會統籌醫保管理研究

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目前天津市社會統籌醫療保險存在的主要問題

1醫療保險機構

1.1參保率低愿意參保而且有支付能力者主要是政府機關、科研院所等事業單位的職員和效益較好的國營、集體企業的在職職工。

1.2拖欠嚴重隨著我國社會主義市場經濟體制不斷完善，政府對職工的醫療保險支出正在逐步加大，出現支出大于收繳，形成了基金收繳的“窟窿”。

1.3監管力度不夠由于醫療保險的業務涉及醫學專業和保險專業的知識和技能，必須建立一支既懂保險和法律，又有一定臨床經驗的管理隊伍，加以監管。

2醫療機構

以藥養醫問題突出據統計，1978年國有經濟單位職工的醫療費支出28.3億元，到了1997年醫療費竟增長到777億元，增長了28倍，占保險福利費總額的30%。

非正常醫療費用支出現象較為嚴重由于職工醫保和居民醫保在政策待遇上存在差別，有些醫師在給患者看病時，存在“看人下方子”的現象。

3參保人員

醫療需求增加，基金收入入不敷出隨著保障范圍迅速擴大、聯網結算更加便捷，一方面提供醫療保險基金的繳費人數相對于使用這筆資金的人數在減少，另一方面享受醫療保險待遇的人數卻在迅速擴大。

醫保違規騙保現象突出天津市醫保結算中心僅2004年度累計拒付醫療機構不合理住院醫療費4666.1萬元，平均拒付率為4.01%，涉及欺詐金額共計211.79萬元。有的參保人員冒名就醫，隨意借用或出借醫?？ǎD賣醫保藥品。

天津市規范發展社會統籌醫療保險的政策建議

1針對醫療保險機構的政策建議

1.1積極擴大醫療保險覆蓋面在醫療保險的擴面上，包括天津市非農業戶籍的學生、兒童或具有天津市學籍的學生、兒童和其他不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的非從業成年居民。

1.2強化管理，堵塞醫療保險基金流失的漏洞醫療保險機構的承辦機構，即社險中心，要強化基金的管理和使用，做到開源節流，堵塞醫療保險基金流失的漏洞。應該收的收上來，不該花的絕不花。

1.3嚴格保險基金支出管理一是嚴格按醫療保險政策法規的規定支付醫療保險基金；二是完善和健全醫療監督管理機制；三是加強審計監督，定期不定期對基金收入、支出情況進行監督檢查。

1.4優化審核結算流程，提高審核效率和質量一是根據年度醫?；鹫魇疹A算制定年度支出預算，確?；鹗罩胶狻６歉淖兡壳伴T診和住院醫療費逐條審核模式，實行計算機自動、人工、篩查相結合的模式。三是加快建立談判機制，對在國家藥品目錄范圍內的藥品及醫用材料實行最高限價措施。四是加強民營醫院醫保服務資格的準入與管理，維護基金安全平穩運行。

2針對醫療機構的政策建議

建立醫師獎懲機制，引導醫師合理施治建立醫師年度考評機制，對考核優秀的醫師給予獎勵。對考核不及格的醫師或者涉及違規醫師給予批評、直至追究刑事責任等處罰措施。

加強醫療機構建設，優化醫療資源的配置，提高使用效率要對定點醫療機構建立實施真正的競爭準入機制和“退出”機制。對高檔醫療設備，國家應該統一配置和管理。

3針對參保人員的政策建議

加強食品安全的監督，培養健康的生活方式堅持“防治結合，預防為主”的措施做在前，用較少的成本保證廣大職工的身體健康。

利用街道和居委會的行政資源，對被保險人進行綜合調查引進國外先進的保險調查員機制，加大對騙保人員的懲戒力度，必要時采取追究刑事責任等措施。

作者：杜霞單位：天津市環湖醫院財務科