醫(yī)療保險住院費(fèi)用智能化審核研究

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［提要］隨著我國醫(yī)療保險制度的深入發(fā)展，醫(yī)療保險的運(yùn)行機(jī)制也越來越完善。在具體操作過程中，也逐漸的由人工操作的業(yè)務(wù)辦理模式轉(zhuǎn)變?yōu)槭褂矛F(xiàn)代化的信息科技進(jìn)行醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的辦理。現(xiàn)代化信息技術(shù)的應(yīng)用大大提高了醫(yī)療保險業(yè)務(wù)辦理效率，尤其是在醫(yī)療保險住院費(fèi)用的審核方面，更是大大強(qiáng)化了在醫(yī)療報銷審核中的監(jiān)督手段。唐山市在醫(yī)療制度改革進(jìn)程中，積極推進(jìn)醫(yī)療保險住院費(fèi)用審核的智能化發(fā)展，提高醫(yī)療審核業(yè)務(wù)效率，從而方便人民群眾醫(yī)療保險費(fèi)用的報銷，具有積極的社會意義。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；住院費(fèi)用；智能化審核

一、引言

在我國職工基本醫(yī)療保險制度發(fā)展的過程中，在工作結(jié)算方式上逐漸實(shí)現(xiàn)了由人工化向智能化方向的轉(zhuǎn)變。唐山市在醫(yī)療審核支付的過程中，由過去的參保人員墊付、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核然后再經(jīng)過費(fèi)用支付單位報銷費(fèi)用發(fā)放的人工審核模式，到現(xiàn)在的醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)時上傳以及結(jié)算，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療審核制度支付智能化的過程。而在這個過程中，離不開信息化科技力量對于醫(yī)療保險審核工作的業(yè)務(wù)優(yōu)化。而對于醫(yī)療住院費(fèi)用，仍然采用過去的人工審核的傳統(tǒng)模式，具有一定的弊端。因此，唐山市目前在積極探索醫(yī)療住院費(fèi)用的智能化支付審核道路，以期建立一個高效、方便的智能化支付審核模式。

二、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險住院費(fèi)用智能化審核的必要性

（一）實(shí)現(xiàn)與其他醫(yī)療保險費(fèi)用審核標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。

在唐山市的醫(yī)療保險審核工作中，一些醫(yī)療保險的審核工作已經(jīng)實(shí)行了智能化的工作標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)的及時上傳以及實(shí)時結(jié)算，大大提高了醫(yī)療保險審核的效率。而在醫(yī)療住院費(fèi)用的報銷過程中，仍然使用傳統(tǒng)的審核手段。這就造成了在審核結(jié)算工作中，一些工作人員對于涉及不同的醫(yī)療保險報銷范疇的工作出現(xiàn)了一定的困難。在實(shí)際支付審核過程中，一些業(yè)務(wù)結(jié)算存在著一定的雙重標(biāo)準(zhǔn)，而且對于同一明細(xì)的支付標(biāo)準(zhǔn)也有不同。這種情況影響著智能化審核工作的效率。因此，實(shí)施住院費(fèi)用智能化結(jié)算后，可以起到同一標(biāo)準(zhǔn)的作用。

（二）可以大大提高醫(yī)療保險住院費(fèi)用的結(jié)算效率。

采取傳統(tǒng)的結(jié)算支付審核形式，有著工作效率低下的弊端。從醫(yī)療費(fèi)用的人工墊付，再到職工所在單位的醫(yī)療項(xiàng)目申報，再到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行一定的手工審核，最后由支付單位進(jìn)行費(fèi)用的支付。這一過程不僅耗時較長，程序繁瑣復(fù)雜，而且會大大提高工作人員的工作量，給醫(yī)療保險費(fèi)用審核人員帶來巨大的工作壓力。在實(shí)際的工作過程中，審核人員每天要看大量的明細(xì)，還要進(jìn)行醫(yī)療資料的審查提取、閱讀病歷等。這種巨大的工作量使得工作人員難以保持良好的工作狀態(tài)，從而更加影響醫(yī)療保險審核工作的工作效率。

（三）智能化結(jié)算模式可以加快工作人員職能的轉(zhuǎn)變。

傳統(tǒng)的醫(yī)療保險審核制度給工作人員帶了巨大的工作量，由此給工作人員帶來了巨大的心理壓力。醫(yī)療保險報銷審核工作的工作人員不僅要處理相關(guān)的醫(yī)療保險報銷業(yè)務(wù)，還要對一定范圍內(nèi)的醫(yī)療保險審核工作進(jìn)行一定的統(tǒng)計，以對大范圍內(nèi)出現(xiàn)的一些常見性錯誤進(jìn)行合理的考證修改。而傳統(tǒng)的醫(yī)療保險審核制度大大消耗了審核工作人員的精力，使得工作人員沒有精力去進(jìn)行一定范圍內(nèi)審核工作的常見性問題的考證，不能針對已有的問題進(jìn)行很好的處理。而實(shí)施智能化的審核工作，可以大大地減少審核工作人員的工作量，使得審核機(jī)構(gòu)能夠抽出更多的人手去深入臨床工作，進(jìn)行問題的研究和解決。從而在醫(yī)療審核工作中變被動為主動，對醫(yī)療保險審核工作加以更加主動化、精細(xì)化的管理。

三、醫(yī)療保險住院費(fèi)用智能化審核整體框架的設(shè)立

進(jìn)行醫(yī)療保險住院費(fèi)用智能化審核工作需要進(jìn)行一定的技術(shù)性框架的設(shè)立，以在技術(shù)層面解決實(shí)際審核工作的問題。

（一）醫(yī)療保險審核工作智能化的信息傳輸。

在醫(yī)療保險審核工作中，有關(guān)醫(yī)療收費(fèi)信息的傳輸是醫(yī)療保險信息智能化的一個重要環(huán)節(jié)。利用現(xiàn)代化的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和信息技術(shù)，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)的即時上傳。具體的信息化架構(gòu)應(yīng)在各個具有醫(yī)療保險資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院處進(jìn)行信息化服務(wù)終端的建設(shè)，當(dāng)醫(yī)囑得到確認(rèn)并進(jìn)行一定的執(zhí)行后，參保患者就可以將相關(guān)的醫(yī)療保險費(fèi)用信息直接通過醫(yī)療終端上傳至醫(yī)療保險的支付系統(tǒng)，在社區(qū)保險中心系統(tǒng)會將本次醫(yī)療活動的費(fèi)用明細(xì)自動歸集。當(dāng)患者在出院之后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)將最終的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)上傳給社保中心。而此時就由醫(yī)療支付系統(tǒng)對患者上傳的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的住院明細(xì)進(jìn)行匯總和對比，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療收費(fèi)信息的智能化傳輸。

（二）醫(yī)療保險審核智能化中的實(shí)時監(jiān)控。

醫(yī)療保險審核工作的智能化對參與醫(yī)保人員的醫(yī)療報銷活動進(jìn)行實(shí)時的監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)了對醫(yī)療保險活動的有效監(jiān)督，減少了人工的工作量。智能化的審核系統(tǒng)在進(jìn)行審核工作時實(shí)現(xiàn)了對患者上傳的費(fèi)用信息的實(shí)時監(jiān)控，對于上傳的信息中出現(xiàn)的問題進(jìn)行了即時的糾正和處理。比如，如果在費(fèi)用上傳過程中具有不屬于醫(yī)保支付范圍內(nèi)的醫(yī)療診費(fèi)項(xiàng)目，會進(jìn)行一定的標(biāo)識和提醒。對于同一患者在短期內(nèi)再次以同一病種入住某家醫(yī)院的行為進(jìn)行了重點(diǎn)的提示審核等，而且在監(jiān)督過程中對于申報的明細(xì)進(jìn)行了一定的檢查。對于屬于自費(fèi)項(xiàng)目的醫(yī)療住院費(fèi)用，則由監(jiān)控人員進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控審核。

（三）醫(yī)療保險審核工作中的智能化審核。

使用智能化的軟件系統(tǒng)處理醫(yī)療保險審核工作具有十分簡便的作用。系統(tǒng)的軟件可以將一些醫(yī)療保險審核中必需的規(guī)章制度條例等做成專門的程序，在進(jìn)行職工醫(yī)療保險審核工作時自動按照相應(yīng)的規(guī)章規(guī)范對患者的醫(yī)療保險信息進(jìn)行自動審核，將對比的結(jié)果納入相應(yīng)的審核系統(tǒng)。對于不符合程序的收費(fèi)信息明細(xì)，可以進(jìn)行一定的系統(tǒng)性的標(biāo)識。例如，將一些藥品的處方名目、抗菌素的一些應(yīng)用以及藥品應(yīng)用時限等融入相應(yīng)的智能化程序中，當(dāng)進(jìn)行審核時符合條件的費(fèi)用就可以進(jìn)行支付，不符合規(guī)定的程序進(jìn)行自動的標(biāo)識，并提示拒付。

四、醫(yī)療保險住院費(fèi)用智能化審核的重點(diǎn)和難點(diǎn)

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)明細(xì)信息的上傳點(diǎn)不統(tǒng)一。

智能化審核的特點(diǎn)之一就是使用計算機(jī)進(jìn)行人工規(guī)程的操作，由此減少人工的工作量。而在智能化審核過程中往往需要通過預(yù)先設(shè)定的程序進(jìn)行工作流程化的開展。在計算機(jī)識別的過程中，進(jìn)行上傳的信息必須具有一定的統(tǒng)一性，才能根據(jù)相應(yīng)的程序進(jìn)行一定的處理。而在目前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用明細(xì)的申報過程中，往往出現(xiàn)明細(xì)信息不統(tǒng)一的情況。而且針對醫(yī)保信息的上傳點(diǎn)在醫(yī)院內(nèi)部也存在一定的不規(guī)范，由此在上傳過程中產(chǎn)生了一系列的問題。這樣在進(jìn)行復(fù)審的過程中就無法按照一定的標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行，影響了審核工作的順利開展。

（二）具體操作過程中程序的編寫無法適用所有的醫(yī)保信息。

在具體的醫(yī)療診斷住院過程中，對于疾病的表現(xiàn)方式不同，所使用的治療路徑也有一定的不同。因此，在進(jìn)行智能化程序的編程過程中，往往不能適應(yīng)所有的住院診斷的需要。例如，一些患者在住院前夕要進(jìn)行身體狀況的檢查，因此在檢查的費(fèi)用方面會產(chǎn)生一定的費(fèi)用。而對于一些特殊病癥的患者，針對相應(yīng)部位的檢查次數(shù)就比較多，因此會產(chǎn)生更多的診療費(fèi)用。而在程序中單純的以診療檢查費(fèi)用和檢查次數(shù)的多少進(jìn)行費(fèi)用是否超量的判斷就缺乏一定的可靠性。因此，在程序的使用過程中出現(xiàn)的一些審核不通過的情況就缺乏一定的權(quán)威性。

（三）智能化審核過程中打包上傳對審核判斷產(chǎn)生影響。

對于住院費(fèi)用的整體化打包上傳，不能對住院診療過程中進(jìn)行的具體診療費(fèi)用進(jìn)行合理的判斷。一些住院術(shù)后的診療、抗生素藥物的使用以及傷口的清潔等費(fèi)用，因?yàn)椴僮鬟^程中的打包上傳，無法對其進(jìn)行一定的有效的識別，無法對其進(jìn)行準(zhǔn)確時間的判斷。在醫(yī)療技術(shù)期限的判斷上會出現(xiàn)一定的失誤。

五、結(jié)語

隨著醫(yī)療改革的持續(xù)深入，越來越多的醫(yī)療保險審核工作采取了智能化的審核方式。在唐山市的職工醫(yī)療保險住院費(fèi)用的審核工作中，我們應(yīng)該排除工作中的疑點(diǎn)和難點(diǎn)，為住院費(fèi)用審核工作的智能化鋪平道路。簡化審核人員的工作內(nèi)容，優(yōu)化醫(yī)療保險審核工作的崗位結(jié)構(gòu)，使醫(yī)療保險審核工作更好地為人們?nèi)罕姺?wù)。

主要參考文獻(xiàn)：

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作者：孟慶鴻 單位：唐山市醫(yī)療保險事業(yè)局