城鎮社區衛生服務體系建設

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摘要：社區衛生服務建設是城鎮基本醫療服務體系建設的基礎，是深化醫藥衛生體制改革的重要舉措，社區衛生服務的完善是我國城鎮基本醫療衛生服務體系建設的重點。在介紹了社區衛生服務體系建設基本情況的基礎上，分析了目前存在的問題。并提出了完善社區衛生服務的建議。

關鍵詞：城鎮；社區衛生服務；醫療保險；全科醫生

一、城鎮社區衛生服務體系建設的基本情況

(一)社區衛生服務的建設情況

社區衛生服務建設是城鎮基本醫療服務體系建設的基礎，是深化醫藥衛生體制改革的重要舉措，是解決群眾“看病貴，看病難”的根本方法，是實現“保小病，以預防為主”醫保原則的根本，是實現人人享有基本醫療衛生服務，人民群眾健康水平進一步提高的保障。

城鎮社區衛生服務體系以社區衛生服務中心為主體，一般以街道辦事處所管轄范圍設置，服務人口約3～5萬。社區衛生服務中心下設多個社區衛生服務站，每個站覆蓋1.5萬人左右。在引進競爭機制，根據公平擇優的原則為前提的情況下，采用公開招標的方式，選擇具備提供社區衛生服務基本條件，獨立承擔民事責任的法人或自然人舉辦社區衛生服務機構。

(二)社區衛生服務的內容

社區衛生服務以維護社區居民健康為中心，提供疾病預防控制等公共衛生服務和一般常見病、多發病、慢性病的初級診療服務。具體服務內容有：

1預防服務。包括：(1)個人、家庭、社區三位一體的預防；(2)傳染病、地方病、寄生蟲病的社區防治，病例發現及報告；(3)精神衛生的咨詢，采取有效措施如轉診和康復等，以減輕社區居民的精神緊張問題，緩解壓力，及時矯正心理行為問題；(4)慢性非傳染性疾病的防治。

2保健服務。包括：(1)婦女保健：如圍產期、產前、產后、更年期保健和婦女病篩查；(2)兒童保健：新生兒、嬰幼兒、學齡前、學齡期等各個不同發育階段常見健康問題的防治與篩查；(3)老年保健：了解社區老年人生活和健康狀態，發現問題，指導預防，指導自救。

3健康教育和健康自救。(1)針對主要健康問題；(2)糾正不利于健康的行為；(3)特定健康教育。

4全科醫療服務。(1)實施首診負責制，進行多發病、常見病的診斷，治療和護理等綜合性醫療服務；(2)疑難病癥、急診的轉診、會診；(3)家庭醫療服務以及開展有針對性的病人教育；(4)上級醫院診斷明確或恢復期病人回到社區后的繼續治療。

5社區康復。

6計劃生育技術服務。

7社區衛生診斷。

二、城鎮社區衛生服務體系建設存在的問題

(一)財政投入不足，缺乏醫療設備

我國在醫療衛生方面的財政投入嚴重不足，以2004年為例，我國醫療支出僅占國內生產總值的4.7％，與國際上其他國家(美國把GNP的16％花在衛生保健上，英國的花費為GDP的7％)相比，差距甚遠。醫療衛生投資的不足，直接導致社區衛生服務建設的不足，社區衛生服務的覆蓋面遠沒有達到要求。而且基層的社區衛生服務站缺乏基本的醫療設備和先進的工作管理設備，致使基層社區衛生服務條件受限，診治能力不強，工作效率低下。基本社區衛生服務能力的缺失，導致社區居民小病也去大醫院，如此惡性循環使得有些社區衛生服務站形同虛設，既占用了醫療資源，又喪失了衛生服務能力。

(二)人員經費難到位，缺少長效保證機制目前存在財政部門對社區衛生服務站的工作經費補助標準過低，撥款遲遲不到位，社區衛生服務站內醫務人員編制受限等情況，社區衛生服務體系建設“缺錢、缺人”的問題普遍存在。社區衛生服務站不僅基礎建設不足，而且衛生機構的經辦人員沒有盈利，缺乏激勵機制，致使基層服務站缺少全科醫生，難以吸引及留住優秀人才，醫務人員工作積極性不高。長效保證機制的缺失，嚴重影響了社區衛生服務體系的發展。

(三)初診層次低，就醫信任度不足

社區衛生服務站醫療設備和優秀全科醫生的缺乏，又直接導致了其初診層次的低下，社區服務的初診僅停留在頭疼感冒等小病上，很多社區衛生服務的功能都不能得以實現。居民就醫信任度的不足，使社區居民大病小病都去大醫院，大醫院人滿為患，社區衛生服務站卻“門可羅雀”。

(四)監管力度不足，具體措施落實不到位

社區衛生服務部門的監管力度不足，上級部門進行檢查時，只做表面文章，下級部門也是應付了事，致使很多具體實際的醫療管理措施落實不到位。雖然政策出臺了，可是實際問題得不到解決，社區居民感受不到醫療衛生條件的改善和提高。

三、發展社區衛生服務的建議

(一)增加財政投入，完善社區衛生服務體系建設

據國家統計局的數據顯示，高收入國家醫療費用的支出一般占國內生產總值的11％左右，中等收入國家的醫療費用支出占國內生產總值的比重一般也能達到6％，而我國醫療費用的支出所占GDP的百分比太低，加大財政對醫療衛生的投入勢在必行。依據我國現階段的國情，醫療費用占GDP的百分比提高到6％還是實際可行的，那么我國醫療衛生的財政投入將會增加2000億元以上。而且即將出臺的新醫改方案提出，將在2009—2011年，即3年間，各級政府預計投入8500億元用于五項醫改，可見，增加財政投入的力度之大。如果拿出此增加的財政收入的相當一部分來完善社區衛生服務體系的建設，用于新增社區衛生服務站的建設，原有社區衛生服務站衛生環境的改善，必要醫療設備的購置，那么基層衛生服務條件將會大大得到提高，社區居民的健康也將會得到切切實實的保障。

(二)整合資源，高效配置

醫療保健具有不同于其他產品的屬性，由于其信息技術上的復雜性、專業性，加之消費者感情方面的原因，消費者不可能花費時間仔細對比不同醫生的診治，而且也不清楚某種疾病的治療“應該”花費多少錢。由于產品信息的不完全和價格信息的不完全，導致消費者錯誤選擇的機率較大，錯誤選擇的成本很高，目前，我國存在社區衛生服務覆蓋面不足的同時，市場上還有很多不規范的個人診所，沒有衛生服務站的社區居民，為省去大醫院的看病效率低問題，只能選擇個人診所，而又由于前面所述醫療衛生產品的信息不對稱性，消費者只能“昕之任之”。因此，有必要對現有資源進行整合，把一部分有條件的個人診所納入到社區衛生服務體系。加大監管力度，切實做到為居民服務。

另外，一些二級醫院存在“看病少”等問題，造成了醫療設備和優秀醫務人員的浪費，因此可考慮把一些二級醫院作為社區衛生服務中心，組織全科醫生的培訓，做好社區衛生服務與大型醫院的轉診、會診等銜接工作，和社區衛生服務的管理及監管等工作。做到現有醫療資源的充分整合，高效配置。

(三)提高初診層次，分流大醫院病員先進醫療設備的購置，二級醫院的介入，全科醫生的增加可以部分解決社區衛生服務“缺錢、缺人”的問題，提高社區衛生服務的初診層次，使社區衛生服務的診治不再只停留在感冒等小病上，不僅使其預防、保健、教育、上級醫院診治病人的后續康復等功能得以完成和實現，而且對于大型醫院看病人員的分流還能起到相當大的作用。這樣，一些原本可去也可不去大醫院看的疾病，可以在社區衛生服務站得到診治，既省去了看病者去大醫院排隊看病的時間，又對大醫院的工作量進行了緩釋，還使二級醫院和社區衛生服務的醫務人員忙碌起來，提高了他們的工作積極性。

(四)歸屬大型醫院，設置激勵機制

社區衛生服務體系對于醫務人員的激勵機制的缺乏，一直是比較嚴重和敏感的問題。由于沒有激勵機制，社區衛生服務體系很難吸引并留住優秀的醫務人員，而且現有的醫務人員也存在責任心不強、服務態度不佳等問題。針對這一現象，可適當考慮社區衛生服務的歸口問題，使社區衛生服務中心(或站)歸屬上級大醫院，一切行醫標準遵從大醫院，而經濟進行獨立核算，當地財政部門給與一定的財政補貼。這樣可以對社區衛生服務的醫務人員起到激勵作用，吸引優秀人才，提高醫務人員的工作積極性，自覺維護其醫務環境。同時，還可以組織醫生去上級醫院學習，提高醫務水平。也可以讓上級醫院的專家定期到社區坐診，擴展社區衛生的診治面，增加社區居民就醫的信任度，實現良性循環。

(五)建立電子健康檔案，提高行醫效率

為社區居民建立電子健康檔案，以網絡為平臺，統籌層次逐步由區提高到市，做到定時信息更新。能夠及時發現疾病(特別是傳染性疾病)，預防疾病，針對高血壓、糖尿病等慢性疾病統一安排定時檢查，以防止綜合性并發癥的產生，對老年人可進行上門體檢服務等。電子健康檔案具有操作便捷，存取方便，輸出方式靈活，可多用戶共享，輔助決策，隨訪提醒等功能。

但目前電子健康檔案的建立還存在很多實際問題，比如網絡建設問題，個人信息安全問題，異地就醫難問題。有些省市已經探索出了一些成功的經驗，比如。用城鎮居民的醫保卡號作為電子健康檔案的用戶賬號，這樣就解決了病人ID號唯一的問題。病人去醫院就醫時，可向醫生提供自己的電子健康檔案，有利于醫生對病人疾病的診治，極大地方便了患者的就診。

社區衛生服務體系的信息化建設還有待于進一步完善，一些問題還在實際探索中逐步解決。

社區衛生服務體系的建設和完善是城鎮醫療公共衛生改革的重點，是居民醫保“看小病，保大病”的重要實現手段，是國民健康福利所得的重要體現。因此，社區衛生服務體系的建設要從實際出發，充分為民考慮，做實做好。