食管胃底靜脈曲張術(shù)后再出血治療

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摘要：目的探討食管胃底靜脈曲張術(shù)后再出血的有效治療方法。方法對(duì)1980年1月～1996年1月收治的58例食管胃底靜脈曲張術(shù)后再出血的病例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果7例非手術(shù)治療，51例手術(shù)治療。手術(shù)治療組中，急診手術(shù)19例，擇期手術(shù)32例。非手術(shù)治療組死亡率為43%；手術(shù)組總死亡率為17.6%，其中急診手術(shù)死亡率為36.8%(7/19)，擇期手術(shù)死亡率為6.3%(2/32)(P<0.05)。31例獲隨訪0.5～12年，再出血率22.6%，肝功能維持和改善率90.3%，食管靜脈曲張好轉(zhuǎn)率56.7%，腦病出現(xiàn)率6.4%，勞動(dòng)力恢復(fù)正常者占83.9%。結(jié)論對(duì)出血量大，反復(fù)多次出血或伴有食管胃底靜脈曲張進(jìn)行性加重者均應(yīng)手術(shù)治療，手術(shù)盡可能擇期進(jìn)行。手術(shù)治療效果良好。

關(guān)鍵詞：食管和胃靜脈曲張/外科學(xué)手術(shù)后并發(fā)癥出血，胃腸/病因?qū)W

肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張術(shù)后再出血率可達(dá)20%～45.5%［1，2］，因其處理困難，死亡率高，手術(shù)并發(fā)癥多且嚴(yán)重而成為外科治療上的一個(gè)難點(diǎn)。我們自1980年1月～1996年1月共收治食管胃底靜脈曲張術(shù)后再出血病例58例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組58例中，男35例，女23例。年齡29歲～71歲，平均44歲。病因：血吸蟲性肝硬化32例，肝炎后肝硬化6例，混合性肝硬化(血吸蟲性合并肝炎后肝硬化)20例。肝功能Child分級(jí)：A級(jí)21例，B級(jí)25例，C級(jí)12例。食管吞鋇檢查9例，胃鏡檢查24例，食管吞鋇和胃鏡雙重檢查18例，發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈重度曲張28例，中度曲張23例；其中合并胃粘膜糜爛出血8例，合并胃潰瘍1例。另有7例因病情危重未行食管吞鋇或胃鏡檢查。

首次手術(shù)為治療性手術(shù)的44例，預(yù)防性手術(shù)14例，其中擇期手術(shù)49例，急診手術(shù)9例。有1次手術(shù)史者53例，其中單純脾切除者18例，脾切加賁門周圍血管離斷術(shù)30例，胃腔內(nèi)曲張靜脈縫扎術(shù)1例，脾腎分流術(shù)3例，脾腔分流術(shù)1例。有2次手術(shù)史者5例，其中第1次為單純脾切除3例，脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)1例，脾切除加胃冠狀靜脈結(jié)扎1例；第2次手術(shù)為賁門周圍血管離斷術(shù)3例，賁門周圍血管離斷加胃橫斷術(shù)1例，胃環(huán)縫扎術(shù)1例。

1.2治療

1.2.1非手術(shù)治療58例中7例采用非手術(shù)治療。方法為三腔二囊管壓迫胃底食管下段靜脈，應(yīng)用垂體后葉素及止血藥物、輸血等。

1.2.2手術(shù)治療51例手術(shù)方式為：

(1)斷流術(shù)29例。其中賁門周圍血管離斷術(shù)26例，胃底切除術(shù)1例，TH膠胃冠狀靜脈栓塞術(shù)1例，賁門周圍血管離斷加胃環(huán)縫扎術(shù)1例。

(2)分流術(shù)15例。其中腸腔分流術(shù)11例，冠-腔分流術(shù)1例，脾腎分流術(shù)1例，腸系膜下-左腎靜脈端側(cè)分流術(shù)1例，腸系膜下-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)1例。

(3)斷流加分流術(shù)7例。其中腸腔分流加賁門周圍血管離斷術(shù)5例，冠-腔分流加胃環(huán)扎術(shù)1例，腸系膜下-下腔靜脈端側(cè)分流加賁門周圍血管離斷術(shù)1例。

2治療結(jié)果

2.1近期效果和手術(shù)死亡

2.1.1非手術(shù)治療7例中止血好轉(zhuǎn)者4例；住院期間死亡3例，其中2例肝功能ChildC級(jí)者死于肝功能衰竭，1例A級(jí)死于失血性休克。

2.1.2手術(shù)治療死亡9例(以住院期間死亡者計(jì)算)，總死亡率17.6%；其中急診手術(shù)死亡7例，死亡率36.8%(7/19)；擇期手術(shù)死亡2例，死亡率6.3%(2/32)，兩者差異顯著(P<0.05)。死因：肝功能衰竭5例，多器官衰竭1例，失血性休克2例，胃瘺1例。手術(shù)組不同手術(shù)時(shí)機(jī)、不同肝功能狀態(tài)與死亡率的關(guān)系見表1。

表1不同手術(shù)時(shí)機(jī)、不同肝功能狀態(tài)與死亡率的關(guān)系

手術(shù)時(shí)機(jī)例數(shù)死亡肝功能

ChildA、B級(jí)ChildC級(jí)

例數(shù)(%)例數(shù)死亡(%)例數(shù)死亡(%)

擇期手術(shù)322(6.3)281(3.57)41(25)

急診手術(shù)197(36.8)134(27.2)63(50)

合計(jì)519(17.1)415(12.2)104(40)

注：P<0.05

2.2隨訪

46例痊愈出院病例中有31例(67.4%)得到隨訪，均為手術(shù)組病人。隨訪年限為0.5～12年，其中1年以上者29例，2年以上者26例，5年以上者16例，10年以上者7例。31例中有7例復(fù)發(fā)出血，占22.6%；其中術(shù)后1，2，10年內(nèi)出血者分別為2，4，6例，分別占再出血病例的28.4%，56.8%，85.8%；其中因出血死亡4例。出現(xiàn)腹水者5例，其中重度腹水2例。出現(xiàn)肝性腦病2例。肝功能改善者12例，維持原狀者16例，減退者3例。21例有手術(shù)前后食管吞鋇照片資料對(duì)比者中曲張靜脈消失者7例(33.3%)，顯著改善5例(23.4%)，無變化7例(33.3%)；加重2例(10%)。能正常工作26例，部分工作1例，喪失工作能力4例。術(shù)后出現(xiàn)腹水、再出血、腦病及肝功能、食管靜脈曲張的變化與各種術(shù)式的關(guān)系見表2，3。

表2術(shù)后出現(xiàn)腹水、再出血、腦病及肝功能、勞動(dòng)能力變化與各種術(shù)式的關(guān)系(例，%)

手術(shù)方式例數(shù)腹水再出血肝功能勞動(dòng)能力腦病

改善未變減退正常部分喪失

斷流術(shù)182(11.1)5(27.7)8(44.4)10(55.5)0(0)18(100)0(0)0(0)0(0)

分流術(shù)61(16.7)1(16.7)1(16.7)2(33.4)3(50)3(50)1(16.7)2(33.4)2(33.4)

分流加斷流術(shù)72(28.6)1(14.3)3(42.8)4(57.1)0(0)5(71.4)0(0)2(28.6)0(0)

合計(jì)31571216326142

表3術(shù)后食管靜脈曲張的變化與術(shù)式的關(guān)系表(例，%)

術(shù)式例數(shù)術(shù)后食管靜脈曲張

消失改善未變加重

斷流101(10.0)3(30.0)4(40.0)2(20.0)

分流42(50.0)1(25.0)1(25.0)0(0)

斷流加分流74(57.1)1(14.3)2(28.6)0(0)

合計(jì)217572

3討論

3.1再出血的原因

3.1.1斷流術(shù)后再出血的原因斷流不徹底是近期出血的主要原因。賁門周圍血管離斷術(shù)的徹底性在于結(jié)扎切斷門奇靜脈間的全部反常側(cè)支靜脈，主要是結(jié)扎切斷胃短靜脈、冠狀靜脈的胃支、食管支、高位食管支以及胃后靜脈、左膈下靜脈，其中高位食管支的結(jié)扎切斷是手術(shù)的關(guān)鍵所在［3］。本組2例病人分別在首次手術(shù)后2個(gè)月和3個(gè)月再出血行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例胃后靜脈未離斷，1例高位食管支未離斷，再手術(shù)時(shí)分別離斷后出血停止，分別隨訪1年和3年未再出血。斷流術(shù)后側(cè)支吻合再建立或再通亦為再出血的重要原因。陳鐘的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)肝硬化大鼠斷流術(shù)后100d門奇?zhèn)戎律芤研纬桑?］。我們?cè)谠偈中g(shù)中發(fā)現(xiàn)，胃底和食管下段與周圍組織有廣泛粘連者28例，粘連組織血供豐富，有的可見曲張靜脈，這種現(xiàn)象在術(shù)后時(shí)間愈長(zhǎng)者愈明顯，尤以胃底后壁明顯，可能與斷流造成的胃后壁粗糙面易與腹后壁粘連及術(shù)后門靜脈壓進(jìn)一步升高使胃壁反常血流增加有關(guān)。孟翔凌曾對(duì)斷流術(shù)后再出血者行門靜脈造影，發(fā)現(xiàn)胃底后壁有迂曲成團(tuán)的靜脈球，并向食管延伸［5］。門靜脈循環(huán)高動(dòng)力學(xué)狀態(tài)進(jìn)一步加劇及胃壁血供減少、缺氧致門靜脈高壓性胃炎的發(fā)生也是斷流術(shù)后出血的原因。陳忠貴報(bào)道49例門靜脈高壓上消化道出血者均有食管胃底靜脈曲張，但曲張靜脈破裂出血者僅占55%，急性胃粘膜出血占30.6%［6］。本組胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)有8例系門靜脈高壓性胃炎出血。

3.1.2分流術(shù)后再出血的原因分流術(shù)后分流口完全栓塞或狹窄為再出血的主要原因。我們對(duì)本組1例脾腎分流和1例脾腔分流術(shù)后再出血的病例進(jìn)行了分流口的探查，發(fā)現(xiàn)原直徑分別為1cm和1.2cm的分流口均已閉塞。

3.2再出血的治療

3.2.1非手術(shù)治療術(shù)后首次小量出血，急診胃鏡確診為急性胃粘膜病變出血者一般可采用非手術(shù)療法。有大量腹水、明顯黃疸等表現(xiàn)的肝功能ChildC級(jí)患者可采用非手術(shù)療法止血，內(nèi)鏡下硬化劑注射或/和曲張靜脈套扎治療，有條件者還可行經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流。若出血停止，肝功能改善后可改行手術(shù)治療。

3.2.2手術(shù)治療對(duì)出血量大影響到循環(huán)穩(wěn)定者，反復(fù)多次出血尤其間隔期縮短或出血量增大者，以及再出血伴有靜脈曲張進(jìn)行性加重者，應(yīng)采用手術(shù)治療。何柏威報(bào)道術(shù)后遠(yuǎn)期(大于1年)再出血病例中，出血2次以上者占89%［7］。蔡潤(rùn)芝報(bào)道采用內(nèi)科保守療法的術(shù)后再出血病例，復(fù)發(fā)出血死亡率為47.3%，而采用手術(shù)治療的再出血病例復(fù)發(fā)出血死亡率為17.9%［8］。本組58例中術(shù)后再出血兩次以上者46例，占82.1%，非手術(shù)治療組死亡率為43%(3/7)，手術(shù)組死亡率17.6%(9/51)。上述資料提示術(shù)后再出血患者反復(fù)出血的可能性很大，且非手術(shù)治療死亡率遠(yuǎn)比再手術(shù)治療者為高，故即使反復(fù)小量出血者，亦宜采用手術(shù)治療。本組有2例因多次小量出血采用非手術(shù)治療，最后1次因大量出血死亡。

(1)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇本組手術(shù)死亡9例，其中急診手術(shù)死亡率為36.8%，擇期手術(shù)死亡率為6.3%(P<0.05)。說明再出血的手術(shù)應(yīng)盡可能采用擇期手術(shù)。對(duì)再出血病人，我們先采用三腔二囊管壓迫等治療，出血停止，病情穩(wěn)定，一般情況改善后再行擇期手術(shù)。大出血者，經(jīng)24h保守治療出血仍未控制或一度停止又復(fù)發(fā)出血者，只要沒有明顯黃疸，無肝昏迷，腹水在中度以下且穩(wěn)定者，應(yīng)行急診手術(shù)，以挽救生命。

(2)術(shù)式選擇單純脾切除術(shù)后再出血者，可行斷流術(shù)或分流術(shù)。脾切除加胃冠狀靜脈主干結(jié)扎、胃腔內(nèi)曲張靜脈縫扎術(shù)后的病人胃底食管下段的局部解剖多較清楚，行賁門周圍血管離斷術(shù)一般無多大困難，且止血效果好，對(duì)病人打擊小，肝血流量增加，有利于改善肝功能，對(duì)ChildB，C級(jí)者尤為適宜。但術(shù)后再出血率比分流術(shù)或斷流加分流術(shù)者為高是其不足之處。對(duì)左上腹解剖結(jié)構(gòu)不清楚或術(shù)中分離有困難者可采用腸腔分流或腸系膜下-腔靜脈限制性分流，以防分流量過大而致肝性腦病。

(3)斷流術(shù)后再出血的手術(shù)選擇斷流術(shù)后胃底食管下段與周圍組織粘連緊密，但在橫結(jié)腸以下區(qū)域粘連一般不多，施行腸腔靜脈分流或腸系膜下-腔靜脈分流較為方便。因此，我們對(duì)斷流術(shù)后再出血的病人首選腸腔分流或腸系膜下-腔靜脈分流術(shù)。在不能作分流術(shù)的情況下仍可再作斷流術(shù)，但術(shù)中一般出血較多，且不適宜于門靜脈高壓性胃炎的治療。對(duì)斷流不徹底者可行再斷流加分流術(shù)，它能將原來斷流不徹底的側(cè)支和新形成的側(cè)支靜脈切斷，且能有效的降低門靜脈壓力，防止再出血的發(fā)生。經(jīng)腹多次手術(shù)者，腹腔內(nèi)解剖不清，粘連緊密，以行經(jīng)胸?cái)嗔鳛榧选?duì)門靜脈高壓性胃炎出血者，不論以前行何種術(shù)式均應(yīng)行分流或斷流加分流術(shù)，不應(yīng)單純行斷流術(shù)。因?yàn)橹挥薪档臀钙^(qū)門靜脈壓才能對(duì)曲張靜脈引起的出血和胃病變出血均有效。

(4)分流術(shù)后再出血首選斷流術(shù)，根據(jù)局部解剖、粘連情況可選用賁門周圍血管離斷術(shù)，或聯(lián)合斷流術(shù)，或TH膠冠狀靜脈栓塞術(shù)。如估計(jì)經(jīng)腹手術(shù)困難者可行經(jīng)胸?cái)嗔餍g(shù)。本組1例脾腔分流術(shù)后再出血者行賁門周圍血管離斷術(shù)，術(shù)后隨訪5年未再出血。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)原分流口閉塞，可在斷流的同時(shí)加做另一種分流術(shù)。

總之，要求外科醫(yī)生熟練掌握各種斷流術(shù)和分流術(shù)，以便能據(jù)病人術(shù)中的不同情況恰當(dāng)?shù)剡x擇不同手術(shù)方式。

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