心臟外科術后急性腎衰竭

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【關鍵詞】心臟外科術

急性腎衰竭(acuterenalfailure,ARF)是心臟外科術后嚴重的并發癥，各文獻報道的發病率高達1%～24%，預后較差，死亡率高，對心臟術后的ARF相關因素進行分析，及早治療，可以減少患者的住院時間，降低死亡率。

1資料與方法

1.1一般資料回顧我院心臟外科手術1144例，男710例，女434例；年齡1～61歲；心功能Ⅰ～Ⅱ級656例，Ⅱ～Ⅲ級365例，Ⅲ～Ⅳ級123例。所有患者術前腎功能均正常，其中房間隔缺損387例，室間隔缺損582例，瓣膜置換65例，法洛四聯癥85例，主動脈置換18例，心內膜墊缺損7例。

1.2方法［1，2］所有患者均在中、低溫體外循環下行心臟外科直視手術。體外循環時間＞140min140例，＜140min1004例。術后常規監測心、腎功能，心功能差者，給予多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油或硝普鈉輔助心功能，效果欠佳者加用腎上腺素和/或米力農泵入；早期出現血紅蛋白尿者給予5%碳酸氫鈉及利尿劑治療；對于急性腎衰竭出現嚴重的血紅蛋白尿者給予5%碳酸氫鈉10～20ml，2h1次，維持尿pH值7～8，間斷給予利尿劑，分析ARF的原因，對癥處理，同時給小劑量多巴胺1～3μg/(kg・min)泵入，有3例行床旁血液濾過治療。

1.3統計學方法本文中數值以均值±標準差表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性。

2結果

術后有21例患者出現ARF，發病率為1.84%，其中瓣膜置換7例，法洛四聯癥6例，主動脈置換2例，心內膜墊缺損2例，室間隔缺損4例。術前心功能≥Ⅲ級14例(63%)，＜Ⅲ級7例(0.76%)。體外循環時間＜140min者9例，發病率為0.9%；體外循環時間＞140min者12例，發病率為8.57%。21例ARF經過綜合治療15例痊愈，6例最終發展為多臟器功能衰竭死亡，死亡率為28.6%。

3討論

心臟外科直視術后發生ARF的原因很多，主要是以多種原因造成的腎臟灌注不足引起的缺血性損傷為主，與術前的心功能狀態呈負相關，術前心功能越差，術后發生ARF的幾率越大，當然，麻醉、體外循環、手術的創傷及術后血流動力學的急劇改變，也會引起心功能降低及腎功能損傷。

心臟術后ARF的發生率與體外循環時間呈正相關，體外循環時間越長，術后ARF的發病率越高。主要機制是血液的稀釋和激活炎癥反應過程［3］。血液稀釋可增加體外循環所需的血容量，減少輸血量，同時可以緩解低溫造成的血液黏滯度的增加，然而它使血液膠體滲透壓降低，靜水壓增加，從而間質水分增多，組織水腫，使氧在組織內運轉障礙；體外循環開始幾分鐘就有炎癥介質的釋放［4］，這些介質的釋放呈自我增強形式，并通過內皮細胞和白細胞激活其他多種介質的表達和釋放，導致多臟器的功能不全，特別是心、腎功能不全，引起術后ARF。

心臟外科術式也可能引起術后ARF。有3例大的室間隔缺損，補片較大(2.5～4cm2)，1例瓣膜置換術后出現嚴重的血紅蛋白尿導致ARF，排除藥物及輸血引起的溶血，經床旁彩超未發現殘余漏及血液分流，心功能正常，分析考慮由于術后血流動力學改變，大補片或瓣膜隨心臟收縮振動破壞紅細胞造成，經積極治療，其隨疾病的好轉4例均于6～8天逐漸恢復正常。

密切術后心功能的監測，及時發現心功能不全，有4例患者術后低心排出現ARF，應用血管活性藥物輔助心功能等綜合治療，最終搶救無效死亡。術后也要注意右心功能的衰竭，2例法洛四聯癥術后肺氧合較好，在大量的血管活性藥輔助下，中心靜脈壓增高達15～19mmHg才能維持循環穩定，床旁彩超示畸形矯正滿意，LVEF56%～65%，右室壓力增高。考慮由于肺的末梢血管發育較差及體外循環的打擊，引起肺循環阻力增加，右心系統淤血，臟器組織的靜水壓增加，而出現ARF，2例最終因多臟器功能衰竭死亡。

在ARF的治療上，除改善心功能、升高血壓、提高腎灌注外，間斷應用速尿和小劑量多巴胺治療，效果較好。速尿可預防腎衰竭的發生和發展，其機制在于控制遠端腎小管鈉的重吸收，從而使尿量增加，防止腎小管阻塞。1～3μg/(kg・min)的多巴胺，能降低腎臟和全身血管阻力，增加腎血流量、增加腎小球濾過率、增加鈉和肌酐的排泄。此外，連續性血液濾過，能有效地清除循環中的炎性介質，消除間質水腫，改善微循環的實質細胞的攝氧能力，改善組織的氧利用，調整水、電解質及酸堿平衡，清除代謝產物，從而改善心、腎功能。有3例ARF應用連續性血液濾過治療，2例腎功能恢復正常。

【參考文獻】

1孫大金，徐守春，盛卓人，等.心血管麻醉和術后處理.上海：上海科學技術文獻出版社，1999，534-541.

2徐激斌，徐志云，鄒良建，等.13例心臟術后惡性嚴重腎功能衰竭持續腎臟替代療法的治療體會.第二軍醫大學學報，2004，25(4)：464-465.

3LlopartT,LombardiR,forselledoM,etal.Acuterenalfailureinopenhearysurgery.RenFail,1997,19(2):319-323.

4ChertowGM,LazarusJM,ChristiansenCL,etal.Preoperativerenalriskstratification.Circulation,1997,95(4):878-884.