貧困人口醫(yī)療救助制度研討

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一、法律視野下我國(guó)城市醫(yī)療救助存在的問題

城市醫(yī)療救助制度在我國(guó)已經(jīng)基本建立，在建立社會(huì)主義和諧社會(huì)的進(jìn)程中有著非常重要的意義。一方面，保障了困難人群的最低醫(yī)療需求，體現(xiàn)了我國(guó)《憲法》規(guī)定的尊重人權(quán)的精神;另一方面，該制度的確立促進(jìn)了社會(huì)和諧。但該制度從實(shí)施之日起，就面臨著很多困境和難題，從近些年來的實(shí)踐來看，該制度暴露的問題也越來越多，現(xiàn)從法律的視角對(duì)存在的問題進(jìn)行分析。

(一)法律不完備我國(guó)目前既沒有制定統(tǒng)一的《社會(huì)救助法》，也沒有《醫(yī)療救助條例》，至今我國(guó)的城市醫(yī)療救助的許多工作只能依靠相關(guān)部門的規(guī)定或政策來確定，缺少一套完整的法律法規(guī)體系來進(jìn)行規(guī)范各方面的工作，影響了醫(yī)療救助實(shí)施的效果。同時(shí)，一旦在醫(yī)療救助過程中發(fā)生爭(zhēng)議或出現(xiàn)違法行為，當(dāng)事人難以從法律層面得到保護(hù)和救濟(jì)。（本文來自于《法制博覽》雜志。《法制博覽》雜志簡(jiǎn)介詳見）

(二)現(xiàn)有立法層次低為了應(yīng)對(duì)醫(yī)療救助立法上的“空窗期”，國(guó)務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度有關(guān)事項(xiàng)的通知》《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見》等文件來進(jìn)行指導(dǎo)，各地方政府也紛紛制定相關(guān)的醫(yī)療救助的政策。從效力層級(jí)上來看，上述兩個(gè)規(guī)范性文件屬于規(guī)范性文件，其規(guī)定的內(nèi)容效力還較低，難以做到全國(guó)范圍內(nèi)的遵守和執(zhí)行。而各地方政府制定的相關(guān)規(guī)定則隨意性較多，導(dǎo)致各地的操作實(shí)踐大相徑庭。

(三)醫(yī)療救助法律制度有待完善已有規(guī)范性文件在醫(yī)療救助制度的構(gòu)建上起到了一定作用，但從目前的現(xiàn)狀來看，其中有些醫(yī)療救助法律制度還有待完善，醫(yī)療救助的籌資機(jī)制、管理機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制、救助范圍和救助模式等都不夠健全。如各地在醫(yī)療救助的實(shí)施過程中一般遵行的救助模式是“事后救助”，即患者預(yù)先籌集足夠的醫(yī)療費(fèi)用才去醫(yī)院看病，治療過程結(jié)束后才能到相關(guān)機(jī)構(gòu)報(bào)銷。這種醫(yī)療救助模式使救助的作用受到了限制。因此，我國(guó)應(yīng)借鑒國(guó)外多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家選擇的“事先救助”的模式，即預(yù)先確定受助者，在其治療疾病時(shí)產(chǎn)生的費(fèi)用由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)同配套機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，具有受助者事先墊付全額醫(yī)療費(fèi)用、再向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)報(bào)銷結(jié)算的突出優(yōu)勢(shì)，能夠有效防止低收入者因無能力墊付醫(yī)療費(fèi)用而放棄治療、拖延治療、貧困加劇等惡性循環(huán)的發(fā)生。

(四)醫(yī)療救助的法律監(jiān)督有待提高醫(yī)療救助是社會(huì)保障體系的一部分，在具體構(gòu)建這一法律制度的過程中，各地救助標(biāo)準(zhǔn)不一，致使操作實(shí)踐的隨意性很大，同樣的救助對(duì)象得到的救助程度有著很大的差別，這與我國(guó)沒有一套完整的以立法為主導(dǎo)的救助體系有著很大的關(guān)系。同樣，對(duì)于醫(yī)療救助程序進(jìn)行法律監(jiān)督更是鮮有談及，沒有明確醫(yī)療救助的監(jiān)督機(jī)構(gòu)及其職責(zé)，尤其是監(jiān)督機(jī)構(gòu)享有的職權(quán)和措施，這使得救助程序的公正、有效等原則大打折扣。國(guó)內(nèi)部分省市對(duì)于法律責(zé)任進(jìn)行了說明，對(duì)于如何進(jìn)行問責(zé)、如何加大監(jiān)督都還未細(xì)化。

二、從法律的視角完善我國(guó)城市醫(yī)療救助制度

醫(yī)療救助制度是我國(guó)社會(huì)保障制度的重要組成部分，社會(huì)保障發(fā)展到今天，已成為當(dāng)代各國(guó)法律體系的組成部分，世界大多數(shù)國(guó)家都很重視社會(huì)保障制度的建設(shè)。國(guó)家對(duì)社會(huì)成員的社會(huì)保障救濟(jì)只有通過立法才能加以確定和公之于眾，國(guó)家對(duì)需要保護(hù)的城市弱勢(shì)群體給予幫助，更需要法律制度來加以強(qiáng)制性規(guī)定、執(zhí)行和監(jiān)督。從首次提出在我國(guó)范圍內(nèi)建立城市貧困人口醫(yī)療救助制度到現(xiàn)今已經(jīng)過近十年的探索，但我國(guó)醫(yī)療救助制度仍處于構(gòu)建初期，采取的是以政策為保障、以行政為推動(dòng)力量的發(fā)展模式，制度的法律化、規(guī)范化程序較低。雖然各省市以圍繞醫(yī)療救助立法為主干，對(duì)救助執(zhí)行、救助程序包括救助對(duì)象、救助標(biāo)準(zhǔn)及法律責(zé)任等都有了一定的探索實(shí)踐，但城市貧困人群的醫(yī)療救助仍需進(jìn)一步完善。筆者綜合國(guó)內(nèi)學(xué)者的建議及自身的思考擬提出以下幾方面的建議。

(一)推進(jìn)立法進(jìn)程在缺乏統(tǒng)一立法的情況下，醫(yī)療救助在具體制度乃至運(yùn)行模式方面都存在一定差異，并呈現(xiàn)出明顯的地方特色和區(qū)域色彩，從而不利于統(tǒng)一制度的形成。從各國(guó)的立法經(jīng)驗(yàn)來看，加快立法是醫(yī)療救助發(fā)展的必由之路。我國(guó)城市貧困人口醫(yī)療救助法律制度的構(gòu)建主要是國(guó)務(wù)院下發(fā)的部門規(guī)章及地方政府在結(jié)合自身省市的實(shí)際情況下作出的規(guī)定，這兩者的法律效力較低無法進(jìn)行統(tǒng)一的醫(yī)療救助法律制度的構(gòu)建，并且在實(shí)踐活動(dòng)中的指導(dǎo)也還沒達(dá)到應(yīng)有的效果。因此，推進(jìn)《社會(huì)救助法》的出臺(tái)將是解決這個(gè)問題的重要內(nèi)容。為確保貧困人群醫(yī)療救助能夠健康、穩(wěn)定、可持續(xù)性的發(fā)展，從社會(huì)發(fā)展的需要來看，要把建立確保衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展方向、政府在衛(wèi)生領(lǐng)域的責(zé)任和貧困醫(yī)療救助制度在法律法規(guī)中明確肯定下來，這對(duì)建設(shè)和諧社會(huì)具有現(xiàn)實(shí)的積極意義。我國(guó)目前立法環(huán)境已然成熟，亟需一部法律來對(duì)城市貧困人口醫(yī)療救助制度進(jìn)行系統(tǒng)性的構(gòu)建。筆者建議，醫(yī)療救助應(yīng)形成以《社會(huì)救助法》為統(tǒng)領(lǐng)，以國(guó)務(wù)院制定的《醫(yī)療救助管理?xiàng)l例》為主體，以地方人大和地方政府規(guī)定的法規(guī)、規(guī)章為補(bǔ)充的完整法律體系。作為統(tǒng)領(lǐng)作為的《醫(yī)療救助法》立法內(nèi)容具有高度的概括性和統(tǒng)籌性，不可能對(duì)醫(yī)療救助的具體制度作出詳細(xì)的規(guī)定。因此，國(guó)務(wù)院應(yīng)另行制定《醫(yī)療救助管理?xiàng)l例》，就醫(yī)療救助的具體制度和內(nèi)容作出詳細(xì)的規(guī)定。同時(shí)，考慮我國(guó)地域廣闊、地區(qū)之間經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不平衡，各地可根據(jù)實(shí)際情況，制定相應(yīng)的地方性法規(guī)，地方政府可在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地實(shí)際制定地方性法規(guī)、規(guī)章等。

(二)確立醫(yī)療救助立法的宗旨與基本原則從目前來看，地方政府制定的醫(yī)療救助規(guī)范性文件的首要目的是規(guī)范醫(yī)療救助管理，保障醫(yī)療救助制度的安全運(yùn)行，而救助對(duì)象的權(quán)益保障卻被放到相對(duì)次要的地位。筆者認(rèn)為，醫(yī)療救助法律制度的宗旨就是要鮮明地確立和始終貫徹以人為本的精神，通過立法使弱勢(shì)群體的生命健康權(quán)益獲得更佳的維護(hù)、保障和發(fā)展，法律制度設(shè)計(jì)不僅關(guān)注其享有什么權(quán)利，還要明確嚴(yán)格的法律規(guī)定來保障其其他權(quán)利不受侵犯以及平等地享有社會(huì)權(quán)益。為了貫徹這一宗旨，醫(yī)療救助法律制度應(yīng)堅(jiān)持以人為本原則。堅(jiān)持以人為本原則，就是要求在醫(yī)療救助立法中，強(qiáng)調(diào)把維護(hù)患者的生命健康權(quán)益放在首要位置，重視其價(jià)值，尊重其作為人的尊嚴(yán)，保障其權(quán)利，滿足其正當(dāng)合法的需求。在立法時(shí)應(yīng)圍繞如何最大程度保障患者的權(quán)利展開設(shè)計(jì)，尤其是在資金的籌集、管理、補(bǔ)償和管理部門的職責(zé)等方面，相關(guān)規(guī)定應(yīng)更加明朗。

(三)完善城市醫(yī)療救助法律制度的內(nèi)容各地城市探索醫(yī)療救助法律制度的建設(shè)已有近數(shù)年時(shí)間，對(duì)救助對(duì)象、救助程序等環(huán)節(jié)的構(gòu)建均有了一定的成果，但其暴露的問題也發(fā)人深省。首先，在進(jìn)行城市貧困人群醫(yī)療救助法律制度構(gòu)建時(shí)，應(yīng)充分考慮到城市救助的特殊性，出臺(tái)針對(duì)該人群的法律規(guī)定，如城市醫(yī)療救助構(gòu)建可以很好地利用社區(qū)醫(yī)療這一背景，而不是籠統(tǒng)地提出指導(dǎo)。其次，各地在具體操作時(shí)應(yīng)以“事前救助”或“事中救助”為原則，轉(zhuǎn)變立法導(dǎo)向的偏離。最后，完善法律監(jiān)督體系，以法律的視角來保障城市醫(yī)療救助在一個(gè)正常的軌道上健康地運(yùn)行。

(四)加強(qiáng)配套制度的建設(shè)城市醫(yī)療救助制度在實(shí)際運(yùn)行過程中還需要其他配套法律制度的完善才能發(fā)揮其應(yīng)有的作用。如城市救助對(duì)象中的流浪乞討人員的醫(yī)療救助問題，流浪人員由于沒有固定住所，并且沒有有效的身份證件，在對(duì)其進(jìn)行醫(yī)療救助時(shí)所產(chǎn)生的費(fèi)用結(jié)算，住院治療期間的護(hù)理等問題都有待解決，這就呼吁專項(xiàng)的城市流浪人群救助制度和城市流浪人員臨時(shí)戶口登記制度的出臺(tái)。法律法規(guī)是行為約束和制度施行的強(qiáng)制性力量。城市醫(yī)療救助在我國(guó)還只是以一種政策來貫徹落實(shí)，導(dǎo)致有些救助項(xiàng)目無法可依、無章可循。這種不完善使得在進(jìn)行城市貧困人群醫(yī)療救助的過程中面臨著標(biāo)準(zhǔn)不一、運(yùn)行制度不穩(wěn)定等風(fēng)險(xiǎn)。一個(gè)國(guó)家和諧文明程度高低，很大一部分是看對(duì)待社會(huì)弱勢(shì)群體的態(tài)度，在建設(shè)社會(huì)主義和諧社會(huì)的今天，對(duì)于城市貧困人群的醫(yī)療救助問題不得不成為一個(gè)重要的課題。

作者：向令王海容單位：瀘州醫(yī)學(xué)院