改變醫(yī)保支付形式使群眾滿意

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北京大學中國社會科學調(diào)查中心新近一項覆蓋全國31個省（區(qū)、市）的調(diào)查顯示，經(jīng)過3年醫(yī)改，對醫(yī)生、護士、醫(yī)院的滿意度分別是94.6%、93.5%和79.8%，而最不滿意的分別是檢查費用（47.3%）、藥品價格（47.2%）和就醫(yī)總費用（48.2%）；與2008年相比，3年后不滿意度上升最快的3項分別為就醫(yī)總費用、檢查費用、藥品價格。醫(yī)保覆蓋面擴大了，報銷比例提高了，群眾仍對就醫(yī)的費用極不滿意，原因在于醫(yī)療費用仍不斷增長。在醫(yī)保全覆蓋的基礎上，醫(yī)保費用支付方式是控制醫(yī)療費用不合理增長的一種重要手段。醫(yī)保基金如何管理、醫(yī)保機構(gòu)如何與醫(yī)療服務提供者（醫(yī)院）結(jié)算，才能既保障民生又節(jié)約資金，是擺在政府、社會、醫(yī)院以及患者面前的重要課題。支付方式是規(guī)范醫(yī)療行為、配置衛(wèi)生資源的一種有力的政策工具，影響著整個醫(yī)療服務體系的運行，要在保證醫(yī)療服務質(zhì)量和控制醫(yī)療費用之間尋求一個平衡點，不應只滿足于控制醫(yī)保費用收支平衡，而應通過支付方式的創(chuàng)新，發(fā)揮其對服務提供方的激勵作用，規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務質(zhì)量和效率，促進醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)涵建設和自我管理，推動內(nèi)部運行機制改革。我國一直普遍實行的按服務項目付費的后付費制度，顯然已不適應當前的形勢，支付方式的改革勢在必行。近年來，各地在醫(yī)保運行和管理的實踐中，對支付方式進行了一系列的探索和改革，取得了一些經(jīng)驗。應及時總結(jié)，大力推進支付方式的改革。對于醫(yī)保費用的支付方式，提出以下建議：

一、醫(yī)保費用支付方式應將后付費制度改為預付制

后付費制度是在醫(yī)療服務行為發(fā)生后按實際費用進行付費，這種結(jié)算方式難以有效控制費用，從國內(nèi)外醫(yī)療保險的經(jīng)驗教訓來看，按項目付費這種單一的支付方式是造成醫(yī)療費用上漲過快的一個重要原因。因此，醫(yī)保的支付方式應采用預付費，才能有效地控制醫(yī)療費用的不合理增長。疾病診斷相關(guān)組是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴重程度和合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，把病人分成若干個診斷相關(guān)組，將醫(yī)院對病人的治療和所發(fā)生的費用聯(lián)系起來，從而為付費標準的制定尤其是預付費的實施打下基礎。DRGs在控制醫(yī)療費用增長、規(guī)范醫(yī)療行為等方面有一定的優(yōu)越性，已經(jīng)成為當今國際應用較多的一種醫(yī)療服務費用支付方式。醫(yī)保部門的管理理念應從保證基金平衡的單一目標轉(zhuǎn)向以人為本的全面管理，從事后監(jiān)管轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)療服務的全程監(jiān)管，充分利用信息管理系統(tǒng)，根據(jù)相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量控制標準，實現(xiàn)實時監(jiān)控，全程跟蹤。建立和完善醫(yī)療收費、考核指標和績效評估體系，通過加強監(jiān)督考核促使醫(yī)療機構(gòu)進行自我管理，規(guī)范醫(yī)療行為，激發(fā)醫(yī)院由外延型擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變的內(nèi)在改革動力。

二、在總額預付的基礎上探索各種結(jié)算方式

相互融合支付方式必須與各地的經(jīng)濟狀況、社會歷史條件、醫(yī)療制度背景、衛(wèi)生資源、醫(yī)療服務體系和信息系統(tǒng)的基礎和管理水平相適應，必須與新醫(yī)改的方向和要求相適應，注重科學機制的建立。

1．分類支付。例如精神病、老年護理可按床位日付費。

2．社區(qū)衛(wèi)生服務按人頭付費。在明確各級醫(yī)療機構(gòu)功能定位和建立有序轉(zhuǎn)診體系的基礎上，對社區(qū)衛(wèi)生服務、預防保健和家庭病床實施按人頭付費。建立“錢跟病人走”的競爭機制，促進社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)之間的競爭。

3．部分病種實行按病種付費。部分診斷清楚、病情較簡單、療效確切和費用離散度低的疾病或手術(shù)按病種付費。按病種付費基礎工作投入大，操作難度大，管理費用高，面對數(shù)目龐大的病種群，按我國目前的管理水平，只能選擇一些易于控制費用的病種先試行，取得經(jīng)驗后再逐步擴大。

三、建立醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制

各級各類醫(yī)療機構(gòu)在病種收治、服務人群等方面存在著差異，費用總額與支付方式也就應有所不同。通過公開協(xié)商，使醫(yī)院與醫(yī)保的關(guān)系從對抗走向合作，達成共識；也讓患者了解基本醫(yī)療保險的支付額度、保障范圍，進而平衡醫(yī)保機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、患者三方利益，促進社會和諧。

四、為醫(yī)療保險費用支付方式改革提供配套政策的支撐

醫(yī)保支付方式改革涉及到衛(wèi)生系統(tǒng)的多個層面，涉及到多方利益的調(diào)整和醫(yī)療行為模式的轉(zhuǎn)變，需要多種配套措施的支撐，主要包括以下幾個方面：

1．完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃：明確各級醫(yī)療機構(gòu)功能定位，強化分工與合作，建立有序的梯度轉(zhuǎn)診體系，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置和利用。

2．完善公立醫(yī)院補償機制：加強醫(yī)療機構(gòu)成本核算和成本管理，推動醫(yī)療服務價格體系改革，使價格真實反映醫(yī)療服務的成本。

3．建立和實施統(tǒng)一的診療規(guī)范體系、疾病分類體系和臨床路徑：為規(guī)范、監(jiān)管醫(yī)療行為和制訂支付標準提供科學依據(jù)。

4．醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)建設互動發(fā)展：完善服務提供方和付費方的信息系統(tǒng)，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)保機構(gòu)信息系統(tǒng)的接口標準化，有利于簡化程序，降低管理成本，確保數(shù)據(jù)傳輸統(tǒng)一高效，實現(xiàn)醫(yī)保與醫(yī)院間信息資源的有效共享。逐步實現(xiàn)同一統(tǒng)籌地區(qū)信息系統(tǒng)的標準化管理，實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合等多種不同保障制度在信息系統(tǒng)方面的有效銜接。