好經驗在職業和環境醫學管理中的運用

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第55屆年度西方職業和環境醫學協會（WesternOccupationalandEnvironmentalMedicalAssociationWOEMA）會議于2011年9月7~10日在美國拉斯維加斯舉行了。WOEMA是美國職業和環境醫學（AmericanCollegeofOccupationalandEnvironmentalMedicineACOEM）的一個最主要的區域性組織，代表以加州最為領先的美國西部五洲，它的核心任務是管理職業和環境醫學領域的繼續醫學教育。這個年度性的西方職業健康會議被廣泛尊為美國最主要的國家性會議之一，參會者是從事職業和環境醫學（occupationalandenvironmentalmedicineOEM）的醫生和那些以這個領域為研究基礎的科學家以及管理人員。論壇以“保護我們的人類資源”為主題，從不同視角論證和討論美國工傷和環境醫學領域的現狀及各種調查報告，并總結了現有的問題，討論如何從發展的角度建立和完善標準，如何為傷者進行安全檢查，并對如何盡最大可能為工人提供安全和健康的工作環境以防止工傷的進一步發生提出了新的觀點。會議高質量的報告及參會醫生的廣博知識和積極的討論令會議學術氛圍濃郁。本次會議有500多個WOEMA會員參加會議。

筆者被邀在會上作了題為《中國職業康復的現狀和發展》的報告，受到熱烈反響。參會后，一個縈繞于心的問題便是：作為一個在國際上領先的研究領域，美國的工傷醫學在其發展過程中已經獲得了正面和負面的經驗，那么我們應該如何從他們的經驗中獲益呢？

美國的OEM歷史早在19世紀（1800~1900）中期就已經開始了，那時以工業醫學為核心，首先雇傭醫生服務的是鐵路、伐木、采礦和造船業，當時造船業的醫生要求其管理的工人無論是否有病，每人每月都交納一定少量的管理費，一旦工人受傷他會提供免費治療，這樣對工人而言負擔很小，健康有了保障，對醫生而言病人越少，醫生掙的錢就越多，所以，醫生會千方百計的幫助工人預防傷害和疾病，建議雇主改善工作環境，而雇主為了減少熟練技術工人因傷病誤工造成的損失，也會積極地改善工作環境，這就是早期局部地區的美國工傷管理現象。在19世紀晚期，重工業基地和軍隊的醫生也開始為工傷病人治療外傷。

在20世紀（1900~2000）初期，隨著工業化的發展，管理的無序狀態和工作環境中的不安全因素逐漸擴大，從而導致了政府干預。1910年工傷賠償法通過，聯邦政府開始實施硬性管理，工傷醫學也越來越重視預防，工業上的傷亡事故開始逐漸減少。到1920年在一些大公司里，全職的工傷醫生和專業醫療機構開始普遍起來，美國的OEM專業培訓也因此發展起來，1950年匹斯堡大學（UniversityofPittsburg）成為最早開始OEM住院醫師培訓的學校，OEM專業開始成為美國醫學領域里需要由專業理事會頒發證書的24個主要醫學專業理事會之一。而且OEM專業是唯一一個整合了醫學管理、臨床和研究的綜合專業。1948年美國預防醫學和公共健康理事會成立；1952年美國預防醫學理事會成立；1955年美國預防醫學下的職業醫學理事會成立。

美國OEM醫生與其他醫學專業一樣，4年的醫學院校教育后還要再經過3年的臨床住院醫師培訓，同時具有公共醫學碩士學位的附加條件才能獲得OEM專業考試的資格。OEM專業考試非常嚴格，每年平均通過率約為60%，而其他絕大多數專業（如內科）的通過率一般為90%。OEM專業嚴格的通過率造成了OEM醫生在美國全國范圍內的短缺，以致供不應求。

OEM提供多種水平的醫療服務，常常包括醫療法律作證，涉及道德為難處境的仲裁，工傷鑒定中的醫學技術顧問等。OEM領域的醫學專家需要廣泛涉獵相關專業的知識，在交通部，負責商業司機身體檢查的OEM醫師需要熟知與駕駛有關的醫學情況，比如什么情況的糖尿病人不允許開車。聯邦航空部的OEM醫師必須考取航空部要求的資格證書，才可以為飛行員進行健康檢查，這些醫生要知道很多在普通醫學（generalmedicine）之外的航空醫學知識。很多OEM醫生也擔任醫學檢驗工作，對于濫用藥物或者藥物使用不當提供專業意見。美國的OEM醫師在美國全國范圍內既能以一個人為單位進行工作，也能以小組為單位進行工作，當然主要是以人數較多的單位進行工作。

全美有統一的工傷管理法，但各州政府在執行和管理上，根據當地情況有差別。美國的工傷管理基本上是用人單位繳納保險金給保險公司，根據行業差別和事故發生頻率，保險金費率上調。在工傷管理上，除政府和保險公司外，還有專門的工傷法庭負責審理工傷案件。比如美國加州有3800萬人口，工傷法庭有十多家，律師數量十分龐大，工傷律師一方面代表損傷工人的利益，另一方面代表公司的利益。

由于美國的OEM醫生短缺，所以法律規定非OEM醫生也可以承擔受傷工人的治療。但是OEM醫生具有很高的信譽度，對于疑難病例需要由OEM醫生承擔工傷患者的診斷或治療，無論公立醫院、私立醫院還是個體診所，關鍵是經過專業理事會考試取得資格證書。比如美國工傷醫學部加州東海灣區域分部（SutterHealthAffiliate，EastBayRegion）負責當地大多數工傷患者的醫療、鑒定及管理工作，他們的OEM醫生會根據傷者病情需要，將病人安排在不同的醫院，其中包括個體診所。

美國的OEM醫師在三個水平上提供全面的健康服務：一級、二級、三級。一級主要服務于預防，減少工傷的出現，包括醫療監督（如，檢查電池工作者的鉛中毒，打疫苗以預防疾病），對預防工作好的單位政府給予獎勵，預防工作差的單位要提高保險金交納比例。二級服務為工傷病人提供早期的診斷和治療，包括特殊工作環境或接觸特殊致病物質的工傷病人，也涵蓋“緊急關懷”或“亞急診”系列，OEM的緊急關懷用于處理工傷中的緊急事件，如工業氣體中毒或原料灼傷等突發事件。三級服務主要針對功能和能力的提高，盡可能地讓工傷病人返回工作崗位，其中也包括殘疾評估。

。受傷工人盡早返回工作崗位是美國工傷醫學及工傷管理的一個非常重要內容，為此美國投入許多研究資金，對早日恢復工作崗位的工傷患者和非早日恢復工作的工傷患者進行對比研究，發現早日回歸工作崗位對工人自身和社會都有很大的益處，所以近來美國的OEM專家提出鼓勵工傷病人盡可能地早日回歸工作崗位，在工作崗位進行職業康復，他們認為這是最好的職業康復方案，如果病人還需要臨床治療，可以同時進行，即半天工作，半天治療。不要呆在醫院，也不要只呆在家里。他們提出此觀點的根據是，如果受傷職工長期脫離工作崗位：①身體的功能和對工作的適應能力都會下降，甚至無法再從事本來應該可以完成的工作；②經濟收入減少，導致受傷職工生活困難；③會產生焦慮和煩躁等心理障礙；④社會地位下降，失去了本不該失去的尊嚴。同時還提出了一些可行性措施，如：不返回工作崗位者補償少，比如補償＜50%；回歸工作崗位者補償多，一般為70%~100%。另一方面政府要求公司或者雇主為受傷雇員安排力所能及的工作，對表現好的雇主給予獎勵，對表現不好的雇主增加工傷保險交納金。這個觀點受到政府的重視和同行們的支持，目前正在討論中。

OEM醫師不僅需要知道醫學知識，而且還需要有法律、治療、安全、毒理學、流行病學、公共衛生和廣泛的工業方面的知識。OEM醫師需要成為工傷小組中的重要組內成員，很多時候還要成為一個很好的交流者，經常與不同類型的人員交流，比如：病人、他們的家人、雇主、工人補償（Worker’sCompensa-tionWC）的保險調停者以及其他醫生和律師。

Worker’sCompensation(WC）工傷補償法是工傷醫學的重要內容，因為它代表法律的權利。美國的工傷法是由各個州自己制定的，內容大同小異，但加州在美國WC管理方面是領先的。每個州掌管法律的管理機構依賴于WC部門，該部門下有復雜的分支和分工。

美國WC是對雇員和雇主雙方的權衡，雇員和雇主都應該遵守標準的、有限的、法定的工人工傷福利賠償，以不追究責任為原則，這一點基本與中國相同。為了避免使一些高危企業或者小的企業不致于因工人的意外受傷或意外賠償而導致企業倒閉，工傷保險機構每年要從保險金中拿出一定比例的經費，用來做協調金。協調金用來應付特殊事件，以達到保護工人和保護企業的雙重作用。

當然，美國的工傷管理也存在很多負面經驗，在20世紀早期WC開始發生變化，有些工人發現在工傷法規中有些利益是容易得到的，如一次性賠償金。在SutterHealthAffiliate，有個19歲的青年，自幼患有習慣性肩關節脫位，于是利用工作機會將肩關節脫位，然后索要賠償金，在賠償金花完后再制造下一次工傷事故。還有人第一次因肩痛得到工傷賠償金，第二次又因腰痛索要工傷賠償金……如此反復多次地索要工傷賠償金。在律師的幫助下，他們一般都能達到目的。以至于政府的工傷賠償支出不斷上升，而雇主們交納的工傷保險金是有限的，從而導致WC支付的工傷福利賠償入不敷出的現象。

美國WC既接受急性也接受慢性損傷。這種狀況帶來了一些急、慢性損傷的中間部分的“灰色地帶”，在這種“灰色地帶”中某些情況無法明確判斷疾病是否與工作有關。工人承擔提供優勢證據的責任，由OEM醫師分析因果及由工作引起的相關事實做出第一決定，該決定工人有權否定，WC管理人員將邀請其他醫生會診評估，并向雇主查證受傷事件，給出第二個或第三個意見。例如慢性情況———通常稱為“積累損傷”，通常會與老年工人的退行性改變相混淆，需要進一步的醫療評估，也伴隨著更多的時間和費用支出。

通過這次會議，筆者深刻認識到工傷醫學是一個完整的醫學系統，在這個完整的醫學領域中美國走在了世界的前面。從醫學院校的專業設置、住院醫師專科培訓及理事會專科執照考試等形成了一個完整的工傷醫學和工傷管理體系。例如美國各行各業都要求有嚴格的職業范圍和職業資格，從業人員必須經過嚴格的專業培訓，考試獲得專業執照才能上崗工作，在具備相關專業知識的前提下，很少發生惡性工傷事故。從業人員的專業知識不僅體現在個人的安全保護上，也體現在對企業和工作環境的監督上，每個人都有權向法律部門訴訟企業的不安全因素。這種職業培訓遍及美國的各行各業，專業化服務也是人人皆知，甚至居民要更換一下門前臺階的石面也一定要找有專業執照的裝修人員。

另外，美國工傷病人的種類和嚴重程度與中國也有很大的區別。美國雖然人均占有汽車的數量位居世界首位，但畢竟人少，公路交通網絡又十分發達，警察管理到美國人生活的各個角落，只要你稍有失誤就會引來警察加以制止，所以交通肇事和不安全事故的發生率要明顯低于我國。美國近幾十年由于注重資源保護，很多重工業原材料生產都依靠進口，因危險的工作環境導致嚴重損傷及需要長期住院治療的嚴重工傷病人數量極少。絕大部分工傷病人是頸、肩、腰、腿痛患者，經過短期的治療就會好轉，所以，各州政府規定工傷康復治療不超過24次，針灸治療也不超過24次，一般病人都用不了24次就可痊愈。

從以下幾個方面可以體現美國工傷管理和工傷預防體系完整性：①有國家層面的整體工傷預防管理體系；②有完善的法規制度和法律監控系統；③有周密的政府勞動管理和監察體系；④有完善的專業教育機構為培養專業人才提供保障；⑤安全守法已經成為美國人民日常生活中的文化。

目前我國正處于經濟快速發展時期，由于生產力水平較低，安全生產監督機制不完善，工傷事故逐年上升，1993年為3.77萬，1994年為5.83萬，1995年為7.05萬，1996年為10.12萬，1997年為12.49萬，1998年為15.76萬。2008年，全國因工傷致殘的職工總數累計已超過100萬人（據2010年12月殘疾預防國際學術研討會）。而且工傷的高發年齡段是20~40歲，是最具有勞動能力的人群。工傷不僅給職工造成身體和精神上的損傷，也給社會帶來沉重的經濟負擔，職業傷害已經成為重要的公共衛生問題。所以科學有效的工傷管理和預防措施，無論從經濟效益還是社會效益方面分析，其效果都遠遠超過事故的賠償。我們應該認真地研究美國政府管理機構的管理體系及各種安全規章制度，特別是制度的執行、檢查和監督中的依法管理。

我國政府也十分重視工傷保險制度的建立和發展。在新中國建立初期的1951年，我國政府頒布施行了《勞動保險條例》。20世紀80年代中期以后，我國在部分地區進行工傷保險改革試點，開始了真正適應市場經濟需要的工傷保險制度建設的探索。1996年，勞動部在總結各地經驗的基礎上，頒發的《企業職工工傷保險執行辦法》把工傷保險覆蓋面擴大到各類企業及全體職工。2003年國務院頒發《工傷管理條例》，這為發展工傷管理制度確立了法律框架。2007年勞動和社會保障部（現人力資源和社會保障部）了《關于加強工傷試點工作的指導意見》，構建了具有中國特色的工傷管理制度。在相關文件的指導下，我國工傷保險機構明確了現行的工傷保險制度覆蓋范圍、工傷認定程序的流程、勞動能力鑒定的劃分以及工傷保險待遇的付給。隨著工傷保險制度的不斷補充和完善，我國新型的工傷保險制度框架基本形成，工傷保險的參保人數大幅增加，工傷保險的待遇水平穩步提高。

然而在工傷醫學和工傷管理體系方面中國和美國還存在較大的差異。雖然我國也很重視工傷預防及管理，但缺乏國家整體層面上防治對策，至今仍未形成整體的工傷預防政策和制度。

因此，借鑒美國工傷醫學的經驗，區別東西文化之差異，并通過中美職業和環境醫學領域的合作，在學習美國OEM的經驗、而不是重復他們錯誤的基礎上，建立中國的OEM管理系統。建議如下：

（1）建立完整的OEM體系，其中包括醫學教育和政府管理兩大部分；

（2）建立工傷醫學與政府管理之間的密切聯系；

（3）制定OEM工傷醫學評定標準（特別是急性損傷期的評定標準，避免美國工傷醫學的灰色地帶）；

（4）制定OEM治療標準；

（5）制定早期康復的標準；

（6）制定早期職業康復和恢復工作的標準（包括由輕工作逐漸恢復到正常工作），及對提供工作公司的獎勵標準；

（7）制定OEM定殘標準。

在中國日益發展的今天，我們應該借鑒和學習美國的成熟經驗，建立適合我國國情的OEM系統，促進我國的工傷醫學發展，讓工傷病人減少殘疾，早日返回工作崗位，為提高我國的國民經濟服務。