臨床護理管理模式效果分析

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資料與方法

(一)實驗分組:將不同病種的病房分為實驗組和對照組。甲瘤實驗組為2000年10月~2001年1月間,在我院胃腸腺體外科新入院、擇期手術(shù)、診斷為甲狀腺腫瘤、擬行甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)的病人。共32例,其中女25例,男7例;年齡25~78歲。甲瘤對照組為2000年3~9月入院、類似實驗組診斷及行類似手術(shù)的病人。隨機抽取共38例,其中女33例,男5例;年齡20~73歲。子宮肌瘤實驗組為2000年10月~2001年1月,在我院婦科新入院、擇期手術(shù)、診斷為子宮肌瘤、擬行子宮肌瘤全切除術(shù)的病人。共37例,年齡32~67歲。子宮肌瘤對照組為2000年1~9月入院、類似實驗組診斷及行類似手術(shù)的病人。隨機抽取共34例,年齡26~55歲。若合并有糖尿病、高血壓及心臟病等其它疾病的,不列入CNP實驗組的范疇。

(二)實驗方法:

1.制定CNP:根據(jù)不同的病種,參照現(xiàn)有的國際、國內(nèi)疾病護理常規(guī)和標準,體現(xiàn)以病人為中心的原則,以取得最佳護理效果為基本水準,由護士、醫(yī)生、營養(yǎng)師及理療師等多學科組成委員會,在參與現(xiàn)已公開發(fā)行的國外文獻的基礎(chǔ)上共同設(shè)計。這個多學科組織是確定臨床護理路徑的關(guān)鍵,其由醫(yī)療和護理專家主持,以確保CNP符合當前的護理標準并能夠不斷結(jié)合臨床實踐及時修改。CNP的內(nèi)容以表格化的護理路線圖來表示,它以嚴格的時間框架為橫軸,某一類住院病人的護理流程(內(nèi)容包括情況記錄、實驗室檢查、治療護理措施、用藥及健康教育等)為縱軸,并標出護理目標(病人要達到的最佳身心護理效果)及護理記錄(分析、書寫所發(fā)生的病情變化及相應(yīng)的干預(yù)措施)。

2.設(shè)立知情同意書:讓病人入院后,事先了解應(yīng)用CNP的有關(guān)問題,了解住院期間的護理目標。

3.培訓護理人員:培訓護士遵從CNP所提供的護理服務(wù),并讓其意識到她們是成效護理及實證護理中的重要角色,能將CNP和自己的分析、判斷能力有機地結(jié)合起來,以確保CNP的順利完成。當病情變化且偏離CNP時,能立即與有關(guān)醫(yī)務(wù)人員溝通,并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。

4.應(yīng)用CNP:病人入院后,首先由責任護士詳細解釋CNP的有關(guān)內(nèi)容及要達到的護理目標,以利護患雙方共同努力。其次簽定“CNP知情同意書”。然后每日每班次的護士都必須按照當日CNP內(nèi)容,觀察病情,分析病情進展,實施相應(yīng)的護理技術(shù)操作,開展健康教育等。如果病情平穩(wěn)(即病情沿CNP的方向發(fā)展),則用“簽名”標識在相應(yīng)的內(nèi)容旁;如果病情有特殊變化(即病情未沿CNP的方向發(fā)展),則用“×”標識,以提醒醫(yī)護人員,該病人的住院時間可能要延長,需做好相應(yīng)的準備。同時還必須在護理記錄中分析、書寫所發(fā)生的變化及給予干預(yù)的措施。最后出院時發(fā)放病人滿意度調(diào)查表與護士滿意度調(diào)查表。此外,在使用過程中應(yīng)隨時對CNP圖表中的內(nèi)容、格式及建議等給予及時反饋。

(三)資料收集:擇期手術(shù)病人的平均住院日、平均住院費、等待手術(shù)的時間、病人對護理人員的滿意度及護理人員的工作滿足感等。

(四)統(tǒng)計學處理:所有資料均用Foxpro建立數(shù)據(jù)庫,運用Foxpro和SPSS軟件包對結(jié)果采用t檢驗和χ2檢驗進行統(tǒng)計分析。

結(jié)果

(一)CNP對甲瘤病人的影響():實驗組入院術(shù)前等待天數(shù)減少,平均住院日縮短,差異有顯著意義。

(二)CNP對子宮肌瘤病人的影響():實驗組平均住院日、平均住院費用和術(shù)前等待天數(shù)均減少,差異有極顯著意義。

(三)病人的滿意度增加:甲瘤實驗組為98·96%,對照組為96·78%;子宮肌瘤實驗組為99·55%,對照組為96·68%。

(四)護理人員的工作滿足感增加:護理甲瘤實驗組的工作滿足感為89·4%,而對照組為55·6%;護理子宮肌瘤實驗組的為100%,而對照組為72·92%。

討論

(一)CNP可提供有效的護理指導:以往在我院采用傳統(tǒng)的護理計劃指導護理實踐,由于臨床護理分工以任務(wù)為主,難以向病人提供主動、連續(xù)的護理。同時由于水平及能力不同,使護士在全面、準確和及時觀察病情變化方面欠缺,因此護理計劃被認為是一種加重工作負擔的忙碌表格。此外護士與病人缺乏交流也是引發(fā)醫(yī)療護理糾紛的原因之一。以上不足影響了護理工作的質(zhì)量和工作效率。CNP是經(jīng)多學科委員會審定的科學、實用的護理路線圖,其每日工作重點和內(nèi)容均隨病情發(fā)展所處的不同階段而不同,減少了護理人員工作的盲目性,可使其有預(yù)見和有計劃地工作。同時也使病人進一步明確自己的護理目標,自覺參與到疾病康復(fù)過程中來。經(jīng)兩病種運用CNP的對照比較,實驗組均減少了平均住院日,提高了工作效率。

(二)CNP可提供有效的護理協(xié)調(diào):CNP的表格設(shè)計和修改是通過醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、理療師及麻醉師共同進行的。這些不同學科的專業(yè)人員共同討論解決護理過程中的問題,排除了不同專業(yè)之間的障礙,也讓各專業(yè)人員能夠明白自身的角色及其它專業(yè)在病人康復(fù)過程中所提供的服務(wù)[5]。另外,CNP可以給新畢業(yè)或低年資的醫(yī)生提供一些合適的指導。由此可見CNP能夠有效協(xié)調(diào)組織病人的治療護理工作,增強了醫(yī)務(wù)人員的團隊精神。Riches等[6]指出:CNP增加了醫(yī)護人員之間的信息交流和傳遞,減少了中間環(huán)節(jié),為病人提供最佳的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。由于工作協(xié)調(diào),提高了工作效率,減少了醫(yī)院資源的浪費,從而降低了病人的醫(yī)療費用。實驗組與對照組相比,平均住院費減少了273·44元,降低不夠明顯,可能與路徑的設(shè)置及所有醫(yī)務(wù)人員的工作是否都沿CNP內(nèi)容和圖示進行有關(guān)。而子宮肌瘤實驗組與對照組相比,平均住院費減少了677·85元,差異有非常顯著意義(P<0·01)。

(三)等待手術(shù)的天數(shù)減少:從、2結(jié)果可以看出,甲瘤實驗組等待手術(shù)時間下降了1·52天(P<0·05),子宮肌瘤實驗組等待手術(shù)時間下降了1·98天(P<0·01),說明CNP可減少住院日和減少住院費用。

(四)病人的滿意度增加:應(yīng)用CNP指導護士按時間框架及病情的動態(tài)發(fā)展,每天向病人解釋有關(guān)病情、護理目標及治療護理進展。同時宣教疾病及其并發(fā)癥的預(yù)防及飲食、活動指導,進行健康咨詢,加強了住院期間的健康教育,增加了病人的滿意度。

(五)護理人員的工作滿足感增加:應(yīng)用CNP作為護理記錄表格,完成的目標有護士簽名;未完成的工作內(nèi)容或病情變化,用“×”標示,需注意追蹤完成。這樣保證了護士有更多的時間接觸病人,又減少了表格記錄發(fā)生的錯誤,因而受到護士的歡迎,增加了護理人員的工作滿足感。從發(fā)放調(diào)查表的結(jié)果顯示,護理實驗組的工作滿足感均有上升。護理人員認為與以往的各種疾病的護理計劃相比較,CNP是一種幫助明確工作方向的表格。

(六)增加病人的自護能力:CNP已圖標了某一類型診斷病人的護理目標和治療目標,使病人能夠預(yù)知自己的住院護理目標,積極主動配合護理工作,依病情按時完成或提前完成護理計劃,將被動變成主動,增進了病人的自護能力。

(七)CNP對醫(yī)療改革的反思:目前醫(yī)院科室核算模式[科室獎金=(科室收入-科室支出)×提成比例×醫(yī)療質(zhì)量評分%×病人滿意度%]中,沒有充分重視醫(yī)療成本,由于醫(yī)療供求關(guān)系的復(fù)雜性和特殊性,科室降低醫(yī)療成本的意識不足,因而住院費用居高不下[7]。《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導意見》明確指出,在市場經(jīng)濟條件下,加強醫(yī)療成本管理,減少衛(wèi)生資源的浪費,努力減輕病人費用負擔是當今醫(yī)療改革迫在眉睫的問題[8]。國家、單位、個人三位一體共同構(gòu)成醫(yī)療費用的載體,又快又好又省的醫(yī)院服務(wù)才能吸引更多的病人,滿足病人的需要,也才能經(jīng)受住社會的選擇[9]。以單病種質(zhì)量標準落實保證診療質(zhì)量已成為順應(yīng)醫(yī)療保險制度推行的一項重要工程[10]。CNP作為護理管理的新模式,容入了成效管理的概念,將“盡早康復(fù)”和“盡可能少的醫(yī)療費用”列為為病人實施最佳護理的一個重要內(nèi)容。由多學科委員的共同努力,以及護士在日常工作中的干預(yù)和監(jiān)控作用,通過減少一些不必要的化驗和治療,減少術(shù)前不必要的等待時間,增進病人的自護能力而達到縮短平均住院日及降低住院費用的目的。這正是當今醫(yī)療改革中可以借鑒的護理管理模式。以病人為中心的護理模式,不僅應(yīng)注意護理程序的應(yīng)用,亦應(yīng)注意護理效果。