我國護理事故管理

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1國內(nèi)外“護理差錯、事故”概念的異同

1.1國內(nèi)護理差錯事故的相關(guān)概念

醫(yī)療(護理)事故:是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中,違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī),過失造成患者人身損害的事故[1]。護理差錯:凡在護理工作中因責(zé)任心不強,粗心大意,不按規(guī)章制度辦事或技術(shù)水平低而發(fā)生差錯、對病人直接或間接產(chǎn)生影響,但未造成嚴重不良后果者稱為差錯[2]。護理差錯分為一般差錯和嚴重差錯。一般差錯是指未對病人造成影響,或?qū)Σ∪擞休p度影響,但未造成不良后果者。嚴重差錯是指護理人員的失職行為或技術(shù)過失,給病人造成一定的痛苦,延長了治療時間。護理缺點(陷):在臨床工作中,最常見的是雖然有某一環(huán)節(jié)的錯誤,但被發(fā)現(xiàn)后得到及時糾正,并未發(fā)生在病人身上(如錯抄醫(yī)囑,但未執(zhí)行)的現(xiàn)象,稱為護理缺點[3]。護理缺點往往是構(gòu)成護理差錯的危險因素,而護理差錯又是構(gòu)成護理事故的危險因素。因此,對護理差錯、護理缺陷的有效管理是防范、杜絕護理事故的重要手段。

1.2國外相關(guān)概念

國外沒有與之完全對應(yīng)的概念,但有幾個概念與之密切相關(guān)。錯誤(error):是沒實施原定正確的計劃或采取不正確的措施去達到目標。錯誤不一定都導(dǎo)致傷害后果[4]。未遂過失(nearmiss):在醫(yī)療過程中,的確存在了某些錯誤或異常事件,由于有意或無意的實時介入,錯誤的結(jié)果并未真正發(fā)生于病人身上[4]。臨床異常事件(clinicalincident):任何對病人、探視人員或工作人員導(dǎo)致傷害、或有傷害可能的事件,或任何導(dǎo)致設(shè)備或財產(chǎn)的功能障礙、損害或丟失的事件,或任何可能導(dǎo)致投訴的事件[4]。

醫(yī)療不良事件(medicaladverseevent):是指非有意的傷害或并發(fā)癥導(dǎo)致病人出院時的失能(disability)、死亡或住院時間延長,它是由醫(yī)療衛(wèi)生處置而非病人的疾病過程所導(dǎo)致的[4]。可以看出,國外所指的未導(dǎo)致病人傷害后果的錯誤、因醫(yī)務(wù)人員的錯誤導(dǎo)致的對病人有傷害可能的臨床異常事件、未遂過失等則可以稱為醫(yī)療差錯。有傷害后果的錯誤即為醫(yī)療不良事件,也就是我國所定義的醫(yī)療或護理事故。值得注意的是,國外對護理錯誤及相關(guān)內(nèi)容的管理范圍大于我國的護理差錯、事故等。這是我們進行護理安全管理時應(yīng)考慮的問題。

2國外差錯事故管理的理論與實踐

2.1護理差錯事故管理的理論基礎(chǔ)

對差錯如何進行管理取決于人們對差錯原因的認識。英國心理學(xué)家Reason[5]提出了兩種不同觀點,即個人觀(person-alapproach)和系統(tǒng)觀(systemapproach)。個人觀認為錯誤主要是個人原因引起的,是由于人們的心理失常如遺忘、注意力不集中、缺乏積極性、粗心大意、疏忽、輕率等。因此,防范錯誤的對策就是處罰犯錯誤的人,如點名批評、教育、罰款、甚至起訴威脅等,以提醒當(dāng)事人和其他人更加小心,減少個人非正常行為的發(fā)生。而系統(tǒng)觀認為,是人就會犯錯誤,即使最好機構(gòu)內(nèi)的最優(yōu)秀的工作人員都有可能犯錯誤。錯誤的原因主要在于系統(tǒng)的問題而非人的行為失常。這些因素包括工作環(huán)境中錯誤反復(fù)發(fā)生的隱患以及引起這些錯誤的組織程序。當(dāng)錯誤發(fā)生后,事情的關(guān)鍵不是追究誰犯了這個錯誤,而是弄清系統(tǒng)出了什么問題以及為什么出現(xiàn)這些問題。防范錯誤的對策是,從組織機構(gòu)的角度系統(tǒng)設(shè)計防御錯誤的機制,減少人犯錯誤的環(huán)境和機會[5]。

個人觀與系統(tǒng)觀在對錯誤發(fā)生的原因與處理方法上的觀點是截然不同的。個人觀注重懲罰犯錯誤的人。它有兩個主要弊端。其一是將個人的錯誤與整個系統(tǒng)的問題隔離開來,事實上,很少有錯誤完全是個人的原因引起的。若不重視對系統(tǒng)問題的分析和改進,即使懲處了錯誤的當(dāng)事人,同樣的錯誤可能會再次發(fā)生。另一弊端是犯錯誤的人因害怕受責(zé)備或羞辱,便有可能將大量可以隱瞞的錯誤都隱瞞下來,這樣使相關(guān)部門或管理者失去了從差錯中進行學(xué)習(xí)的機會。因此,很多高風(fēng)險行業(yè)如民航、核電等在錯誤管理方面就采取了系統(tǒng)觀[6]。哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授、病人安全專家Leap博士[7]提出,發(fā)生差錯后擔(dān)心被懲罰是當(dāng)今醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)病人安全促進的惟一最大障礙。在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi),很多錯誤重復(fù)發(fā)生,根本的原因就在于我們管理的方式存在問題。

2.2國外護理差錯事故管理的實踐

2.2.1基于錯誤管理系統(tǒng)觀的安全文化。安全文化是個人和群體對待安全及安全管理的價值、態(tài)度、觀念、能力和行為方式的總和。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)改變傳統(tǒng)的“責(zé)備與羞辱”的文化,構(gòu)建積極的安全文化。積極的安全文化包含四個方面:報告文化(reportingculture)、公平文化(justculture)、彈性文化(flexibleculture)和學(xué)習(xí)文化(learningculture)。如果一個機構(gòu)具有積極的安全文化,就會在組織內(nèi)形成一種氛圍,人們都愿意報告異常事件及未遂過失并從錯誤中進行學(xué)習(xí)[8]。“針對系統(tǒng)+非懲罰性環(huán)境”是醫(yī)院先進安全文化的一個重要標志。積極的安全文化是安全管理的靈魂,是安全管理成功與否的一個決定性因素[8]。

2.2.2不良事件或臨床異常事件報告系統(tǒng)。在美國、澳大利亞等國家或地區(qū),已建立了不同類型的醫(yī)療不良事件報告機制。它包括內(nèi)部報告和外部報告;外部報告報又包括自愿報告與非自愿報告[9]。自愿報告是目前大力提倡的。病人安全報告的形式有多種,包括網(wǎng)絡(luò)報告、電話報告、書面報告等。報告者可以報告自己發(fā)生的問題,也可以報告所見他人發(fā)生的問題。自愿報告系統(tǒng)采取了匿名的形式,對報告人嚴格保密。所報告的資料不得作為法院官司的證據(jù)。有關(guān)部門對報告的人給予鼓勵甚至獎勵。一些地區(qū)建立了異常事件自愿報告系統(tǒng),如:某醫(yī)院護理事件的報告包括藥物不良事件通報系統(tǒng)、針刺傷通報系統(tǒng)、跌倒通報系統(tǒng)、管道滑脫通報系統(tǒng)、不明發(fā)熱通報系統(tǒng)、給藥異常通報系統(tǒng)。報告系統(tǒng)鼓勵對涉及到病人安全的各種事件資料的收集,并組織專業(yè)人員對所報告的資料進行分析,找出問題,給相關(guān)部門及臨床提供反饋,必要時提供及時干預(yù),減輕事件后果的嚴重性。

2.3不良事件或臨床異常事件報告系統(tǒng)實施后的效果

實施病人安全通報系統(tǒng)的國家或地區(qū),所通報的醫(yī)療不良事件數(shù)量都有很大增加。如美國某醫(yī)院在實施這種新的報告制度后,第1年的錯誤報告率增加了60%。這樣使原來一些隱藏在冰山一角下面的錯誤浮出水面,便于進行分析和改進[9]。美國健康服務(wù)組織認證聯(lián)合委員會(JCAHO)的前哨事件報告項目將易致人死亡的高濃度氯化鉀撤出了護士治療室[9]。澳大利亞病人安全基金會建立的臨床異常事件報告系統(tǒng)(clinicalincidentreportingsystem),2年內(nèi)醫(yī)務(wù)人員報告了280起病人跌倒事件。作為對跌倒事件的反應(yīng),人們設(shè)計了一個跌倒危險性評估表,對每一位65歲以上的病人住院時進行跌倒風(fēng)險性的評估并采取相應(yīng)的護理措施。由此,病人在醫(yī)院因跌倒而致骨折的人數(shù)得到了明顯降低[10]。

3我國護理差錯事故管理現(xiàn)狀

3.1差錯事故登記報告制度

我國護理差錯管理方式仍遵循1982年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院工作制度和醫(yī)院工作人員職責(zé)》的相關(guān)規(guī)定。主要內(nèi)容有“各科室建立差錯、事故登記本,由本人及時登記發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因、后果。護士長及時組織討論與總結(jié)。差錯、事故發(fā)生后,按其性質(zhì)與情節(jié),分別組織全科或全院有關(guān)人員進行討論,以提高認識,吸取教訓(xùn),改進工作,并確定事故性質(zhì),提出處理意見。發(fā)生差錯、事故的單位或個人,如不按規(guī)定報告,有意隱瞞,事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)時,須按情節(jié)輕重給予處分。”[11]對于醫(yī)療(護理)事故的報告,以我國2002年9月頒布的《醫(yī)療事故處理條例》第十三、十四條關(guān)于醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定為主[2]。從有關(guān)規(guī)定可以看出,護理差錯或事故的報告仍為強制性的,至少是非自愿性的。對差錯的處理以找出責(zé)任人為主,對責(zé)任人或科室進行相應(yīng)的處理。處理方法包括檢討、批評教育、罰款、起訴、降職、停職、甚至吊銷執(zhí)業(yè)證書等。不難看出,處理的原則還是找出犯錯誤的人、弄清其責(zé)任的大小并對個人或科室進行批評處罰。醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機構(gòu)因為害怕受批評處罰、害怕曝光等,只得報告那些不得不報的事件。本質(zhì)上還屬于責(zé)備與羞辱的文化狀態(tài),且現(xiàn)有的通報系統(tǒng)缺乏對上報資料的分析和利用。

3.2護理質(zhì)量控制中對護理差錯事故管理的有關(guān)規(guī)定

護理質(zhì)量管理標準中提出了不同等級醫(yī)院嚴重護理差錯、護理事故發(fā)生的次數(shù)規(guī)定,如三甲醫(yī)院百張床年嚴重差錯次數(shù)不超過0.5次,事故為零[12]。這顯然是注重終末管理而非過程管理。不排除為了達到這一標準,科室有意減少上報差錯次數(shù)的情況。從過程管理的角度來講,應(yīng)該是錯誤暴露得越充分越好,差錯報告的次數(shù)不代表病人安全的程度。相反,它反映安全文化先進的程度。

4對我國護理差錯事故管理方法的改進設(shè)想

改革傳統(tǒng)文化,重視對系統(tǒng)的改進而非對個人的處罰,建立有效的病人安全事件通報系統(tǒng)是護理差錯事故管理改革的方向。

4.1改進安全管理質(zhì)量評價標準

安全管理要將重點轉(zhuǎn)移到過程管理。制定有效的管理方法并實施。不能以差錯報告的次數(shù)來評價病房安全管理的水平。

4.2改進對差錯事故管理的方法

要在醫(yī)院內(nèi)創(chuàng)建一種氛圍,人人重視病人安全,討論病人安全,對差錯事故的當(dāng)事人減輕或免于處罰。這就需要醫(yī)院從最高層領(lǐng)導(dǎo)到各臨床人員觀點的轉(zhuǎn)變。對于沒有引起傷害后果或糾紛的差錯,可免除當(dāng)事人的處罰。如果引起了糾紛或訴訟,需要賠償或賠禮的,醫(yī)務(wù)人員需承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。一律免責(zé)或一律追究都是不妥的。我們已經(jīng)看到了一些可喜的做法,如周立寧[13]介紹了對一起護理差錯的原因從整個系統(tǒng)進行分析并采取針對性措施的方法,但這還處于局部。在一種無懲罰的環(huán)境中,人們才愿意暴露更多的問題,從而更有利于解決問題。

4.3建立差錯事故自愿報告系統(tǒng)

這是護理差錯事故管理的必要前提和重要手段。中國醫(yī)師協(xié)會已于2006年已公布了《2007年度患者安全目標》,共有8個重點目標,第8個目標就是鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件[14]。護理差錯事故的報告可參與由醫(yī)師協(xié)會等組織統(tǒng)一的病人安全報告體系,或者建立由中華護理學(xué)會或各省市護理學(xué)會組織的護理差錯或事故通報系統(tǒng),各醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院內(nèi)的護理差錯事故通報系統(tǒng)。各級部門專業(yè)人員對上報的差錯事故進行分析,將分析的結(jié)果及時提供給相關(guān)部門如院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)行政部門、臨床護理人員。同時要大力進行相關(guān)的研究。無論從國際的發(fā)展和我國安全管理的要求來講,建立對不良事件的自愿通報及相關(guān)分析機制勢在必行。這不應(yīng)該僅僅停留在書面上,現(xiàn)在是廣大護理管理者立即采取某些行動的時候了。