論護(hù)理學(xué)文化內(nèi)涵與問題

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聯(lián)系兩個(gè)理論的橋梁是評(píng)估病人需求的能力或稱臨床觀察能力。護(hù)理服務(wù)的對(duì)象是所有人，即使健康的人保持健康，使患病的人恢復(fù)健康。因此，一個(gè)完整的護(hù)理過程是客觀地評(píng)估病人（或服務(wù)對(duì)象）的需求，制訂相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，在服務(wù)對(duì)象的參與下實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，然后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，制訂新的護(hù)理計(jì)劃。

護(hù)理學(xué)的研究對(duì)象護(hù)理學(xué)研究的對(duì)象是人的健康問題，這里要涉及兩個(gè)概念：一是健康，二是健康狀態(tài)。依據(jù)1989年世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)健康所作的定義：健康不僅是沒有軀體疾病，而且包括心理健康、社會(huì)適應(yīng)良好和道德健康。健康是人的各層次需求同時(shí)實(shí)現(xiàn)的一種理想狀態(tài)，在現(xiàn)實(shí)生活中大部分人群很難達(dá)到如此完美，這就引出了健康狀態(tài)的概念，即當(dāng)人體的各層次需求與功能在一定水平達(dá)到平衡時(shí)，就呈現(xiàn)一種滿足的社會(huì)適應(yīng)狀態(tài)，即健康狀態(tài)。這是護(hù)理服務(wù)的基本目標(biāo)。由基本目標(biāo)可以確定以下兩個(gè)問題：一是護(hù)理學(xué)調(diào)節(jié)的對(duì)象是功能和需要的平衡，即當(dāng)功能不能滿足需要時(shí)，通過護(hù)理學(xué)理論和技術(shù)調(diào)節(jié)二者的平衡。北美護(hù)理學(xué)會(huì)給出的128個(gè)護(hù)理診斷，就是護(hù)理學(xué)的一種研究方法，提示護(hù)理人員從哪些方面去評(píng)估病人（服務(wù)對(duì)象）的需求，然后提供相應(yīng)的關(guān)懷技術(shù)，護(hù)理學(xué)病情觀察的方法或思維方式是連接需要理論和關(guān)懷理論的橋梁。二是確定了護(hù)理學(xué)的服務(wù)領(lǐng)域在4個(gè)維度應(yīng)有所作為，即人文關(guān)懷面對(duì)所有人提供服務(wù)，預(yù)防保健面對(duì)健康人提供服務(wù)；護(hù)理技術(shù)面對(duì)患病的人給予關(guān)懷和幫助；康復(fù)指導(dǎo)面對(duì)慢性病人提高帶病生存能力和面對(duì)恢復(fù)期病人回歸社會(huì)提供服務(wù)。護(hù)理服務(wù)的場(chǎng)所不僅僅在醫(yī)院，更廣闊的服務(wù)領(lǐng)域在社區(qū)，通過廣泛宣傳科學(xué)的保健知識(shí)，提高人民的健康水平和社區(qū)慢性病人群的帶病生存質(zhì)量，降低發(fā)病率，減少醫(yī)保開支，體現(xiàn)護(hù)理學(xué)的社會(huì)

護(hù)理工作者的定位護(hù)理工作者的定位在醫(yī)院應(yīng)是病人利益的維護(hù)者，由病人利益出發(fā)，盡力滿足病人的需求。南丁格爾誓言“務(wù)謀病者之福利”也明確了護(hù)理人員的定位。在社區(qū)應(yīng)是健康需求的引導(dǎo)者和服務(wù)者。護(hù)理服務(wù)的最高標(biāo)準(zhǔn)是滿足服務(wù)對(duì)象潛在的需求。

護(hù)理文化建設(shè)存在的主要問題

護(hù)理文化是護(hù)理學(xué)核心價(jià)值的具體體現(xiàn)。護(hù)理學(xué)是一個(gè)依賴道德而存在的職業(yè)，它以助人為目的，以維護(hù)生命、發(fā)揚(yáng)人道主義精神為職責(zé)，以人文關(guān)懷為核心。護(hù)理學(xué)與道德的關(guān)系是內(nèi)在的、自覺的。護(hù)理倫理與職業(yè)道德是護(hù)理學(xué)的精神動(dòng)力和價(jià)值導(dǎo)向。然而，一種文化的形成還有待于不斷地提高護(hù)理人員個(gè)體的人文素養(yǎng)，在求真、務(wù)實(shí)上下工夫，從病人個(gè)體的滿意逐步發(fā)展到贏得社會(huì)的認(rèn)可和肯定。目前我國護(hù)理文化建設(shè)存在如下問題。

護(hù)理文化與“檢查”文化的沖突護(hù)理文化應(yīng)該反映和代表護(hù)士共同的價(jià)值觀，而目前則出現(xiàn)了“以病人為中心”和“以檢查為中心”的觀念上的矛盾。一般來講，工作檢查應(yīng)促進(jìn)臨床護(hù)理工作水平提高，然而當(dāng)檢查過于頻繁或檢查的標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際工作水平距離太遠(yuǎn)的時(shí)候，則很難避免出現(xiàn)為了部門的榮譽(yù)應(yīng)付檢查的現(xiàn)象。一旦這種現(xiàn)象經(jīng)常化，就有形成“檢查文化”的趨勢(shì)，檢查在即，一切“以檢查為中心”，全力以赴研究檢查標(biāo)準(zhǔn)、檢查方法和迎接檢查策略，使得管理層大都處于應(yīng)激狀態(tài)，員工處于突擊狀態(tài)，病人自然就不是中心了。

這里應(yīng)著重明確“人力”和“人才”的內(nèi)涵。“十一•五”期間我國注冊(cè)護(hù)士人數(shù)增加近百萬人，其中更多的是“人力”的補(bǔ)充，而護(hù)理“人才”的缺乏才是護(hù)理隊(duì)伍面臨的最嚴(yán)峻的問題。護(hù)理隊(duì)伍人才不足主要是指德才兼?zhèn)洹⒕ㄗo(hù)理學(xué)理論和研究方法，有影響力、號(hào)召力的學(xué)科帶頭人。生物醫(yī)學(xué)模式下，護(hù)士培養(yǎng)過程中，人文科學(xué)課程諸如社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理及法學(xué)等明顯不足，護(hù)患溝通缺乏主動(dòng)性、時(shí)效性、通俗性，不能將各項(xiàng)檢查治療的目的、意義乃至結(jié)果分析用病人可以理解的方式進(jìn)行講解。特別是給藥過程中，不能把藥物的作用、效果、不良反應(yīng)、用藥注意事項(xiàng)等全部給病人講清楚，只是機(jī)械地執(zhí)行給藥醫(yī)囑，病人必然缺乏應(yīng)有的安全感和信任。另外，由于心理學(xué)知識(shí)的缺乏，對(duì)于病人存在和潛在的心理問題缺乏客觀的判斷，一旦病人焦慮、抑郁情緒暴發(fā)，會(huì)產(chǎn)生過度維權(quán)的一系列過激行為，給護(hù)士執(zhí)業(yè)帶來心理陰影。同時(shí)無休止的檢查、考試也會(huì)加重職業(yè)倦怠。

迄今為止，護(hù)理人員所占衛(wèi)生系統(tǒng)資源尚無精確數(shù)字統(tǒng)計(jì)，中國科協(xié)對(duì)全國護(hù)士從業(yè)狀況的調(diào)查顯示：80．1％護(hù)士認(rèn)為臨床護(hù)士數(shù)量不足嚴(yán)重影響護(hù)理質(zhì)量；54．2％的護(hù)士認(rèn)為收入不能體現(xiàn)其勞動(dòng)付出；41．8％的護(hù)士認(rèn)為薪酬沒有向一線護(hù)士傾斜；49．1％的護(hù)士認(rèn)為薪酬沒有體現(xiàn)崗位職責(zé)和績效的差別；加之相當(dāng)比例的編外護(hù)士、同工不同酬使護(hù)士的工作熱情受到很大影響。以上數(shù)據(jù)反映出護(hù)士群體的工作滿意度不高，而最突出的是待遇問題，包括參加培訓(xùn)、晉升的機(jī)會(huì)、薪酬、決策參與等方面資源占有率明顯不足。

對(duì)策

目前很多醫(yī)院的實(shí)際情況可能離標(biāo)準(zhǔn)有較大距離，根據(jù)各自現(xiàn)有條件需要不同的整改周期，如果醫(yī)院評(píng)審常態(tài)化，首先由第三方負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院出院病人進(jìn)行定期的電話隨訪，掌握準(zhǔn)確的病人滿意度的第一手資料，病人滿意度不達(dá)標(biāo)不能申請(qǐng)?jiān)u審。同時(shí)在明確評(píng)審周期的前提下（最好3年～5年）把申請(qǐng)?jiān)u審的主動(dòng)權(quán)交給醫(yī)院，當(dāng)醫(yī)院自評(píng)認(rèn)為基本達(dá)標(biāo)時(shí)再申請(qǐng)?jiān)u審機(jī)構(gòu)評(píng)審、定級(jí)，不要集中評(píng)審或復(fù)審，以免引起政府或評(píng)審機(jī)構(gòu)進(jìn)退兩難的境地，有些醫(yī)院不達(dá)標(biāo)，降級(jí)與醫(yī)院的規(guī)模和技術(shù)力量明顯不相符，不降級(jí)就等于降標(biāo)準(zhǔn)，失去標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)威性。醫(yī)院也很難走出“以檢查為中心”的誤區(qū)，忽略病人滿意度這個(gè)硬指標(biāo)。

人才培養(yǎng)規(guī)范化、制度化護(hù)理人才培養(yǎng)包括學(xué)歷教育和繼續(xù)教育兩方面，學(xué)歷教育應(yīng)主動(dòng)適應(yīng)臨床護(hù)理人員的能力需求，制定和調(diào)整相應(yīng)的教學(xué)計(jì)劃，以提高護(hù)理人員對(duì)病人需求評(píng)估和關(guān)懷能力為核心，在原有的教學(xué)計(jì)劃基礎(chǔ)上，大幅增加護(hù)理倫理、心理、法學(xué)、社會(huì)學(xué)以及思維訓(xùn)練、領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)等人文科學(xué)課時(shí)及課程，并增加社會(huì)實(shí)踐的機(jī)會(huì)，提高學(xué)生綜合分析問題、解決問題的能力、人際溝通能力、語言表達(dá)能力、應(yīng)變能力，等等。繼續(xù)教育則以護(hù)理人員各能級(jí)崗位需求的能力進(jìn)行理論和技能培訓(xùn)，應(yīng)用模塊教學(xué)理論，組合相應(yīng)的繼續(xù)教育計(jì)劃，缺什么補(bǔ)什么，使在職人員盡快適應(yīng)崗位要求。培訓(xùn)方法以互動(dòng)式教學(xué)為主，通過角色扮演、案例分析，再現(xiàn)工作中常見的場(chǎng)景，體驗(yàn)作為病人的各種感受，并總結(jié)相應(yīng)的解決措施。

科學(xué)的績效考核使護(hù)理人員正確認(rèn)識(shí)崗位必需的資質(zhì)、責(zé)任和目標(biāo)，全面客觀的評(píng)價(jià)自我的水平和發(fā)展方向。績效考核必須具有較強(qiáng)的可操作性，應(yīng)該在我國專業(yè)技術(shù)人員職稱評(píng)定和崗位設(shè)置的基礎(chǔ)上，設(shè)置并量化崗位職責(zé)和進(jìn)階條件，依據(jù)個(gè)人工作量、服務(wù)質(zhì)量、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)難度、教學(xué)科研、公益指標(biāo)等完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，綜合考慮工作量、難度系數(shù)、病人及同行滿意度、重大并發(fā)癥早期發(fā)現(xiàn)率、日常任務(wù)完成達(dá)標(biāo)率等，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，不拘一格選拔和培養(yǎng)人才，合理提高護(hù)理人員待遇。

要求護(hù)理人員以病人為中心，評(píng)估病人需求，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，各級(jí)管理層首先要找準(zhǔn)自己的定位，逐層評(píng)估各級(jí)護(hù)理人員的需求并給予關(guān)懷。護(hù)理管理者應(yīng)以護(hù)士為中心，客觀評(píng)估護(hù)士需求，解除他們工作的后顧之憂，體現(xiàn)管理者的服務(wù)意識(shí)，讓護(hù)士感受關(guān)懷、傳遞關(guān)懷，全身心投入到臨床護(hù)理工作中。

總之，護(hù)理文化建設(shè)是護(hù)理人力資源向人力資本轉(zhuǎn)化的必要條件。一旦護(hù)理人員的資本性在社會(huì)得以充分展示，將有效促進(jìn)人民健康水平的提高，降低醫(yī)療費(fèi)用給社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和病人家庭帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，真正體現(xiàn)護(hù)理學(xué)的核心內(nèi)涵。

作者：劉旭王霞楊天舒單位：天津市醫(yī)藥學(xué)（協(xié)）會(huì)