老年人腎功能障礙分析論文

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摘要：伴隨社會人口老齡化和人們保健意識的增強以及社會福利的改善，老年人使用各種藥物的頻率明顯增加，因此用藥導致的腎功能損害也顯著增多。現就老年人藥物相關性急性腎功能障礙的防治問題進行綜述。

關鍵詞：老年人;藥物;腎功能障礙

1老年人藥物相關性腎功能障礙的基本情況

據報道，甘露醇相關性急性腎功能障礙的發生率為2.3%～6.1%〔1〕，老年人高達17.6%～25.4%〔2〕，高危人群，包括老年人，造影劑致腎功能損害發生率為20%～30%〔3〕。劉麗秋等〔4〕統計3300多例住院病人的資料，藥物相關性急性腎功能障礙146例，其中老年人78例，占53.4%。在該組病例中，57.7%與使用右旋糖酐和代血漿有關;近20%為氨基糖甙類抗生素所致。研究〔4,5〕顯示，藥物相關性急性腎功能障礙中約63%～69%為少尿型，少尿時間約為(14.4±10.2)d;31%～37%為非少尿型;83.4%為靜脈給藥引起;16.6%與腸道用藥相關;病死率約為22.3%;75.8%可治愈康復。

2老年人藥物相關性腎功能障礙的高危因素

2.1老年人腎功能的改變正常情況下，伴隨年齡增長，各器官功能均逐漸衰退，腎臟尤為明顯。40歲以后每增長一歲，腎血流量和腎小球濾過率降低1%，50歲以后每年下降1.42%。腎小管功能下降更快。肌酐清除率也隨增齡而降低，大約每10年降低10%〔6〕。因此，老年人的腎臟儲備功能、調節機制和適應能力均有衰減，僅有很小的代償范圍，對低血容量、缺血缺氧、水電解質和酸堿平衡失調、藥物和毒物均極為敏感，很容易誘發腎小球濾過率減少和腎小管壞死，這是老年人藥物相關性急性腎功能障礙多發的生理基礎。

2.2各種慢性疾病對腎功能的影響高血壓、冠心病、腦動脈硬化和糖尿病是老年人的常見疾病。它們經常累及腎臟，高血壓容易合并腎小動脈硬化，冠心病容易合并左心功能不全，糖尿病容易合并糖尿病腎病，老年人有時還容易發生脫水和血容量低下，這些都將進一步損害腎功能的代償機制，構成藥物相關性急性腎功能障礙的高危因素。據報道〔4〕，老年人藥物相關性急性腎功能障礙的病例中，66.7%患有高血壓，62.8%患有腎小動脈硬化，52.6%患腦血管病，48.7%患冠心病，37.2%患糖尿病，僅11.5%沒有慢性基礎疾病。

3腎毒藥物引發腎功能障礙的病理機制

目前，對腎毒藥物導致腎功能障礙的病理機制可歸納為以下幾個方面。①影響血流動力學調節，降低腎臟灌注，甚至導致腎皮質、髓質和腎小管供血不足。②引起腎小球病變或減少腎小球濾過率，例如腎病綜合征，腎小球腎炎等。③損害腎小管上皮細胞，干擾細胞凋亡和正常功能，引發急性腎小管壞死或滲透性腎病。④阻塞腎小管，造成梗阻性腎病。⑤導致腎小管間質性病變，包括急性過敏性間質性腎炎、慢性間質性腎炎、腎乳頭壞死等。

4各類藥物的腎毒特點及防治

4.1放射造影劑現已明確，放射造影劑有潛在腎毒性，引起的急性腎損害叫造影劑腎病。一般發生率為1.2%～1.6%，在老年人可達25%～60%，病死率為3.8%～64%〔7,8〕。造影劑腎病的主要臨床表現是蛋白尿、血尿、管型尿和酶尿，尿濃縮功能下降，表現為非少尿型腎功能障礙，僅30%有一過性少尿，7～10d后尿量和血肌酐恢復正常〔8,9〕。放射造影劑主要通過改變腎血流動力學和直接損害腎小管上皮細胞導致腎功能障礙。原有腎臟疾患、糖尿病、高血壓等的病人，對放射造影劑的腎毒性反應敏感。這些人接受造影時應盡量選用低濃度低滲的造影劑，以減輕腎毒性。低血容量明顯加重造影劑的腎毒性。給造影劑之前，輸注足量的生理鹽水有良好的腎毒預防作用;加用碳酸氫鈉堿化尿液效果可能更好;最好不用脫水利尿藥〔10,11〕。

4.2非類固醇抗炎藥非類固醇抗炎藥包括阿司匹林、布洛芬、撲熱息痛和酮洛酸等。普通病人按常規使用這些藥物一般是安全的。由于老年人存在藥物相關性腎功能障礙的高危因素，這些藥物的腎毒性就變得非常明顯。正常情況下，腎血流降低時，腎皮質和髓質加快合成分泌前列腺素，以擴張腎血管，拮抗血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素、加壓素和內皮素等引起的腎血管收縮〔12〕。非類固醇抗炎藥抑制環氧合酶，使花生四烯酸合成前列腺素減少，干擾腎血流下降的代償機制，導致腎缺血、腎功能障礙。該類藥物的腎毒效應取決于藥物特性、給藥劑量和用藥持續時間。阿司匹林引起腎功能障礙的可能性最小;消炎痛則最大;布洛芬、二氯苯胺苯乙酸鈉、甲氧奈丙酸等為中等;酮洛酸和環氧合酶2抑制劑也要慎用于老年人，因為有時僅給很小劑量就可發生急性腎功能障礙，導致血肌酐快速上升，尿鈉和尿量急劇下降。這些藥還可引起腎病綜合征、間質性腎炎、腎乳頭壞死和水電解質紊亂。非類固醇抗炎藥引發的腎功能障礙停藥后可以恢復〔13,14〕。

4.3血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑根據資料顯示，該兩類藥物確實有腎臟毒副作用，臨床也有使用這些藥物引起急性腎功能障礙的報道。尤其老年人，如若與非類固醇抗炎藥配伍使用，更容易發生。其機制與非類固醇抗炎藥物相似，具有抗前列腺素作用，干擾腎臟自我調節腎小球壓和降低腎小球濾過率〔13〕。

4.4腫瘤化療藥物癌瘤浸潤或壓迫腎臟及輸尿管，造成尿路阻塞，可以影響腎功能;癌瘤晚期，癌細胞溶解，細胞內物質(鉀、磷和嘌呤衍化物核苷酸等)快速釋放，超出腎臟排泄能力，出現高鉀、高磷、高尿酸和低鈣血癥，并伴有代謝異常，叫做腫瘤溶解綜合征〔15〕。給予化療藥物，病人出現惡心嘔吐，加重營養不良、血容量不足和癌細胞破壞溶解，可促發腎功能障礙。尿酸結晶和磷酸鈣沉淀物可以阻塞腎小管;細胞溶解釋放的嘌呤核苷酸最終被黃嘌呤氧化酶代謝為尿酸，血尿酸濃度快速增加，在腎集合管形成結晶和尿都將加重腎功能障礙。惡性血液病，如急性淋巴細胞性白血病、伯基特淋巴瘤(Burkitt′s)和非霍奇金淋巴瘤(NonHodgkin′s)，以及高乳酸脫氫酶血癥、癌瘤的廣泛骨髓轉移和對化療特別敏感的血液病人，均有發生癌細胞溶解，引發阻塞性腎功能障礙的危險〔16〕。

當出現癌細胞溶解和腎功能障礙時，要盡快補足液量，確保有效循環血量，改善腎灌注。也可同時靜滴碳酸氫鈉堿化尿液，使尿酸轉化為離子形式，增加排泄，保持尿pH在7.0以上時尿酸排泄最佳。黃嘌呤氧化酶抑制劑——別嘌呤醇可減少尿酸形成，每天可口服800mg。重組型尿酸氧化酶，可使尿酸轉化為更易溶解的形式，促進尿酸排泄〔15,16〕。必要時也可進行腎臟替代治療。

4.5氨基糖苷類抗生素該類藥物腎毒作用明確，由于抗革蘭氏陰性桿菌效果良好，臨床上仍在繼續使用。氨基糖苷類抗生素的血漿蛋白結合率較低，主要通過腎小球濾過排瀉;藥物聚積在腎小管，直接損害內皮細胞;離子型氨基糖苷類還可進入細胞內，損壞線粒體和鈉鉀ATP泵，影響細胞的蛋白合成及再吸收;破壞溶酶體，引起溶酶毒素釋放，導致細胞死亡〔17〕。近端腎小管損害的最早表現是酶尿，但一般臨床不易發現。氨基糖苷類的腎毒臨床特征是，用藥5～10d發病，血漿尿素氮和肌酐升高，其高度可能與預后有關。典型的腎衰為非少尿型，通常終止用藥后可以恢復，但需要較長時間。因為該藥半衰期長達106h，排泄緩慢，停藥3w方可完全從體內清除〔2〕。氨基糖苷類發生腎毒損害的高危因素包括原有腎功能不全、低血容量、腎灌注下降等。用藥劑量、持續時間、累計藥量和發現、處理是否及時等都可直接影響預后。由于該類藥物屬于濃度依賴性抗生素，所以大劑量，長間隔給藥可以提高抗菌效果，并延長腎代償恢復時間，降低腎毒性〔17,18〕。一旦發現腎毒性跡象，及時更換抗生素，也可有效減輕腎損害。該類藥物的腎毒性，按其強度遞減的順序是慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星和奈替米星等。使用氨基糖苷類抗生素，最好不與頭孢類和脫水利尿劑合用〔2,5〕。

4.6兩性霉素B為廣譜抗真菌藥。兩性霉素B可引發全身及腎動脈收縮，造成腎缺血和腎細胞膜通透性增加。該藥進入腎小管上皮細胞促進凋亡和壞死〔18,19〕。兩性霉素B可導致少尿型腎衰，血尿素氮、肌酐升高，血鉀、鈉、鎂紊亂。單次或累計大劑量使用為腎損害的誘因。原有腎功能不全、血容量減少病人使用兩性霉素B更易發生急性腎功能障礙〔18〕。保持血鈉和容量負荷正常可減輕血管收縮，降低腎毒性。避免同時使用其他腎毒藥物也能減少急性腎功能障礙的發生。脂質體兩性霉素B腎毒性明顯減輕，可以選用〔19〕。目前還有許多其他替代品，如氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬靜等。

4.7阿昔洛韋這種抗病毒藥通過腎小球濾過和腎小管分泌經尿排出體外，60%～90%以原形排泄。阿昔洛韋在尿中幾乎不溶解，易于結晶沉淀在遠端腎小管〔20〕。大劑量靜脈使用導致腎衰的發生率約為12%～48%，減少用藥劑量可以減輕腎毒反應〔21〕。發生腎功能障礙通常癥狀不明顯，少數有惡心、嘔吐、肋下或腹部疼痛，多在給藥后24～48h發病〔20,22〕。尿常規顯示尿結晶、血尿、蛋白尿、膿尿等。終止用藥，盡快補液，增加自然尿量，腎功能可以恢復〔22〕。必要時可做血透，一次標準性透析可清除60%的阿昔洛韋，但必須盡早實施〔21〕。存在低血容量的病人，一次快速給予大劑量阿昔洛韋就可引發明顯腎毒反應甚至腎衰。因此，緩慢靜滴(1～2h給完)，充分補液，保持相對高的尿流率可預防腎毒作用〔22，23〕。

4.8甘露醇為常用的有效脫水藥，用于原有潛在腎功能損害、顱內病變影響到丘腦和腦干的病人。容易發生腎毒反應。如長時間、大劑量與血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑等降壓藥配伍使用，更易發生腎功能障礙。甘露醇可能通過引發腎血管收縮、減少腎小球濾過和阻塞腎小管等機制產生腎毒作用。甘露醇性腎功能障礙幾乎均為少尿型。早期表現除尿量銳減外，主要為尿常規異常。高血鉀是直接致死原因。選擇小劑量多次給藥(如125ml/次，4～6h/次)，發現征兆及時停藥或改用其他脫水利尿劑，保持相對充足的血容量，必要時注射糖皮質激素，并配合使用腎血管擴張劑，對防治甘露醇性腎功能障礙都有好處〔1〕。

4.9低分子右旋糖苷和706代血漿由于老年人腎功能的改變，和/或伴發慢性腎病，例如高血壓腎小動脈硬化、糖尿病腎病等，腎小球基底膜通透性增加，對低分子右旋糖苷和706代血漿喪失選擇性，使各種分子量的右旋糖苷和代血漿進入原尿，增加尿液黏度和滲透壓，阻塞腎小管，引發滲透性腎病，出現腎小管上皮細胞腫脹、變性壞死，導致急性腎功能障礙〔4〕。老年人盡量少用這些藥物，必須應用時要減小劑量，減慢滴速，以減輕影響。

4.10引起急性過敏性間質性腎炎的藥物在病人的治療用藥中，許多藥物有引發急性過敏性間質性腎炎的危險。急性過敏性間質性腎炎是影響腎小管和腎間質的一種高敏反應性炎癥。在腎間質可以發現大量淋巴細胞、單核細胞、嗜酸粒細胞侵潤，還可有肉芽腫形成。這種急性腎功能障礙多為非少尿型，是可逆的，但最終也可發生少尿型腎衰。急性腎功能障礙病例中，約3%～15%為藥物相關性急性過敏性間質性腎炎所致〔24〕。

對β內酰胺類、磺胺類、氟喹喏酮類和萬古霉素等抗生素高度敏感的人，容易發生急性過敏性間質性腎炎。感染、免疫調節失衡、腎小球病變等也可誘導發生。藥物引起者多在給藥后兩周開始出現癥狀，高敏病人可能發病更快。β內酰胺和磺胺類引發的急性過敏性間質性腎炎，全身可表現為發燒、皮疹和血嗜酸粒細胞增多，這在其他藥物少見。臨床上尿的表現為蛋白尿、膿尿、嗜酸細胞尿等〔23〕。超級秘書網

發生急性過敏性間質性腎炎時，首先要解除病因，即停用藥物。可給糖皮質激素，如強地松0.5～1.0mg·kg-1·d-1，共計1～4w;腎功能完全恢復需要數周至數月〔23〕，如把病人的萬古霉素血藥濃度控制在5～15mg/L，可明顯減少萬古霉素的腎損害，發生率僅為6%。如果萬古霉素血藥濃度大于15mg/L，腎損害的危險性為58.8%，發病率可達18%〔25〕。因此認為，預防萬古霉素腎損害的關鍵在于控制用藥劑量和持續時間，并應減慢輸入速度。近年推出的抗球菌藥他格適(替考拉寧)和斯沃(利奈唑烷)腎毒性相對不明顯，尤其后者，有較強的抗耐甲氧西林球菌作用，可作為萬古霉素的替代品。

總之，老年患者具有許多特殊情況，在保健和治療用藥時一定要慎重選擇。要詳細了解病人身體狀況，過去用藥反應，選用藥物的特性及毒副作用，以及老年人使用的注意事項，要反復斟酌，揚長避短，做到用藥合理，盡量減輕藥物的腎毒性，以降低藥物相關性急性腎功能障礙的發生率

【參考文獻】

1韓文斌，潘賢必，鄭斯聚.甘露醇相關性急性腎功能障礙〔J〕.醫學綜述，2001;7(9)：5445.

2韓夏，馬繼良.156例老年人藥物相關性急性腎功能不全報道的回顧性分析〔J〕.藥學進展，2001;25(3)：1835.

3TepelM,AspelinP,LameireN.Contrastinducednephropathy：aclinicalandevidencebasedapproach〔J〕.Circulation,2006;113(14)：1799806.

4劉麗秋，于寧，趙振霄.藥物致老年人急性腎功能衰竭的臨床特點〔J〕.腎臟病與透析腎移植雜志，2001;10(2)：1402.

5徐厚明，孫駿，王越，等.211例藥物相關性急性腎功能衰竭中國期刊文獻分析〔J〕.中國新藥雜志，2006;15(11)：9257.

6董德長主編.實用腎臟病學〔M〕.上海：科學技術文獻出版社，1999：90476.