高壓氧醫學發展探析

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對象與方法

1.對象:北京地區50家建有高壓氧艙的醫院。

2.方法:調查采用現場調查為主，信函調查、電話調查為輔的方法。自擬《北京地區高壓氧醫學發展的現狀調查表》，由我科的醫生經過培訓后進行調查，填寫調查表。

3.統計學處理:調查結果用和相對數表示，運用51班邑軟件進行描述性統計分析、方差分析、非參數檢驗和S戶犯n刀日n等級相關分析等，以尸<0.05表示差異有統計學意義。

結果

1.受調查率:共調查50家醫院，其中有48家醫院接受調查，2家醫院拒絕接受調查，受調查率達%%。另外有6家醫院已經停艙，不再治療患者。得到資料的醫院共42家，其中21家為現場調查，13家為信函問卷調查，8家為電話問卷調查。

2.醫院的級別及分布:建有高壓氧艙的醫院中三級甲等醫院10家，三級乙等醫院7家，三級醫院共17家，占總數的40.5%;二級甲等醫院24家，二級乙等醫院l家，二級醫院共25家，占總數的59.5%。

3.科室人員的組成:北京地區共有2腸名高壓氧從業人員，平均每家醫院(4.9士5.4)名。其中醫生85名，平均每家醫院(2.0土2.3)名;護士94名，平均每家醫院(2.2土2.8)名;專職技術人員27名。在所有的醫院當中，5家醫院沒有專職醫生，由神經內科或門診醫生兼顧;16家醫院僅有1名醫生。醫生學歷以本科學歷居多，共58人，占總數的68.2%;博士2人，碩士17人，本科學歷以上共19人，占總數的22.4%;本科學歷以下共8人，占總數的9.4%。不同醫院等級之間各學位人數比較有統訓學意義(尸=0.儀為)，醫院等級與學位人數間呈正相關關系(speanl皿1相關系數為0.424，尸二0.(X舊)。醫生的職稱構成:主任、副主任醫師33人，主治醫師33人，醫師19人。

4.科室主任(或負責人)的專業:由內科轉行來的共22人占總數的52.4%;由神經內科轉行來的共11人占總數的26.2%;由急診科轉行來的共7人占總數的16.7%。

5.科室的獨立性:科室獨立的共25個，占總數的59.5%;附屬于其他科室的共17個，占總數的40.5%，其中神經內科ro個，急診科2個，其他科室5個。

6.建立科室的時間:70年代建艙的有2家，占總數的4.8%;80年代建艙的有1家，占總數的2.4%;90年代建艙的有30家，占總數的71.4%;2儀刃年以后建艙的有9家，占總數的21.4%。

7.科室配置的床位數量:僅有2家設立了高壓氧專科病房，且病房床位在30張以上，占總數的4.8%。

8.氧艙設備:北京地區共有中型空氣加壓艙，20臺，大型空氣加壓艙12臺，大、中型氧艙占總數的76.2%;小型空氣加壓艙，9臺，占總數的21.4%，個別為純氧加壓艙。

9.治療患者情況:各家醫院日平均治療患者人次的情況如下:0一5人次3家，占總數的7.1%;5一ro人次8家，占總數的19%;10一20人次22家，占總數的52.4%;20~30人次3家，占總數的7.1%;30一40人次3家，占總數的7.1%;40一50人次l家，占總數的2.4%;50人次以上2家，占總數的4.8%。ro家醫院認為患者來源缺乏，占總數的23.8%;27家醫院認為患者來源較充足或一般，占總數的麟.3%;認為充足或爆滿的僅5家醫院，占總數的11.9%。不同等級醫院之間日平均治療患者人次比較無統計學意義(P>0.05)。

10.患者分布:進行高壓氧治療的住院患者超過患者總數一半以上的共有23家醫院，占54.8%。“每周”平均門急診量:0一5人次23家，占總數的54.8%;5一10人次11家，占總數的26.2%;10一20人次5家，占總數的11.9%;20一30人次3家，占總數的7.1%;30人次以上0家。不同等級醫院之間周平均門急診量比較無統計學意義(p>0.05)。

11.治療范圍:多數醫院的高壓氧都治療:一氧化碳中毒及其后遺癥、顱腦損傷、突發性耳聾、腦血管病、缺氧性腦病等疾病。部分醫院還根據自身醫院特點的不同有所側重。

12.開艙治療時間:工作日全天治療的有38家醫院，占總數的卯.5%;僅工作日上午治療的4家，占總數的9.5%。其中周末、節假日也治療的24家，占總數的57.1%;24小時急診隨時治療的40家，占總數的95.2%。

13.危重患者的治療:危重患者進艙行高壓氧治療有知情同意簽字的共33家，占總數的78.6%。危重患者治療有陪艙人員的共35家，占總數的83.3%;行高壓氧治療時艙內可以完成輸液、搶救等操作的共27家，占總數的麟.3%。

14.氣管切開患者的治療:34家醫院都可以治療氣管切開或氣管插管的患者，占總數的81%。其中約印%的醫院采用頭罩吸氧，約25%的醫院采用自制的彎管。

15.操艙與設備維護:在所有的醫院當中，23家醫院為本院的器材科(或器械科，或設備科)的技術人員兼顧，無專職技師，占總數的54.8%;19家醫院有高壓氧科專職技術人員，占總數的45.2%，他們既負責操艙，又負責氧艙設備的日常維護。在這19家醫院當中，2家醫院擁有3名技術人員;4家醫院擁有2名技術人員;13家醫院擁有l名技術人員。

16.治療方案:在受調查的42家醫院中，共有26套不同的常規治療方案。使用最多的方案為:“加壓時間20而n，吸氧印而n，中間休息10而n，減壓30而n’’，共有9家醫院使用，占總數的21.4%。其余方案的加壓時間多數是ro~30~，減壓時間15~35而n，吸氧時間60min，中間休息l一2次，每次5~10Inino

17.科研方向:正在進行科研課題的醫院有6家，占總數的14.3%;與其他科室合作進行臨床治療病例觀察的醫院有”家，占總數的26.2%。

18.工作人員的獎金收人:28家醫院認為自己的獎金收人在醫院中處于較低水平，占總數的66.7%;13家醫院認為自己的獎金收人在醫院中處于中等水平，占總數的31%;l家醫院未說明;沒有醫院認為自己的獎金收人在醫院中處于較好水平。

討論

1.醫院的分布:由于地處北方地區，急性一氧化碳中毒仍然是冬春季節的多發病和常見病，而高壓氧在治療急性一氧化碳中毒方面占據著不可替代的地位，因此，北京市高壓氧已經比較普及，目前各區縣至少有一家醫院建有高壓氧艙，較多的是海淀區共8家，居民可以就近接受高壓氧治療。北京醫科大學附屬的幾家三級醫院大多沒有高壓氧，首都醫科大學附屬的幾家醫院以及部隊醫院多設立高壓氧科，且規模相對較大。

2.科室人員的素質:高壓氧科既是個年輕學科，又是個邊緣交叉學科，與其他臨床科室主任最大的不同在于，高壓氧科主任多由其他學科轉行而來，僅有個別醫院的高壓氧科主任自醫學院畢業起就一直從事高壓氧科工作。其中由大內科和神經內科轉行來的占總數的四分之三以上。這些主任的加人一方面豐富了高壓氧的內容，另一方面也可能會出現“高壓氧誰都可以干”的假象。北京地區共有2(X)余名高壓氧從業人員，遠遠少于其他臨床科室。在所有的醫院當中，少于2名醫生的醫院共21家，占總數的50%。醫生學歷普遍較低，以本科學歷居多，甚至還有本科學歷以下的醫生。博士、碩士學歷主要集中在少數幾個三級甲等醫院，這應該與醫院的大環境有關。另外高壓氧醫學目前還不是獨立的二級學科，北京地區高壓氧專業的碩士研究生導師屈指可數，博士研究生導師更是一個沒有，這也從客觀上導致了高學歷人員不多。大多數醫院的科室人員組成如下:醫生1一2人;工程師或技師0一l人;護士l一2人。

3.科室的成立:在受調查的高壓氧科中，90%以上是oo年代以后建艙的。數字表明，我國高壓氧醫學的發展起步較晚，但發展速度十分迅速。特別是90年代是我國高壓氧飛速發展的年代，是逐漸成熟的時期。高壓氧科以獨立成科的居多，這樣對學科的發展有益。可以根據醫院的特點，醫生的特點去發展，使之成為特色的科室，治療病種、范圍可以更廣泛，更主動，更靈活。附屬于其他科室的大都屬于該科室對于高壓氧認識比較充分，該結果顯示了高壓氧科與臨床各科的關系，但與神經內科、急診科聯系更緊密。在受調查的單位中，僅有海軍總醫院和朝陽醫院2家設立了高壓氧專科病房，且病房床位在30張以上。朝陽醫院高壓氧科，是北京市重點扶持學科;海軍總醫院高壓氧科，被總后勤部批準為全軍高壓氧治療中心。以上兩個科室在各自的醫院中從規模、經濟收人、科研、人才建設、技術設備等方面都成為醫院的支柱科室。但在一些三級醫院，由于沒有病房，病人較少，只能等待其他科室會診的病人，沒有主動權，醫生業務水平提高不大，社會效益和經濟效益不顯著，無法進行獨立的臨床科研，發展很困難。因此，有條件的醫院要建立高壓氧專科病房。

4.氧艙設備與維護:各家醫院的氧艙設備類型以大、中型空氣加壓艙為多，附屬設備復雜，安全隱患大，技術要求高。與此相矛盾的是，北京地區共有2(X)余名高壓氧從業人員，這遠遠少于其他臨床科室，而專職技術人員更是十分短缺。多數醫院沒有高壓氧科專職技術人員，由本院的器材科技術人員兼顧，因此，這些醫院的操艙人員多是護士或醫生，基本無法處理各種設備故障，一旦出現問題會比較麻煩。故障嚴重時還可能引起醫患糾紛，影響正常工作。

5.患者來源:多數醫院日平均治療患者人次在ro余人以下。這一方面與氧艙設備類型有關，另一方面也與患者來源缺乏有關。不同等級醫院之間日平均治療患者人次和周平均門急診量差別不大。患者來源缺乏的原因主要有:其他科室的醫生不了解高壓氧;患者不了解高壓氧;醫院大環境不理想，相當一部分科室“吃不飽”;一些患者病情較重，雖然適合高壓氧治療，但因條件限制，無法安排。其他原因還包括:高壓氧治療收費太低，人不敷出;季節因素;醫保報銷限制;涉及其他科室經濟利益;醫院成本核算體制等。進行高壓氧治療的患者來源所占比例:大中型醫院病情較重的住院患者較多，小型醫院病情較輕的門診患者較多。由于多家醫院高壓氧科沒有專門的普通和專家門診，患者無法掛高壓氧號看門診;而且高壓氧ro次為一個療程，一般要一個或兩個療程治療完后再掛號看門診;再有高壓氧科的就診患者一般以院內會診形式就診的居多。因此，門急診量較其他臨床科室明顯少，只能用“每周”平均門急診量來統計。

6.治療范圍:除了一氧化碳中毒及其后遺癥、顱腦損傷、突發性耳聾、腦血管病、缺氧性腦病等疾病外，部分醫院還根據自身醫院特點的不同，治療糖尿病足、其他有害物質中毒、燒傷、創傷、植皮手術后、股骨頭壞死、結核性腦膜炎、自閉癥、抑郁癥、失眠癥等疾病。由于地理位置、設備類型的關系，提到減壓病治療的僅有海軍總醫院一家。

7.開艙治療時間:考慮到高壓氧治療療程的連續性，多數醫院周末、節假日也能保證治療時間。由于部分醫院高壓氧科人員較少，因此無法完成周末、節假日的加班。上述數字顯示了絕大多數醫院保證了急診隨時開艙，確立了高壓氧在急救醫學中的地位與重要作用。

8.危重患者的治療:隨著醫療法規的完善，全民法律意識的提高，醫療糾紛也隨之增多。各種外科手術之前，簽定手術同意書在我國已有幾十年的歷史。除此以外，今天的醫務人員對有創檢查、操作之前簽定知情同意書也已習以為常，如胸腔穿刺、腰椎穿刺、纖維支氣管鏡檢查等。高壓氧治療雖然不是有創的治療，但高壓氧是在特殊裝置內、特殊環境下進行的治療，一旦出現意外，處理可能需要一定的時間。因此，伴有意識障礙的危重患者治療之前也應簽定知情同意書。一方面向家屬詳細交代治療的機理和必要性，加減壓的方案及注意事項;另一方面也把艙內可能出現的意外，以及意外發生后可以給予的急救處理等情況告之家屬。通過這一措施，既增進了醫患之間的溝通，又避免或減少了一些不必要的糾紛。一般來說，一次高壓氧治療的時間大約需要2h左右，急性中毒、心肺復蘇后急性缺血缺氧性腦病等意識障礙的患者早期高壓氧治療時常常會出現病情變化，一旦患者出現問題，應及時處理;此外，患者及家屬看到醫護人員在氧艙里，也會感到很安心;再次，即使在艙內出現了意外情況，只要有醫生在場，也會避免或縮小糾紛。因此醫護人員陪艙成為了必要，對危重患者來說，陪艙應成為一種制度。其他沒有陪艙人員或不能完成輸液、搶救等操作的醫院，為避免意外或糾紛，則嚴格控制高壓氧治療的適應證，病情不穩定的不進艙。

9.氣管切開患者的治療:近些年，由于高壓氧治療的各種危重患者增多，也促進了艙內監護和治療設備的發展。目前國內氧艙多為空氣加壓，戴面罩吸純氧，所以，部分氣管切開或氣管插管的危重患者便失去了早期治療的機會。北京地區80%的高壓氧科都可以治療氣管切開或氣管插管的患者，這些醫院多采用頭罩和自制的彎管，其他的裝置還包括:純氧艙、普通導管、艙內呼吸機、改造的呼吸器等。盡管有些裝置簡易、簡陋，甚至不規范，但解決了許多患者早期治療的問題，取得了較好的療效。

10.治療方案:在受調查的醫院中，共有26套不同的常規治療方案。包括加壓時間，吸氧時間，休息時間，減壓時間，停留時間等各有各的方法，五花八門。如果再加上治療不同疾病時壓力的不同，治療方案還遠不止這些。例如治療腦外傷，有些單位認為先從l.6ATA開始，逐漸加到1.SATA，2.OATA;有些單位認為直接2.OATA;有些單位認為2.2ATA一2.SATA更合適。多數醫院都是人工手動操艙，不同的人可能會有時間或速度上的差異，隨意性相對較大。迄今為止，國內外尚沒有證據表明治療不同疾病使用哪個方案更科學、有效，因此有待于進一步研究、規范。

11.科研方向:目前大多數高壓氧科的“溫飽問題”尚未解決，無從談科研方向。但仍有少數醫院正在進行科研課題的研究，主要的方向有:一氧化碳中毒及遲發性腦病的發病機理、顱腦損傷的高壓氧治療、腦復蘇與缺血性腦血管病的高壓氧治療、低氧性缺氧的高壓氧治療、高壓氧劑量效應、自閉癥的高壓氧治療等。還有部分科室進行臨床治療病例的觀察，主要的疾病包括:一氧化碳中毒及其后遺癥、顱腦損傷、其他創傷、糖尿病足、植皮手術后、結核性腦膜炎等。

12.工作人員的獎金收人:本次調查顯示，多數醫院認為自己的獎金收入在醫院中處于較低水平。高壓氧收費低，成本高，支出大，收入少，有可能影響從業人員的積極性。從以上問卷調查的初步情況來看，北京地區高壓氧醫學的發展起步較晚，但發展速度很快;基本達到了普及，但規模相對較小;從業人員數量較少，學歷普遍較低;治療方案多樣，有待于進一步科學規范;沒有專科病房，患者來源相對較少，收入不高，無法進行獨立的科研，發展很困難。

對策

1.注重管理及人才培養:高壓氧學會應定期舉辦從業人員或科主任繼續教育培訓班，使高壓氧從業人員，特別是主任能進行知識與技術的更新學習。每年爭取幫助1一2個發展好的醫院成立高壓氧專科病房，每年爭取有l一2名高年資醫師成為高壓氧研究生導師。定期召開北京地區學術會議，增進學術交流，研討高壓氧醫學管理模式、發展方向。

2.規范常規治療方案:以北京市高壓氧學會為領導，聯合各家有科研能力的醫院，比較各種治療方案的優缺點，爭取在l一2年內，通過多中心臨床實踐選擇出科學、有效、節能的常規治療方案，并在北京地區，甚至全國推廣。

3.實現計算機控制:為杜絕人工操作憑經驗、科學性不高的問題，對大中型空氣加壓艙逐步實現計算機控制，使艙內各項參數監測及操艙全過程自動化，使加減壓更加平穩。

4.提高科研能力:以各家有科研能力的醫院為龍頭，帶動1一2家有科研要求的中小型醫院，共同完成科研課題，增加高壓氧醫學界整體的科研水平。

5.提高學科的知名度:利用各種手段，向其他科室的醫生和廣大患者介紹高壓氧;建立一支由知名專家組成的講師團，定期到各醫院進行講座，推廣高壓氧治療，增加患者來源。

6.增加從業人員收入:通過醫院成本核算體制的調整、科室自身水平的提高、北京市高壓氧學會的提議、衛生行政部門政策的調整等途徑，共同努力，想辦法增加從業人員的收人，提高他們的工作積極性。總之，高壓氧醫學現狀略有堪憂，但前景光明，因此任重而道遠。