醫?；鸸芾韮炔靠刂茊栴}及對策

1.內部控制是醫?；鸸芾淼膱绦嘘P鍵

醫院在發展過程當中，由于各種因素的影響必然會存在一些矛盾，這些矛盾包括多方面的原因。首先，醫保制度碎片化，醫療保險服務范圍擴大，增加了管理難度。其次，對于醫院而言，醫保人數增長帶來的是醫保費用支出不斷攀升，醫保統籌基金的增長可能趕不上醫療費用的增長，再加上部分人員意識薄弱，醫保違規行為時有發生，如果不能采取有效措施解決這些問題，將給醫院帶來負面影響。在醫保管理工作過程中，只有采取有力的醫保基金監管措施，才能有效地化解和防止醫院財務和經營風險。通過加強內部控制工作，可以使得醫院各部門的工作更為高效和規范，及時化解矛盾，實現更高效的醫保基金管理工作。

2.內部控制可提升醫?；鸬陌踩?

通過加強醫院內部控制相關工作，可以對醫院運行過程中產生的一系列醫?；鹗褂眯畔⑦M行全方位檢查，明確醫?；疬\行過程中存在的風險，還能對醫保基金使用過程中的漏洞進行完善，形成醫?；疬\行的“安全網”，使得醫保基金管理工作的質量得到提升。與此同時，通過內部控制相關工作可以進一步加大對醫?；鸬谋O管力度，保證醫?；疬\行過程中的安全性，降低基金流失風險。

三、醫院醫?；鸸芾韮炔靠刂拼嬖诘膯栴}

1.內部控制意識薄弱

醫院內部控制工作僅僅依靠管理層來落實，是不現實的。首先，部分醫院缺乏良好的醫?；鸸芾韮炔靠刂乒ぷ鳝h境。共同參與、互相監督、相互制約的工作機制沒有落實，部分科室參與內部控制工作的積極性不高。臨床科室醫生更注重科室業務及個人發展，對醫院醫?；鹗褂萌狈χ匾?。其次，醫院更加關注醫院發展、醫療安全等，忽略醫保基金的安全性。部分醫院對醫保資金是否發生拒付，以及墊付資金能撥付多少等缺乏關注。最后，醫院對內部控制重視程度不夠，宣傳培訓不到位。大多數臨床科室、醫技科室人員都認為內控只是財務、審計等部門的事情，與自身無關，沒有參與感。內部控制工作缺少臨床科室及醫技科室的參與，很難有效發揮作用。

2.內部控制體系不健全

首先，醫?；饍炔靠刂企w系的建立是一項系統工程。從經驗型管理向精細化管理轉型過程中，很多醫院為了滿足上級制度文件的規定要求，建立了醫保基金管理內控制度，但是由于各種因素影響，對內控工作理念和重要意義不了解，不能根據本單位的實際情況制定科學合理、具有操作性的內控制度，不能夠充分運用內控措施來規范各科室的業務活動，也難以有效節約醫療資源和費用支出。其次，醫?；鸸芾韮炔靠刂乒ぷ魇强缈剖?、跨業務的管理活動，涉及行政管理、財務管理、醫療業務、藥品材料管理等方面內容，工作強度較大。在內控工作過程中，如果缺乏有力的實施主體，內控工作就難以有效落實，也很難發揮應有的作用。

3.內部控制中財務與信息管理存在問題

自2018年成立國家醫療保障局，醫保政策在動態調整過程中，醫保醫院端系統隨之不斷優化升級。由于醫院參保人員病種不同，醫保資金撥付不可避免地涉及多個項目，資金撥付種類繁雜，在一定程度上增加了醫院醫保賬務處理難度，導致財務內部控制管理滯后。醫院與醫保部門之間的費用責任劃分不清，出現互相推諉的現象，造成醫院被動承擔拒付損失，醫保應收賬款極易變成呆賬、壞賬。另外，醫院應用多種網絡支付方式，收費系統頻繁升級，多種支付方式并存，導致醫療收入核實困難。收費窗口工作人員對醫保政策理解不到位，醫保管理人員監管不到位，都容易引發財務漏洞，造成醫?；鸬牧魇?。對醫保的一些考核指標，如報銷比例、平均費用、次均費用等，醫保分析指標體系不夠完善，醫保智能審核平臺建設不夠精細。

4.內部控制缺少復合型人才

醫?；饍炔靠刂平ㄔO過程中，醫院內缺少復合型管理人才。首先，在前期的數據調研工作時，數據調研人員不能將關鍵需求轉變成內控建設方案。其次，即便內控信息化建設方案完成以后，也需要優秀的組織管理經驗，成立項目管理團隊。團隊內的各個人員也要職責清晰，讓各部門根據要求開展內控信息化建設。最后，管理者要定期組織召開會議，對內控建設中存在的問題及時溝通協調，將問題解決，避免資源浪費。

5.醫保基金內部控制管理難度逐漸增加

部分醫院在智能化管理系統建設時，前期準備工作不足，沒有專門的部門負責智能化管理系統建設工作，參與項目的人員大多數是從各個科室抽調的。這些工作人員需要在完成本職工作的同時參與項目建設，在項目推進中存在管理缺失的情況，過程控制管理較差，項目驗收不能嚴格把關，造成醫院醫保智能化管理系統不能發揮應有的作用，導致整體的醫療管理成本增加，存在一定的醫療資源浪費現象。

四、加強醫?；鸸芾韮炔靠刂频慕ㄗh

1.營造良好的內部控制環境切實增強院領導、醫保部門負責人對內部控制建設的認識，只有醫院管理人員不斷增強內控意識，才能發揮帶頭作用，進行全員部署，理順內部控制關系，保證內部控制工作的順利開展和有效執行。內部控制工作需要醫務人員的積極參與，所以應加大醫?；饍瓤毓ぷ鞯男麄骱团嘤柫Χ?，使內控工作深入人心，做到醫院內部思想高度統一，促進內控工作全員參與、業務全面覆蓋。

2.健全醫?；鸸芾韮炔靠刂企w系

（1）建設醫?；鹗褂梅治鰴C制。隨著醫保支付方式的不斷改革，醫保DRGs支付方式給醫院帶來了機遇和挑戰，醫保管理部門要明確臨床科室醫保基金分析的指標，明確分析內容，包括醫?？傎M用、醫保平均費用、處方、病種、醫保上報費用等指標，利用信息系統與人工分析相結合的方法，增強分析結果的實效性。定期召開醫?；鹗褂梅治鰰瑢Ω骺剖以露?、季度、年度門診慢病種醫?；鹗褂弥笜撕妥≡翰〗M醫保基金使用指標進行同比和環比分析，根據醫?；疬\行分析結果，針對科室運行中存在的問題，征求臨床科室意見并提出整改方案。同時要編制分析報告，報告內容要切實反映醫?；鹪谑褂煤凸芾碇写嬖诘母鞣N問題與漏洞，將其上報給歸口管理部門，經仔細研究后制定相應的改進策略。（2）健全醫?；鸨O測制度。醫保管理部門要確保醫務人員對醫保政策法規的掌控不留死角，把政策法規的宣傳和培訓制度化，這樣才能有的放矢。醫保管理部門要對醫療安全、財務管理、信息管理、藥品管理、耗材管理等進行監管，對存在異常的診療、用藥等問題時及時預警，并且制定相關管理制度，對醫務人員的政策法規掌握程度、醫療服務行為、用藥情況等考核情況進行公示，可以采用績效考核方式，考核結果與職工薪酬相結合。（3）落實醫?；鸨O管主體責任。醫院醫保的監督主體有本部門、同級部門、上級部門和獨立第三方，其中本部門的客觀性最弱；獨立第三方的成本最高。綜合分析各種因素，筆者認為醫保監督主體的最佳選擇是同級部門或上級部門。加強內部風險管理是醫保基金管理體系的重要組成部分，監管主體要利用各種風險分析技術開展持續性風險評估，找出業務環節的薄弱點，并采取有效措施防范風險，進一步完善內控制度制度，規范內部流程，降低可能面臨的風險。

3.深化醫保基金內部控制信息化管理

在整合醫院信息系統的基礎上，優化管理與分析決策的信息系統，實時監管醫?；鸬娜粘；顒印L險識別與評估活動。比如，建立醫保查詢系統，實時監控單病種、高費用病歷、明細費用、用藥種類等。再比如，構建醫生處方查詢系統來監控醫生處方，進而實現對某些病種、藥品的醫保費用的有效控制。另外，醫院管理層在管理醫?；饡r，應注重對信息系統的高效利用。主要包括：數據采集與整理，構建分析模型的基礎數據平臺，綜合分析醫保管理的具體需求，有效提升醫保分析與管理水平。根據醫?；颊邤祿嫿〝祿Ｐ图肮芾矸治瞿Ｐ?，為醫保業務管理和分析決策提供數據支持。當然要完善醫?；鹗褂帽O管，職能審核系統建設無疑順應了基金內控管理需要，將基金管理內部控制的關鍵業務節點進行信息化處理，特別是重大業務風險點，減少人為操作及舞弊行為，促進內部控制的有效實施。

4.培養復合型人才

醫保基金內部控制推進信息化管理，需要加強復合型人才的培養工作，復合型人才是醫院信息化建設的重要組成部分。首先，相關人員需要具備專業的醫療技術知識。其次，相關人員對信息化建設相關信息進行調研，將雙方的需求轉化成信息化建設方案，對信息化技術知識也要有效掌握，根據信息化項目建設發展和執行情況，提出自己的看法。醫院的管理系統想要有效運行，人才是其中最為關鍵的因素。醫院人力資源管理部門需要制定培訓計劃，定期聘請外部的專業人員開展員工培訓工作，嚴格執行考核，讓培訓真正落到實處，培訓的內容包括醫療專業知識培訓、信息化技術知識及管理經驗等。加強培訓，讓信息化建設員工的知識技能不斷積累，促進員工的素質全面提升，為醫院培養高素質人才，以更好地開展信息化管理工作。5.從患者角度出發，實現醫保信息化管理在新醫改以前，國內的醫保管理部門信息化建設主要針對醫療業務及醫院內部管理，隨著醫院醫保支付改革深入推進，醫院的關注點逐漸從醫院轉移到患者。醫保系統信息化建設要體現以人為本的理念，從患者角度出發，讓患者在接受治療的過程中，享受到信息化管理帶來的便捷和高效。然而要實現這一管理目標，需要對醫保信息化系統進行完善，運用數字化管理方式，將各種信息資源進行共享，從而高效地為患者服務。在信息化管理系統建設過程中，需要做到以下幾點：首先，將現有的患者治療流程捋順，將流程進行優化，從患者角度出發簡化流程。將現階段較為成熟的技術運用到信息化管理中，常見的便是手機二維碼、短信息提醒及其他互聯網技術，這些技術能夠實現醫保使用流程的優化，患者在治療過程中能夠將排隊繳費及治療的時間縮短，患者治療體驗會更好。其次，醫保信息化管理過程中，醫療工作者的效率會全面提升。最后，醫院在醫保信息化管理系統建設過程中，能夠實現醫院管理部門的無紙化信息辦公，讓醫院信息化管理運行更加流暢，信息傳遞更加及時、準確。

五、結語

綜上所述，文章主要探討了如何加強醫院醫?；鸸芾韮炔靠刂乒ぷ?，既滿足了居民對醫保使用的需求，適應醫保改革形勢，又能保障醫保基金安全運行、醫院穩定發展。建立健全醫院醫保基金內部控制組織體系，深化醫院醫?；鹦畔⒐芾?，切實發揮內部控制對規范醫院醫?；鹗褂煤吞嵘t院管理水平的重要作用，降低醫保基金管理風險，為居民提供優質的基本醫療保障。

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作者:胡燕芳 單位:南昌大學第二附屬醫院