有關(guān)優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)體制支持基層醫(yī)療改革與發(fā)展的建議

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區(qū)直各單位：各鄉(xiāng)、街道辦事處。

促進(jìn)我區(qū)醫(yī)療平安參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，為貫徹落實(shí)中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中發(fā)〔〕6號(hào)）精神。提高醫(yī)療平安基金使用效率，緩解居民“看病難、看病貴”問(wèn)題，根據(jù)省勞動(dòng)和社會(huì)保證廳、省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)〈省促進(jìn)醫(yī)療平安參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的試點(diǎn)工作方案〉通知》勞社工字〔〕95號(hào)）要求，結(jié)合我區(qū)實(shí)際制定本實(shí)施方案。

一、基本原則

依照“低水平、廣覆蓋”原則，堅(jiān)持城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品配送銷(xiāo)售體制和醫(yī)療平安制度三項(xiàng)改革同步推進(jìn)的工作方針。完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保證制度，不時(shí)擴(kuò)大醫(yī)療平安覆蓋面；堅(jiān)持保證基本醫(yī)療需求的原則，合理確定醫(yī)療平安基本保證項(xiàng)目，引導(dǎo)參保人員合理利用醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療平安制度穩(wěn)健運(yùn)行；堅(jiān)持嚴(yán)格管理和優(yōu)質(zhì)服務(wù)偏重，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理，優(yōu)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保人員的服務(wù)。

二、工作目標(biāo)

城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療平安依托基層醫(yī)療服務(wù)體系，通過(guò)試點(diǎn)。建立局部病種門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)、急診留觀轉(zhuǎn)住院治療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)、慢特病門(mén)診下社區(qū)、家庭病床”及特殊人群體檢的社區(qū)醫(yī)療管理制度，逐步形成首診在社區(qū)、合理分流、雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療平安就醫(yī)管理制度。切實(shí)降低參保人員醫(yī)療費(fèi)用，使基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)真正成為醫(yī)療安全的守門(mén)人”

三、組織領(lǐng)導(dǎo)

由任組長(zhǎng)，區(qū)人民政府成立樓區(qū)醫(yī)保支持社區(qū)改革試點(diǎn)工作協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組。任副組長(zhǎng)，為成員，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)區(qū)醫(yī)保局，由任建任辦公室主任，負(fù)責(zé)試點(diǎn)工作的具體實(shí)施。

四、工作內(nèi)容和措施

一）及時(shí)將符合條件的基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)納入基本醫(yī)療平安定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。凡按照《市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）設(shè)置與建設(shè)規(guī)劃》設(shè)置、取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證書(shū)》并以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）名稱登記注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

二）將參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)衛(wèi)生院72小時(shí)急診留觀轉(zhuǎn)住院前的費(fèi)用納入基本醫(yī)療平安支付范圍。參保人員到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)衛(wèi)生院急診留觀治療后因病情變化轉(zhuǎn)入醫(yī)院住院治療的轉(zhuǎn)診前72小時(shí)的留觀費(fèi)用按一級(jí)醫(yī)院規(guī)范予以報(bào)銷(xiāo)。

三）將城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保特殊病種門(mén)診管理定點(diǎn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)衛(wèi)生院。并逐年擴(kuò)大特殊病種管理范圍。

四）將社區(qū)“家庭病床”醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用納入基本醫(yī)療平安支付范圍。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)衛(wèi)生院對(duì)診斷明確、適合在家庭進(jìn)行治療、護(hù)理。經(jīng)報(bào)醫(yī)療平安機(jī)構(gòu)審批認(rèn)定后建立社區(qū)“家庭病床”鼓勵(lì)在家庭進(jìn)行治療和康復(fù)。參保人員在家庭病床”服務(wù)期間實(shí)質(zhì)性治療的醫(yī)藥費(fèi)用（按基本醫(yī)療平安藥品目錄和診療目錄范圍）依照與醫(yī)療平安機(jī)構(gòu)所簽訂的合同要求納入醫(yī)保基金支付范圍，按一級(jí)醫(yī)院的規(guī)范予以報(bào)銷(xiāo)。

五）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)衛(wèi)生院對(duì)本轄區(qū)內(nèi)的65歲以上的參保人員、參保在校學(xué)生、醫(yī)療救助對(duì)象。

六）衛(wèi)生部門(mén)和勞動(dòng)保證部門(mén)要積極探索基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)首診在社區(qū)和雙向轉(zhuǎn)診制度。研究制訂對(duì)首診在社區(qū)和雙向轉(zhuǎn)診制度的醫(yī)療平安支持政策，制訂門(mén)診統(tǒng)籌相關(guān)方法，探索雙向轉(zhuǎn)診患者在基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)一站式結(jié)賬的模式，引導(dǎo)居民就醫(yī)首診選擇基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。

七）實(shí)現(xiàn)醫(yī)療平安機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)間參保人員基本信息和診療信息的共享。

八）基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度后。

五、工作要求

一）衛(wèi)生部門(mén)要依法加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員的準(zhǔn)入管理。衛(wèi)生部門(mén)和勞動(dòng)保證部門(mén)要依照規(guī)定進(jìn)行處置，對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的由勞動(dòng)保證部門(mén)取消其基本醫(yī)療平安定點(diǎn)資格。

二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必需嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)用藥參考目錄的通知》和《國(guó)家基本藥物目錄》一些常用藥物必需按國(guó)家有關(guān)規(guī)定零差率銷(xiāo)售。

三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專（兼）職管理人員。按要求及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療平安經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。

四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必需嚴(yán)格依照物價(jià)部門(mén)制定的醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)。凡屬自費(fèi)藥品、生活用品及其他基本醫(yī)療平安基金不予支付的各項(xiàng)檢查治療費(fèi)用。

五）各定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)”原則。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療平安和醫(yī)療救助政策，努力為參保人員提供便利、經(jīng)濟(jì)、優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)。

六）各定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為城鎮(zhèn)職工和居民建立個(gè)人健康檔案。跟蹤服務(wù)，定期為特殊門(mén)診患者免費(fèi)體檢和開(kāi)展相關(guān)的疾病知識(shí)講座，利用藥物、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)等綜合治療法，控制特殊門(mén)診患者病情和并發(fā)癥的發(fā)展。

七）區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保證局要根據(jù)本意見(jiàn)制訂具體實(shí)施細(xì)則。