城鄉職工生育保險方法

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第一章總則

第一條、為維護城鎮職工合法權益，保障其生育期間的基本生活和醫療保健，均衡用人單位及參保人員生育費用負擔，根據《中華人民共和國勞動法》《中華人民共和國社會保險法》《女職工勞動保護規定》《省人口與計劃生育條例》《省人口與計劃生育條例實施細則》《省城鎮職工生育保險暫行辦法》《市市區城鎮職工基本醫療保險實施細則》等有關規定，結合本市市區實際，制定本辦法。

第二條、本市市區城鎮職工生育保險制度在城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱基本醫保）制度的基礎上組織實施，實行屬地管理、社會統籌、單獨核算的原則。

第三條、生育保險基金存入社會保障基金財政專戶，專款專用。任何單位或者個人不得挪用。

第四條、市財政局和市審計局依法對生育保險基金的收支及管理情況予以監督。

第五條、生育保險只建統籌基金，不建個人賬戶。

第六條、生育保險費，按照“以支定收，收支平衡”原則籌集，與基本醫保費統一征繳，繳費基數采用基本醫保費繳費基數。

第二章管理機構及職責

第七條、市人力資源和社會保障局（以下簡稱市人社局）為市城鎮職工生育保險的主管部門。其職責為：

（一）認真貫徹執行國家和省生育保險的法律、法規、規章等有關政策；

（二）制定全市職工生育保險政策；

（三）負責全市生育保險制度的組織與實施；

（四）指導和監督生育保險經辦機構的工作；

（五）組織協調生育保險的有關事宜。

第八條、本市醫療保險管理中心（以下簡稱市醫保中心）為市區城鎮職工生育保險的經辦機構，其職責為：

（一）認真貫徹執行生育保險各項政策、法規；

（二）編制生育保險基金收支預、決算；

（三）負責生育保險基金的籌集、支付和管理；

（四）負責全市生育保險各項財務會計報表、統計報表的匯總和填報工作；

（五）負責生育保險咨詢服務工作。

第九條、用人單位主要職責：

（一）認真執行生育保險的政策、規定，并做好宣傳工作；

（二）負責本單位生育保險有關報表的呈報工作；

（三）按規定及時足額繳納生育保險費；

（四）負責本單位職工生育、職工計劃生育手術及并發癥、職工配偶生育或計劃生育手術醫療費審核報銷；

（五）負責生育津貼申報和發放事宜；

（六）負責對本單位職工執行生育保險有關政策情況的監督和管理；

（七）承辦有關生育保險的其他事宜。

第十條、生育保險定點醫療機構主要職責：

（一）認真執行生育保險的政策、規定；

（二）承辦生育保險醫療服務，并制定相關的管理制度；

（三）負責參保職工生育、計劃生育手術及并發癥就醫情況的信息登記、匯總，并按規定及時向市醫保中心傳送信息和報送有關報表；

（四）負責對本單位工作人員執行生育保險政策、規定情況的監督、檢查；

（五）承辦有關生育保險的其他事宜。

第三章實施范圍和對象

第十一條、本市市區內國家機關、事業單位、社會團體、企業、個體經濟組織、民辦非企業單位等組織作為用人單位，均列入本市市區生育保險實施范圍。

第十二條、本市市區所有參加城鎮職工基本醫療保險的用人單位在職職工、退休退職人員，靈活就業人員（以下簡稱職工）及職工未就業且生育保險制度未覆蓋的配偶（以下簡稱職工配偶）均列為本市市區城鎮職工生育保險的實施對象。

第十三條、生育保險參保登記手續參照市區職工基本醫保的登記辦法辦理。

第四章統籌項目

第十四條、生育保險的統籌項目包括下列項目：

（一）政策內生育、意外懷孕、母嬰生理原因所致的醫學需要終止妊娠手術的醫療費用;

（二）按計劃生育政策規定，統一組織孕情、宮內節育器檢查的費用;

（三）宮內節育器放置（取出）皮下埋植（取出）輸精（卵）管結扎、復通等計劃生育手術的醫療費用;

（四）經縣級以上人口和計劃生育行政部門鑒定確認的計劃生育手術并發癥的醫療費用;

（五）用人單位按0.8%費率繳納生育保險費的女職工產假及職工計劃生育手術休假期間的生育津貼;

（六）法律法規規定的其他項目。

第十五條、本辦法所稱的生育是符合國家、省人口和計劃生育有關政策規定的生育。

本辦法所稱的計劃生育手術是計劃生育政策規定的孕情、宮腔內節育器檢查及宮腔內節育器放置（取出）皮下埋植（取出）輸精（卵）管結扎及復通術等。

第五章保險費

第十六條、財政撥款的行政、事業組織生育保險費的費率標準為0.4%企業、自收自支或企業化管理的事業組織、個體經濟組織、民辦非企業單位生育保險費的費率標準為0.8%靈活就業人員生育保險費的費率標準為0.4%生育保險費全部由用人單位繳納，列支渠道與基本醫保費相同，用人單位參保人員不繳納生育保險費。靈活就業人員生育保險費全部由本人繳納。

第十七條、關閉、破產、改制用人單位應按現行職工安置政策繳納生育保險費，具體辦法可按照市區基本醫保相關政策執行。

第十八條、生育保險費費率需要調整時，應根據生育保險基金收支情況，由市人社局會同市財政局提出調整方案，報市人民政府批準后公布施行。

第十九條、用人單位和靈活就業人員應按時足額繳納生育保險費。中斷繳費期間，停止享受生育保險待遇。中斷繳費在3個月及以內的按規定補繳生育保險費及滯納金，補繳后可連續享受生育保險待遇；欠費超過3個月的恢復繳費時應補繳以往全部欠繳的生育保險費及滯納金，欠費期間的生育保險待遇費用生育保險基金不予支付。

第六章保險基金

第二十條、生育保險基金由下列項目構成：

（一）用人單位及靈活就業人員繳納的生育保險費；

（二）生育保險基金利息；

（三）生育保險費的滯納金；

（四）依法納入生育保險基金的其他資金。

第二十一條、生育保險基金用于支付第十四條規定的統籌項目費用。

第七章待遇及標準

第二十二條、參保人員從參保繳費的次月開始享受下列生育保險待遇：

（一）生育醫療費；

（二）計劃生育手術及并發癥醫療費；

（三）生育津貼；

（四）法律法規規定的其他費用。

按0.8%費率繳納生育保險費的用人單位女職工產假及職工計劃生育手術休假期間由用人單位發放工資改為由生育保險基金支付生育津貼。

本辦法實施后參保的按0.8%費率標準繳費的用人單位的參保人員，連續繳費滿十個月（不含補繳時間）生育的享受生育津貼待遇；連續繳費不滿十個月生育的生育保險基金不予支付生育津貼，按原渠道自行解決。本辦法實施前參保的按0.8%費率標準繳費的用人單位的參保人員，連續繳費不滿十個月生育的按原規定執行。

按0.4%費率繳納生育保險費的用人單位的女職工產假及職工計劃生育手術休假期間不享受生育津貼待遇，產假及計劃生育手術休假期間工資由原渠道支付。職工配偶生育及計劃生育手術休假的不享受生育津貼待遇。

領取生育津貼期間，生育保險關系轉移到其他統籌地區或職工死亡的生育保險關系自行終止，從次月起停發生育津貼；職工終止生育保險關系的從次月起停發生育津貼。

生育津貼以職工所在用人單位上年度職工月平均工資為基數除以30乘休假天數計算，由市醫保中心逐月撥付至用人單位，全額支付給本人，不得截留或挪用。

第二十三條、發放生育津貼的天數為：

（一）懷孕不滿2個月終止妊娠的20天；

（二）懷孕滿2個月不滿4個月終止妊娠的30天；

（三）懷孕滿4個月不滿6個月終止妊娠的42天；

（四）懷孕滿6個月以上分娩或終止妊娠的90天（其中分娩前休假15天）

（五）難產（胎頭吸引、產鉗助產）或剖宮產的增加15天；

（六）多胞胎生育的每多生育一個嬰兒增加15天；

（七）已婚婦女24周歲及以上第一次生育的增加45天；

（八）放置、取出宮內節育器的2天；

（九）放置、取出皮下埋植劑的3天；

（十）施行輸精管結扎的7天；

（十一）施行輸卵管結扎的21天；

（十二）法律法規規定的其他情形。

女職工生育時嬰兒死亡的不享受晚育增加產假的生育津貼。

第二十四條、生育保險基金支付生育醫療費用，實行定額報銷，標準分別為：

（一）正常生產2000元；

（二）難產2500元；

（三）剖宮產3500元；

（四）懷孕6個月以上終止妊娠800元；

（五）懷孕滿4個月不滿6個月終止妊娠600元；

（六）懷孕滿2個月不滿4個月終止妊娠400元；

（七）懷孕不滿2個月終止妊娠120元。

第二十五條、職工計劃生育手術醫療費，實行限額報銷，限額報銷標準分別為：

（一）每例宮腔內節育器情況檢查，按定點醫療機構級別確定，三級10元，二級9元，一級及以下8元；

（二）每例放置（取出）宮腔內節育器術，按定點醫療機構級別確定，三級40元，二級36元，一級及以下32元；

（三）每例皮下埋植（取出）術，100元；

（四）單獨行輸精管結扎術，每例300元；

（五）單獨行輸卵管結扎術，每例2000元；

（六）每例輸精（卵）管復通術，3500元；

（七）計劃生育手術并發癥，每年3000元。

本辦法實施前的計劃生育手術及并發癥醫療費，生育保險基金不予支付。

第二十六條、職工配偶生育、終止妊娠和計劃生育手術醫療費，實行限額報銷，標準為本辦法第二十四條、第二十五條規定標準的50％。

第二十七條、生育保險基金不予支付下列生育、計劃生育手術醫療費用：

（一）治療不孕癥、早孕反應及保胎的

（二）因犯罪、酗酒、自傷、傷造成妊娠終止的

（三）屬于新生嬰兒的

（四）因醫療事故所致的

（五）未采取長效避孕措施終止妊娠的

（六）違反國家計劃生育規定的

（七）國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區生育和實施計劃生育的

（八）未經批準自行恢復生育手術的

（九）治療生育并發癥及合并癥的

（十）不屬于基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施及收費標準目錄規定項目的

（十一）其他應當由個人負擔的

第二十八條、女職工治療分娩期并發癥（子宮破裂、羊水栓塞、產后出血）及生育期間其他疾病的醫療費，按照基本醫保有關規定支付。

第八章就醫管理

第二十九條、職工生育及計劃生育手術就醫實行定點醫療辦法，職工生育應在本市市區設置有產科的基本醫保定點醫療機構就醫；職工計劃生育相關項目應在本市市區定點計劃生育技術服務機構或具有計劃生育服務資質的市醫保定點醫療機構就醫。就醫應出示醫療保險IC卡、醫療保險病歷本和相關手續。醫療機構應對女職工生育、計劃生育醫療單獨管理，提供生育或計劃生育醫療服務時應執行基本醫保藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施及收費標準目錄的有關規定。

第三十條、未經批準在非定點醫療機構就醫的生育或計劃生育醫療費，生育保險基金不予支付。

第三十一條、常駐外地女職工生育及職工計劃生育手術，應到本人駐地選擇一所有產科的基本醫保定點醫療機構就醫，醫療費先由個人墊付，治療終結后，由用人單位為其辦理醫療費申報手續。

第三十二條、職工配偶生育或計劃生育手術應在當地鄉鎮及以上醫院就醫，醫療費先由個人墊付，治療終結后，由職工所在單位為其辦理醫療費申報手續。

第三十三條、女職工因特殊原因需到非統籌區生育的應憑單位申請和相關證件于生育前一個月通過用人單位向市醫保中心填報《市市區職工生育保險易地生育備案表》辦理備案手續；女職工因急診在非定點醫療機構生育的可就近就醫，但應在三個工作日內憑單位申請和相關證件向市醫保中心填報《市市區職工生育保險易地生育備案表》附件1辦理備案手續。不辦理易地生育備案的生育醫療費，生育保險基金不予支付。

第三十四條、本辦法實施后職工被鑒定為計劃生育手術并發癥的向用人單位提交本人鑒定證明的原件及復印件、《市市區職工生育保險計劃生育手術并發癥備案表》附件2由用人單位于月日前向市醫保中心辦理備案手續，從備案之月起享受待遇。不辦理備案的計劃生育手術并發癥醫療費，生育保險基金不予支付。

第九章待遇申報與費用撥付

第三十五條、女職工及男職工配偶生育的用人單位及時憑診斷證明書、住院醫療費收據、住院醫療消費明細、出院記錄、生育證及復印件、出生醫學證明及復印件、《市市區職工生育保險待遇審核表》附件3市市區職工生育保險醫療費申報明細表》附件4男職工配偶還要憑本人戶籍所在統籌地區社會保險經辦機構出具的生育保險政策未覆蓋證明、居民委員會或村民委員會出具的未就業證明、結婚證及復印件、本人戶口本及復印件，于月日前到市醫保中心辦理生育保險待遇申報手續。

持第二個子女生育證的職工在辦理生育保險待遇申報手續時，還需提供人口和計劃生育部門批準的《再生育子女誠信申請審批表》復印件。

第三十六條、女職工及男職工配偶終止妊娠的由用人單位及時憑診斷證明書、醫療費收據、醫療消費明細、病歷復印件、生育證及復印件或街道辦事處人口和計劃生育部門出具的證明、本人戶口本及復印件、《市市區職工生育保險待遇審核表》附件3市市區職工生育保險醫療費申報明細表》男職工配偶還要憑本人戶籍所在統籌地區社會保險經辦機構出具的生育保險政策未覆蓋證明、居民委員會或村民委員會出具的未就業證明、結婚證及復印件、本人戶口本及復印件，于月日前到市醫保中心辦理生育保險待遇申報手續。

第三十七條、職工及職工配偶實施計劃生育手術的由用人單位憑計劃生育手術診斷證明書、醫療費收據、醫療消費明細、病歷記錄、市市區職工生育保險待遇審核表》市市區職工生育保險醫療費申報明細表》附件4職工配偶還要憑本人戶籍所在統籌地區社會保險經辦機構出具的生育保險政策未覆蓋證明原件、居民委員會或村民委員會出具的未就業證明、結婚證原件及復印件、本人戶口本原件及復印件，于月日前到市醫保中心辦理生育保險待遇申報手續。

第三十八條、職工及職工配偶被鑒定為計劃生育手術并發癥的向用人單位提交本人鑒定證明及復印件、《市市區職工生育保險計劃生育手術并發癥備案表》醫療消費明細、病歷記錄、醫療費收據、《市市區職工生育保險待遇審核表》《市市區職工生育保險醫療費申報明細表》職工配偶還要憑本人戶籍所在統籌地區社會保險經辦機構出具的生育保險政策未覆蓋證明原件、居民委員會或村民委員會出具的未就業證明、結婚證原件及復印件、本人戶口本原件及復印件，于年月日前到市醫保中心辦理上年的生育保險待遇申報手續。

第三十九條、對用人單位申報的職工及職工配偶生育保險待遇，市醫保中心應及時審核，將準予支付的費用撥付至用人單位，由用人單位支付給職工本人，不得截留和占用。靈活就業人員的生育保險待遇費用由市醫保中心撥付至本人在銀行設立的醫療保險存款賬戶。

第十章法律責任

第四十條、用人單位未按時足額繳納生育保險費，由社會保險費征收機構責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金，滯納金并入生育保險基金；逾期仍不繳納的由有關行政部門處欠繳數額一倍以上三倍以下的罰款。

第四十一條、用人單位及其職工以非法手段騙取、虛報、冒領生育保險待遇的由社會保險行政部門責令退還；情節嚴重的按規定追究用人單位、當事人及有關人員的責任；構成犯罪的依法追究刑事責任。

第四十二條、市醫保經辦機構及其工作人員，有下列行為之一的由社會保險行政部門責令改正；給造成生育保險基金、用人單位或者個人造成損失的依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；構成犯罪的依法追究刑事責任。

（一）擅自多收或減免應當繳納的生育保險費的;

（二）無故延期撥付、擅自增加或減發、停發應由生育保險基金支付生育保險金的

（三）濫用職權、徇私舞弊，致使生育保險基金流失的

（四）截留、侵占、挪用、貪污生育保險基金的

第四十三條、定點醫療機構及其工作人員，有下列行為之一的由市人社局責令改正或由市醫保中心按基本醫保定點醫療機構考核辦法處理；造成生育保險基金損失的要賠償損失；情節嚴重的取消定點資格；觸犯法律的依法追究法律責任。

（一）將本辦法規定以外人員的醫療費用列入生育保險基金支付范圍的

（二）偽造病歷資料、醫學證明、醫療費收據，騙報醫療費的

（三）采取其他手段騙取生育保險待遇的

（四）將不屬于生育保險支付的費用列入生育保險基金支付的

（五）醫療服務中有其他違規行為的

第十一章附則

第四十四條、本辦法涉及的生育保險統籌項目及保障水平，國家有新規定的按國家規定執行。