監管局施救不當造成傷亡通報

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各省、自治區、直轄市及*生產建設兵團安全生產監督管理局，各省級煤礦安全監察機構：

今年以來，由于施救不當造成傷亡擴大的事故時有發生，特別是進入7月份以來，連續發生7起因施救不當造成傷亡擴大的較大事故，共造成25人死亡、8人受傷。其中：因施救不當導致事故擴大，造成18名施救人員死亡、5人受傷?，F將有關情況通報如下：

7月4日，湖南省長沙市瀏陽市永和鎮紅旗磷礦5名工人未開局部通風機的情況下進行作業，其中1人到盲巷取風鉆時缺氧窒息暈倒，其余4人在沒有采取防護措施的情況下盲目施救，前面的3人又相繼暈倒，后面的1人見狀立即返回井上報告該礦礦主邱?；?，邱?；蛶е鯕馄肯戮┚龋蚴褂貌划斠仓舷⑺劳?。事故共造成5人死亡。

7月7日，中國第八冶金建設安裝工程有限公司蘭州分公司承接蘭州天然氣管道安裝工程，在管道安裝完成后未及時對端口進行封閉，造成污水流入管道內發酵產生沼氣。安裝試壓接頭時，1人被熏倒，隨后4人盲目施救相繼被熏倒，經初步分析是沼氣中毒。事故共造成3人死亡，2人中毒受傷。

7月8日，福建省南平市浦城縣誠森木業公司1名工人在清洗13米深的生活用水井時因缺氧窒息，另外2名工人盲目下井施救又導致窒息。事故共造成3人死亡。

7月11日，浙江省湖州市德清縣新市鎮德清豪鷹生物酵母廠1名職工在酵母車間發酵罐內清理垃圾袋時硫化氫中毒暈倒，另2名職工既不及時報告，又未采取防護措施，先后進入發酵罐內盲目施救，又相繼中毒暈倒。事故共造成3人死亡。

7月13日，重慶市合川區三匯鎮磨子溝煤礦4人在井下上山巷道內進行維修作業時發生瓦斯爆炸，3人被沖擊波沖到上山底部受傷，1人下落不明。當班井下作業人員未及時報告，并再次組織了5名礦工在未采取防護措施和檢測氣體的情況下盲目進入上山進行搶救，搶救過程中又發生二次爆炸，2人被沖擊波沖到上山底部受傷，3人下落不明，造成事故擴大。事故共造成5人受傷、4人死亡（失蹤）。

7月14日，廣東省河源市紫金縣寶山礦冶有限公司寶山鐵礦一平硐在向上掘進通風天井時，由于未開局部通風機，上一班放炮后炮煙未散，1名工人進入天井工作面作業時炮煙中毒，當班的另外3名工人沒有及時報告，也未采取安全防護措施盲目施救，又相繼中毒窒息墜落，造成事故擴大。事故共造成4人死亡。

7月14日，河南省洛陽市潤方特油有限公司1名工人在清理儲罐底部殘渣時，違反操作規程，未對罐內氣體進行分析檢測，未采取安全防護措施，直接進入儲罐作業，結果窒息暈倒在儲罐內。另外3名工人在未采取任何安全防護措施的情況下，進入儲罐內施救時也相繼暈倒，后經專業人員佩戴防毒面具進入儲罐內將4人救出，送醫院后經搶救無效，其中3人死亡、1人重傷。

此外，據不完全統計，今年上半年甘肅、浙江、山西、安徽、河南、天津、江西、重慶、云南等?。ㄊ校┻€發生9起因施救不當造成傷亡擴大的較大以上生產安全事故。其中：煤礦事故2起、非煤礦山事故2起、市政工程類事故2起、造紙廠等使用儲池（罐）中毒窒息事故3起，共造成60人死亡、32人受傷（因施救不當導致事故擴大，造成15名施救人員死亡、30人受傷）。上述9起事故中，除透水和瓦斯爆炸等2起煤礦事故外，其余7起均為有害氣體中毒和窒息致人死亡事故（詳見附表）。

上述因施救不當造成傷亡擴大事故的主要原因是：

一是發生事故后現場人員沒有按照規定及時報告，在既沒有弄清原因、又沒有采取基本防護措施的情況下，組織不力，盲目施救。

二是這些企業未制定應急預案或雖有應急預案但針對性不強，不能有效指導應急救援工作，又未組織演練。安全教育培訓工作不力，職工缺乏安全意識和基本的應急常識及自救互救能力。

三是一些從事清污作業的企業，對長期封閉空間可能造成缺氧或產生有毒有害氣體的認識不足，作業人員缺乏基本常識，作業程序不規范，作業前沒有對作業現場有毒有害氣體進行檢測。

四是一些企業沒有為作業人員配備自救器、防毒面具等個人防護裝備和氣體檢測監控儀器。

五是一些礦山企業尤其是非煤礦山通風管理混亂，通風系統不健全，特別是獨頭巷道沒有局部通風設備設施，或不按照安全規程要求進行通風。同時，對井下特別是長期停產的作業現場的有毒有害氣體不進行監測和分析，甚至在發生事故進行救援時，也不進行氣體檢測分析。

六是專業救援力量不足。一些企業沒有建立專業的救援隊伍或與專業救援隊伍簽訂救援協議，也沒有配備兼職救援人員，缺少必要的應急救援器材、裝備，不能滿足救援任務的需要。

上述事故反映出部分企業特別是中小企業安全生產主體責任不落實，安全投入嚴重不足，安全基礎管理薄弱，應急能力亟待提高。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，切實加強安全生產和應急管理工作，防止各類事故尤其是防止在事故救援過程中擴大傷亡或發生次生事故，現提出以下要求：

一要加強非煤礦山有毒有害氣體和通風管理，強化煤礦“一通三防”。各類非煤礦山企業必須高度重視井下有毒有害氣體問題，尤其是長期停產礦井的有毒有害氣體問題，切實加強監測監控。在此基礎上，要加大投入，完善通風系統，加強掘進工作面及盲巷天井等地點的通風和爆破管理，做到爆破前必須先檢查有毒有害氣體濃度，爆破后必須先通風，確保在有毒有害氣體稀釋至允許濃度以下后，方可進入現場作業。各級安全生產監管部門要加強對非煤井工開采礦山企業強制推行機械通風工作的督查，重點檢查機械通風系統的建立、運行情況和局部通風的管理情況，及時發現問題，督促整改。與此同時，要按照“兩個攻堅戰”和有關安全規程的要求和規定，進一步抓好各類煤礦尤其是小煤礦的“一通三防”工作。

二要加強對排污井、儲漿池、儲水池等封閉和半封閉的設施、容器或管道作業的安全管理。涉及到排污井、儲漿池、儲水池等封閉和半封閉的容器或管道作業的單位，在清理長期封閉和深度較大的井（池、管）時，必須制定安全措施和操作規程，必須對有毒有害氣體進行監測，并做到先檢測后施工，施工中隨時檢測監控氣體變化情況，做好應對工作。要如實向從業人員告知在排污井、儲漿池、儲水池等作業場所存在和可能存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。要為施工人員佩戴有效的防護器具，在確保安全的前提下施工。

三要進一步加強預案體系建設，制定和完善應急預案。各級安全監管監察部門要指導各類生產經營單位尤其是從事危險作業的基層單位，根據本單位自身作業地點、生產過程中的危險源以及可能造成的危害，制定有針對性的應急預案，確保年內各類企業應急預案的制定率達到100%。各類生產經營單位要根據有關法律、法規、標準的變動情況，應急預案演練情況，以及企業作業條件、設備狀況和產品品種、人員、技術、外部環境等不斷變化的實際情況，及時制定、評估和補充修訂完善預案。各級安全監管部門和煤礦安全監察機構要對轄區內生產經營單位應急預案管理工作進行監督檢查，確保應急預案的覆蓋率和預案的科學性、有效性、針對性、可操作性。

四要嚴格執行《生產安全事故報告和調查處理條例》，發生事故及時報告。發生事故后現場人員首先要按規定報告，同時采取必要的防護措施，啟動應急預案，在保護自身安全的情況下，開展施救。

五要加強安全培訓和應急演練，提高職工安全意識，掌握自救互救技能。各級安全監管部門和煤礦安全監察機構要督促引導生產經營單位結合自身生產特點，組織開展包括救援人員在內的有針對性的全員安全教育和培訓。尤其要對應急預案、施救方法進行重點培訓，使作業人員、救援人員強化安全意識，掌握安全常識，提高自救互救技能。要從實際出發，有計劃地組織開展各種形式的應急演練工作，切實通過演練，達到檢驗預案、磨合機制、鍛煉隊伍、教育公眾的目的。

六要強化安全生產應急救援專兼職隊伍建設。礦山、?；雀呶Ｐ袠I企業要依法建立應急救援隊伍，切實抓好應急隊伍的訓練和管理，配齊救援人員和必要的救援裝備，并進行經常性維護、保養、校驗，保證正常使用，確保在應急救援中發揮作用。生產經營規模較小、沒有應急救援隊伍的企業，要指定兼職的應急救援人員，并與具備救援資質的專業應急救援隊伍簽訂救援協議。

七要配備必要的應急裝備，提高應急能力。各類生產經營單位尤其是從事危險施工作業的單位，要按照有關規定并根據行業的特點和應急救援的需要，為有關從業人員配備自救器、防毒面具等個人防護裝備和氣體檢測監控儀器，以保證作業人員安全作業或一旦發生事故時能順利避險逃生。同時，要根據可能發生的災害、災難，配足安全、有效的救援裝備，切實提高應對事故災難的能力。

各地安全監管部門和煤礦安全監察機構要將此通報迅速轉發至基層安全監管部門和煤礦安全監察機構及各類生產經營單位。督促各類生產經營單位在隱患排查整改專項行動中，吸取上述事故教訓，并舉一反三深入進行排查整改工作。要在隱患排查治理專項行動的調研督查中，把上述問題作為一項重要內容進行檢查，切實督促基層加強應急管理，堅決遏制由于盲目施救造成事故擴大的發生