城鎮職工醫療保險辦法意見

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越城區人民政府，市政府各部門：

為確保*市區城鎮職工基本醫療保險制度健康運行，進一步提高醫療保障水平，現就完善《*市區城鎮職工基本醫療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）提出如下意見。

一、實行市區企業退休人員基本醫療保險門診補貼

（一）參加市區城鎮職工基本醫療保險且尚未由市社會保險事業管理局（以下簡稱市社保局）建立門診個人賬戶的退休人員，實行門診補貼，補貼額度為每人每月30元，由市社保局按月劃入退休人員醫保IC卡。

（二）門診補貼用于支付符合基本醫療保險支付范圍的門診醫療費和住院、特殊病種門診中按規定由個人自付的醫療費。門診補貼當月未用完的，可以結轉下月使用。

（三）實施企業退休人員基本醫療保險門診補貼后，基本醫療保險繳費費率不變。門診補貼所需資金在基本醫療保險統籌基金中支出。

二、調整住院就醫基本醫療保險統籌基金起付標準

參加市區城鎮職工基本醫療保險的人員在定點醫療機構住院就醫的，基本醫療保險統籌基金起付標準為：三級及相應醫療機構由1200元調整為1000元，二級及相應醫療機構由900元調整為700元，一級及其他醫療機構由600元調整為500元。

三、完善外出就醫管理

參加市區城鎮職工基本醫療保險的人員，因病情嚴重或疑難病癥需轉外地就醫，應由市區定點醫療機構副主任醫師以上職稱的醫生提出意見，并經該醫療機構蓋章同意，到市社保局辦理核準手續。

轉外地就醫，原則上限于本省省級和上海市三級公立定點醫療機構。確因病情需要，經市社保局核準，允許向市外當地醫療保險定點醫療機構轉診，每次轉外地就醫只許選定一家醫院。外地就醫產生費用的個人自負比例，仍按《辦法》第二十三條規定執行。

四、完善用藥管理

定點醫療機構應為參加市區城鎮職工基本醫療保險的就醫人員選擇安全有效、價格合理的藥品，并根據病情按以下原則掌握中西藥處方量：門診一般疾病不超過7天的劑量，慢性疾病不超過15天的劑量，肝炎、肺結核、高血壓、精神病、癌癥、糖尿病、冠心病及《辦法》規定的其他特殊病種不超過1個月的劑量；住院患者出院時需鞏固治療的，參照上述劑量執行。

五、上述意見從*年醫保年度（醫保年度為當年的7月1日起至次年的6月30日）起執行。