醫(yī)保門診病種管理意見

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各地級(jí)以上市勞動(dòng)保障局（東莞市社會(huì)保障局）：

為加強(qiáng)和規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種的管理，根據(jù)《*省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度若干指導(dǎo)原則的通知》（粵醫(yī)改[*]7號(hào)）精神，提出如下指導(dǎo)意見：

一、門診特定病種概念

門診特定病種是指診斷明確，治療周期長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用高，并經(jīng)各地級(jí)以上市醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門確定，在門診治療的費(fèi)用可以由統(tǒng)籌基金支付的疾病。

二、確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種的原則

（一）確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種應(yīng)向治療周期長(zhǎng)、發(fā)病率和死亡率高的病種傾斜。

（二）病情相對(duì)穩(wěn)定，但必須長(zhǎng)期接受門診治療，否則會(huì)惡化。

（三）要本著定性準(zhǔn)確、慎重考慮的原則，嚴(yán)格界定特定病種及其并發(fā)癥的門診治療范圍。

（四）應(yīng)充分考慮統(tǒng)籌基金的承受能力，堅(jiān)持循序漸進(jìn)、逐步納入的原則。

三、申請(qǐng)程序

（一）各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的情況，原則上必須確定門診特定病種診斷醫(yī)院，并由診斷醫(yī)院的2名副主任醫(yī)師職稱以上醫(yī)師在體檢表上同時(shí)簽名，醫(yī)務(wù)科加蓋公章。

（二）參保人享受門診特定病種的申請(qǐng)。參保人員如患有當(dāng)?shù)厮_定的門診特定疾病，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)享受門診特定病種的醫(yī)療待遇，并辦理有關(guān)手續(xù)。

（三）建立門診特定病種復(fù)查制度。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立復(fù)查制度，對(duì)享受門診特定病種的參保人，定期進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查結(jié)果作為享受相關(guān)醫(yī)保待遇的依據(jù)。

四、醫(yī)療待遇

（一）納入門診特定病種范圍的疾病治療所使用藥品及治療項(xiàng)目必須與該疾病治療相符，所發(fā)生的費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍；與治療不相符的藥品和治療項(xiàng)目所發(fā)生的費(fèi)用不納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

（二）統(tǒng)籌基金支付門診特定病種的治療費(fèi)用，必須嚴(yán)格執(zhí)行《*省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《*省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》、《*省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》規(guī)定，規(guī)定以外的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

（三）統(tǒng)籌基金支付門診特定病種的醫(yī)療費(fèi)用，一并計(jì)算在統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付最高限額內(nèi)。

五、結(jié)算辦法

原則上采用年度限額支付的辦法，各地應(yīng)充分考慮統(tǒng)籌基金承受能力，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)對(duì)門診特定病種進(jìn)行測(cè)算，合理確定統(tǒng)籌基金限額標(biāo)準(zhǔn)。

六、相關(guān)規(guī)定

（一）各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本指導(dǎo)意見有關(guān)規(guī)定和參考范圍，結(jié)合本地實(shí)際情況制訂門診特定病種具體管理辦法和具體病種范圍。

（二）各地要加強(qiáng)管理，規(guī)范審批手續(xù)。發(fā)現(xiàn)診斷醫(yī)師有違規(guī)行為的，應(yīng)停止該醫(yī)師接診參保病人資格，情節(jié)嚴(yán)重的，應(yīng)停止該定點(diǎn)醫(yī)院的定點(diǎn)資格；參保人如造假的，要追回所支付的費(fèi)用。

（三）各地制定的具體管理辦法和病種范圍，報(bào)省勞動(dòng)保障廳備案。