大病醫保如何申請

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大病醫保如何申請范文第1篇

該處工作人員告訴記者，以北京市為例，在新生兒出生滿28天后的90天內，是最合適的投保時間，家長攜帶新生兒本市居民戶口本到戶籍所在街道社保所（中心），填寫《個人參加城鎮居民大病醫療保險信息登記表》2份，可辦理北京市“一老一小”保險。如果錯過這個黃金時間，就要等每年的9月1日～11月30日再集中辦理。

工作人員介紹，辦理“一老一小”保險，需要家長為新生兒在北京銀行、北京郵政儲蓄銀行、交通銀行北京分行任選其一，開戶辦理《京卡》、《郵政儲蓄存折》或者《太平洋卡》其中之一。再到參保地區社保中心辦理委托銀行代扣代繳城鎮居民醫療保險費手續。每年繳納100元的參保費用。

嬰幼兒及學生大病報銷的起付標準是650元。醫療費用超過起付線，按照70%的比例報銷，其余30%自己負擔；一個醫保年度內（學齡兒童一般是每年的9月1日到次年的8月31日）累計支付最高限額為17萬元。學齡兒童大病醫保包括住院醫療費用；惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植或肝腎聯合移植后服抗排異藥的門診費用；急診搶救留觀并收院治療的，其住院前7天的醫療費用。學齡兒童還能報銷血友病、再生障礙性貧血的門診醫療費用。

北京市“一老一小”保險可選擇全市定點的醫療機構中的中醫醫院、專科醫院和16家A類醫院直接就醫，總共超過100家醫院；參保兒童可到定點的兒童醫院就醫。非北京市戶口的學生，按規定享受免收借讀費的也可自愿參保。

據了解，各地兒童醫保政策以市為單位，在辦理手續、繳費、起付線和報銷比例上不盡相同。各地居民可以具體咨詢當地的社保部門。

中國人民大學勞動人事學院社會保障系主任仇雨臨指出，我國正逐步擴大兒童醫保的參保地域范圍，逐漸將其納入國家保障體系。兒童社保費率相對穩定，具有強制性和公益性，會使更多孩子受益。建立健全兒童醫療保障制度是世界各國政府重視和保護兒童權益的重要措施。（據《生命時報》）

廈門醫療救助即時結算

大病醫保如何申請范文第2篇

2005年11月30日，中國人民健康保險股份有限公司云南分公司（以下簡稱云南人保健康）在昆明正式開業。作為云南首家專業健康保險公司――云南人保健康肩負著黨和政府的重托，始終堅持“健康保障＋健康管理”的經營理念，配合國家社會醫療保險體制改革，建立商業健康保險與社會醫療保險合作的新模式；始終堅持專業化經營方向，開發專業化的產品，推出專業化的服務；始終堅持廣泛服務社會民眾，致力于促進全民健康，著力于完善民生保障，為云南省民眾的健康保險事業做出了卓越的貢獻。為此，記者專訪了人保健康云南分公司總經理李曉峰。

勇擔重任積極參與醫療保障體系建設

作為一家與民眾健康息息相關的保險公司，參與醫療保障體系建設即是一項重要的工作。關于如何完善民眾醫療體系建設，李曉峰說：“要堅持‘多方配合、各方受益’的原則，積極探索建立城鎮職工、城鎮居民和新農合大病補充醫療保障體系。”

據了解，自2006年初承保紅河州城鎮職工大病補充保險以來，云南人保健康已相繼在昆明、曲靖等11個區域開展城鎮職工大病補充醫療保險；2008年、2009年分別在楚雄和紅河率先啟動城鎮居民大病補充醫療保險；2010年在鹽津縣和水富縣啟動城鄉低保人群醫療救助保險，并率先在宜良縣、個舊市和楚雄州啟動新農合大病補充醫療保險。同時，云南人保健康還與昆明市三區一市七縣的人力資源和社會保障部門合作開展公務員補充醫療保險，服務人數近10萬人。特別是在2010年分公司在續保城鎮職工大病補充和公務員補充醫療保險的基礎上，為昆明市100多萬城鎮居民提供大病補充醫療保險服務。

李曉峰總結道，目前云南人保健康參與云南省城鎮職工、城鎮居民和新農合的大病補充醫療保險體系的建設已初見成效，成為了云南省多層次醫療保障體系建設的重要參與者。

嚴控風險做特色“健康管理”

在大力建設健康醫療保障體系同時，云南人保健康還時時注重風險管控。李曉峰指出，“作為一家保險公司，要將風險管控作為公司經營的關鍵，將風險管控能力視為公司的生命線。”

在經營過程中，人保健康云南分公司通過不斷摸索，大膽創新，逐步形成了四項管控措施：一是與合作的醫保中心達成協議，實施合署辦公制；二是將風險控制關口前移，實行醫療費用先審核后支付制度，配合醫保中心層層把關控制風險；三是授權巡查住院制；四是信息平臺和數據分析系統共享制。此外，云南人保健康還組建了一支由臨床醫學專業人員組成的審核隊伍，在近一年半的時間里，審核規范了數百條醫院的不合理收費項目，堵住了近400萬元不合理費用的漏洞。實踐證明，上述措施有效管控了風險，提升了服務時效，增強了云南人保健康市場競爭力和影響力。

云南人保健康不僅把風險防控放在至關重要的位置，還非常重視特色的“健康管理”――從生活方式入手，對個人或全體的生活方式進行指導，以達到管理健康的目的。針對人保健康云南分公司健康管理特色，總經理李曉峰主要介紹了四點，他說，首先是由健康及醫學領域最專業、最權威、最知名的高級顧問專家等組成的強大健康管理隊伍；其次是有專業的健康管理行銷系統和人保健康自主知識產權，并且是國家版權局獨家認證的健康評估管理系統；再次是權威的就醫服務網絡；最后是豐富的健康管理工具。據統計，自云南人保健康成立以來，已經累計有約5萬人次享受到其健康管理服務。

創新理賠服務打造優質服務平臺

理賠關乎客戶切身利益。針對社保補充業務政策性強、對賠付的時效性要求高等特點，李曉峰表示，“理賠服務要堅持‘以人為本’的理念，并積極探索健康保險的理賠服務新模式。”

據李曉峰介紹，人保健康云南分公司健康保險理賠服務新模式有便民理賠服務舉措。公司所提出的“明明白白投保、輕輕松松理賠”便民服務，包括24小時接報案或理賠及就診咨詢服務；理賠申請提供免填單服務；開通理賠綠色通道，需要緊急處理的理賠申請可優先處理、優先結案；實行理賠10日回復制度；實行重大案件預付制度，可為客戶預先支付保險金；提供理賠短信通知服務，及時通知客戶案件的理賠、案件處理進程和結果等，讓客戶充分感受到“輕松理賠” 帶來的便捷和愉悅。

另外還有即時結報的“一站式”理賠服務。通過建立統一的支付平臺和直接結算機制，優化理賠流程、簡化理賠手續、提高理賠時效，提高理賠服務質量。云南人保健康分公司派駐合署辦的專業審核人員，堅持主動、迅速、準確、合理的理賠原則，開創了6個工作日支付保險金的紀錄，大大提高了理賠時效。

李曉峰還介紹說，除了創新理賠服務模式之外，云南人保健康還充分利用專業化經營優勢，打造健康管理服務平臺。比如：提供異地就醫和健康管理服務，有效解決“看病難”問題；利用專業化經營優勢，為客戶提供健康評估、健康體檢、健康講座、綠色通道等外延式服務，受到客戶普遍歡迎；針對轉外就醫問題，在醫保中心授權下，運用各方面資源，提供轉外就醫專家、醫院預約轉診銜接服務，解決了參保人的異地就醫困難，為州市大病專診治療提供良好服務通道；借助人保健康總公司自主研發的“健康管理”和“社保通”系統，為客戶制定有針對性的干預服務計劃，同時為患者提供更加快捷高效的費用報銷服務，減輕患者醫療費用墊付和報銷負擔，為特定病種的住院患者提供合理、有效的健康管理服務等。

大病醫保如何申請范文第3篇

大學生是提升國家競爭力的優質后備軍，是國家的希望和未來，其切身相關利益一直以來都備受政府和社會的關注。從研究現狀看，目前國內外關于“大學生大病醫療保障”方面的研究不足，或是在有關大學生的醫療保險研究中有所涉及，或是對大學生大病醫療救助的研究。鑒于此，項目組對上海市大學生大病醫療保障進行了調研，旨在揭示其實施現狀及存在問題，并試圖為完善大學生大病醫療保障提出可行性建議。

一、研究背景

這里主要透過上海市大學生醫療保險制度的變遷，總結上海市大學生大病醫療保障相關政策的變化和發展。

1.上海市大學生醫療保險制度的變遷

1953年1月，衛生部的《關于公費醫療的幾項規定》將大學及專科學生納入公費醫療預防的范圍，這表明大學生開始享受公費醫療制度。

大學生公費醫療制度下，受益大學生群體有限，且實行高校自管的辦法，各高校學生實際享受的醫療待遇差別較大，大學生一旦患大病重病社會共濟能力較弱。為了解決上述問題，上海于2007年出臺了《關于完善本市普通高等院校學生醫療保障制度的若干意見》（以下簡稱2007年《完善意見》）。一方面，實現了大學生醫療保障制度對全市大學生的全覆蓋；另一方面，促使大學生醫療保障由學校保障到社會保障的轉型。

為了進一步統籌我國的醫療保障制度，國務院辦公廳于2008年10月25日印發了《關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍的指導意見》（以下簡稱國務院《指導意見》）。根據國務院《指導意見》的文件精神，2011年7月20日，上海市人力資源和社會保障局、上海市醫療保險辦公室和上海市教育委員會等六個部門聯合下發了《關于將本市大學生納入本市城鎮居民基本醫療保險的通知》，這意味著大學生的醫療保障被納入城鎮居民基本醫療保險。

2.上海市大學生大病醫療保障相關政策的變化

2007年《完善意見》的實施細則規定，大學生門診大病包括重癥尿毒癥門診透析，惡性腫瘤化學治療、放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫藥抗腫瘤治療以及必要的相關檢查，精神病以及血友病、再生障礙性貧血等的門診治療。2011年《關于將本市大學生納入本市城鎮居民基本醫療保險的通知》沿用該大學生門診大病范圍。

通過2007年和2011年的改革，上海市大學生大病醫療保障有以下改進：一是，覆蓋面擴大。公費醫療制度只覆蓋公辦高校及科研院所的本專科大學生（含研究生）。2007年《完善意見》出臺以后，擴展到包括民辦高校、系統行業辦高校的本專科生以及各高校的高職生。二是，設立專門的大病統籌資金。在公費醫療制度下，不同公立高校之間缺乏大病統籌，一旦出現大病重病學生，高校負擔較重。2007年《完善意見》實施以后，設立了專門的住院及門診大病醫療統籌資金，并實行全市集中統籌管理。大學生因門診大病發生的符合本市大學生醫療保障有關規定的醫療費用，全部由市財政劃撥的統籌資金支付。2011年將大學生納入城鎮居民醫療保險以后，改為由居民醫保基金支付。三是，簡化了大學生大病就醫和結算流程。公費醫療保障制度下，大學生需對治療大病發生的費用先行墊付，回校后憑醫院收據和醫療費用明細賬單經審核后報銷。2007年《完善意見》實施以后，大學生大病治療發生的符合本市大學生醫療保障有關規定的住院和門診大病醫療費用，由定點醫院記賬后，向所在區縣醫療保險經辦機構申報結算，免去了大學生墊付大病治療費用再進行報銷的程序。

二、研究對象和方法

本研究采用問卷調查和深度訪談相結合的方式進行，前者的結果主要進行定量分析，后者的結果主要進行定性分析。

問卷調查以松江大學城七所高校和楊浦大學城四所高校的大學生為調查對象。根據這11所高校的實際人數，按比例選取800名大學生為樣本，發放問卷800份。 經過對問卷的后期檢查，發現部分問卷基本信息不明或答題不符合規范予以剔除，最終實際有效問卷796份，實際有效率99.5%。在有效樣本中，性別比例基本均衡，男生占46.36%，女生占53.64%；層次分別合理，本科生占48.35%，研究生占36.02%，博士占15.63%。調查問卷內容包括大學生的個人基本信息，健康狀況，家庭經濟狀況，大學生對門診大病待遇政策了解程度和信心，商業保險參保意愿，校園大病捐助等。

深度訪談以校醫務室負責人、學工辦工作人員、患大病的大學生和醫療保障中心工作人員為訪談對象，采用半結構型的訪談方式進行。訪談的內容主要包括患大病學生人數統計、各類大病病種患病人數，門診大病就醫與結算政策，大學生參加商業保險情況，大病救助基金及對患大病學生的救助額度。

三、上海市大學生大病醫療保障問題分析

通過問卷調查和訪談，發現上海市大學生大病醫療保障目前主要存在以下幾方面的問題：

1.高校宣傳工作存在不足，大學生對門診大病待遇政策的了解少

高校是連接大學生和國家的紐帶，在向大學生傳達國家大病醫保政策方面具有無可替代的作用，然而在實際工作中卻普遍存在著宣傳不足的問題。學校的宣傳工作主要集中在基本醫療保險和健康常識方面，對大病的相關宣傳較少。雖然校醫務室會在走廊張貼有關大病報銷程序和定點醫院的海報，但并不全面。

由于了解渠道有限和大學生自身的原因，大學生對門診大病待遇政策的了解程度不榮樂觀。例如，一患惡性腫瘤的同學在自己被確診以后，才問清門診大病待遇和報銷程序。問卷調查結果也顯示，79.9%的大學生不知道到校醫務室開具住院及門診大病結算憑證所需證件及材料；12.5%的大學生只是知道所需的部分證件及材料；只有7.6%的大學生清楚知道所需證件及材料。

2.大學生抵御大病風險能力較弱，參加商業保險的積極性不高

問卷調查結果顯示，大學生的月生活費用在500元以下的占1%，在500元～1000元的占33.8%，在1000元～1500元的最多，占到38.2%，1500元以上的占18%，其中75.6%的被調查者的主要經濟來源來自父母及親屬。68.78%學生的家庭人均月收入在2000元以下，這樣的經濟承受能力基本可以支撐大學生的學費和生活費，但難以抵抗大病風險。大學生一旦發生大病，不僅阻礙其順利完成學業，也給家庭帶來巨大的經濟壓力。

雖然大學生抵御大病風險能力較弱，但是大學生群體普遍身體素質較好、患大病機率小的特征，致使參加商業保險的積極性不高。統計結果顯示，69%的大學生就醫頻率在2次以下，21.3%的大學生年就醫頻率在3—5次之間，只有4.7%的大學生年就醫頻率在5次以上，5%的大學生記不清楚。大學生患病的種類主要集中在感冒、發燒等日常小病。這表明大學生群體身體素質較好，患大病機率小。但這也使大部分大學生心存僥幸，認為大病離自己很遙遠，因而參加商業保險的積極性不高。（如表1所示）

3.缺乏有效的大病救助機制，大病醫療保障體系間缺乏有效銜接

被調查者中有高達93.97%的學生碰到過為患嚴重疾病學生募捐，這表明大病醫療保障體系尚不完善。當詢問如果碰到為患嚴重疾病學生募捐的情況，有87.9%的學生表示會為募捐對象募捐。這一數字說明，學生中的互助意識還是強的。然而，通過以往案例發現，校園募捐到的資金對患大病學生而言可謂杯水車薪。加之校園募捐具有太多的不確定性，因此不能作為長久之計。這也說明建立一個有效的大學生大病救助機制勢在必行。

目前大學生的大病醫療保障體系主要以醫療保險為主體，以醫療救助和商業保險為補充。在實際運行中，大學生大病醫療保障體系間相互獨立，缺乏有效的銜接：發生的符合醫療保險門診大病醫療費用由定點醫療機構負責記賬和報銷；患大病大學生若購買了商業保險，需出院后攜帶相關憑證到學校負責商業保險的相關部門進行商業理賠，例如，華東政法大學是由學生事務中心負責，復旦大學是研工部、學工部負責；經濟困難的患大病學生則需到所在學校、上海紅十字會或民政部門申請醫療救助。

4.享受門診大病待遇須以個人繳費為前提，大病報銷范圍有限

患大病大學生享受門診大病待遇需以個人繳費為前提，即患大病大學生若不繳費，就不能享受大病待遇。即使補繳，屬于零星繳費的范疇，設置等待期，等待期滿后方可享受居民門診大病醫保待遇。

重大疾病在一定程度上與遺傳基因和生活習慣有關，且具有一定的潛伏期。因此，大病醫療保障須強調預防又治止于蔓延。然而，根據2007年《完善意見》的實施細則的相關規定，大學生醫療保險門診大病范圍主要包括重癥尿毒癥門診透析，惡性腫瘤化學治療，精神病以及血友病、再生障礙性貧血等重大疾病的門診治療。有些花費較大的病種不在門診大病的可報銷范圍，例如，良性腫瘤、結腸炎、乙肝等就被排除在外。

5.大病就醫可選擇的定點醫院有限，轉診就醫手續繁瑣

通過統計分析各高校患大病學生人數和各類大病病種患病人數發現，大學生所患大病病種主要集中在惡性腫瘤和精神疾病。事實上，各高校選定的定點醫院雖然包括了各級醫療機構，但多為綜合類醫院，專業性不強，醫療設備和服務水平不能完全滿足患大病大學生的治療需求，且數額有限。

大學生需門診大病治療的，需由醫院出具大病醫療證明，然后學生在校醫院辦理大病結算憑證在指定醫院就診。除此之外，大病具有治療時間長的特點，然而門診大病結算憑證有效期僅為6個月，超過有效期后需要繼續醫療或在6個月內需要轉診的，應重新開具門診大病憑證。具體轉診就醫程序如圖1所示。

四、對策

根據前文關于大學生大病醫療保障現狀及存在問題的分析，提出以下改進的建議。

1.高校做好大病的宣傳工作，大學生提升自我預防的意識

針對學校大病宣傳工作存在的不足，建議學校加強對大病預防及大病醫療保障的宣傳工作。例如，在醫務室走廊放置宣傳手冊、宣傳頁，在墻壁上張貼宣傳海報，內容應包括大病病種和如何發現及預防，學校開具門診大病結算憑證所需材料，報銷程序及需要注意的事項等；同時在學校網頁上公示相關內容。更重要的是，大學生需提高大學生的自我預防和自我保護的意識，應主動去了解相關的信息，包括相關的政策文件、各種宣傳資料等。不能只有在遇到問題時，再去了解，這樣只會誤人誤事。除此之外大學生應養成良好的作息習慣，經常體育鍛煉，增強體質和抵抗力，遠離疾病的侵害。

2.健全大病醫療保障體系，加強各層次間的銜接

正所謂“一人得大病，全家陷入困境”。針對大部分學生抵抗大病風險能力弱、參加商業保險積極性不高和缺乏有效大病救助機制，建議高校在基本醫療保險的基礎上，根據本校近幾年患大病學生的平均人數購買商業大病保險，并建立專門的大病醫療救助基金。政府對于超出基本醫療保險門診大病待遇的報銷限額，依然沒有經濟能力繼續醫治的大學生，承擔資金兜底的責任，以全方位減輕患大病學生治療的經濟負擔。關于商業大病保險和大病醫療救助的資金來源問題，學校可以在校友捐贈中劃出一部分，同時鼓勵民間組織、企業家多向高校捐助。

大病具有病情嚴重、病期較長、費用高昂三大特征，對于患者來說需要相應的綠色通道，以便獲得及時的診療。因此，針對大病醫療保障體系間缺乏有效銜接，建議協同推進基本醫療保險、大病商業保險和醫療救助等支付方式的改革，例如建立大病商業保險和大病醫療救助與定點醫療機構的理賠、救助合作關系，以切實為大學生提供溫馨、便捷的服務。

3.取消門診大病待遇的“門檻”，適當增加大病報銷范圍

2011年，上海市將大學生納入城鎮居民醫療保險后，大學生實行個人繳費，大學生住院和門診大病醫療納入居民醫保，其政府補助按原標準（2007年《完善意見》，住院及門診大病醫療統籌基金由市財政按每生每年度50元的標準劃撥至市醫療保險經辦機構）核撥至居民醫保基金統籌使用。在實際操作中，患大病大學生享受門診大病待遇需以個人繳費為前提，即使補繳，也需等待3個月，才可享受居民醫保待遇。筆者認為市政府已針對大學生住院和門診大病醫療繳費進行了補助，解決了大病醫療統籌資金的來源問題，因此，建議取消享受門診大病待遇的“門檻”，以切實保障大學生的大病醫保權益。

針對大病報銷范圍有限的問題，建議根據大學生普通門診費用的結余，適當擴大大學生大病報銷范圍，將有些花費較大的病種納入門診大病的可報銷范圍，例如良性腫瘤，乙肝，急性肺炎，腎炎和急性闌尾炎等。

4.合理選定和增加定點醫院，優化報銷程序

針對各高校規定的定點醫院有限、專業性不強的問題，建議各高校在選定定點醫院時根據近幾年患大病學生的患病病種和人數確定，或者通過征求患大病學生意見確定，而不是直接劃定比較好的綜合類醫院。除此之外，可以借鑒所在區選定的定點醫院，適當增加定點醫院的數量和范圍。

針對結算憑證有效期短的問題，建議適當延長結算憑證的有效期，例如，將結算憑證有效期延長為一年。針對報銷程序繁瑣的問題，建議借鑒城鎮居民的就醫辦法，為大學生辦理醫療保險卡，實現網絡轉入和轉出醫保定點醫療機構。

注釋：

①11所高校樣本分配如下：華東政法大學（80份）、上海外國語大學（75份）、上海工程技術大學（85份）、上海東華大學（105份）、上海視覺藝術學院（30份）、上海立信會計學院（50份）和上海對外貿易學院（40份）、復旦大學（105份）、同濟大學（100份）、上海財經大學（70份）、上海理工大學（60份）。

參考文獻：

[1]仇雨臨.醫療保險[M].中國勞動社會保障出版社，2008

[2]陳文輝.我國城鄉居民大病保險發展模式研究[M].中國經濟出版社，2013

[3]虞文嫣.我國大學生納入城鎮居民基本醫療保險政策研究[D].復旦大學，2012

[4]趙永生、尹陽娜、李雯雯等.北京市大學生醫療保險現狀調查及政策分析[J].中國青年研究，2006（09）

[5]李恒全，孫澤華，安晴. 大學生大病救助現狀的調查與研究——以湖南省長沙市五所高校為例[J].管理觀察，2008（17）

注：本文章系華東政法大學研究生社會調研項目成果

作者簡介：

路聰（1989—），女，漢族，河南開封，華東政法大學，在讀碩士，研究方向為社會保障。

萬璐（1988—），女，漢族，山東青島，華東政法大學，在讀碩士，研究方向為社會保障。

大病醫保如何申請范文第4篇

在山西省兒童醫院大門附近的巷子里，住著兒科大夫蘇永泉。這個醫治過萬余名嬰幼兒的優秀郎中，有些苦悶。2003年，國家衛生部批轉函給山西省衛生廳，要求整理和搶救蘇的醫術。但蘇卻因英語考不過，國家不承認他是“醫生”；他的主要手法是按摩，簡便，病人出錢少，不能為科室創收，先后被太原四五家著名醫院“勸退”。

如今，醫保覆蓋面越來越廣，許多人治病可報銷，但蘇永泉這種簡便、廉價、有效，不使用抗生素的治病方式，卻得不到醫保制度的鼓勵。

比如。一個患肺炎的嬰兒，蘇永泉用針灸(每次收10元或20元，看家長意愿)、按摩(每次30元)和麻杏石甘湯(小兒用量少，藥費約需1元左右)就能治好，但醫保不會給患兒報銷醫藥費；假如他到各大醫院去，檢查、治療、藥費花一兩千，只要參保，就會從醫保基金中給予報銷。至于能否治好，醫保單位絕不過問。

這是現行三大醫保體系(城鎮職工醫保，城鎮居民醫保和新農合)的一個共同特性：在定點醫院住院，花錢多就可報銷，花錢越多，醫保報銷越多；實在太多，超過報銷上限也不怕，還可申請大病救助。但如果治同一種病，花錢少，沒住院，用偏方兒就能治好，對不起，醫保不鼓勵，不會給你報一分錢!

“鼓勵浪費”?

“這是現行醫療保險體系中一個巨大的方向性錯誤，它在客觀上起的作用就是鼓勵大治療，鼓勵多花錢，它對多年來的看病貴問題起到的是一種助推作用。一個病人總的醫療費用高了，不管這錢是患者個人出，還是醫保基金支付，醫院的利潤都必然提高啊!”山西省衛生廳中醫管理局局長文淵說。

文認為，這種不講效益的醫保體系，事實上排斥以“簡、便、廉、驗”為特點的中醫藥治療路徑。衛生部公布的2008年報顯示，門診病人人均醫療費用，綜合醫院為131元，而中醫(綜合)醫院為101元；西醫醫院職工人均年業務毛收入達到20萬元，中醫醫院人均只有14萬元。收費過于廉價導致中醫醫院“西化”現象嚴重。國家中醫藥管理局公布的統計數字顯示，2007年，中醫院年中藥銷售只占33％，而在中醫醫院藥品住院收入中，西藥收入是中藥的6倍。“有關政策問題不解決，比如醫保、新農合定點醫院問題，不將中醫醫院納入醫保定點范圍，增加中醫院診療收費項目，中醫院將難以生存下去。”

文淵感慨現行醫保制度帶來更嚴重的危害是造成醫保基金和個人經濟的重大浪費，造成醫療資源的濫用，并給無數患者帶來不必要的痛苦及身體損害，“不論誰花的錢，也沒有人愿意去多住院、多做檢查、多吃藥，那是占便宜嗎?”

那么，醫保是否設計了“花盡可能少的錢，達到盡可能好的健康效果”的支付機制呢?“我們不負責審查，也沒法審查醫療技術路線的適宜性、臨床路徑的適宜性。我們管的，主要是醫院要按照物價局規定收費，費用符合價格規定的，我們即按目錄給予報銷。”山西省醫保管理服務中心主任賀曉云說。該中心負責山西省直單位醫保的結算、審核與支付，并負責宏觀指導全山西省城鎮醫保的管理與使用。

醫保基金是全社會的錢，是公共財產，使用醫保基金難道不應該講求效益，“花最少的錢買更多人的更大健康”?對于這個問題，賀認為這是全國各地醫保機構普遍的難題。醫保管理屬于勞動與社會保障部門，醫療服務管理屬于衛生部門，“簡單說，醫保中心就是單管花錢的，至于這個錢花得到底應該不應該，一種藥該不該開，一種檢查該不該做，一個病患該不該花這么多錢來治，是不是還有更簡便，更有效，痛苦更少的治療途徑，這些都太專業了，醫保部門不能作出判斷，應該由衛生部門管理。”

誘發過度醫療

負責使醫保基金使用效益最大化，避免濫用的責任應該在衛生行政部門嗎?畢竟，醫療專業領域的東西，勞動人事部門也真的不好監管。

但山西省衛生廳醫政處及法規處都表示：醫生或醫院對技術路線、臨床路徑的選擇，衛生行政部門很難做出評判，也沒有任何法律法規依據。一項檢查，到底該做還是不必做?不同治療路線、思維方式和專業水平的醫生，可能做出完全不同的判斷。“患者也許沒事兒，但我懷疑有問題，查查更放心。”如果醫生這么說，誰也不能說他做得不對。這事實上給過度檢查、誘導需求、防御性治療、開大處方等行為提供了掩護的理由。如果不能判斷、定性并獎懲醫院醫療行為的“適宜”或“不適宜”，那么醫保是否該為這樣的醫療埋單，就無從認定。而醫療路線的適宜與否又是客觀存在的，有時對比還很鮮明。

2007年，被10萬中國血友病患者稱為“救命藥”的凝血八因子，接連斷貨，而且是全國范圍的。兩年過去了，這一狀況沒有任何緩解。2008年1月，河南省衛生廳和省藥監局聯合發文，要求全省建立八因子供應綠色通道。鄭州市政府2008年承諾的10件實事中，也表示要完善大病救助制度，將血友病納入救助范圍。目前河南省醫保和鄭州市醫保目錄中均列有八因子。據鄭州市醫保中心負責人介紹，參保血友病人只要住院后，都可以按規定比例報銷。但醫院里只有進口的重組八因子，200單位就要1000多元，它還不在河南省醫保藥品目錄內，一般病人根本承受不了。而且血友病人出血時，只需盡快輸入八因子，根本不需要住院，醫保制度就更管不了了。

哪種方法最安全，見效最快，副作用最小，花錢又最少。哪種方法最好。醫藥治療的適宜路線顯然是存在的。衛生行政部門怎么來選擇并確定“成本低、健康效益好的衛生干預重點及適宜的技術路線”應該是一項重要任務。

然而，醫保這項重要的社會保障措施，目前是一個破碎的“拼圖”狀態，將公民分為“城里人”、“鄉下人”，“國企的人”、“非國企的人”，分為“有工作的人”和“沒工作的人”以及如“保健干部”等特殊公民等等七八個等級，先區別不同人群，再按不同地區，實行不同政策。對“城里人”的醫療保險，現行體制下又被分割為“醫療”和“保障”兩個切塊，分別由兩個行政部門管理，且這兩部門都沒有關于績效的概念：錢花出去了，效果怎么樣?兩個部門都不再過問。

在沒有效益評估的狀態下，用醫保來支付醫療費用，是否會誘發過度醫療，使費用激增?是否會導致“不管該不該花的錢，都要花到報銷線以上”?太原一位衛生經濟學專家說，從理論上講，這個風險是存在的。原因很簡單：城鎮醫保中心是勞動廳的附屬機構，新農合是衛生廳的附屬機構，它們僅是代全社會管理這筆資金，最大責任是讓這些錢“使用合乎規范，不出事”，而沒有動力讓其“發揮最大效益”。而且，每年花出醫保基金越多，政績越大，因此不會管有多少支出

被濫用。從醫院方面講，不管醫藥費由醫保出還是個人出，出得越多他們獲得的利潤就越高，這才是硬道理。那么，既然醫保肯為部分醫療費埋單，醫院當然樂見其多買。患者在專業性極強的醫療領域，沒有判斷能力，也就沒有選擇能力。在“花大伙的錢，治我的病”的心態下，被誘導需求的可能性幾乎是百分之百。因此，醫保基金被濫用很難避免。

記者從權威機構查到這樣兩組數據：2008年，山西省各綜合醫院，平均每個出院病人的住院費用是4633.29元，每人每天平均的住院費用是457.68元。2008年，山西省城鎮職工醫保平均每個出院病人的住院費用是7266元，平均每人享受醫保報銷5108元，報銷率為70.3％。

以療效為中心

10多年來，城鄉醫保通過補助需方的方式，向衛生事業投入巨量資金，這些資金是否被合理使用?巨大投入的成效如何?群眾健康水平是否得到相應提升?迄今為止沒有一個部門算過這個“賬”。在山西省衛生廳，查不到全社會每年發生的“衛生總費用”等關鍵指標，而在疾控管理部門，也沒有反映公民健康水平的完整指標體系，關于人均預期壽命、孕產婦死亡率、重大與高發疾病發病情況等無法系統提供；山西省衛生廳的人員告訴記者，他們那兒只有一個全國第三次“死亡人員死因回顧”的調查結果。

目前，衛生部統一要求全國衛生系統建立“績效評價體系”，包括各省、市、區衛生廳與下級各醫療衛生單位建立“直報網”，但因為體制隔膜、口徑不一等，某些數據無法收集。有了完善的績效評估體系，即可對“投入一效益”進行評價，也就可以對醫保基金的使用效率進行評價，從而進行調控。

大病醫保如何申請范文第5篇

9月金秋，在得知張馬丁來京為抗癌公社奔走呼吁的消息后，我主動和他做了約見。馬丁說他就在附近落腳，表示愿意到社里詳談，于是他就背著包一路走來，并為我帶來了禮物――他自己寫的一本名為《草根的中國夢》的書。

正所謂聞名不如見面，馬丁的坦率、真摯感染了我。我們一見如故，聊了許久。前半時間主要是他在說，我傾聽和記錄；后半時間以我說為主，他傾聽著，不時地記下一兩個關鍵詞。

草根的中國夢

馬丁2001年畢業于華東師范大學。不久，他的父親就因中風而致終身殘疾。禍不單行的是，2010年，馬丁的母親又被查出身患癌癥。當時正值創業失敗，他幾乎沒有錢為母親治療，只能眼見母親離開人世。

馬丁開始思考：疾病或許是無法避免的，但有沒有什么辦法可以讓普通家庭患上絕癥的人得到更好的救治呢？4年的保險公司工作經歷，使他想通過建立一個低成本商業保險公司來為癌癥患者提供資金幫助。《草根的中國夢》就是在那時候出版，馬丁的目的在于呼吁發起成立一家低成本的人壽保險公司――上海人壽，但這一方案最終因受幫助群體的目標太大、難于實現而擱淺（注：上海人壽已于近期獲批籌建，但只是名字上的巧合，與馬丁無關）。

馬丁并沒有放棄，經過認真思索，組建一個“人人為我，我為人人”的抗癌公社的設想在張馬丁腦海中逐漸清晰。3年前的母親節，抗癌公社的第一版網站誕生。正如馬丁所言，讓更多人享受保險的更多好處――這是他在母親墳前的誓言，是他的理想和興趣，也是他實現個人價值和社會價值的追求。

抗癌公社從起步到發展，從默默無聞到小有名氣。截至今年5月，抗癌公社的社員已經超過3300人，并且人數還在持續增長。但這離馬丁的理想狀態（社員至少達到3萬名）仍然有不小的距離，于是他決定辭職全力來推進這項事業。

患癌社員最高可獲捐助30萬元

抗癌公社原名互保公社，是一個旨在解決癌癥醫療費的民間組織。凡加入抗癌公社的正式成員一旦罹患癌癥，每一位公社成員都要為其進行小額捐款，籌集不超過30萬元的治療和生活費用。

根據抗癌公社的規則，當社員人數在3萬名以下時，每人（次）捐助10元；3萬名以上時，每人捐款額為30萬元除以總人數。

之所以將籌資金額設定為30萬元，是馬丁在研究癌癥的大概治療費用之后確定的。據統計，我國癌癥患者年平均治療費用在10萬元左右，在北上廣等一線城市，癌癥的年治療費用則超過30萬元。如果捐助金額設定過高，社員的捐助壓力就會增大，同時也會增加騙捐的可能性。

馬丁表示，30萬元只是當下的水平，未來隨著物價、通脹水平、醫療費的上漲，捐助額也會有所提高。

申請人使用實名信息在抗癌公社網站申請加入后，須經過1年的觀察期后才能成為公社正式成員。按照抗癌公社的規定，申請人在申請加入時不會被審核個人信息，只有在申請捐助時，信息才需要全面審核。如果提供的材料與申請加入時的身份資料不符，公社將不會為其組織捐助。

為避免騙捐，保證患者情況的真實性，患癌成員申請發起捐助時，需提供身份證明材料、病情證明材料以及具備相應資質醫院出具的患者臨床診斷證明等。在通過醫學專家及公社初步審核之后，抗癌公社會將其情況向其他成員公示兩周。患癌成員會接受其他成員的質詢和合法調查，待大家無疑義后，抗癌公社再對其組織捐助。

馬丁說，考慮到抗癌公社公信力不足，也無實力去親自審核患者成員的真實性，未來，抗癌公社打算與國家醫保相掛鉤，患者在提供當地醫保報銷材料后，抗癌公社才會為其組織捐助。這樣既可以得到成員的信任，也有助于公社低成本運行。

開創眾保模式

人們萬一罹患大病沒有錢治想得到慈善基金的幫助，是“請求”，而人們在抗癌公社，卻是“要求”。這是盡到義務而享有的應有權利。

據馬丁介紹，抗癌公社與保險的至少有以下6點不同。

一是體現在定義上。客戶與保險公司之間是保險產品的買賣關系，投保人根據合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的風險承擔賠償保險金責任；抗癌公社則并非買賣關系，它是指社員根據公社規則約定，履行對加入公社后不幸患癌的社員進行小額捐助義務，并以此獲得自己不幸患癌時被他人幫助的權利。

二是在費用收取上。抗癌公社不預先收費，只有當成員患癌需要其他成員幫助時才組織捐助；保險是收取保費在先，保障在后。這也是抗癌公社的創新之處。

三是在資金運用上。抗癌公社沒有資金沉淀，不涉及資金運營；而保險公司是預收保費，營業保費。

四是在費用模式上。抗癌公社費用捐助采用P2P的模式，從捐助人到受捐人，從成員到成員，抗癌公社不收取費用，資金100%用于患癌者；而保險公司則需要提取一定費用。

五是在進出門檻上。加入和退出抗癌公社完全自愿，用戶不會為退出公社而承擔任何經濟損失；商業保險退保往往需要支付一定費用。

六是在運營目標上。商業保險公司以盈利為運營目標；抗癌公社則追求成員利益最大化。

基于此，馬丁將這種基于互聯網和社交網絡的P2P小額互相保障模式，稱為眾保模式。馬丁認為，相對于通常意義的互助基金，眾保組織的金融屬性更低，脫媒更徹底，是一種用互聯網重新定義保險的顛覆性創新。眾保和商保的對比見下表所示。

馬丁說，抗癌公社的眾保模式與當前火熱的眾籌模式也有明顯不同：首先，眾保組織每個人的地位、權利和義務都是對等的，而眾籌涉及雙方的地位、權利及義務并不對等；其次，眾保組織在一個靜態的時間點看是相對封閉的，而眾籌則是開放的。

承諾百分百

加入免費、不抽成、不收付費，公社怎么生存？這是我拋給馬丁的第一個問題。

其他問題還比如：抗癌公社的定位，是堅持非盈利性組織路線還是以企業為最終經營目標？要想成功創業，必須有團隊、資金和必要的智力資源，在這些方面抗癌公社是如何考慮的？如何在品牌推廣方面做到正規化、系統化、便捷化，讓抗癌公社乃至眾保的概念更易、更快地深入人心？

馬丁一一做了解答。對于個別問題，他陷入了沉思，并誠懇地征詢我的看法，說將在下一步重點著手解決。

馬丁說，就抗癌公社他先后做了兩件事。一是辭職全職創業。二是做了兩個永久承諾：承諾永不從成員間的資助中抽成，目的是保證100%的資金效率；承諾永不收會員費，目的是盡可能設置最低門檻、給社員最少經濟壓力，使得人人可參與。這意味著公社的收入絕不可能來自社員的互助資金。

“如果不徹底解釋就顯得故作高深乃至居心叵測；如果我說我和團隊不求回報，做活雷鋒，相信很多人都嗤之以鼻。因此對這個事情必須要解釋清楚。”馬丁笑著說，“我一開始的回答是‘我相信會員多了自然有收入模式’，這的確是真實想法。當公社真的能解決了人們的現實問題，當公社有10萬、100萬、1000萬、1億用戶的時候，公社就一定能有收入模式和賺錢模式。”

誠然，在互聯網思維下，要想成功創業，盈利模式已變得沒那么重要，更重要的是用戶數量。馬云的阿里巴巴已清晰說明了這一點。

馬丁說，在一定規模的用戶數的基礎下，有3個方面的收入模式的可能。第一種模式，加入公社的人，一定是關注健康、擔憂大病的人，公社中大量的具有同樣屬性的人的存在，就必然會對企業商家產生吸引力，從而產生形式各異的廣告和增值服務機會：（1）廣告，主要是健康醫療類的廣告。（2）增值服務，比如體檢公司，愿意為公社社員提供折扣的癌癥體檢，公社可以收取服務費。再比如保險公司，愿意為公社提供30萬元癌癥保障之外的其他類型的保險產品，公社有可能收取一定收費。（3）醫療服務，如有些機構可以通過公社聯系優秀的醫生、醫院等服務，也可以產生費用。

第二種模式，公社目前不考慮做資金沉淀，是出于法律或公信力等問題的考慮。未來如果機構化、具備公信力、監管到位，會有個人賬戶功能和資金池的功能，這些資金沉淀將可以產生利息以及增值可能。

第三種模式，公社可考慮的發展方向之一是一個基于互聯網的創新的相互保險公司，而如果成為這樣的公司，那么其收入模式將可參考國外此類保險公司的做法。

馬丁說，抗癌公社的發展，一定要做到低成本，這樣，即便不多的收入也能維持其運行。“人們從公社獲得保障，創業團隊成員也取得收入，投資人取得回報，這難道不是一個各方受益的癌癥醫療費問題的解決方案嗎？”

但也正如《草根的中國夢》中陳述的一樣，草根實現夢想的過程充滿艱辛。馬丁堅信，保險業需要草根，因為他們知道活在底層人的真正需求。他也希望公眾、監管者能夠給予他們信任和幫助，看到抗癌公社在“保險回歸保障”“金融服務民生”方面的作為。