大病保險管理辦法
前言：想要寫出一篇令人眼前一亮的文章嗎？我們特意為您整理了5篇大病保險管理辦法范文，相信會為您的寫作帶來幫助，發(fā)現(xiàn)更多的寫作思路和靈感。
大病保險管理辦法范文第1篇
【關鍵詞】職工醫(yī)療；醫(yī)保管理；工作思路
醫(yī)療保險制度改革是世界一大難題，有的學者將其稱為難中之最。醫(yī)療保險制度推行困難，然而，醫(yī)療保險實施后的管理工作也同樣是一大難題。常言道，三分政策七分管理。這一說法對醫(yī)療保險這一世界性難題而言顯而易見。面對醫(yī)療保險管理工作這一難題，醫(yī)療保險的監(jiān)督管理就應當堅持在工作實踐中不斷地研究、探討新思路、新方法、新措施。
1.抓住主要環(huán)節(jié)，積極開展“實時管理”
醫(yī)療保險管理難，就在于它有許多特殊性。其中最主要的是醫(yī)療保險不像養(yǎng)老保險那樣由經(jīng)辦機構直接完成對參保人的補償，而是經(jīng)辦機構必須通過醫(yī)療機構完成對參保人的補償。這樣一來，由于利益的驅(qū)動，醫(yī)療機構勢必要通過增加醫(yī)療服務量獲得更多的經(jīng)濟收入，而經(jīng)辦機構為了確保收支平衡，也必然要控制醫(yī)療機構進行不合理的醫(yī)療服務量，結果很自然就出現(xiàn)了對醫(yī)療服務量的控制與反控制這一矛盾。在這種情況下，醫(yī)療保險部門對醫(yī)療監(jiān)督管理的方式方法就顯得尤為重要。
目前定點醫(yī)療機構存在的一些問題主要表現(xiàn)在，根據(jù)醫(yī)療保險管理辦法的變化，不斷采取一些對策。一是對結算辦法理解和執(zhí)行有偏差，采取分解住院、不合理轉診等辦法加重個人負擔；二是不能嚴格掌握出入院標準，不該入院的收入院，不該出院的請出院；三是不能嚴格執(zhí)行用藥原則，選用貴重藥、進口藥，超范圍用藥；四是不合理檢查，將高精尖儀器作為常規(guī)檢查或重復檢查。面對醫(yī)院的這些做法，醫(yī)療監(jiān)督管理就不可能是單一的、靜止的管理辦法，而必須要采取多種形式、動態(tài)的綜合管理辦法。
“實時管理”是醫(yī)療保險監(jiān)督管理人員在實踐中逐步摸索出來的一種行之有效的管理方法。所謂“實時管理”是指參保人員住院期間，醫(yī)療保險管理人員對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務進行動態(tài)的、全過程的監(jiān)督管理。從時間上講，是指參保人員從住院到出院這一在院治療階段，管理人員對定點醫(yī)院的醫(yī)療服務進行全天候監(jiān)督管理。在操作方法上，是采用計算機監(jiān)控定點醫(yī)療機構傳遞的醫(yī)療信息和醫(yī)療監(jiān)督管理人員到定點醫(yī)療機構實地檢查相結合的管理辦法。
“實時管理”的目的是堵塞漏洞、防止浪費，保證參保職工的基本醫(yī)療。它依據(jù)計算機監(jiān)控提供的信息，有目的地進行檢查，以早期發(fā)現(xiàn)分解住院、不夠住院標準的病人收入院等現(xiàn)象，并杜絕掛床住院、冒名頂替住院等情況的發(fā)生。
“實時管理”的主要內(nèi)容和方法：
1.1應用計算機系統(tǒng)監(jiān)控，及時掌握醫(yī)療信息動態(tài)
為了滿足“實時管理”的需要，必須完成計算機“實時管理”系統(tǒng)對住院病人的醫(yī)療、檢查、用藥情況實行監(jiān)察，對反復住院病人進行監(jiān)控，對特殊病種、特殊治療隨時備案登錄。在具體操作上可專設醫(yī)療監(jiān)管人員應用計算機監(jiān)控系統(tǒng)，工作日時間內(nèi)全天候監(jiān)控，及時掌握醫(yī)療保險住院病人的動態(tài)信息，對日住院人數(shù)顯著增多的醫(yī)院，對發(fā)生高額費用和重復住院的病人，重點監(jiān)控，及時調(diào)錄、登記。這些可疑信息經(jīng)醫(yī)療管理人員分析后確定抽查目標，有針對性地去醫(yī)院實地檢查。
1.2實地檢查與重點抽查相結合
根據(jù)計算機監(jiān)控的數(shù)據(jù)信息，除對醫(yī)療機構做好實地普遍檢查外，還要不定時地去醫(yī)院抽查。一是抽檢部分住院病人，核對人、證、卡是否一致，是否有冒名頂替住院的現(xiàn)象。二是抽閱在架病志，根據(jù)計算機監(jiān)控的數(shù)據(jù)信息，除對醫(yī)療機構做好實地普遍檢核查病人的檢查、用藥、治療情況，如有不合理現(xiàn)象及時提出。
1.3有的放矢，抓住重點檢查
對社會反應大、問題多的重點醫(yī)院、重點科室、重點病種應進行重點檢查，對有疑問且暫時難以確定的問題，應進行全面跟蹤檢查，并在出院病志檢查時作為重點核查對象。在實時檢查過程中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的問題應及時做好登記，并向醫(yī)療機構反饋，需要扣減費用的違規(guī)事例，核準后一定要請醫(yī)院簽字認可。
1.4根據(jù)群眾投訴，做好檢查處理工作
為了增強群眾醫(yī)療保險的意識和提高他們對醫(yī)療保險工作的信任程度，應專門設立專職人員負責接待投訴群眾，并解答相關政策。對群眾的投訴有備案登記。根據(jù)群眾舉報的醫(yī)療機構分解住院人次、加重個人負擔及四不合理現(xiàn)象，對定點醫(yī)療機構實施即時檢查，對確立的違規(guī)事實從速處理，對某些有爭議的問題，組織管理人員和專家共同復議，力求處理得科學合理。
1.5核查出院病志與實時管理進行有機結合
管理人員每月核查病志時應當堅持進病房進行實時檢查。對不夠出院標準，或有疑問的，應及時到病房進行調(diào)查對轉院的病人做好登記并與計算機提供的重復住院及轉診的信息進行核對分析。
2.堅持動態(tài)管理，不斷調(diào)整檢查方法
在做好“實時管理”的同時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構認真做好對定點醫(yī)療機構出院病志的核查工作是非常必要的。實踐證明，通過核查病志，從中發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)院在醫(yī)療服務中的一些偏差，是行之有效的。但是，隨著政策的調(diào)整和參保人員的逐步增多，對定點醫(yī)院每月出院病志的檢查也應不斷的改變形式，才能提高管理效力。
2.1檢查方式應不斷地變換調(diào)整
隨著參保人員的不斷增多，住院病人的增加，應不斷地及時調(diào)整核查的方法，由全部檢查改為普查與抽查相結合的檢查方式。在操作中除對定點醫(yī)療機構每月出院病志中的單病種結算病例全部核查外，其他出院病志50份以內(nèi)的全部核查，50至150份抽查1/2、150份以上的抽查1/3。發(fā)現(xiàn)的問題按抽查的比例放大相應倍數(shù)扣減費用。
2.2要更新觀念，不斷開拓新思路
由于醫(yī)療保險政策的不斷調(diào)整和完善，定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務觀念往往隨著政策調(diào)整而發(fā)生變化。在管理工作中醫(yī)療保險經(jīng)辦機構也應根據(jù)醫(yī)保政策的調(diào)整和醫(yī)療機構服務觀念的變化而不斷探索管理工作新思路，調(diào)整管理方法，研究新措施，不能停留在原始的管理辦法上。否則就不可能發(fā)現(xiàn)新問題、新矛盾，管理工作就會處于被動的局面。
2.3要堅持原則性，把握好靈活性在醫(yī)療保險管理工作中，管理與被管理之間的矛盾始終是影響醫(yī)療保險工作開展的重要問題
工作中首先要講原則、講政策，強化貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險政策、規(guī)定的嚴肅性，狠抓政策規(guī)定的落實，對醫(yī)療機構的違規(guī)行為不講情面，認真處理。但是由于個體的差異，在醫(yī)療過程中的特殊情況比較多，也比較復雜。因此在實際操作時，必須正視這方面的特殊性，在堅持原則、嚴肅政策規(guī)定的同時，把握好管理的靈活性，對醫(yī)、保之間產(chǎn)生爭議的問題，采取慎重的態(tài)度，充分聽取醫(yī)療機構的意見，實事求是地去認識問題、處理問題。
3.建立監(jiān)督、制約機制，提高管理效力
為了使以實時管理為主體、多種形式并舉的動態(tài)管理方式更具有科學性，以及達到增加監(jiān)督管理效力的目的，在工作中還應建立幾種制度，以確保不斷提高監(jiān)督管理的力度。
3.1建立內(nèi)部相互監(jiān)督制度
為了保證醫(yī)療監(jiān)督的力度和公正，對醫(yī)療監(jiān)督檢查人員應進行分組。監(jiān)督檢查組應根據(jù)當?shù)氐膶嶋H情況以及定點醫(yī)療機構的分布狀況，以市內(nèi)行政區(qū)為單位設立。每一個醫(yī)療監(jiān)督檢查組均由來自三個不同部門（醫(yī)療管理部、醫(yī)療專家組、結算部）的3至4名專職人員組成，主要負責實時管理、每月出院病志檢查和住院實際人次的核定。在日常管理工作中既要明確各自的工作范圍、工作職責，又要相互促進、相互協(xié)作。這種做法既增強了工作人員的責任心，又形成了相互監(jiān)督機制，同時還能保證專業(yè)優(yōu)勢互補，提高醫(yī)療監(jiān)督檢查工作的效力。
3.2建立醫(yī)療監(jiān)督檢查人員輪轉制度
為了防止監(jiān)督管理人員長期在一個區(qū)域工作而導致監(jiān)督管理意識的淡化，醫(yī)療監(jiān)督管理檢查小組和成員應實行輪轉制度。這種輪轉含兩種形式：小組檢查區(qū)域的輪換和檢查組人員的輪換。通過輪轉，讓從事醫(yī)療保險監(jiān)督檢查人員全面了解定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險管理運行的整體情況，杜絕醫(yī)療監(jiān)督檢查中的“人情”檢查，克服長時間在某一固定環(huán)境下從事管理工作產(chǎn)生的松懈情緒。同時也可以有效地防止醫(yī)療機構長期適應某一部分人員的檢查，而容易采取某些相應的對策。
3.3建立監(jiān)督復核制度
實行醫(yī)療監(jiān)督復核的形式主要有兩種：①對檢查出的問題實行集體復議審定，醫(yī)療保險各檢查小組對定點醫(yī)療機構每月的出院病志核查后，應本著實事求是的原則，由經(jīng)辦機構的主管領導組織醫(yī)療監(jiān)督管理部、醫(yī)療專家組集體研究審定，以增加醫(yī)療保險監(jiān)督檢查工作的透明度，防止人情檢查，保證監(jiān)督檢查工作的真實、公開與公正。②成立由三位專家組成的復核小組，對每月檢查的病志有選擇性的進行抽查復核。通過復查，可以檢驗出監(jiān)督管理人員的工作責任心，并及時堵塞漏洞，促進醫(yī)療監(jiān)督管理工作有序進行。
醫(yī)療保險管理工作是一大難題，我們必須在工作實踐中正視這一問題。只要能逐步認識，不斷探索新方法，不斷開拓新思路，不斷完善政策，樹立動態(tài)管理觀念，堅持原則性，把握好靈活性，正確處理好醫(yī)、保之間的關系，我們深信醫(yī)療保險管理工作會在這項事業(yè)的發(fā)展中逐步制度化、規(guī)范化，最終達到保障職工基本醫(yī)療的目的。
參考文獻
[1]宗秋，茍忠武，榮根滿等.控制醫(yī)療保險費用的關鍵在于健全制約機制[J].中華臨床醫(yī)學研究雜志，2004，4（118）：12490-12491
[2]王攀.全國醫(yī)療保險制度取得突破性進展[J].新華社， 2002年3月1日
[3]宗秋，榮根滿等.醫(yī)療保險制度改革與醫(yī)療保險保障研究[J].中國衛(wèi)生，2008，（3）：31-33
[4]孫希文，唐可心，榮根滿等.遼陽市醫(yī)療保險費用結算辦法之我見[J].中國衛(wèi)生，2006（5） 51-52
[5]宗秋，榮根滿等.加強醫(yī)院管理，搞好醫(yī)療保險制度改革[J].淮海醫(yī)藥，200；20（3）：259-260
[6]榮根滿，宗秋等.建立新型醫(yī)患關系，迎接新的醫(yī)療市場挑戰(zhàn)[J].中華臨床醫(yī)學雜志，2004；15（2）：219-220
[7]茍忠武，文成奉，宗秋等.醫(yī)療保險難題的對策[J].中華臨床醫(yī)學雜志，2005；15（84）：1414-1415
[8]宗秋，榮根滿等.企業(yè)醫(yī)院社會化是服務市場需求的必然趨勢[J].中國醫(yī)院管理，2005；（6）：62-63
[9]上海市醫(yī)療保險局.醫(yī)療保險管理的關系及雙方行為的影響[J].衛(wèi)生軟科學，1999年第13期
[10]劉永富.中國勞動和社會保障年鑒[M].北京：中國勞動社會保險出版社，2000
[11]王光明，程茂金等.醫(yī)療保險制度下醫(yī)療服務監(jiān)督指標體系的建立[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2000年第19期
[12]王永琪，王建宏.定點醫(yī)院在醫(yī)改中的實踐與思考[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2000年第19期
[13]宗秋，榮根滿等.鐵道建筑企業(yè)醫(yī)院走向醫(yī)療市場面臨機遇與挑戰(zhàn)[J].中國醫(yī)院管理. 2005；25（3）：31-33
大病保險管理辦法范文第2篇
醫(yī)療保險制度改革是經(jīng)濟體制改革的重要組成部分。從當前我國醫(yī)療保險制度改革實踐來看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲型”、“大統(tǒng)籌型”等“統(tǒng)帳結合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實踐中暴露出基金收繳困難、醫(yī)療服務和支出管理機制失靈等一些深層次的矛盾和問題，難以形成一種模式。根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統(tǒng)帳結合”的基本原則，借鑒國內(nèi)外醫(yī)療保險制度改革的正反經(jīng)驗，筆者認為，我國醫(yī)療保險制度改革模式應當是多元協(xié)調(diào)混合型模式，這種模式的關鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學、管理辦法有效的醫(yī)保運行機制。
一、建立多層次的醫(yī)療保險體系
根據(jù)實際情況，我國的多層次的醫(yī)療保險體系應包括以下三個層次：
1．基本醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系的基礎，也是國家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費?；踞t(yī)療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔基本醫(yī)療的保障職責，即限于提供適應絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫(yī)療保險基金有能力支付費用的醫(yī)療服務。
2．補充醫(yī)療保險。這是完整的醫(yī)療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險的基礎上，在經(jīng)濟效益許可的條件下，由企業(yè)(行業(yè))為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫(yī)療保險基金，為彌補基本醫(yī)療保險的水平不足以支付巨額醫(yī)療費而建立的補充性醫(yī)療保險形式。在我國現(xiàn)階段，應抓緊建立的補充醫(yī)療保險形式有：一是“超大病”補充醫(yī)療保險。基本醫(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補充醫(yī)療保險，主要用于解決基本醫(yī)療保險封頂線以上的醫(yī)療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫(yī)療保險。基本醫(yī)療保險采用統(tǒng)帳結合方式實施，其中社會統(tǒng)籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫(yī)療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業(yè)(行業(yè))在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統(tǒng)籌使用，對困難者予以資助。
3．商業(yè)醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系中較為規(guī)范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：(1)特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發(fā)生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發(fā)生災難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經(jīng)濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復保健醫(yī)療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫(yī)療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫(yī)療保險得到相應的待遇。
二、建立合理的醫(yī)療保險費用籌措機制
基本醫(yī)療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔?；踞t(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合，基本醫(yī)療保險金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫(yī)療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的費用，可在稅前列支。
三、建立科學的醫(yī)療費用支付方式
醫(yī)療保險難搞，難就難在醫(yī)療費用的支出控制。醫(yī)療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫(yī)療費用支付方式是醫(yī)療保險健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。
1．制定基本醫(yī)療保險的用藥、診療和醫(yī)療服務設施的標準?，F(xiàn)代的醫(yī)療科學技術發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)?；踞t(yī)療保險只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫(yī)療服務設施的范圍和給付標準。
在選擇基本醫(yī)療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經(jīng)濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫(yī)療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫(yī)療保險的報銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險的界定是醫(yī)療技術問題，但更是經(jīng)濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。
2．實行基本醫(yī)療保險“板塊式”的統(tǒng)帳結合方式。即個人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務和統(tǒng)籌基金起付標準以下的住院醫(yī)療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務，個人也要負擔一定比例。“板塊式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費用進不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫(yī)療服務、藥品消費具有較強的“資產(chǎn)
專用性”，醫(yī)療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。
對于超過最高支付限額的醫(yī)療費用，已不再屬于基本醫(yī)療保險的范疇，應通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險或社會醫(yī)療救助等途徑解決?；踞t(yī)療保險的封頂額應是“超大病”補充醫(yī)療保險的起付額，即超過基本醫(yī)療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫(yī)療保險。
3．選擇按病種付費的結算辦法。目前國內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務機構與醫(yī)療保險機構之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機構以過度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務?！鞍床》N付費”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫(yī)療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數(shù)付費，在本質(zhì)上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫(yī)療實踐的發(fā)展迫切需要通過技術經(jīng)濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當?shù)闹委煼桨?，并作為醫(yī)保機構費用償付的依據(jù)?！鞍床》N付費”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。
四、建立政事分開的醫(yī)療保險管理體制
政府行政主管部門負責統(tǒng)一制定醫(yī)療保險法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險的運作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、用人單位、個人、醫(yī)院、制藥、金融等相關利益群體的行為，確定補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的有關照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務的供方(醫(yī)院和醫(yī)生)密切相關，這就要求醫(yī)療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下，相配合而不結合。因此，社會醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導下的醫(yī)療保險方和醫(yī)療服務提供方雙方買賣的格局，促進現(xiàn)代醫(yī)療市場的發(fā)育和完善，有利于擴大醫(yī)療服務范圍，將預防、保健與治療以及社區(qū)服務、醫(yī)院服務有機結合，為最終實現(xiàn)全社會醫(yī)療保險和人人平等享受醫(yī)療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫(yī)療保險制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫(yī)療保險制度的國家。
大病保險管理辦法范文第3篇
一、建立多層次的醫(yī)療保險體系
根據(jù)實際情況，我國的多層次的醫(yī)療保險體系應包括以下三個層次：
1.基本醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系的基礎，也是國家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費?；踞t(yī)療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔基本醫(yī)療的保障職責，即限于提供適應絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫(yī)療保險基金有能力支付費用的醫(yī)療服務。
2.補充醫(yī)療保險。這是完整的醫(yī)療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險的基礎上，在經(jīng)濟效益許可的條件下，由企業(yè)（行業(yè)）為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫(yī)療保險基金，為彌補基本醫(yī)療保險的水平不足以支付巨額醫(yī)療費而建立的補充性醫(yī)療保險形式。在我國現(xiàn)階段，應抓緊建立的補充醫(yī)療保險形式有：一是“超大病”補充醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補充醫(yī)療保險，主要用于解決基本醫(yī)療保險封頂線以上的醫(yī)療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險采用統(tǒng)帳結合方式實施，其中社會統(tǒng)籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫(yī)療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業(yè)（行業(yè)）在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統(tǒng)籌使用，對困難者予以資助。
3.商業(yè)醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系中較為規(guī)范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：（1）特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發(fā)生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發(fā)生災難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經(jīng)濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。（2）康復保健醫(yī)療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫(yī)療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫(yī)療保險得到相應的待遇。
二、建立合理的醫(yī)療保險費用籌措機制
基本醫(yī)療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔?；踞t(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合，基本醫(yī)療保險金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫(yī)療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的費用，可在稅前列支。
三、建立科學的醫(yī)療費用支付方式
醫(yī)療保險難搞，難就難在醫(yī)療費用的支出控制。醫(yī)療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫(yī)療費用支付方式是醫(yī)療保險健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。
1.制定基本醫(yī)療保險的用藥、診療和醫(yī)療服務設施的標準?，F(xiàn)代的醫(yī)療科學技術發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)?；踞t(yī)療保險只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫(yī)療服務設施的范圍和給付標準。
在選擇基本醫(yī)療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經(jīng)濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫(yī)療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫(yī)療保險的報銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險的界定是醫(yī)療技術問題，但更是經(jīng)濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。
2.實行基本醫(yī)療保險“板塊式”的統(tǒng)帳結合方式。即個人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務和統(tǒng)籌基金起付標準以下的住院醫(yī)療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務，個人也要負擔一定比例。“板塊式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費用進不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫(yī)療服務、藥品消費具有較強的“資產(chǎn)專用性“，醫(yī)療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。
對于超過最高支付限額的醫(yī)療費用，已不再屬于基本醫(yī)療保險的范疇，應通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險或社會醫(yī)療救助等途徑解決?；踞t(yī)療保險的封頂額應是“超大病”補充醫(yī)療保險的起付額，即超過基本醫(yī)療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫(yī)療保險。
3.選擇按病種付費的結算辦法。目前國內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務機構與醫(yī)療保險機構之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機構以過度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務。“按病種付費”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫(yī)療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數(shù)付費，在本質(zhì)上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫(yī)療實踐的發(fā)展迫切需要通過技術經(jīng)濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當?shù)闹委煼桨福⒆鳛獒t(yī)保機構費用償付的依據(jù)。“按病種付費”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。
四、建立政事分開的醫(yī)療保險管理體制
政府行政主管部門負責統(tǒng)一制定醫(yī)療保險法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險的運作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、用人單位、個人、醫(yī)院、制藥、金融等相關利益群體的行為，確定補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的有關照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務的供方（醫(yī)院和醫(yī)生）密切相關，這就要求醫(yī)療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下，相配合而不結合。因此，社會醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導下的醫(yī)療保險方和醫(yī)療服務提供方雙方買賣的格局，促進現(xiàn)代醫(yī)療市場的發(fā)育和完善，有利于擴大醫(yī)療服務范圍，將預防、保健與治療以及社區(qū)服務、醫(yī)院服務有機結合，為最終實現(xiàn)全社會醫(yī)療保險和人人平等享受醫(yī)療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫(yī)療保險制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫(yī)療保險制度的國家。
大病保險管理辦法范文第4篇
關鍵詞：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；醫(yī)保體系建設；對策
中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2012）02-0-01
全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作會議召開后，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作陸續(xù)展開，按照國務院《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》，結合當?shù)貙嶋H，臨淄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作穩(wěn)步推進，截止目前已基本實現(xiàn)全覆蓋。但在實際工作中，存在相關政策不完善等諸多問題，這些難題成為深化和完善我區(qū)醫(yī)保體系急需突破的瓶頸。
一、臨淄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的現(xiàn)狀及成效
1.參保形式人性化。去年以來，醫(yī)療保險網(wǎng)絡系統(tǒng)下延，居民可以在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處就近辦理居民醫(yī)保相關業(yè)務。同時，在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處，都有固定的醫(yī)保便民服務點，為群眾宣傳醫(yī)保政策，解疑答惑。注重加強與相關部門的協(xié)調(diào)配合，與銀行建立了順暢的協(xié)作機制，群眾可通過個人賬戶繳納醫(yī)療保險費用。
2.參保人數(shù)穩(wěn)步增加。隨著群眾醫(yī)療保險意識的提高，部分參保居民得到實惠的影響下，居民參保續(xù)費的熱情高漲，參保人數(shù)呈穩(wěn)步遞增趨勢。截止2011年7月底，繳費成功總人數(shù)達到58014人，實際收繳醫(yī)療保險費563萬元。
3.參保居民醫(yī)療費用報銷方便、快捷。居民可以在全市定點醫(yī)療機構進行網(wǎng)上登記，結算當場報銷醫(yī)療費用。全區(qū)有47家定點門診藥店可以供居民門診劃卡使用?，F(xiàn)已為參保居民住院報銷5630人次，支出醫(yī)療保險費用1136萬元，其中低保殘疾為130人次，老年居民1351人次，學生兒童3398人次。
4.廣泛宣傳，充分發(fā)動，注重工作細化。針對2011年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策調(diào)整較大，為避免參保居民耽誤繳費，在區(qū)電視臺滾動播放政策指南、繳費通知長達2個月時間，舉辦專業(yè)政策講座10次，張貼政策指南、繳費通知3000余份，同時，發(fā)放醫(yī)保宣傳材料10萬余份。使得廣大人民群眾及時了解政策，保障自身權益。
二、當前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作中存在的問題
由于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作啟動時間短，實際運行過程中仍存在不少亟待解決的問題，主要有以下幾方面：
(一)社區(qū)衛(wèi)生服務還不能滿足居民的需求。一是較多的患者對社區(qū)醫(yī)療服務能力缺乏信心。普遍認為社區(qū)醫(yī)療服務機構的醫(yī)生醫(yī)術不高，設備簡陋，生怕在社區(qū)就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其對全科醫(yī)生持懷疑態(tài)度。二是社區(qū)醫(yī)院的硬件水平堪憂。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的，社區(qū)醫(yī)院不具備這些設備、患者只能先在大醫(yī)院就診。這也是大多數(shù)歲數(shù)比較大的患者怕麻煩不來社區(qū)醫(yī)院看病的重要原因。三是社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的定位非?；\統(tǒng)，大多是預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育、計劃生育，沒有對公共服務、社會管理、疾病治療等加以區(qū)別，沒有細致考慮各地醫(yī)療資源現(xiàn)狀，發(fā)揮作用不夠。
(二)社區(qū)醫(yī)保管理平臺建設滯后。職工的醫(yī)療保險平臺是單位，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的組織實施網(wǎng)絡則可以依賴社區(qū)。實際上，每一個街道、社區(qū)都已建立了勞動和社會保障站，但是街道社區(qū)無法律依據(jù)，對參加養(yǎng)老保險、登記繳費、審核、監(jiān)察、責任的追究沒有章程、缺乏措施、政策法律建設不健全，難以震懾和阻止違法行為、處罰乏力，難以維護城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障合法權益。人員編制、經(jīng)費保障、監(jiān)察辦案機構等等存在很多問題，嚴重地影響了社會保險、醫(yī)療保障的工作效益，街道社區(qū)醫(yī)療保障管理平臺目前是硬件不硬、軟件太軟。
(三)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策尚需完善。現(xiàn)行政策吸引力還不夠大，收益面不夠?qū)?，存在“有病積極參保、無病不愿參?！钡膯栴}。部分村改居居民身份界定比較困難，絕大多數(shù)的人員已參加新農(nóng)村合作醫(yī)療，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策還沒有完全認同。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療會重復享受財政補貼，造成財政負擔。
(四)大病重病患者補償費用偏低。居民醫(yī)保為普通群眾解決了“看病難、看不起病”的問題，但居民醫(yī)保僅能提供基本的醫(yī)療保障，對于大病重病患者來說，醫(yī)保報銷費用仍是偏低。例如，某位接受腎移植手術患者，住院花費20多萬元，服用的抗排斥藥費達7萬元。然而居民醫(yī)保每年的最高報銷額度僅為7.2萬元。
(五)各種醫(yī)療保障制度不對接。目前，我國已建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)療保險制度，然而制度的分割運行造成了各險種政策不一，缺乏相互銜接。另一方面，上述三項醫(yī)保職能分別由人力資源和社會保障、衛(wèi)生部門管理，致使參保對象因身份改變而無法用同一個賬戶參加其它醫(yī)保，從而造成參保人員的利益受損。
三、強化城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的舉措思考
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點的推開，是醫(yī)療保險制度改革邁向全民醫(yī)保、完善目標關鍵性的一步。但勿庸諱言、建立符合中國國情的醫(yī)療保險制度，加緊實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險擴面專項行動，按照“低費率、保大病、保當期”的構思、根據(jù)城鎮(zhèn)居民的特點和醫(yī)療需求、以及街道社區(qū)的承受能力，推進居民醫(yī)療保險擴面行動，避免城鎮(zhèn)居民因大病造成的養(yǎng)老和健康風險，為城鎮(zhèn)居民穩(wěn)定構筑雙保險機制。針對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的現(xiàn)狀及存在的問題，建議著重從以下幾個方面入手：
(一)推動逐步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策。堅持基本保障的特點，著重解決大病風險，按繳費比例設立一定比例的個人門診賬戶；進一步加強定點醫(yī)院管理，完善費用結算辦法，加快醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)建設，實現(xiàn)網(wǎng)上審核、監(jiān)管和結算；對應不同的保障待遇，按照“繳費多保障高”的原則，按年管理，享受和繳費水平相適應的待遇。
(二)健全保障機制，推行城鎮(zhèn)居民大病補充保險。居民醫(yī)保的原則是廣覆蓋，對大病重病患者來說解決根本問題力度不大。建議借鑒城鎮(zhèn)職工大病補充保險運行管理辦法，盡快建立城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保障機制，用于補償超封頂線以上醫(yī)療費用。
(三)實行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障差別。堅持以人為本，做好醫(yī)療保障相關工作基本政策、基本標準和管理措施等的銜接，保證城鎮(zhèn)居民保險試點的順利進行和醫(yī)療保障各類制度的協(xié)調(diào)推進。國務院有關試點意見提出，“鼓勵有條件的地區(qū)結合城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的實際，進一步整合基本醫(yī)療保障管理資源”。建議整合管理體制和管理資源，將職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合整合為一體管理，這樣既可達到機構、人員、軟硬件等資源共享，降低管理成本，又可以在制定政策時做到統(tǒng)籌兼顧，從而使整個醫(yī)療保障體系得到均衡發(fā)展。
大病保險管理辦法范文第5篇
第二條建立職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：醫(yī)療保障水平與生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應；所有用人單位及其職工都要參加職工基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔、共同繳納。
第三條職工基本醫(yī)療保險實行以基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的醫(yī)療保險（以下簡稱統(tǒng)賬結合醫(yī)療保險）為主，住院醫(yī)療保險為輔的多層次醫(yī)療保險。
第四條市人力資源和社會保障行政部門負責職工基本醫(yī)療保險政策的制定、組織實施和監(jiān)督檢查。
市職工醫(yī)療保險基金管理中心(以下簡稱經(jīng)辦機構)負責職工基本醫(yī)療保險基金的籌集、使用和管理，對醫(yī)療保險定點單位實行協(xié)議管理。
第五條本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機關、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體工商戶（以下簡稱用人單位）及其職工（雇工）、自謀職業(yè)者、靈活就業(yè)人員和沒有雇工的個體工商戶（以下簡稱參保人員），都應當按照屬地管理原則，依法參加職工基本醫(yī)療保險。
第六條用人單位新建、分立、合并，職工錄用、退休、解聘、調(diào)動的，均應在每月25日前攜帶相關資料到經(jīng)辦機構辦理基本醫(yī)療保險參保、登記、變更等相關手續(xù)。
第七條不在用人單位生產(chǎn)工作崗位的人員，不得以用人單位在職職工身份掛靠單位參加職工基本醫(yī)療保險。
第八條參加統(tǒng)賬結合醫(yī)療保險的，醫(yī)療保險費由用人單位及其職工（雇工）共同繳納。用人單位以本單位上年度全部職工工資總額（包括：工資、獎金、津貼、補貼和其他支付給職工的勞動報酬總額，下同）為繳費基數(shù)，按8％的繳費率繳納；職工（雇工）個人以本人上年度勞動報酬收入（包括：工資、獎金、津貼、補貼和其他工資性收入）為繳費基數(shù)，按2％的繳費率繳納。
參加住院醫(yī)療保險的，住院醫(yī)療保險費由用人單位以本單位上年度全部職工工資總額為繳費基數(shù)，按5.8%的繳費率繳納。
第九條參保單位應于每年11月向經(jīng)辦機構申報本單位參保人員的當年度工資總額，由經(jīng)辦機構審核后確定下年度繳費基數(shù)。
職工工資總額高于本市上年度在崗職工平均工資300％的部分，不計入繳費基數(shù)；低于本市上年度在崗職工平均工資或工資收入無法確定的，根據(jù)市人力資源和社會保障部門統(tǒng)一公布的醫(yī)療保險繳費基數(shù)確定。
本市上年度在崗職工平均工資和醫(yī)療保險繳費基數(shù)，每年由市人力資源和社會保障部門公布確定。
隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，職工基本醫(yī)療保險的繳費率可作相應調(diào)整。
第十條自謀職業(yè)者、靈活就業(yè)人員和沒有雇工的個體工商戶根據(jù)本人所參加險種，以市人力資源和社會保障部門統(tǒng)一公布的繳費基數(shù)，按用人單位和職工個人的合并費率繳納基本醫(yī)療保險費。
第十一條基本醫(yī)療保險費由市地方稅務部門征繳或由經(jīng)辦機構代征、財政部門代扣代繳。用人單位應于每月10日前按照核定的繳費標準按月繳納，年終結算。職工（雇工）個人應繳納的基本醫(yī)療保險費，由所在單位于每年年初一次性代扣代繳。自謀職業(yè)者、靈活就業(yè)人員和沒有雇工的個體工商戶應于每年11月1日至12月31日期間一次性繳納下年度的基本醫(yī)療保險費。
第十二條用人單位及其職工（雇工）辦理參保手續(xù)后，未按規(guī)定及時足額繳納基本醫(yī)療保險費（含大病補充醫(yī)療保險費）的，由征繳部門責令限期繳納。逾期仍不繳納的，除按實補交欠繳金額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。滯納金并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
自謀職業(yè)者、靈活就業(yè)人員和沒有雇工的個體工商戶繳費中斷的，應按辦理補繳手續(xù)之年繳費基數(shù)和相應險種的單位繳費率補繳中斷期間的基本醫(yī)療保險費（含大病補充醫(yī)療保險費），辦理補繳手續(xù)后，繳費年限連續(xù)計算。補繳年限期間不計個人賬戶，所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。
用人單位未按規(guī)定為其職工（雇工）辦理醫(yī)療保險參保繳費手續(xù)的，應由征繳部門按實際辦理參保繳費手續(xù)之年的繳費基數(shù)和相應險種的單位繳費率補繳應參保而未參保期間基本醫(yī)療保險費（含大病補充醫(yī)療保險費），辦理補繳手續(xù)后，計算繳費年限。補繳年限期間不計個人賬戶，所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。
第十三條參保人員自參保之日起必須連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費至退休，方可享受退休人員醫(yī)療保險待遇。參保人員享受退休人員醫(yī)療保險待遇的最低連續(xù)繳費年限暫定為20年。
經(jīng)市人力資源和社會保障部門批準退休并按月領取基本養(yǎng)老金（生活費）或退休金的參保人員，在享受退休人員醫(yī)療保險待遇時，醫(yī)療保險連續(xù)繳費年限不足20年的，按規(guī)定繳費基數(shù)及繳費率一次性躉繳不足年限的醫(yī)療保險費。參加統(tǒng)賬結合醫(yī)療保險的人員，按躉繳當年繳費基數(shù)的8%一次性躉繳不足年限的醫(yī)療保險費，也可按每年繳費基數(shù)的8%逐年繳納。參加住院醫(yī)療保險的人員按躉繳當年繳費基數(shù)的5.8%一次性躉繳不足年限的醫(yī)療保險費，也可按每年繳費基數(shù)的5.8%逐年繳納。參保人員到達法定退休年齡，不能按月領取基本養(yǎng)老金（生活費）或退休金，但繼續(xù)逐年繳納養(yǎng)老保險費的，可繼續(xù)逐年繳納醫(yī)療保險費，享受在職人員醫(yī)療保險待遇。
參保人員退休時，參保單位或參保人員個人應及時到經(jīng)辦機構辦理醫(yī)療保險變更登記手續(xù)，從辦理變更登記手續(xù)的次月起享受退休人員醫(yī)療保險待遇。
原參加住院醫(yī)療保險的可轉辦統(tǒng)賬結合醫(yī)療保險，并按規(guī)定繳納統(tǒng)賬結合醫(yī)療保險費，從辦理變更手續(xù)次月起享受統(tǒng)賬結合醫(yī)療保險待遇。轉辦時，應根據(jù)參加住院醫(yī)療保險的實際參保年限一次性補足兩險種間差額，補繳后，原參加住院醫(yī)療保險的繳費年限合并計算為統(tǒng)賬結合醫(yī)療保險繳費年限。補繳金額按補繳當年繳費基數(shù)的2.2%計算，一次性補繳的醫(yī)療保險費全部并入統(tǒng)籌基金。
第十四條參保人員醫(yī)療保險關系變更時，用人單位或參保人員個人應在當月25日前到經(jīng)辦機構按規(guī)定辦理相關手續(xù)。
參保人員在本市范圍內(nèi)工作調(diào)動的，應及時辦理醫(yī)療保險關系續(xù)接手續(xù)。參保人員因工作變動調(diào)離本市的，應憑有關調(diào)動（流動）證明辦理醫(yī)療保險關系轉移手續(xù)，其個人賬戶結余資金隨同轉移或一次性發(fā)給本人。
外地參保人員調(diào)入本市的，憑外地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構所提供的個人賬戶結存轉移單、繳費證明等有關材料，到經(jīng)辦機構辦理醫(yī)療保險續(xù)接手續(xù)。原統(tǒng)籌地區(qū)的繳費基數(shù)和繳費率低于本市對應年度規(guī)定的繳費基數(shù)和繳費率的差額部分，由本人在辦理續(xù)接手續(xù)時一次性補繳（不補計個人賬戶），補繳后，參保人員在外地的實際繳費年限方可和在我市參加基本醫(yī)療保險的年限合并計算。辦理醫(yī)療保險續(xù)接手續(xù)后，須連續(xù)繳費至退休。最低連續(xù)繳費年限滿20年，且轉入本市后的實際繳費年限滿5年的，可以享受我市退休人員基本醫(yī)療保險待遇。
參保人員因其他原因終止醫(yī)療保險關系的，用人單位、參保人員或法定繼承人應及時到經(jīng)辦機構結清欠繳的醫(yī)療保險費，辦理醫(yī)療保險注銷手續(xù)，并提取個人賬戶實際余額。已辦理注銷手續(xù)的人員，原參加基本醫(yī)療保險的繳費年限不再連續(xù)計算。
第十五條參保單位發(fā)生分立、兼并、租賃、承包等情形的，接收者或繼續(xù)經(jīng)營者應當承擔其單位職工的醫(yī)療保險責任，及時繳納基本醫(yī)療保險費。參保單位破產(chǎn)時應當按規(guī)定優(yōu)先清償欠繳的基本醫(yī)療保險費。
第十六條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，國家機關和事業(yè)單位在各單位預算資金中列支，企業(yè)在稅前列支。
參保人員個人繳納的基本醫(yī)療保險費不計征個人所得稅。
第十七條經(jīng)辦機構為參加統(tǒng)賬結合醫(yī)療保險的參保人員建立基本醫(yī)療保險個人賬戶（以下簡稱個人賬戶），個人賬戶根據(jù)參保人員的繳費基數(shù)和不同的年齡段按比例計入：
35周歲（含）以下按繳費基數(shù)的3％計入；36周歲至45周歲（含）按繳費基數(shù)的3.5％計入；46周歲至退休按繳費基數(shù)的4.5％計入；退休后按繳費基數(shù)的5%計入。
個人賬戶由經(jīng)辦機構于每年年初一次性計入。首次參保的人員，當年度個人賬戶按實際參保時間計入。退休人員以實際到經(jīng)辦機構辦理醫(yī)療保險轉退休變更登記手續(xù)的次月起計入。中斷繳費后續(xù)保補繳往年醫(yī)療保險費、轉險種補繳及因繳費單位未足額申報繳費基數(shù)和人數(shù)經(jīng)稽核后補繳的，不補計個人賬戶。
第十八條個人賬戶資金分為當年計入資金和歷年結余資金。個人賬戶的本金和利息可以結轉使用或依法繼承。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付范圍及標準的門診醫(yī)療費用。個人賬戶歷年結余資金，可用于支付住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金起付標準以下的個人自付費用、乙類藥品與診療項目個人自付費用和起付標準以上應由個人按比例自付的費用。
長期居住外地且未享受特殊病、慢性病專項門診醫(yī)療費補助或門診統(tǒng)籌待遇的退休人員，其歷年個人賬戶余額，可以現(xiàn)金方式支取。
第十九條建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）。用人單位及參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費除計入個人賬戶外，其余部分全部納入統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金由經(jīng)辦機構集中管理。
統(tǒng)籌基金主要用于支付符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付范圍及標準的參保人員的住院醫(yī)療費用及部分門診醫(yī)療費用。
第二十條建立風險調(diào)節(jié)基金，每年從統(tǒng)籌基金中提取3%作為風險調(diào)節(jié)基金，主要用于支付因重大流行性疾病或自然災害等不可抗力而發(fā)生的醫(yī)療費用及調(diào)劑統(tǒng)籌基金收不抵支。風險調(diào)節(jié)基金的使用，由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準。
第二十一條確定統(tǒng)籌基金起付標準和最高支付限額
統(tǒng)籌基金起付標準按照定點醫(yī)療機構的不同等級設置：二級及二級以上醫(yī)療機構600元，一級醫(yī)療機構500元，社區(qū)醫(yī)療服務站（所）和家庭病床300元。同一結算年度內(nèi)多次住院的，從第二次起，按當次入住醫(yī)療機構起付標準依次遞減30％，最低不低于200元。長期連續(xù)住院的，統(tǒng)籌基金起付標準每90天計算一次。
統(tǒng)籌基金最高支付限額暫定為40000元。
統(tǒng)籌基金起付標準以上的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付范圍及標準的住院醫(yī)療費用，在統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)，由統(tǒng)籌基金分段按比例結付：超過起付標準10000元（含）以內(nèi)，統(tǒng)籌基金分別按在職職工85%、退休人員90%的比例結付；10000元以上至最高支付限額，統(tǒng)籌基金分別按在職職工90%、退休人員95%的比例結付。
參保人員在一個結算年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付范圍及標準的住院醫(yī)療費用累加計算。
因病情需要轉市外三級定點醫(yī)療機構或二級?？贫c醫(yī)療機構就診，應由本市二級或?qū)？贫c醫(yī)療機構提出意見，報經(jīng)辦機構核準后辦理轉院登記手續(xù)（危急病人可先轉院，并在轉院后15日內(nèi)補辦登記手續(xù)）。所發(fā)生的醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險服務范圍和支付標準的，參保人員個人先自付8％，再按規(guī)定報支。經(jīng)批準轉上述范圍以外的其他定點醫(yī)療機構所發(fā)生的基本醫(yī)療費用，參保人員個人先自付15％后，再按轉外就診規(guī)定報支。未經(jīng)經(jīng)辦機構核準登記，擅自到市外醫(yī)療機構就診發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人員個人負擔。長期居住市外、探親或因公出差急癥患病不計外轉折率。
第二十二條建立門診醫(yī)療統(tǒng)籌制度
一、參加統(tǒng)賬結合醫(yī)療保險的參保人員，個人賬戶當年計入資金用完后，在一個結算年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付范圍及標準的門（急）診醫(yī)療費用，先由個人自付600元后，再在規(guī)定的限額內(nèi)，由統(tǒng)籌基金按比例結付。
（一）在一級定點醫(yī)療機構及定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的普門診醫(yī)療費用，在2000元限額內(nèi)分別按在職職工50%、退休人員60%的比例結付；在二級及以上定點醫(yī)療機構發(fā)生的普門診醫(yī)療費用，在2000元限額內(nèi)分別按在職職工35%、退休人員45%的比例結付。本辦法實施后，不再辦理糖尿病、高血壓（II、Ⅲ期）、乙型活動性肝炎等慢性病的專項門診登記手續(xù)。
（二）已辦理慢性病專項門診登記手續(xù)的參保人員，在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的與申報疾病相對應的檢查、治療等專項門診醫(yī)療費用，在2000元限額內(nèi)按在職職工50%、退休人員60%的比例結付。上述兩項門診醫(yī)療待遇不重復享受，已辦理慢性病專項門診登記手續(xù)的人員，可根據(jù)自愿原則選擇上述兩項門診醫(yī)療待遇的其中一項。
（三）惡性腫瘤患者在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的門診復查及口服抗腫瘤藥物專項門診醫(yī)療費用，按在職職工50％、退休人員70%的比例結付，最高支付限額為5000元。
二、參加住院醫(yī)療保險的參保人員，在一個結算年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付范圍及標準的門（急）診醫(yī)療費用，先由個人自付1600元后，再在2000元限額內(nèi)，由統(tǒng)籌基金按比例結付。在一級定點醫(yī)療機構及定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的普門診醫(yī)療費用，分別按在職職工50%、退休人員60%的比例結付；在二級及以上定點醫(yī)療機構發(fā)生的普門診醫(yī)療費用，分別按在職職工35%、退休人員45%的比例結付。
第二十三條建立特殊病專項門診醫(yī)療補助制度
參加統(tǒng)賬結合醫(yī)療保險的人員，部分特殊病種的專項門診醫(yī)療費用參照住院費用管理辦法結算。
參照住院費用管理辦法結算的特殊病種專項門診費用包括：重癥尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療、惡性腫瘤放療及靜脈給藥化療、白內(nèi)障超聲乳化手術等費用。其中：重癥尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療費用，在一個年度內(nèi)設一個起付段，起付標準為600元；白內(nèi)障超聲乳化手術治療費用不設起付段。
參加住院醫(yī)療保險的人員，部分特殊病種的專項門診費用由統(tǒng)籌基金限額補助。
參保人員在定點醫(yī)療機構、定點零售藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付范圍及標準的重癥尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療和惡性腫瘤放（化）療等專項門診費用，在一個結算年度內(nèi)設一個起付段，起付標準為600元。起付標準以上的重癥尿毒癥透析及器官移植后抗排異藥物專項門診治療費用年累計在30000元限額內(nèi)、惡性腫瘤放（化）療專項門診治療費用年累計在4000元限額內(nèi)，統(tǒng)籌基金補助50%。
上述特殊病患者應憑二級以上（含二級）醫(yī)院的病歷、出院小結及相關資料及時向經(jīng)辦機構申報，由經(jīng)辦機構確認后享受專項門診醫(yī)療費補助待遇。
第二十四條參保人員同一結算年度內(nèi)，既發(fā)生住院醫(yī)療費用，又發(fā)生門診醫(yī)療統(tǒng)籌費用及特殊病專項門診醫(yī)療補助費用的，其符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定支付范圍及標準的醫(yī)療費用合并計算，超過4萬元以上的費用，統(tǒng)籌基金不再支付。
第二十五條下列費用，醫(yī)療保險基金不予支付：
一、工傷事故（含職業(yè)?。┌l(fā)生的醫(yī)療費用；
二、交事故發(fā)生的醫(yī)療費用；
三、醫(yī)療事故費用；
四、各類鑒定費用；
五、自殺、自傷、自殘、酗酒、打架、斗毆、吸毒及其它違反法律法規(guī)行為所發(fā)生的醫(yī)療費用；
六、已列入生育保險支付范圍的生育和計劃生育發(fā)生的醫(yī)療費用；
七、參保人員在境外發(fā)生的醫(yī)療費用；
八、參加本統(tǒng)籌地區(qū)以外的社會醫(yī)療保險已報支部分的醫(yī)療費用；
九、其他不符合基本醫(yī)療保險報支范圍的費用。
第二十六條首次參加基本醫(yī)療保險的人員，于辦理參保、繳費手續(xù)次月起，6個月后享受相應的醫(yī)療保險待遇。
自謀職業(yè)者和靈活就業(yè)人員（原市屬國有、集體改制破產(chǎn)企業(yè)失業(yè)人員除外），首次參加基本醫(yī)療保險的，實行基本醫(yī)療保險待遇過渡期制度，基本醫(yī)療保險待遇過渡期為二年。參保對象于辦理參保、繳費手續(xù)次月起，6個月后享受相應醫(yī)療保險待遇的50%；滿二年后，全額享受相應醫(yī)療保險待遇。
第二十七條參保單位或參保人員個人中斷繳納基本醫(yī)療保險費的，經(jīng)辦機構從中斷繳費的次月起凍結中斷繳費人員的醫(yī)保IC卡，暫停其醫(yī)療保險待遇。中斷繳費不滿12個月（含）的，于辦理續(xù)保、補繳手續(xù)的次月起繼續(xù)享受相應醫(yī)療保險待遇。中斷繳費超過12個月的，于辦理續(xù)保、補繳手續(xù)的次月起六個月后享受相應醫(yī)療保險待遇。
第二十八條統(tǒng)籌基金起付標準和最高支付限額、門診醫(yī)療統(tǒng)籌支付標準及特殊病專項門診醫(yī)療補助的范圍和標準，可根據(jù)我市社會經(jīng)濟發(fā)展及醫(yī)療保險基金的運行情況作適當調(diào)整。
第二十九條基本醫(yī)療保險實行醫(yī)療機構和零售藥店定點管理制度。
第三十條人力資源和社會保障行政部門應根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、公平競爭的原則，制定醫(yī)療保險定點單位設置規(guī)劃。
第三十一條經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店實行協(xié)議管理，明確雙方權利、義務、責任和服務權限，并根據(jù)各定點單位的醫(yī)療保險管理水平和定點服務信譽等級等實行分級管理。
第三十二條定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應根據(jù)基本醫(yī)療保險有關規(guī)定規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。同時配備專兼職管理人員，與經(jīng)辦機構共同做好醫(yī)療保險管理服務工作。
第三十三條參保人員應憑本人身份證和基本醫(yī)療保險IC卡到本市定點醫(yī)療機構和定點零售藥店就診或購藥。長期工作或居住市外的參保人員，應在其工作或居住地選擇1~3所醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，報經(jīng)辦機構審核、登記后作為本人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構；探親或因公出差患病急診時，可在探親或出差當?shù)匾患壖耙患壱陨厢t(yī)療保險定點醫(yī)療機構就診。
第三十四條參保人員因病情需要辦理家庭病床手續(xù)的，應由定點醫(yī)療機構提出申請，報經(jīng)辦機構審核批準。
第三十五條定點醫(yī)療機構、定點零售藥店管理辦法另行制定。
第三十六條符合本市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準的醫(yī)療費用，按下列規(guī)定結算支付。
一、參保人員在本市定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費用，過基本醫(yī)療保險IC卡刷卡結算，應由參保人員個人負擔的費用，由個人現(xiàn)金支付，應由個人賬戶支付的費用由個人賬戶支付，其余部分由經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構結算。
二、參保人員轉外就診及異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人墊付后，憑有效票據(jù)、病歷資料、費用清單及相關證明等在規(guī)定時間內(nèi)到經(jīng)辦機構按規(guī)定結報。
三、基本醫(yī)療費用按年度結算，以當年1月1日至12月31日為一個結算年度。
第三十七條基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準，由市人力資源和社會保障行政部門會同市財政部門根據(jù)國家和省、市的有關規(guī)定制訂。
第三十八條經(jīng)辦機構對本市定點醫(yī)療機構實行“定額結算、按月預結、年終考核”的結算辦法，對定點零售藥店實行“按月預結、年終考核”，具體結算考核辦法另行制定。
第三十九條基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用。
基本醫(yī)療保險基金的銀行存款利率按照國家有關規(guī)定執(zhí)行，利息收入并入基本醫(yī)療保險基金。
第四十條經(jīng)辦機構要建立健全基本醫(yī)療保險的預決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度。
經(jīng)辦機構的人員工資和醫(yī)療保險的事業(yè)經(jīng)費由財政預算安排，不得從基金中提取。
第四十一條市人力資源和社會保障行政部門與財政部門應加強對基本醫(yī)療保險基金收支的監(jiān)督管理。審計部門應定期對經(jīng)辦機構的基本醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計。
第四十二條建立由市人力資源和社會保障、財政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、審計、監(jiān)察等部門組成的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，定期檢查基本醫(yī)療保險基金的收支、管理情況，加強社會監(jiān)督。
第四十三條基本醫(yī)療保險費的征收、繳納，包括征繳管理、監(jiān)督檢查和罰則，按照《中華人民共和國社會保險法》、國務院《社會保險費征繳暫行條例》、《省社會保險費征繳條例》等有關規(guī)定執(zhí)行。
第四十四條定點醫(yī)療機構、定點零售藥店違反定點服務協(xié)議，造成醫(yī)療保險基金損失的，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)國家、省、市相關政策規(guī)定及服務協(xié)議約定，按情節(jié)輕重責令改正，追回經(jīng)濟損失和違約金，暫停醫(yī)保服務，終止醫(yī)保服務協(xié)議；情節(jié)嚴重的，由勞動保障行政部門取消定點資格，并按有關規(guī)定依法予以處罰。構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十五條國家工作人員、、致使醫(yī)療保險基金流失的，或者任何單位和個人截留、擠占、挪用醫(yī)療保險基金的，由勞動保障行政部門或者地方稅務機關追回流失和被截留、擠占、挪用的資金；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十六條參保人員騙取、套取醫(yī)療保險基金的，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構依法追回違規(guī)費用；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十七條繳費單位和繳費個人對勞動保障行政部門或者稅務機關的處罰決定不服的，可以依法申請行政復議；對復議決定不服的，可依法訴訟。
第四十八條建立大病補充醫(yī)療保險制度，作為基本醫(yī)療保險的補充。所有參加職工基本醫(yī)療保險的人員均須參加大病補充醫(yī)療保險，并及時足額繳納大病補充醫(yī)療保險費。大病補充醫(yī)療保險費由參保人員個人繳納，繳費標準暫定為每人每年60元。應由個人繳納的大病補充醫(yī)療保險費，在職職工統(tǒng)一由單位于每年初代扣代繳，退休（托管）人員于每年初由養(yǎng)老金（生活費）發(fā)放單位代扣代繳，其他人員隨繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納。所繳納的大病補充醫(yī)療保險費全部納入大病補充醫(yī)療保險基金。同時基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按每人每月5元的標準劃入大病補充醫(yī)療保險基金，大病補充醫(yī)療保險基金主要用于支付參保人員超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用。
參保人員在一個結算年度內(nèi)，符合基本醫(yī)療保險支付規(guī)定的，累計超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用，在大病補充醫(yī)療保險基金最高支付限額內(nèi)，由大病補充醫(yī)療保險基金分段按比例支付，統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至10萬元部分按85%比例支付，10萬元至大病補充醫(yī)療保險基金年最高支付限額（20萬元）部分按90%比例支付。
大病補充醫(yī)療保險費的繳費標準及大病補充醫(yī)療保險基金支付標準，可根據(jù)我市社會經(jīng)濟發(fā)展及大病補充醫(yī)療保險基金運行情況作適當調(diào)整。
第四十九條分別建立國家公務員醫(yī)療補助基金、企業(yè)補充醫(yī)療保險基金及離休干部、一至六級殘疾軍人醫(yī)療專項基金。
國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受公務員醫(yī)療補助待遇，公務員醫(yī)療補助經(jīng)費由市、鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）財政安排。
有條件的企業(yè)，可以按照國家有關規(guī)定建立企業(yè)補充醫(yī)療保險基金。企業(yè)職工在享受基本醫(yī)療保險待遇的基礎上，享受企業(yè)補充醫(yī)療保險待遇，企業(yè)補充醫(yī)療保險費控制在職工工資總額4％以內(nèi)，從企業(yè)職工福利費中列支。
離休干部、一至六級殘疾軍人醫(yī)療費用實行社會統(tǒng)籌，離休干部、一至六級殘疾軍人發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付規(guī)定的醫(yī)療費用由專項基金按規(guī)定支付。
國家公務員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險、離休干部、一至六級殘疾軍人醫(yī)療管理等具體辦法另行制訂。
第五十條職工因工傷和女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費用，已參加工傷、生育保險的，由工傷、生育保險基金按規(guī)定支付；未參加工傷、生育保險的，仍由所在單位從原資金列支渠道按規(guī)定支付。
第五十一條原在市屬國有、集體企業(yè)在企業(yè)產(chǎn)權制度改革實施基準日前或人民法院宣告企業(yè)破產(chǎn)關閉之日前，經(jīng)勞動保障行政部門批準退休和按省政府139號令規(guī)定領取生活費并在改制破產(chǎn)時領取一次性醫(yī)藥費的人員及企業(yè)改制破產(chǎn)時符合托管條件的人員，享受基本醫(yī)療保險待遇，所需資金由市財政逐年劃撥。、兩鎮(zhèn)的鎮(zhèn)屬企業(yè)改制（破產(chǎn)）前退休的人員參照執(zhí)行，所需資金由兩鎮(zhèn)財政承擔。
第五十二條建立社會醫(yī)療救助機制。民政部門和各級工會組織要過社會捐贈、職工互助、財政扶助，多渠道籌集醫(yī)療救助資金，對因醫(yī)療費用開支過多而影響基本生活的低保和特困職工等群體，給予適當救助。
