病歷書寫規范
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病歷書寫規范范文第1篇
由于人們法律意識不斷增加以及醫學常識的普及，對健康的重視程度也比之前有所提高。特別是現階段醫患關系緊張，醫生與護士較其他職業風險高，因此更好、更細致地記錄病歷，可以有效地降低不必要的糾紛。本文對書寫病歷的基本規范進行解讀，具體綜述如下。
1 病案質控的分級情況
本次所探究的醫院是擁有2000張病床的三甲綜合性大型醫院。該醫院平均每月出院的患者數達1萬以上[1]，因此每日都會產生很多的病案。為了可以保障全部病案的質量與它的自身價值，在醫院領導與科室領導的帶領之下，設立了完好的病案質量控制體系結構，讓病案可以規范化與標準化。病案的質控分級情況主要分為四級別。即：一級為科室的質控小組要指控自身科室的病歷。二級為在醫院兼職的督導專家與質控員對正在運行中的病歷進行抽樣質控。三級為在專業組病歷錄入病案的前中后階段進行病案的質控。四級為醫院對質量進行管理與督導的組別質控專家對全部醫院終末期的病歷進行抽樣質控，還應當有一套完善的質控程序與評價的準則以及處罰與獎勵等規章制度，一層一層地進行把關，可以充分體現病案質量管理的重視程度。
2 統計病案缺陷
病案的質量可以充分反映醫護人員的內涵與素質，通過相關的評價與審查，各個科室反饋出書寫病案的缺陷。通過不斷地增強醫護人員的素質與書寫病案的質量，來提高病案的科學性、邏輯性以及準確性。只有規范的病案書寫，才能提供更好的教、研與醫的服務。通過統計書寫病案常見的缺陷，改善書寫病案所遇到的問題與缺陷，將病案的質量得以提高，進而增強醫療服務質量，改善醫患關系[2]。
3 評價病歷標準評分
大于>90分，評價為一級病案；90～85分，包括85分，評價為二級病案；84～75分，包括75分，評價為三級病案；
4 書寫病歷容易產生的問題
4.1病歷首頁 填寫病歷首頁時信息不夠完整，在填寫職業時過于籠統與概括；患者死亡之后，在填寫離院時填錯，填寫成醫囑離院；所選擇的主要診斷方式錯誤，將第一診斷設定為癥狀、術后狀態與未治，書寫診斷書不規范；很多手術名詞、縮寫語等不規范；填術操作一欄內容遺漏；填寫中毒外部因素不正確或是不規范，填寫車禍、中毒與損傷等較為籠統與片面，原因沒有特定去區別；填術級別不正確[3]。
4.2記錄患病歷程 住院患者中發生的諸多問題：不在24 h之內完成住院的病歷；主要概述有錯別字或是遺漏的字等低級錯誤；初次所記錄的病程診斷根據不充分，常常將姓名寫成診斷的根據；不按時進行48 h內的上級醫師查房，填寫內容不完整；沒有在病程記錄中反映出病重、病危、補充診斷、確定診斷或是修正診斷等。在記錄輸血中，填寫血量、成分不精確；沒有在24 h內完成轉科室的記錄；有明顯拷貝以往的病程記錄；在搶救記錄之中缺少搶救醫護囑托；擇期手術缺乏手術前的小結；術前并未討論手術細節與整體方案；并沒有在24 h之內完成手術記錄或是缺少第一手術者的簽名及在描述手術部位時有錯誤之處；有不符合實際情況的診斷情況記錄；手術記錄在案的手術描述名稱與術后記錄的病程中的名稱不一致[4]。
4.3護理記錄 在描述體溫單中，入院時間填寫錯誤、不準確或是將入院時間寫成出院時間；評估護理時，漏寫診斷情況或是簽名不全。
4.4其他 電子與紙質的病歷內容沒有一致；缺少有創的操作、檢查或是輸血的知情同意書；在各個檢查知情同意書之中缺少簽名；不是患者本人簽字缺少委托的過程；輸血知情同意書的日期填寫錯誤或是檢查項目不完全；在輸血知情同意書中填入的日期有誤，檢測的項目不完全；病理報告單中有丟失內容或者延時提交的情況；在24 h之內尚未完成初次的知情談話，并且醫師沒有及時進行簽名。
5 措施
首先應當遵照病歷書寫基本規范書寫病歷，對病案質量的監控不是朝夕間的事，應當長期不間斷地進行下去。各級別的醫師應當強化如何提高質量的意識。上級醫師應當嚴格要求下級醫師，主治醫師或者相關科室的領導應當經常進行監督。通過對病案的質量進行評分，及時發現問題，總結相關經驗，互相促進與學習，增強醫護人員間的責任感。
6 結論
隨著醫患關系日益緊張，醫護人員如何提高醫療質量是解決醫患關系問題的關鍵。因此更好地、更細致地對病歷進行記錄，可以有效地降低不必要的糾紛，現階段，病歷檔案數量越來越多，內容也越來越豐富，如何解讀書寫病歷的基本規范已然成為了醫護人員所重視的問題。本文對病歷書寫基本規范解讀進行綜述，值得醫療界推廣與應用。
參考文獻：
[1]吳良湘.病歷書寫新規范的解讀與實踐[J]. 中國病案，2011，12（5）：12.
[2]顧掌生，吳巍.解析《病歷書寫基本規范》[J].中國醫院管理，2010，30（7）：7-8.
病歷書寫規范范文第2篇
【關鍵詞】 病歷質量；崗前培訓；三級查房，質控網
作者單位：515041 汕頭大學醫學院第一附屬醫院
病歷書寫質量是醫療質量管理工作中的熱點和難點，它包括規范格式的外在質量和反映醫療質量的內涵質量。外在質量是基礎，內涵質量是關鍵，它是一個醫生的基本素質的體現，也是醫療機構醫療水平、管理水平、醫院文化、規章制度落實情況的具體體現。加強病歷管理，提高病歷質量是醫院管理工作的重要組成部分。要提高病歷書寫的質量，必須從源頭抓起，抓好病歷形成過程中的每個環節，從追求病歷書寫的規范性向注重病歷書寫的內涵質量上的轉變。提高病歷書寫內涵質量的措施有：
1 加強新畢業醫師崗前培訓
一份病案的完成涉及到許多方面，其中住院醫師的作用最大，他們是病案的主要書寫者，要記錄患者病情的變化，上級醫師的查房意見、對病情的分析等，住院醫師的水平在某種程度上反映了病歷書寫的質量，因此提高住院醫師病歷書寫技能對于促進病歷書寫質量的提高有著不可低估的作用。新畢業醫師工作經驗少，醫療風險意識薄弱，基本功參差不齊，對《住院病歷書寫規范》的要求不熟悉，對國際疾病分類（ICD-10）知識的空白，容易影響他們書寫的病歷質量，因此要抓好新畢業醫師崗前培訓。具體做法為：新畢業的醫師輪流到醫務科、病案室學習培訓一月，在醫務科學習《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等相關的法律、法規，在病案室學習《住院病歷書寫規范》、《住院病歷質量評分標準》，ICD-10基本知識和病案首頁填寫要求等。①我國醫學院校均未開設ICD-10課程，使得臨床醫師對ICD-10知識、用途、與臨床術語之間的關系了解甚少，在填寫疾病的診斷、損傷和中毒的外部原因時常不規范，對主要診斷的選擇常出錯誤，從而影響了病案首頁的填寫質量。在病案室有經驗的編碼員的指導下，臨床醫師系統的學習了ICD原則后，對住院病歷首頁的診斷進行檢查，選出主要診斷，然后進行編碼，通過實踐，避免了泛泛而談，使得臨床醫師對ICD的規則更容易理解和掌握；②目前對于醫學生來講，《病歷書寫規范》的教學最為薄弱。在學校的教學中，僅在《診斷學》中提及住院病歷（俗稱大病歷）的書寫內容及格式，且有多處不符合現行《病歷書寫規范》的要求。有的教學醫院在實習生入科實習前未進行《病歷書寫規范》的教學，使得病歷質量受到了影響。在病案室質控醫師指導下新畢業醫師對照《住院病歷質量檢查評分標準》，參與歸檔病歷的終末質量檢查，找出病歷書寫中存在的問題和缺陷，提出修改的意見和依據。通過分析總結各科病歷書寫經常出現的問題、缺陷，找出缺陷形成的原因，可以幫助醫師今后書寫病歷時避免再次出現同樣的錯誤。新畢業醫師輪訓是完善質量管理，促進病歷質量持續改進的有效途徑［1］。
2 提高上級醫師查房水平
病歷質量體現了醫生的基本素質，也體現了醫院醫療質量的水平，而三級查房是直接反映醫療過程與效果的有力依據。隨著醫療質量控制的不斷持續深入，各醫院病歷書寫的規范要求基本上都能做到，但病歷內涵質量卻在不斷下降，主要原因有以下幾點：①上級醫師查房質量不高，尤其是手術科室，外科醫生急于做手術，沒有充分的查房分析時間；②上級醫師查房對患者的診斷及病情無具體的分析，表現為指示多分析少；③對一些少見病，特殊病的查房內容，不能結合本病種文獻報道及國內外在診斷與治療的新進展、新觀點、新標準進行介紹與分析。查房記錄流于形式，不能起到指導明確診斷與治療的作用；④上級醫師沒有帶教意識，對下級醫生書寫的各項記錄不作修改，影響了下級醫生學習的積極性，把寫病歷當做了簡單的工作，病程記錄形成流水賬，不能切實反映患者在住院期間的病情變化，及治療后產生的效果及反應。因此要提高病歷書寫的內涵質量，必須提高上級醫師的查房水平。天津市寧河縣醫院出臺了抓主治醫師內涵質量建設的計劃，醫院質控小組針對存在的問題，把三級檢診的寶押在主治醫師這環節，根據出院病歷抽檢和主治醫師現場查房評價結果進行全院點評，按查房質量排序，給予批評和獎勵，并經常開展主治醫師論壇會議。這種抓主治醫師環節的管理，大大觸動了臨床各級醫師，有效的改進查房和書寫病歷質量，將醫院質量管理逐步納入良性循環。這種方法值得大力推廣。
3 完善三級質控網，實施最優化病歷質控環節
病案質量檢查屬于病案質量的重要控制方法，而實施最優化病歷質控環節，能夠提高病歷質控的工作效率。有研究報道［2］：提高病歷書寫質量的最優化病歷質控模式是個人+科室+院級質控方式，而三級質控法結合PDCA循環法進行病案質量控制比單一的三級質控法效果更好［3］。因此要建立起完整的質量控制體系，實施三級質控制度。首先由科室挑選出責任心強，有豐富臨床經驗的中級以上職稱的醫生和護士一名組成初級質控小組，在科主任、護士長的指導下對本科室的運行病歷和剛出院病歷實行初步質控，發現問題及時糾正，使缺陷或遺漏的項目消滅于病區內。第二級質控由病案室質控員對科室回收的病歷實施終末質控，負責病歷完整性、規范性的檢查，發現問題及時反饋給科室予以返修，每月將檢查的結果給予公布。第三級質控由醫務科科長、護理部主任、各科室主任組成醫療質量檢查小組，每季度定期抽查各科室的病案，按照醫療質量評審的標準，評選出優秀病案和不合格病案，并給予獎勵和處罰。最后在院長查房時再次強調病歷書寫的質量，把病歷質控作為院長質量查房的內容之一，使科主任對病歷書寫質量和病案管理的重視程度得到提高，主動將病歷質量作為科室醫療質量管理的內容來抓。這樣就形成了醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、病案室終末質控、科室醫療質量控制小組多級質量監督、考核體系，不斷的總結存在的問題，以提高病歷書寫的質量。
參考文獻
［1］ 申放，段繼武，吳岷翰.新畢業醫師到病案室輪訓的實踐和探討.中國病案，2008，9（10）：41-43.
病歷書寫規范范文第3篇
關鍵詞：醫務科病歷分析改進
正確解讀病歷書寫與醫療糾紛的關系，加強病案書寫的正確性，提高醫療水平，保證患者的醫療安全，是當下工作的重點。病歷書寫持續檢查分析和改進，需要通過各項工作的改變來實現。
1明確病歷書寫的重要性
病歷書寫在日常工作中，具有非常重要的作用，影響著醫學的發展和進步。首先，病案屬于醫療衛生科技檔案，是國家檔案的重要組成部分[1]。對于醫生來說，能夠提供廣泛的參考。其次，病案是醫院與外界聯系的橋梁，它證明了病案使用價值是多方面的[2]。從客觀的角度來分析，現下的醫療社會保險制度不斷的健全，病案是否完整，能否闡述清楚事情，關系到患者的切身利益。綜合而言，醫療病歷的書寫會影響到患者的治療與康復，是各項醫療工作開展的基礎。
2醫療病歷書寫的問題現狀分析
2.1入院記錄中存在的缺陷 主訴缺陷問題在目前的發展中，已經得到了很大的重視，并且引起了社會輿論的壓力。用詞不符合醫學術語就是非常嚴重的問題之一，例如"全身沒勁1月"；用診斷或者病名做主訴。如發現支氣管肺癌6個月或糖尿病史3年，高血壓病史10年。倘若患者的病情并不嚴重，主訴缺陷則會導致患者的用藥差異，延緩康復時間，倘若患者的病情比較嚴重，主訴缺陷帶來的問題就會相當嚴重。例如，患者在描述不清楚的時候，醫生也沒有詳細詢問時，很有可能在用藥和治療方式上出現差異，如果患者的身體較為虛弱，甚至有可能造成患者臨床死亡，醫患糾紛由此發生。
現病史缺陷患者前來醫院診治時，醫生必須對患者的現病史有一個充分的了解。例如患者在發生吐血情況后，如：吐血10口，數量及顏色都沒有確切描述，伴隨癥狀及院外治療情況未提及。
對既往史記錄簡單，對藥敏史、輸血史缺漏。另一方面，患者的藥物過敏史也沒有得到詳細的填寫，比較常見的藥物有青霉素、頭孢等等，這些藥物發生過敏，甚至可以危及患者生命，必須進行詢問。從以上的表述來看，當下的病歷書寫出現了很多問題，不僅僅是要在現有問題上進行解決，還需要從客觀上建立病歷工作制度，在主觀、客觀的雙重努力下，解決更多的問題。
2.2醫囑涂改或缺項 在病歷當中，醫囑涂改或者是缺項的情況屢見不鮮，由于當下的電子醫囑比較盛行，因此常常發生的情況就是醫囑不符合患者的實際要求。例如，西地蘭0.2靜脈推注未寫明單位[3]，擴大了劑量，還有就是多巴胺和阿托品也沒有注明單位，這些藥物往往是醫患糾紛的關鍵因素。醫囑問題在今后的發展中，不僅僅是要保證電子存檔的正確性，還需要在日常記錄當中，保證每一項的時效性，為患者提供更多的幫助。
2.3首次病程記錄缺陷 首次病程記錄最突出的缺陷為病例特點，將入院記錄中現病史、體格檢查整段拷貝入首次病程記錄，未對病史、查體、輔助檢查內容進行歸納提煉，未突出對診斷與鑒別診斷有意義的陰性癥狀和體征，如原發性高血壓病在現病史中的重要陰性鑒別癥狀"無面色蒼白、大汗、心悸"是與繼發性高血壓嗜鉻細胞瘤鑒別，"無胸悶、氣短等"是與有無心臟損害鑒別等；擬診討論中鑒別診斷未結合患者病情進行分析，缺乏針對性，診療計劃籠統，缺乏具體內容，出現"入院后完善相關檢查，擇期手術"等格式化文字，且診療計劃和鑒別診斷、醫囑脫節情況。要注意病例特點、擬診討論、診療計劃之間的關系，病史中的重要陰性鑒別癥狀和體征要與被鑒別的疾病、診療計劃前后呼應、緊密相關、環環相扣，不能互相脫節。
3提高醫療病歷書寫質量的措施
3.1實行規范化培訓的住院醫師到醫務科輪轉制度 對新分配到醫院的臨床科室新職工和參加住院醫師規范化培訓的低年資住院醫師，一個月在醫務部醫療安全科學習醫療規章制度，一個月在醫務部醫療質量科科長的指導下，對歸檔病歷進行檢查，重點學習病歷書寫規范。通過對實際工作進行體驗，了解到自身的工作不足，并且逐步改善病歷書寫中的錯誤，積極學習臨床經驗，了解醫患溝通的基本方法，并且執行輪崗制度，為自己的后續發展提供保障。
3.2定期對臨床科室病歷進行抽查 相對于一般的醫療工作來說，病歷書寫具有很強的特殊性，要定期對臨床科室運行病歷進行抽查。首先，每個診療組每年抽查十份歸檔技術病歷，平時每月有針對運行病歷進行一些專項檢查。另一方面也是鼓勵廣大的醫護人員更好進行相關醫療工作。其次，在抽查過程中，必須堅持賞罰分明的原則，根據病歷上的錯誤，對相關醫護人員作出懲罰措施，引以為戒，進一步促進醫院病歷質量的提升。
3.3組織醫護人員學習衛生法 醫務科對醫療病歷書寫的改進具有持續性特點，很多工作都必須持續進行，否則某一段時間得到的工作成果，會在后續的工作中，白白流失。本研究認為，必須組織醫護人員學習衛生法。①要保證醫護人員學習的有效性。實踐部分注重日常觀察和臨時測試，要讓醫護人員對衛生法的相關措施有一個全面了解。②組織醫護人員持續學習。為患者的診治，書寫出更加詳細的病歷，提高患者的治愈概率。③在學習衛生法的過程中，必須注重全面性，不可單獨調出某一個部分進行學習，否則會對病歷書寫以及醫護工作造成很大的負面影響。
本文就醫務科對醫療病歷書寫持續性檢查分析和改進進行了討論與分析，從當下的工作情況來看，病歷書寫的問題并沒有得到徹底解決，這需要相關機構介入調查和解決，進一步維護患者的利益。隨著醫療事業的發展與進步，病歷將會成為解決醫患關系的決定性因素，當發生醫患糾紛時，可以通過病歷來有效解決，實現平穩進步。
參考文獻：
[1]羅潔，張秉坤，羅飛，周建平.為了保護我們自己而規范病歷書寫[J].中國冶金工業醫學雜志，2011（01）.01-09.
病歷書寫規范范文第4篇
關鍵詞 病歷書寫 問題 對策
病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，是患者接受檢查、診斷、治療、護理及疾病發生、發展和轉歸等過程的醫療文書，其具有原始性、真實性，有很強的法律效應。隨著醫療糾紛訴訟的日漸增多，法律對醫療機構及其醫務人員的醫療文書質量的要求也越來越高。因此，為了提高病歷質量，減少醫療糾紛，現將我院住院病歷書寫中存在的問題、原因及采取相應的整改對策闡述如下，與同仁共同探討。
病歷書寫中存在的問題
（1）病歷首頁：①填寫不完整，漏填項多。如身份證、聯系人、醫院感染、出院情況、過敏藥物等。②診斷不填寫疾病全稱。如“上呼吸道感染”寫成“上感”。③詢問病史不仔細，或根本忽略，如姓名、年齡、婚姻等隨意填寫，造成病人復印病歷時發現與其身份證或保險單上不相符合，而產生糾紛。再如過敏藥物一欄隨意填成“無”，而在護理記錄中有青霉素過敏史，由此造成病歷中醫護記錄不一致，而影響其真實性。
（2）住院日志：①陳述者簽名與陳述者不相符合，且簽名無具體時間；有的甚至病人已出院，病歷歸檔時陳述者仍未簽名。②詢問病史不夠詳細，而記錄不全面，如現病史、既往史等。③實習進修醫生書寫的住院日志，無人審閱，無人簽名。
（3）日常病程記錄：①出現錯別字、漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規范，不可辨認。②涂改、刮擦、涂改正液等，尤其是一些關鍵詞語，如“左、右”、“有、無”；或數字性文字，如檢查的數據等，導致原始資料失真。③記錄不及時，內容簡單、空洞、缺乏分析，過于形式化，而不能充分反映病人的病情變化及治療效果。④記錄不規范，文字隨意縮減，如“神清”、“繼觀”等。⑤診斷依據不足，診療計劃不具體，鑒別診斷簡單。開出的檢查單、治療單等沒有及時記錄，對已做的檢查結果，尤其是陽性結果，記錄中未進行分析及提出見解。⑥上級醫師查房記錄簽名不及時，或越權代替他人簽名。⑦對于患者拒絕做的檢查及治療，未做到在病歷中記錄，并讓患者簽字為證，且取消該醫囑時也沒有在病程記錄中說明原因。
（4）特檢報告單、化驗單、病檢單等未及時歸入病歷中甚至丟失，或被病人自己拿走，使病歷失去了完整性、準確性。
（5）手術同意書填寫不完整。如家屬姓名、關系、工作單位等；在手術意見一欄中，有的只簽名而手術意見未填寫。
（6）病歷記載上缺乏嚴謹的時間觀念，這實際上隱藏了證據缺陷。如上級醫師或醫師修改病歷時只有簽名，未注明修改日期；臨時醫囑取消時，也只有簽名而無時間或時間未具體到分鐘。
原因分析
①個別醫師法律及自我保護意識不夠，未充分認識到病歷在醫療糾紛中的舉證作用。②有些醫師重視臨床操作，輕視病歷書寫，認為只要能看好病、開好刀就行，病歷書寫好壞不重要，這是病歷質量難以提高的一個主觀因素。③有些醫師因為年資低，業務技術水平不高，缺乏經驗，加上工作量大，詢問病史不詳細或者遺漏了主要病史，加之查體不夠認真，從而忽略了許多能夠反映病人病情變化的細節，導致病歷書寫過程中漏記、錯記或出現流水賬。④有的醫師對實習進修醫生，檢查指導少，加上要求不嚴格，對其書寫的病歷往往不認真檢查就簽名，導致問題病歷產生。⑤病歷質量控制方面允許改錯的做法遷就了問題病歷，使部分醫師認為寫錯了可以修改，缺少的也可以再加上，大不了再重寫1遍。⑥醫院只重視終末質量檢查，而忽視了環節和過程的質量檢查，而科室在病歷形成的過程中也沒有做到層層把關。
對 策
①組織醫務人員認真學習各種有關法律、法規、條例，學習《醫療機構病歷書寫規范》。在病歷書寫過程中注入法律意識，加強自我保護意識，強化病歷質量意識[1]。②要求醫護人員嚴格按照《醫療機構病歷書寫規范》書寫病歷。病歷書寫做到客觀、真實、準確、及時、完整。書寫文字工整，字跡清楚，嚴禁涂改、刮擦等[2]。③重視病歷中病人知情權的體現，各種談話記錄及同意書需認真詳細記錄，嚴格簽字手續。對于患者同意或者拒絕做的檢查及治療，要告知其后果，并在病歷中簽字為證。④建立科室病歷質量管理小組，由科主任、護士長、2～3名責任心強的高年資醫師及護師組成，制定科室病歷質量管理措施及獎懲制度。每份病歷在出科室前，由護士長、主管醫師、主治醫師、科主任逐級檢查層層把關，發現問題及不足及時修改，爭取在病歷到達病歷室之前都成為合格病歷。⑤病歷質控人員配合各科室嚴格把好病歷質量關。對歸檔病歷的檢查做到發現問題及時通知相關人員，限期改正。對于較大的或者帶有普通性的問題及時反饋到科室，引起科室的重視，并采取相應措施加以糾正與改進。每月對各科室歸檔病歷質量的檢查情況進行統計、講評并通報。⑥醫院組織的醫療質量檢查組，每季度定期對各科室醫療核心制度的執行情況及在架病歷書寫質量進行檢查、考核并通報。并將每月、每季度的環節質量檢查的考核分數納入科室綜合目標考核，并與科室獎懲掛鉤，促進科室高度重視，使病歷質量控制由事后檢查向事前預防的方向轉化[3]。
參考文獻
1 王湛濤,張強,減少問題病歷，防范醫療糾紛.現代醫院,2007,7（5）：136.
病歷書寫規范范文第5篇
關鍵詞：PDCA循環法；病歷；書寫質量；效果研究
病歷書寫質量是反映醫師治療思路，是醫師醫療水平的書面體現，是有法律依據。病歷書寫質量的優劣反映整個醫院的醫療技術水平，具有相當重要的意義。目前因住院醫師多為大學應屆本科畢業生或研究生臨床經驗不足，導致病歷質量偏低。
1收集資料
1.1 F階段--查找、發現問題 收集我科2014年1月、2月、3月三個月運行病歷及歸檔病歷，抽查率70%，甲級病案率僅75～85%，見圖1。
1.2 O階段--成立CQI小組 召集科室各位醫師、病歷書寫質量持續改進小組成員做病案質量分析。
1.3 C階段--明確現行流程和規范，查找最新知識和信息。
2現行病歷書寫工作流程
2.1住院醫師采集病史
2.1.1患者入院后由住院醫師核對患者基本信息，詳細詢問病史，做出初步診斷，鑒別診斷，初步制定診療方案。
2.1.2了解患者基本情況，比如：姓名、性別、婚姻狀況、民族、身份證號、職業、住址、患者及家屬聯系電話，與患者溝通，了解患者的一些需求與目前診療的知曉情況，對自身疾病的了解情況。
2.2歸納、整理思路，住院醫師開始書寫病歷。
2.2.1根據采集的病史，整理思路，理清順序，對已有的檢查、檢驗，缺哪些檢查，對目前的診斷還需哪些進一步檢查。
2.2.2外院的檢查、檢驗時間、是否為1個月內，如超過時間或病情發展快的需重新檢查。
2.2.3病理是否需會診或免疫組化或重新取活檢，檢查部位是否恰當，是否滿足要求。
3上級醫師完善修改病歷、做出病情分析、給出具體診療思路
3.1上級醫生對住院醫師的病史采集提出補充完善病史，爭取獲得更多有價值的線索，以簡化診療程序，減少病人經濟負擔，并能更早確診及治療。
3.2對住院醫師的診療思路進行分析判斷，指出一些遺漏的問題，治療的方向，修正一些錯誤。通過調查了解到在病歷書寫流程中存在以下一些影響因素：
3.2.1患者周轉快（主要為復查患者較多導致），電子病歷系統不完善，手術醫師：開晨會、學習傳達文件、病例討論、（大）查房、新入院患者處置、接診門診患者、換藥、示教等，簽字單據太多，流程太多，太繁瑣，優化流程；
3.2.2住院醫師太少，經管患者數太多，醫師管的具體事務太多，如新農合、醫保都要醫師開好落實（本來可以由出入院處完成）。甚至主治醫師副主任醫師都做住院醫師用，仍在書寫病歷。問病史不夠耐心、不仔細。
3.2.3上級醫師對病歷中存在的沒及時指出。上下級醫師配合默契度不夠。上下級醫師在對一些具體問題的理解存在差異，難以統一思想。
3.2.4患者主訴表達不清，文化水平低，未記得帶或不知要帶已有的檢查片袋或報告單，部分醫師聽不懂患者當地方言，可能誤解等。
3.2.5設備 打印機及醫用電腦故障、電子病歷信息系統不好使用及故障等。
3.2.6環節 住院醫師寫好后需待上級醫生審核，上級醫生把關不嚴，醫療文書越來越繁瑣，工作量較以往明顯增加。
3.2.7方法：監管不力、無相關管理制度、未與績效考評掛鉤、缺培訓宣教等。
3.2.8年輕住院醫師病歷問題較多，入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、知情同意書問題較突出..
4 U階段--問題的根本原因分析
找出導致問題的根本原因是電子病歷系統不完善，住院醫師太少，經管病人數太多，住院醫師寫好后需待上級醫生審核，上級醫生把關不嚴，醫療文書越來越繁瑣，工作量較以往明顯增加；監管不力、無相關管理制度、未與績效考評掛鉤、缺培訓宣教等各種原因進行分析。
5 S階段--選擇流程改進的方案
通過頭腦風暴法，擬定并選擇改進方案：①科室全體醫師開協調會；②醫務科出臺《病歷書寫質量檢查及獎懲相關規定》；③科室制定書寫時間規定及上級醫師審核時間規定④多和患者交流溝通，尤其非本地醫師應多掌握當地方言，準確把握患者提供的信息；⑤建立完善的績效考核機制；⑥各級醫師加強技能培訓；⑦醫務科加強監管力度；⑧醫院加大引進醫務人員，優化人員配置。
6運用PDCA管理基本理論
PDCA（是英語單詞Plan計劃、Do執行、Check檢查和Action處理的第一個字母，PDCA循環就是按照這樣的順序進行質量管理，并且循環不止地進行科學程序）管理方法的特點進行全面的分析研究，探討該管理方法在提高病歷書寫質量不斷提高應用中的意義[1]。
P階段--計劃階段：F發現問題；1月～2月份。O、2月份組織人員，工作分工，制訂計劃階段；C、3月份確定流程，調研現狀；U、3月份繪制魚骨圖 ，找出根本原因；S、4月份選擇最佳方案；5月～8月（P改進計劃D實施改進方案C檢驗效果A流程標準化，持續改進）
D階段--實施階段：①召集全體醫師召開協調會，加強上下級醫師配合，改變觀念；②制度、流程模式的修訂：如醫務科出臺《病歷書寫質量檢查及獎懲相關規定》，抽出固定時間學習《病歷書寫管理規定》；③規定：上下級醫師有意見分歧時無條件遵守上級醫師意見；④績效考評內容加入病歷書寫質量進行考評。
C階段--檢查階段：①前期醫務科派專人不定時到科室或病案室抽查；②后期t務科可根據科室病歷書寫質量評定扣除績效工資，評分高的可適當激勵，見圖2。
A階段--處理階段：①經過PDCA循環，甲級病案率逐步提高，明顯提高了病歷書寫質量，提高了工作效率；②在整個改進過程中，我們也發現上下級醫師之間的協調配合仍需加強；③人員不足和熟練醫師不足存在于整個流程的始終。
7結論
醫院日常管理中，運行病歷的監控是提高醫療質量，確保醫療安全的重要舉措[2]，實施干預措施后我院病歷質量得到明顯改善，甲級病案率明顯提高，PDCA循環的應用對病歷質量的提高有明顯的推動作用，醫院逐步形成了制度完善、標準規范、監控多元的病歷質控體系，病歷質量持續改進效果明顯。
參考文獻：
