病歷書寫制度
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病歷書寫制度范文第1篇
【中圖分類號】R-1【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879(2012)06-0221-01
近幾年，臨床路徑的作為一種新型的醫療管理模式在我國醫院管理中得到很大的推廣，它是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規范醫療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用。如何做好臨床路徑管理病歷的書寫已成為醫院管理人員最關心的問題之一。
1 臨床路徑病歷書寫的意義
臨床路徑的病歷書寫是相對于傳統路徑病歷書寫而實施的，傳統路徑病歷書寫即是每位醫師的個人路徑，不同地區、不同醫院，不同的治療組或者不同醫師個人針對某一疾病可能采用不同的病歷書寫方案。采用臨床路徑的病歷書寫方法后，可以避免在傳統路徑使同一疾病在不同地區、不同醫院，不同的治療組或者不同醫師個人間出現不同的治療方案，避免了其隨意性，提高了費用、預后等等的可評估性。
臨床路徑病歷書寫是通過設立并制訂針對某個可預測治療結果病人群體或某項臨床癥狀的特殊的文件、教育方案、患者調查、焦點問題探討、獨立觀察、標準化規范等，它規范醫療行為，提高醫療執行效率，降低成本，提高質量。
日常的臨床病歷記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少兩天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。
2 提高臨床路徑病歷書寫質量的方案
醫療病歷是對醫療活動的一種記錄，也是一種重要的法律憑證，當出現醫療糾紛時，醫療病歷就是會起到很大的作用。國家衛生部根據實際需要，制定了全國統一的病歷格式，各省的衛生廳又做了一些細則的補充。具體方案落實的醫院，應該從以下幾個方面提高臨床徑病歷的書寫質量。
2.1 增強醫師的責任感。在醫院中有少數的醫生認為只要把手術做得漂亮、把病人的病看好就可以，病歷的書寫好壞不是很重要，對病歷的書寫抱有敷衍應付、草草了事的態度。主要以手術科室為主，大多數醫師存在著重臨床輕病歷書寫的思想，把病歷書寫的責任推給實習生或進修生，只負責簽名不做任何修改。產生這個問題的主要原因是科室主任對病歷的質量要求不嚴，上級醫師不認真簽審，盲目簽字，甚至會有代簽字和模擬簽字的現象發生。
因此，醫院要嚴格按照《醫療事故處理條例》和《病歷管理規范》對醫師進行管理，醫師本身也應該增強對新規定內容的了解，從根本上認識到病歷書寫的重要性。
2.2 做好醫師上崗前的培訓。要對新分配來的住院醫師、實行生、進修生做好上崗之前的培訓工作，要求其認真學習電子病歷的操作流程，并學習臨床病歷的書寫模式和要求。主要的部分是病歷的首頁正確填寫、入院病志的填寫，其中包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。
醫師在病歷書寫過程中要把握住具體的要求和注意事項，經過考核合格者方可上崗，同時，還要加強臨床醫師的基礎理論知識的學習，基本技能的掌握，不斷提升文字表達能力，以達到增強臨床病歷的書寫質量。
2.3 依法書寫臨床病歷。臨床病歷的書寫內容主要包括文字、符號、切片、圖表、影像等資料，是醫療事故中的重要的認定依據，法院會根據醫療病歷來推斷醫療事故及醫療事故中的責任落實。
隨著我國法制制度的不斷健全，人民群眾對自我保護的法律意識也逐漸增加，對健康的重視和醫療效果的期望也越來越高。真實、準確、及時的病歷對病人的病情確診和采取及時的治療措施起到了關鍵性的作用。
2.4 建立臨床路徑管理病歷書寫質量管理機制。國家衛生行政部門應根據臨床路徑標準住院流程和臨床路徑表單，制定病歷書寫的重點內容，并以此作為病案書寫質量監控標準。統一規范各醫院做法，對實施臨床路徑管理的病歷書寫和醫療文書管理提出明確要求，從而使病歷書寫更加規范。同時，在現有臨床病歷書寫制度中增強路徑圖表地位、作用做出相應規定。
醫院應建立病歷質量管理辦公室和相應的領導小組，形成分級管理制度。把臨床路徑管理病歷書寫質量的責任落實到質量管理領導小組、各病區主任、各病區質量員、各醫師的人頭上。
2.5 制度病歷獎罰制度。
2.5.1 建立標準的病歷格式，對病歷書寫的規范性提出要求，使病歷的質量得到有效的提高。同時，醫院加強對臨床路徑的病歷書寫進行抽查，通過這種不定期的抽查形式，考核病歷書寫質量，及時發現并解決問題。
2.5.2 適時的舉辦臨床病歷書寫比賽，把優秀的病歷拿出來展評，以便于其他醫師進行學習。
2.5.3 為了有效的提高臨床病歷的書寫質量，醫院可以在病案室安排專門的病歷質量審查人員進行病歷的審查工作。
2.5.4 在每個月固定時間把各科室的臨床病歷書寫情況進行公布，并在現場實施檢查、評審，每個季度分別召開關于質控的會議。
3 結束語
在我國應用臨床路徑已經成為一種發展趨勢，臨床路徑病歷書寫質量的管理道路任重而道遠，實施臨床路徑病歷書寫，可以加強學科之間、醫護之間、部門之間的交流，提高醫院資源的管理和利用，加強臨床治療的風險控制。同時，改善病人教育，提高病人及家屬參與治療過程的主動性。因此，提高臨床路徑病歷書寫質量已經成為醫療機構必然和重要的選擇。
參考文獻
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病歷書寫制度范文第2篇
[關鍵詞] 運行病歷;監管;病歷檔案;質量
[中圖分類號] R197.2[文獻標識碼] C[文章編號] 1673-7210(2010)01(a)-153-03
病歷檔案是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影響、切片的資料的總和(簡稱病案),是醫務人員在醫療活動通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料,并進行歸納、分析、整理形成的記錄。病歷檔案質量對醫院的醫療質量提高、教學科研、醫保支付、防范醫療糾紛等具有重要的影響。運行病歷是患者在診療期間未整理歸檔的法律文件,是病歷檔案形成過程的重要環節,本文通過對某市醫院運行住院病歷檢查發現的缺陷,進行分類匯總、分析評價,探討改進的對策。
1 資料及方法
1.1 一般資料
資料來源于某市醫院2007年1月～2008年12月隨機抽取的運行住院病歷2 721份。
1.2 方法
按照《廣東省病歷書寫規范》、《住院病歷質量評價標準(試行)》以及該院《關于住院病歷書寫的規定》等有關醫療、病歷質量管理規定及考核評價標準,由醫院醫療質量控制管理部設計統一檢查評價表格,組織病案管理委員會的專家,定期輪回深入住院臨床科室,隨機抽取各科運行住院病歷的5%～10%進行質量檢查,對發現存在的質量缺陷進行登記、分類匯總,及時告知責任醫師、護士及時糾正,并以簡報方式向全院通報,對存在質量缺陷較多的科室進行復查,監督整改情況。
2 結果
2.1 總體質量
2007年運行病歷合格率為94.75%、運行病歷甲級率為90.38%、運行病歷缺陷率為16.33%,其中32份乙級病歷。2008年運行病歷總合格率為96.34%、運行病歷甲級率93.99%、運行病歷缺陷率為10.70%,其中20份乙級病歷,見表1。
表 1 2007～2008年總體質量(份)
2.2 病歷缺陷
本文根據病歷檔案形成過程的特性,將在運行病歷缺陷分為:時效性缺陷、完整性缺陷、記錄內容缺陷、診斷缺陷、醫囑缺陷、書寫資格缺陷、知情同意缺陷、其他缺陷等類型,各類缺陷占總缺陷的比例和排名,見表2。
表 2 病歷缺陷情況(例)
3 分析
3.1 時效性缺陷
由表2可知,本類缺陷占總缺陷的35.57%,居缺陷第1位。其中未在規定時間內完成日常病程記錄、手術記錄、階段性小結、轉科記錄等66例,未在規定時間完成入院、首次病程記錄23例,在規定時間內無上級醫師查房記錄11例,入院、病程、上級醫師查房記錄上級醫師未在規定時間內審核簽名39例。該院開放1 300多病床,設有30多個住院科室,年住院患者3萬多人次,醫務人員超負荷工作,但大多數科室醫務人員能按時書寫病歷,這類缺陷發生在:兒A科、放療科、內E科、綜合A科、綜合B科、外C科等小數科室的個別醫師,主要原因是個別醫師時責任心不強,診療制度落實不到位,病歷書寫時效性意識淡薄有關,如三級醫師查房基本能得到較好的落實,但有的住院醫師不及時書寫上級醫師的查房記錄。
3.2 醫囑缺陷
本類缺陷占總缺陷15.72%,居缺陷第2位。醫囑無有處方權醫師簽名20例,涂改醫囑內容、重整不規范15例,已執行的醫囑無護士簽名14例,醫囑開具與停止時間前后矛盾12例。該院是地市級三級甲等醫院對各級醫護人員都有系統的培訓制度和規范的診療制度,這類缺陷發生在產A科、外D科、綜合A科等室科室的某幾個醫療小組和護理單元醫護人員,主要是因為個別醫護人員對醫療工作缺乏認真和嚴謹態度,法律意識不強,未執行醫囑制度。
3.3 記錄內容和診斷缺陷
主要為現病史和既往史描述不詳、主訴書寫不規范、現病史內容與體格檢查的體征矛盾、手術記錄與麻醉記錄記載的手術者不相同、搶救級別與搶救記錄中描述達到的級別標準不符且未列出搶救人員名單、術前小結缺少擬實施手術的名稱和方式,缺少診斷依據和鑒別診斷內容或鑒別診斷內容過于簡單、診斷名稱不規范、漏診等。這兩類缺陷主要發生在一些低年資醫師,一方面是業務水平相對較低,需努力提高;另一方面是工作態度不夠認真,如手術記錄與麻醉記錄記載的手術者不相同顯然是不認真所致。
3.4 完整性缺陷
主要為患者的一般情況缺項、內容填寫不詳細,入院和病程記錄缺少頁碼,病歷中缺少入院的常規檢查,缺輸血、月經婚育史,體格檢查缺T、R、P、BP等。這類缺陷均是醫師責任心不強,工作態度不夠嚴謹,法律意識薄弱,認為這些是“小問題”不給予重視。
3.5 書寫資格缺陷
主要為入院記錄、首次病情記錄等由無處方權醫師書寫且無經治。經治醫師或值班醫師簽名,手術記錄由非手術者書寫且無手術者簽名。《廣東省病歷書寫規范》規定入院記錄由經治醫師書寫;首次病程記錄由經治醫師或值班醫師書寫;手術記錄由手術者書寫,特殊情況下由于某種原因第一助手書寫時,應有術者簽名。這類缺陷有些是由非日常時間入院的患者較多、做連臺手術,工作繁忙,讓試用期醫師、非手術者書寫而經治醫師和值班醫師、手術醫師未及時審閱修改簽名;一些是個別醫師依法執業意識差,未按照《執業醫師法》規范醫療行為。
3.6知情同意缺陷
住院須知、手術、輸血、透析、化療等同意書缺項、無患者或家屬人簽名,由非患者簽名的知情同意書未說明簽名者與患者的關系。這類缺陷主要是個別醫師法律和風險防范意識淡薄,不嚴格執行規定的診療程序有關。《醫療機構管理條例》第三十三條規定:醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時,必須征得患者同意,并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字;無法取得患者意見時,應當取得家屬或者關系人同意并簽字。這類缺陷在保障醫療安全,防范醫療風險非同小可,一旦出現醫療糾紛,往往醫療單位處于被動局面。
3.7 其他缺陷
由本科室檢查的心電圖無醫師簽名,存入病歷中的外院檢查報告單未有患者或其家屬簽名證明情況屬實,醫囑單上患者姓名錯誤等。
4 對策
4.1 健全和完善醫療和病歷檔案質量管理體系
①醫院成立“醫療質量管理委員會”、“病案管理委員會”,制訂相關的醫療質量管理辦法、醫療質量評價標準、病案質量評價標準等制度。②由醫療質量控制管理部、醫務部、護理部負責檢查監督科室各項醫療制度的落實情況;醫療質量控制管理部深入病房對運行病歷進行質量監控,組織專家對醫療、病歷質量進行考評,總結反饋,督促整改,實施獎懲措施。③各臨床科室成立質量控制管理小組,科主任、護士長、醫師和護士組成,科主任是第一責任人,負責科室的醫療、病歷質量全面管理,組織質控小組人員定期對運行病歷進行自查,發現缺陷及時糾正,對缺陷討論分析,提出改進措施。
4.2 定期檢查及時反饋信息,監督整改
醫療質量控制管理部根據醫療、病歷質量管理的規定和辦法,定期組織病案管理委員會的專家,定期輪回深入和住院臨床科室,隨機抽取運行病歷的5%～10%進行質量檢查,對發現存在的質量缺陷進行登記、匯總,及時通告責任醫師、護士進行糾正,并以簡報方式向全院通報,存在質量缺陷較多的科室進行復查,監督整改。
4.3 加強醫護人員培訓,提高病歷書寫水平
由科教部和護理組織對全院各級醫師和護理人員進行培訓,通過醫師大會、學術周、專家論壇等形式進行教學,提高初、中級醫護人員專業理論知識和病歷書寫水平,增強醫療安全和風險防范意識,提高對《病歷書寫規范》的執行力。
4.4 制訂相應的獎懲規定,促進醫療制度的落實
在病歷質量管理中,除了總結反饋、監督整改外,病歷質量與科室和責任人的績效工資掛鉤。 該院的《關于住院病歷書寫的規定》,按單項標準判定乙級病歷者,扣責任人當月績效工資100元、科室當月績效工資200元;按單項標準判定丙級病歷者,扣責任人當月績效工資500元、科室當月績效工資1 000元;病歷整體評分
4.5 利用計算機技術,輔助提示病歷書寫時限
通過醫院的信息化的推進,電子病歷的建立,應用計算機技術采集、加工、傳輸和存儲病歷書寫過程的實時信息,輔助解決了病歷書寫時限質量監控問題,提示臨床醫護人員在規定時限完成病歷書寫。
5 體會
5.1及時發現問題把缺陷彌補在檔案形成過程中,有助于提高病歷檔案質量
加強對運行病歷的環節質量監管,能及時發現病歷缺陷,把缺陷彌補在病歷檔案形成過程中,真正達到提高病歷檔案書寫質量的目的;同時可防止因終末質控患者出院后,修改的病歷與患者病情和醫療實際不相符,導致病歷失真的違法行為,從而造成醫院在處理醫療糾紛時處于被動局面。
5.2提高醫護人員病歷書寫規范的重要性認識,同時提高診療水平和醫療質量
通過對病歷形成過程的環節質量的監管,一方面可以使病歷書寫醫護人員及時了解和掌握病歷書寫規范和要求,加強了責任心,提高自我保護意識,規范醫療行為。另一方面也可提高初、中級醫護人員基礎理論知識水平,防范在病歷書寫中因遺漏病史或檢查項目及重要的陽性體征,而造成的診療差錯,這樣既能提高病歷檔案書寫的內涵質量,也提高了診療技術水平和醫療質量。
5.3 有利于提高醫療安全,防范醫療風險
加強對運行病歷的環節質量監管,可使病歷書寫的客觀、真實、準確、及時、完整性得到很好的落實,有利于提高醫療質量和醫療安全,防范醫療糾紛的風險。
[參考文獻]
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病歷書寫制度范文第3篇
記錄內容憑主觀判斷，缺乏客觀性、真實性、準確性、及時性。雷同化現象比較突出，內容簡單，缺乏深入的護理內涵，這樣的記錄不可能準確反映病人病情變化特點，影響護理質量的提高。
記錄時限性意識不強，書寫不及時或僅按照要求的記錄頻次記錄。缺乏病情系統觀察，尤其是術后記錄不能詳細提及術后病人術后護理措施和術后應注意事項。白班未完成的護理工作，夜班未作詳細記錄，不能體現工作的連續性。
缺乏中醫護理特色，不能結合中醫護理專業內容，體現中醫護理因人施護、因病施護的個性化護理原則， 病情觀察、處理不及時，如出現發熱或給予氧氣吸入時，只記錄醫囑的執行情況，對護理后病人的病情變化記錄不全面，觀察不夠及時，未能突出專業特色。對潛在的法律問題估計不夠，病人知情同意權體現不充分。執行制度不嚴格，仍有刀刮、涂抹、字跡潦草難以辨認現象。有的項目填寫不全、藥物名稱略寫，個別護士病情描述過于口語化。
質量缺陷原因分析
護理人員對病歷質量重視程度不夠，自我要求放松，工作標準降低。從病歷缺陷內容來看，絕大多數缺陷屬于責任心不強，對護理記錄的重要性認識不足，缺乏嚴謹的質量意識和科學的工作態度造成的。科室護士長重視不夠，工作不夠深入，質量檢查不認真甚至流于形式。各醫院為了提高病歷書寫質量，采取了不同的管理措施，一般每份病歷均由責任護士-護理組長-護士長三級查閱，但有的檢查者并未認真檢查病歷內容，標準落實不夠，只是例行公事。對檢查中發現的問題不能及時反饋，護士長忽視分析原因、制訂改正措施管理環節的重要性，動態跟蹤的長效機制不完善，反映科室對病歷質量重視程度不夠。臨床護士缺編，護士工作量過大，缺少足夠的書寫病歷時間。在檢查中發現，床位數與護理人員配備不能達到國家規定的1：0.4已是普遍現象。科室人員緊缺，工作量大，護士每天應對于常規工作，因此記錄時間缺乏，這也是影響病歷書寫質量的原因。有的科室擴大床位規模和收治數量，護理人員并不增加，使護士分管病人過多。有的醫院減員增效，控制護士編制。這種狀態加大了護理工作量，導致護士負擔過重、顧此失彼，影響了工作質量，也很難寫出質量上乘的病歷。非中醫專業畢業的護士中醫專業知識缺乏，中醫護理專業的畢業生中醫理論與實踐結合的能力稍弱。
應對策略
嚴格病歷管理，提高護理人員對病歷重要性的認識。要通過各種方式，加強對護士的教育。只有嚴格按照這些程序進行，填寫相關的手續資料，才能證明護士依法行使其護理權，也才能有效地行使護士權力。病歷在醫療糾紛處理中扮演著十分重要的角色［1］。讓護士充分認識到病歷書寫的重要性，提高病歷書寫的主動性與自覺性，強調防止病歷缺陷是護士自我保護的必要手段。重點抓好低年資護士的崗前培訓和書寫指導，這些新畢業護士在取得護士注冊證后，要求參加學習護理部下發的《病歷書寫規范》，由護士長對病歷書寫的基本規則、格式與內容、病理記錄內容及首頁填寫均作具體說明，通過病歷書寫考試合格方能正式上崗。同時，在全院教育的基礎上配合強化教育方式，對病歷質量較差的科室或個人進行重點培訓，幫助他們提高病歷書寫質量。科室應成立質控小組，每周抽查住院病歷，發現問題及時糾正。
重視整體護理病歷質量的提高。提高質量的重點是基礎護理質量，關鍵是質量環節，要從臨床護士綜合知識、基本功、科室管理等質量抓起，堅持三基三嚴培訓，定期組織理論考試、專業技能比賽等，營造重視基礎護理質量和環節質量的氛圍，要使年輕護士在護理實踐中，不斷提高自己的基礎醫療服務水平，提高病歷書寫水平，要加強醫院教學管理，對帶教護士進行嚴格的思想素質、業務素質考核評價，實行準入制度，以保證年輕護士業務水平的不斷提高。
提高法律意識，防患于未然。病歷管理中要切實做到以病人為中心，以質量為核心，提高管理的科學化、標準化和整體化，加強各級醫生安全教育，認真學習醫療事故處理條例、病歷書寫規范、中華人民共和國職業護士法等法規性文件，認真學習各級人員職責、制度、常規等有關規定，提高依法行醫的自覺性，切實認清病歷對于維護患者、醫生、醫院三者利益的重要性和在預防醫療事故，司法取證、責任追究、科研教學、質量管理等方面的重要作用，從而使廣大醫務人員擺正醫與法的關系，以認真負責的態度，嚴格規范醫療行為，寫好每一份病歷，使每一份病歷都具有科學性、真實性、可靠性與法律權威性。
加強質量監控，落實獎懲制度。醫院應成立病案質量檢查小組，成員由各科高年資護士組成。由護理部組織每月定期抽查在院病歷，重點檢查制度的執行情況和病歷書寫的及時性、準確性、規范性和科學性。另外，由專職人員及時檢查出院病歷，定期組織病歷質量講評，開展優秀病歷評比和展評活動，并使病歷質量和個人先進、職稱
晉升、經濟利益掛鉤，最大限度地提高護理人員書寫病歷的積極性，保證病歷質量的不斷提高。
病歷書寫制度范文第4篇
為進一步規范病歷書寫行為，提高病歷書寫質量，提升醫務人員業務素質，保障醫療質量和醫療安全。根據衛生部和省衛生廳《關于開展病歷書寫質量評比活動實施方案》，結合“崗位大練兵、技術大比武”活動，市衛生局決定在全市開展病歷書寫質量評比活動，現將有關事宜通知如下：
一、參評范圍
市直各醫院，各縣區縣醫院、中醫院、婦幼保健院，鄉鎮衛生院。
二、病歷選擇
1、出院病歷。抽取2008年7月-2009年6月的出院病歷。縣級以上醫院隨機從所有臨床專業科室抽取每月出院病歷各1份，鄉鎮衛生院隨機抽取內、外、婦科出院病歷各4份。
2、運行病歷。縣級以上醫院隨機從每個臨床專業科室抽取1份運行病歷。鄉鎮衛生院隨機抽取內、外、婦科運行病歷各4份。
3、死亡病例。抽取2008年7月-2009年6月的死亡病例。縣級以上醫院隨機抽取內科、外科、婦產科、兒科死亡病例各2份。
三、評審組織
市、縣（區）衛生局均要成立病歷書寫質量評比專家評審組。市級專家評審組負責對二級以上醫院的病歷評審，縣級專家組負責對轄區內鄉鎮衛生院和其他縣級醫院的病歷評審。
四、活動安排
（一）自評階段（2009年7月25日～8月15日）。各縣區衛生局按照《病歷書寫基本規范（試行）》、《醫療機構病歷管理規定》和《河北省醫療機構住院病歷書寫規范細則》等有關要求，組織轄區醫院和鄉鎮衛生院進行自評；市直醫療機構按照以上要求開展自評工作。各縣區衛生局和市直醫療機構要將自評情況形成文字材料（分別統計甲級、乙級及丙級病歷率）報市局醫政科。
（二）評比階段（2009年8月16日～8月31日）。在各縣區和市直各醫療機構自評的基礎上，市衛生局組織專家對全市二級以上醫院進行復評，縣區衛生局對鄉鎮衛生院和其他縣級醫院進行復評。市衛生局根據評比結果，對病歷書寫質量優秀的醫院進行表彰，并推薦排位前2名的醫院參加全省評選活動。
五、活動要求
（一）提高認識，加強領導。病歷質量管理是保障醫療質量和患者安全的基礎工作之一。開展病歷質量評比活動對于提高醫療質量，強化醫療機構內涵建設，構建和諧醫患關系具有重要意義。各縣區衛生局和市直醫療機構要高度重視，加強領導，周密組織，認真開展病歷質量評比活動。
病歷書寫制度范文第5篇
關鍵詞：電子病歷檔案；規范管理；開發利用
一、電子病歷檔案的規范管理
針對目前電子病歷檔案管理的狀況，闡述了病歷檔案管理規范和開發利用的必要性，提出了病歷檔案管理模式和開發利用工作，為醫院病案管理工作、提高病歷質量和醫療質量起到很好的促進作用。
病歷檔案的規范管理與監控是病歷管理中最重要的一環，它能及時發現和糾正醫療運行中環節病歷存在的問題，最大限度地減少醫療缺陷的發生，提高醫療安全。醫院質控部門應按《執業醫師法》、《醫療機構管理條例實施細則》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫規范》等相關法律中，規定的三級查房制度、術前討論制度、疑難病例和死亡病例討論記錄、手術分級管理制度等去審核和抽查各科在院病人的環節病歷質量。檢查病歷書寫的及時性、準確性、醫療質量、上級醫師審檢病歷等情況。發現有醫療缺陷的病歷及時糾正，有效地提高了醫療安全，保證病歷質量。
病歷是醫務人員對病人診治過程結束后的歸檔病歷，使病歷質量監控由事后檢查向事前預防的方向轉化。終末病歷質量監控是對歸檔病歷認真履行職責，嚴把入庫關工作。對病歷中存在的缺陷，及時給科室反饋信息，對所發現的病歷書寫缺陷，必須在不影響病歷資料的原始性、真實性的情況下進行選擇性的補充和完善。監控措施分兩步：①各科室主任全面負責本科室已完成歸檔前的電子病歷的質檢、評分、簽署等質量管理。②歸檔后由醫院病案統計室的質控部門對終末病歷分病案首頁、病歷記錄、病程記錄和其他四個方面，按《病歷書寫規范》和各種法規進行全面質檢，對于病歷存在不足之處督促書寫人及時整改，并將在病歷中反映出的醫療或管理中的缺陷及時反饋給科室，提高臨床醫生“記錄所做的事，做所記錄的事”的意識，提高各種記錄的有效價值；杜絕和預防丙級病歷的存在。
病歷書寫及時性的規范管理是病歷質量符合客觀、真實、準確的要求。住院、入院記錄應當于病人入院后24小時內完成；首次病程記錄應當在病人入院8小時內完成；搶救記錄，搶救結束后6小時內完成；手術記錄術后24小時內完成；出院記錄，患者出院后24小時內完成；死亡記錄應當在病人死亡后24小時內完成；出院病歷檔案72小時內完成和歸檔等；這些對病歷書寫時限的具體規定是病歷書寫時必須遵守的。但在臨床醫療過程中，由于受繁瑣的醫療工作和教學任務的沖擊，有些醫務人員也重治療而沒有及時書寫病歷，事后憑印象去補寫，有可能造成記憶的遺漏或混淆，影響其真實性和可信度；病歷書寫按時限完成是保證病歷質量的重要一舉。
二、電子病歷檔案的開發利用
設計醫院電子病歷（EMR）與病案統計模塊進行數據交換的網絡接口，從EMR提取病歷檔案信息內容到病案統計系統，病歷內容就是醫院業務統計重要的原始資料，是醫療業務活動數量和質量統計的可靠依據。經過編輯、整理、分析的病歷檔案資料：①可為醫院管理和上級部門提供報表服務；為臨床業務開展、專科的建設、病床的分布、人員的安排等制訂切實可行的工作計劃，改善管理方式，提高工作效率提供依據。②與醫院信息管理系統銜接，可在醫院的局域網內查詢到醫療動態、臨床經驗、病人診療過程及病人基本情況等資料，為醫院管理和臨床診療提供了必要的內容。③據病歷資料可篩選病種輸出至Excel表中進行量化后，入SPSS中分析某疾病的發生發展、變化趨勢、密切關系、危險因素的相關關系、設計某疾病的診療模型和鑒別診斷服務于臨床。
在臨床教學中，需要利用大量病歷檔案作為生動的示范教材，通過各種形式的病例討論如疑難病例、術前病例、死亡病例討論等，使學生們理論聯系實際，提高感性認識，鞏固理論知識。特別是對典型病例或罕見病例的討論，一份科學的、完整的病歷檔案往往起著教科書無法替代的作用。
電子病歷檔案是病人接受醫療診治過程中的詳細記載，它不僅是病人住院期間疾病診療的真實反映，還是確立疾病診斷和擬定治療方案必不可少的依據。尤其對再次入院病人的診治，病情的追蹤，更要參考以往的病歷檔案。它還可成為診斷疑難病癥、搶救危重病癥的重要參考資料。也是臨床實踐最直接的記錄，通過分析、總結，對提高醫療質量和技術水平，評價醫療業務能力、發展醫療衛生事業起到極其重要的作用。有些在治療過程中還可發現某些特殊的規律，從而提示醫務人員及時修正治療方案，使治療更趨正確、合理，縮短病程，提高治愈率，為醫學研究提供可靠依據，推動醫學的發展。
隨著社會醫療保障體制改革的深化，法律制度的不斷完善和人民法律意識的增強，病歷檔案的使用范圍日益擴大，社會化的利用比例日趨上升。在解決醫療糾紛中，病歷檔案作為真實有效的憑證和判定責任的重要依據，處理各類肇事、事故、傷殘等刑事、民事案件，司法機構往往是根據病歷檔案的原始記錄來處理或判明責任。隨著人們思想觀念的改變和醫療制度改革的深化，大病保險和其他商業性的疾病保險，病歷檔案為醫療保險、保險公司補償或理賠提供真實信息。故病案檔案還是一份具有法律效用的原始材料或作為證明案件真實情況的證據和重要依據。
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