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【關鍵詞】病歷質量 醫療技術
中圖分類號:R197.323文獻標識碼:B文章編號:1005-0515(2010)08-298-02
病歷是醫療活動中臨床多學科相互配合,相互作用的全部原始記錄,是病人接受檢查、診斷、治療、護理及疾病發生、發展和轉歸等全過程的詳細、系統的原始記錄。它不僅反映患者的病情,也體現了醫療機構的專業水平、醫療護理質量和管理水平。是處理醫療糾紛、醫療事故鑒定等活動的重要依據。在醫療保險管理體系中也發揮著重要作用。近年來年我院高度重視病歷質量內涵管理,建章立制,健全院、科兩級病歷質量管理網絡,配備專(兼)職人員。加強病歷檢查力度,采取定期檢查和不定期抽查相結合,把握病歷形成的各個環節,并從以下幾方面加強病歷質量管理。
1建立機構健全制度明確職責
1.1抓好組織建設。健全院、科兩級病案質量管理網絡,成立病案質量管理組織,設立醫院病案質量管理委員會,病案質量控制管理小組,確定科室病歷質量控制員。
1.2 健全規章制度。建立了病案管理、病案質量監控和反饋、病案討論等制度,把落實各項制度作為病案質量管理的內容之一,并在工作中不斷完善。
1.3 明確職責。明確院科兩級病案管理人員和質控人員工作職責,落實工作任務,定期對歸檔病歷、運行病歷進行檢查、評分、分析存在問題并提出整改意見,并形成通報發至臨床各科室。
2制定標準嚴格考核
2.1醫院病案管理委員會根據新版病歷書寫規范,制定病歷書寫質量考核標準,征求科室醫護人員意見后下發至各科室,督促醫護人員認真嚴格執行制規范和標準。醫教科組織病歷質量管理小組,每月抽查7%的出院病歷,對每份病歷按標準進行檢查評分。每季度由院病案管理委員會組織考核檢查。
2.2在病歷中檢查發現的問題,以病歷質控檢查表的形式反饋給科室,各科室對照反饋表的問題,分別組織科室醫護人員進行討論、分析、提出整改措施,科室負責人和病歷質控員形成病案質量整改報告報醫教科。
3 針對病歷缺陷,采取相應措施
經統計在抽查的病歷中普遍存在的問題有:病歷填寫漏項、填寫不全、涂改、錯項,占抽查病歷的90%,首頁漏項填寫不全較多,偶有家族史、既往史、輸血史等漏項。病歷描述用語不規范,使用非醫囑內容的占抽查病歷的6.2%,三級醫師查房雷同不能體現查房水平和層次的占抽查病歷的20%。病程記錄簡單流于形式,缺乏對病情變化及重要輔助檢查結果分析的占抽查病歷的13%,輔助檢查漏項占10%,還有診斷漏項,病情變化過程描述不清楚,無上級醫師查房,異常結果未復查等問題,針對上述病歷缺陷,我們采取的措施:
3.1加強質量教育,對醫護人員病歷書寫進行規范化培訓。采取走出去請進來的形式組織院科兩級多層次的學習培訓,派出科室負責人參加省市規范培訓,請上級醫院專家教授對院內醫護人員開展培訓,科室不定期進行針對性的強化培訓。
3.2充分發揮科室病歷質控員的作用,加強運行病歷的檢查,特別是相關科室相互抽查,發現問題,及時溝通、及時反饋,及時糾正,有效提高運行病歷的質量。
3.3加大對各科室病歷質量的管理力度,定期與不定期結合開展病歷討論。科室負責任和科室質控人員發現問題及時組織討論,對照病歷書寫基本規范統一標準,統一認識,達成共識,并反饋到書寫者,自覺糾正,避免重犯。
3.4嚴格檢查,獎懲兌現。加強院科兩級的檢查力度,醫院定期組織病歷小組開展檢查,及時通報檢查結果,制定病歷質量獎懲標準,將病歷質量與與年度專業技術考核掛鉤,與評先進掛鉤,與職稱晉升掛鉤;根據每月檢查結果,對病歷質量較高的科室和個人全院通報表揚,對病歷出現問題較多的科室和人員進行經濟處罰并通報。
4通過病歷質控管理,促進醫院質量管理工作
通過對病歷的一系列的管理措施,我院病歷質量有了長足的進步,特別是漏項、涂改得到顯著的改善,三級醫師查房水平有較大提高,病程記錄的描述和分析更詳實準確。在狠抓病歷質量管理過程中,增強了我院醫護人員的法制觀念,也增強了科室人員的責任心、促進了醫療核心制度的落實和執行。病案信息得到了充分利用,更好的推進了醫院的管理工作,也使我院的醫療質量管理年和醫療質量萬里行活動落在了實處。
【關鍵詞】 品管圈; 護理電子病歷; 護理體會
中圖分類號 R471 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805(2015)30-0088-03
doi:10.14033/ki.cfmr.2015.30.044
品管圈全稱為品質管理圈(quality control circle,QCC),即持續質量改善小組,同一工作現場、工作性質相類似的基層人員,為了解決現場問題,提升工作績效,自動自發地組成一個團隊,分工合作,應用品質管理工具,進行分析解決工作場所中的問題和品質管理活動,以達到改善業績的目標[1]。品管圈活動則是這個小組的成員在相互啟發和自我啟發下,靈活運用各種質量控制手法對全員參與的工作現場不斷進行改善與維持的活動[2]。電子病歷(EMR)是指醫療機構結合計算機和數據庫系統建立起來的記錄患者病情變化、發病情況和就診過程中的醫療信息,具有信息范圍廣和覆蓋所有紙質載體病案的所有功能的特征[3]。由于筆者所在科室自開展護理電子病歷以來,經檢查發現護理電子病歷存在較多缺陷問題,而護理電子病歷也是護理文書記錄規范性重要組成部分,具有法律依據。筆者所在科室于2014年9月開展了以規范護理電子病歷書寫為主題的品管圈活動,取得了較好的效果,現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
將2014年6-11月住院患者護理電子病歷納入研究范圍,按住院時間將其分為兩組。將2014年6-8月抽查的住院患者的240份護理電子病歷作為對照組,為開展品管圈活動前護理電子病歷;2014年9-11月抽查的住院患者的240份護理電子病歷作為試驗組,為開展品管圈活動后護理電子病歷。
1.2 品管圈活動方法
(1)成立QCC小組:QCC小組于2014年9月2日成立,由5名主管護師、4名護師、3名護士共12人組成。設有圈長、輔導員(護士長擔任)、記錄員、組員。小組成員均認真學習品管圈活動特點、原則及方法,從而使護理人員對使用QCC進行質量管理有充分的了解[4]。(2)選題:小組成員通過臨床調查和頭腦風暴,用4M選題法(即上級政策、迫切性、可行性、圈能力),按照總分排序,最后確定“規范護理電子病歷書寫”為活動主題,選題理由:①護理文書書寫應當及時、準確、客觀、真實、完整、規范;②護理文書反映患者的病情變化,作為法律依據,保護醫護人員和患者的權益;③護理文書書寫規范,統一管理,而護理電子病歷為護理文書的重要組成部分。(3)活動計劃:活動時間105 d,采用PDCA循環。(4)查找原因:根據現狀調查、分析,確定導致護理電子病歷書寫存在缺陷的原因,從人、事、物等方面的各種原因進行分析,得出主要原因并繪制魚骨圖。(5)制定對策并實施:結合科室實際情況和特點,小組成員采用頭腦風暴,確定規范護理電子病歷書寫的標準。對全科護士進行培訓:①對護理人員進行護理記錄相關法律法規培訓,轉變思想觀念,提高護理人員的法律意識;②護理電子病歷書寫應當及時、準確、客觀、真是、完整、規范;③護理電子病歷書寫規范,統一管理[5]。加強培訓,統一標準,定期學習規范護理電子病歷書寫的標準,并以文字形式給當班護士。⑹檢查:由圈長、輔導員、小組成員負責檢查活動計劃、對策實施情況,結合科室實際情況和特點,對重點患者、重點時間進行全面細致的檢查,并將檢查結果及時反饋給當班的護士,及時提出整改措施。
1.3 統計學處理
采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析,計數資料以率(%)表示,比較采用字2檢驗。P
2 結果
對照組:2014年6-8月住院患者護理電子病歷抽查240份,存在護理電子病歷書寫缺陷為183份,缺陷率為76.25%。試驗組:2014年9-11月住院患者護理電子病歷抽查240份,存在護理電子病歷書寫缺陷為59份,缺陷率為24.58%。兩組護理電子病歷書寫缺陷率比較差異具有統計學意義(P
3 討論
電子病歷是信息化發展的產物,在其發展過程中存在著諸多如法律效力、標準等問題,而護理電子病歷作為電子病歷的重要組成部分,客觀記錄了臨床護士的工作內容和過程,是護士對患者進行病情觀察和實施護理措施的原始記載[6]。科學的護理電子病歷的應用和管理不僅能夠減少不必要的勞動,同時使得護士能夠有更多的時間關注和照顧患者,有效提高了工作效率和護理管理質量[7]。QCC具有普遍性、自愿性、目的性、科學性、民主性、改進性、激勵性等特點,其活動的基本步驟是計劃、實施、檢查與處置。QCC在工作中作用很大,它可以幫助分析問題、解決問題,同時在大家通力合作,分析問題原因、尋找解決方案的過程中,形成了良好的團隊氛圍,并且在大家集思廣益解決問題的過程中能夠互相學習,共同進步,明顯提高個人的能力和綜合素質,這種方式可以更好地提高護理質量,并通過持續改進的方式使護理管理更加有效,也增進了同事之間的感情[8]。作為一種以人為本的品質管理模式,QCC已成為醫院管理中的重要組成部分。開展品管圈活動不僅能夠提升醫院解決問題的能力,更能使管理活動由點至面,使醫院上下一體。
筆者所在科室于2014年9月開展了以規范護理電子病歷書寫為主題的品管圈活動,開展品管圈3個多月以來,護理電子病歷書寫缺陷率由未開展之前的76.25%降低至開展后的24.58%,在缺陷率大幅度降低的同時不但使護理電子病歷書寫更加規范,而且還大幅度調動護理人員的積極性,使圈員自己享有更高的自、參與權、管理權。
綜上所述,品管圈模式在護理電子病歷中的運用不僅更大的發揮和挖掘團隊的有效管理,促進成員的相互協作精神,提高護理人員工作效率,增加患者滿意度,使護患關系更加和諧,值得臨床推廣應用。
參考文獻
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工作重點:
1、內科創建優質護理示范病房
2、迎接“二甲”檢查
一、開展優質護理,提高護理服務質量:
為進一步加強和改善護理工作,提高臨床護理質量和護理服務水平,豐富護理服務內涵,。隨著衛生部“優質護理示范服務工程”活動的積極開展,我們仙居縣中醫院全體醫護人員將以滿腔熱情投入到該項工作。
1.擬定內科病區首先開展優質護理
2.成立醫院創建“示范工程”活動領導小組
3.試點病房對臨床護理服務薄弱環節進行自查,對照有關要求認真加以落實。
4.護理部等職能部門在“示范工程”活動中全程進行督導檢查;廣泛收集全院職工、患者及家屬的意見,引入社會參與評價的機制。
5.未開展“優質護理”病區根據科室特色開展一項優質護理服務項目。
二、根據衛生部十大安全目標,做好護理安全管理
一)做好護理安全管理
1、完善各項患者安全制度與規范,重點加強護理安全隱患及不良事件的管理及網上申報工作,為此制定了新的護理入院評估單并投入使用,每季進行護理過失分析,制訂防范措施,減少護理不良事件發生。在預防跌倒圖文宣教基礎上,要求科室進行針對化宣教,并用視頻引起重視。
2、防止錯誤的手術部位、手術病人、手術操作。
3、監督各項護理安全制度的落實:如藥品管理制度,提高用藥安全性,保障患者護理安全。
4、加強執行醫囑的環節管理:要求每日醫囑大查對,強化執行醫囑的準確性,有疑問及時與醫生溝通,靜脈輸液要求按規范核對,醫囑執行有嚴格核對程序,控制靜脈輸注流速等,進行各項操作時主動向病人或家屬解釋取得理解和配合。
5、加強護理風險管理,各科室每月上報風險事件,每季度進行匯總分析并改進。
6、加強危重及手術病人轉運安全管理。醫技科室備用搶救物品,院內統一要求填寫危重病人轉運記錄單。
7、護士長分兩人一組每周夜查房兩次,對存在問題匯總并反饋。
8、認真落實“非懲罰性護理不良事件上報制度”,提出原因分析和整改措施,每季度匯總反饋。
二)加強護理質量管理
1、檢查護理質控小組人員變動情況,包括壓瘡質控小組等。
2、由醫院護理質量委員會督促各護理單元護理質量控制小組,按護理質量分析評價標準,對科室護理質量進行檢查、反饋、整改和評價并由護士長做好上報工作。
3、每月由護理部質控組進行全院護理質量檢查,護理部每月行政查房2次,護理部負責每月每季度檢查結果匯總并及時反饋。
4、堅持每季度召開護理質量委員會,對全院護理質量存在問題如1壓瘡、跌倒、墜床進行匯總、分析,尋找原因,提出整改措施,不斷完善和調整護理質量管理方法。
5、護理病歷:進一步規范護理病歷書寫,按浙江省中醫護理病歷質量檢查標準,體現專科水平及動態變化,在護理病歷書寫中,要求 “寫我們所做的”、“做我們所寫的”,病歷書寫與臨床不可脫節,以更好地進行循證護理。對現病歷及歸檔病歷進行檢查并反饋。
6、規范出院隨訪工作,提高病人滿意度。
7、實施目標管理,要求全院護理質量達到以下指標:
1)、住院病人滿意率≥90%
2)、基礎護理落實率100%
3)、危重病人護理合格率100%
4)、病歷書寫符合率≥95%
5)、搶救設備完好率100%
6)、護理事故數為0
7)、護士基本理論平均成績≥85分
8)、護士基本技能平均成績≥90分
三)做好緊急人力資源調整預案及相關人員培訓
1、成立項目小組,制定名單
2、相關培訓
四)、突出中醫護理特色,提高臨床護理效應
1、采取中醫護理措施,體現辨證施護,并能正確應用中醫術語,積極開展專科(專病)中醫特色護理。
2、積極開展中醫操作,加強宣教。
3、科室每季度對中醫特色護理進行評價并制定改進措施,護理部針對全院中醫護理操作情況每季度予以評估。
4、中藥帖敷治療壓瘡自制1號方,2號方,效果明顯病人反映良好,積極在全院推廣。
5、提高護理人員中醫操作及理論水平,邀請院內專家理論培訓,理論考核1次,要求全院護士考核通過。
五)加強在職教育,重視內涵素質:
1、加強護理人才梯隊的培養:
(1)護理管理人員培養:選派護士長及骨干外出學習,回來后制作PPT匯報;
(2)年輕護士培養:選派手術室,骨科、外科骨干護士臺州醫院進修
(3)完成20xx繼續教育登記工作
2、加強專科理論知識及技能考核:
(1)組織全院護理人員進行業務學習,每季護理部組織疾病查房一次(中醫疾病查房2次),不定期進行疑難病例討論。
(2))對全院中級職稱人員進行護理體檢考核。
(3)全年三基理論考試兩次,中醫理論考核一次,操作技能考核一次。
(4)護士長每季對本科室護士進行專科知識考試一次,護理部定期抽考。
(5)畢業分配人員崗前培訓并通過考核,對工作三年內護士每月安排一次理論或操作培訓考核。
六)、實習生帶教工作:
1、20xx畢業生于3月份正式結束。
2、妥善安排20xx年實習生各項工作:包括接待實習同學、、制定臨床實習帶教計劃、安排實習科室輪轉等。
3、每月理論培訓一次,
4、規范教學查房,提高教學查房質量及帶教水平。組織者精心準備、逐步分析講解;學生認真聽講、積極提問;圖文并茂、授聽互動,使學生對專科知識有了更深刻的了解,更易掌握。
一、在全院職工中強化學習。在醫院管理層和臨床科室主任中加強醫療法律、法規、部門規章的學習,做到依法辦院,依法行醫,持證上崗。
二、加強病歷質量管理,規范病歷書寫。發揮專家組作用,加強檢查力度。對高風險科室和存在薄弱關節的重點科室進行跟蹤監控。繼續加強終末病歷管理,強化相應的病歷監控程序和制度,強化量化考核。定期組織病歷規范書寫交流,不斷提高病歷書寫質量。
三、進一步落實核心制度。通過組織人員參與查房,抽查運行病歷,規范交接班記錄等進一步落實各項核心制度。重點強化疑難討論、術前討論的制度化,內容的規范化,內涵深度化。檢查結果與科室、個人的業績掛鉤。
四、規范抗生素的合理應用。加強業務培訓,請專家講解抗生素應用指南,制訂抗生素應用的規范。對外科系統、婦產科等相關科室的預防性抗生素應用進行臨床指導;逐步建立和完善單病種的治療方案。
五、強化三基培訓。督促科室對各級醫師進行x線讀片、心電圖、心肺復蘇等培訓。對突發事件的醫療隊針對性培訓呼吸機使用,心肺復蘇等。醫院繼續推動“青苗培養計劃”,加強對各級醫師的三級考核。
六、強化醫患溝通制度。以開展醫院管理年活動為契機,加強醫患溝通,和諧醫患關系。規范溝通要求和提出溝通的方法及技巧,即:“一個要求、兩個技巧、三個掌握、四個留意、五個避免”。建立健全臨床科室的自查制度。
七、注理基礎管理。進一步明確臺帳記錄具體規范。落實基礎臺帳的工作要求和責任人。醫務處明確專人進行定期抽查。
八、加強各級醫護人員的服務意識,杜絕故意拖延時間的現象,急診檢查力爭做到及時,準確,報告30分鐘內完成。
九、各種檢驗單落實專人管理,領取各類檢驗檢查報告單時,必須有簽收制度。
[關鍵詞] 護理記錄;缺陷;護理對策
護理文書是醫療文書的一部分,是醫院和患者重要的檔案資料,也是醫學護理學科研、教學和有關法律事務上的重要資料之一[1]。在《醫療事故處理條例》頒布實施后,護理記錄已作為舉證的重要客觀資料,因此,對護理記錄的準確性提出了更高的要求。為了解護理記錄中存在的主要缺陷問題,進行調查分析,現報告如下。
1 資料與方法
1.1 隨機抽取2007年3月至2008年2月13個病區出院病歷,每病區每月5份,共計780份,以《醫療事故處理條例》及《病歷書寫基本規范(試行)》的有關規定為檢查標準,對780份病歷中護理記錄單進行檢查,一處問題記缺陷一次,780份護理記錄單中,查出缺陷226處,并將發現的缺陷及時反饋到病區改正。一共缺陷情況見表1。
2 缺陷分析
2.1 法律觀念淡薄,缺乏保護意識。如沒有按要求測量或漏記體溫、呼吸血壓;患者外出檢查,返回醫院未及時記錄,造成護理記錄的不完善,都是因為護士未充分認識到記錄在醫療糾分舉證中的重要作用。有時護士為保持頁面清潔和應對檢查,記錄內容有刮痕、涂改,書寫內容前后不符,這些都是缺乏法律意識和自我保護意識所致,一旦發生糾紛,將在可信度上大打折扣[2]。
2.2 責任心不強,記錄不完善。護理記錄的準確性要求書寫內容符合醫療護理的實際過程。護士對書寫護理記錄單不夠重視,個別護士只注重實際操作,而對護理記錄單的書寫馬馬虎虎,沒有認識到如果記錄不認真,一旦發生護患糾紛,在法庭上就可能出現舉證不力。如眉欄填寫不完整,出入量記錄不準確或錯誤,吸氧無記錄流量,留置導尿患者拔除尿管后無記錄排尿情況,護理計劃實施后無記錄等,是護理記錄在真實性方面的缺陷。
2.3 病情觀察描述不確切。觀察病情是護理工作的一項重要內容,及時準確的病情觀察及描述能為患者的診斷、治療、護理和預防并發癥提供依據。該項缺陷主要表現在對患者的病情觀察描述未能突出重點。體現專科特點,如下肢骨折石膏固定患者,無患者末梢血運情況記錄;未體現病情的發展變化,如術前留置導尿的患者術畢返房接收記錄無留置尿管情況記錄等。
2.4 護理記錄不及時,醫護記錄不相符。危重患者醫囑首次記錄不完善,停止時又未記錄,原因是工作作風不嚴謹,護理記錄不及時,將會使護理人員處于被動[3]。
2.5 業務不熟練,書寫能力欠佳。醫院新進護理人員多,有些護士能正確執行工作中一些基本的護理常規、護理措施,但記錄時不全面,書寫內容過于簡單,缺乏分析問題的能力,不能正確地應用醫學術語,缺乏書寫護理記錄的基本功和必要的專科理論知識,不了解觀察的重點,未能真正理解護理記錄的作用及意義。
3 護理對策
3.1 加強業務培訓,提高書寫水平。加強護理記錄的規范化培訓,護士長利用晨會或科內業務學習等形式給予指導,使護理人員認識到出現錯誤的原因和后果,并強調護理人員在工作中要加強自律,嚴格依照《病歷書寫基本規范(試行)》要求書寫,使護理記錄單及時、完整、客觀有效,并與醫生病程記錄相吻合,重視醫療護理文書的一體化。
3.2 加強督查力度,層層把關。采取自查,護理質控組長、護士長及護理部逐級檢查的方式對記錄單質量進行監控。要求護士把好自我書寫、自我控制、自我完善關,遇有模棱兩可的問題及時請教,科室質控組長每周對護理記錄單進行全面檢查,護士長每天對護理單進行抽查,并對出院護理記錄進行終末質量檢查,對發現的問題及時反饋給當事人親自改正。以強化記憶,利于提高。護理部每月組織護理文書組對護理記錄進行全面的終末質量檢查,以保證書寫的科學性、完整性及真實性。
3.3 強化教學意識,提高帶教水平。注重帶教教師的專業水平,規范帶教方法,制定帶教計劃。指導低年資護士嚴格執行《病歷書寫基本規范(試行)》,認真學習《醫療事故處理條例》,嚴管理,嚴要求,加大執行護理常規及制度的力度。加強醫學基礎知識及專科知識培訓,對于出現的護理缺陷要認識到缺陷所在,以養成嚴謹的工作作風。同時要不斷學習,補充新的知識和技能。
3.4 培養溝通能力,掌握準確資料。注意培養護士與患者的溝通能力,使其掌握與患者的溝通技巧,以搜集準確的臨床第一資料,為完善護理記錄打下良好的基礎。
3.5 針對問題,制訂標準。提出整改措施。
對存在問題,召開質控會討論分析,提出改進措施。如:對要求記錄引流量及尿量的均用量杯計量,以保證其準確性;對由其他科室轉入患者,要求詳細寫好接收記錄;病情觀察必須全面,及時又抓住重點,保證與醫囑相符,同時體現病情的發展、變化與轉歸;經常閱讀病歷,了解治療措施,及時修改護理計劃,正確實施計劃,并注意效果評價。
綜上所述,通過對護理記錄單有計劃的檢查指導,護理人員對記錄中存在的問題有更深的認識,針對性地采取有效的改進措施,提高護理記錄的內涵質量,體現護理記錄的客觀性、真實性、準確性、及時性,減少醫療事故的隱患。
[ 參 考 文 獻 ]
[1] 劉全,喜主編.醫療文書規范與管理.河南科學技術出版社, 2001:187.