病案管理質(zhì)量管理制度
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病案管理質(zhì)量管理制度范文第1篇
[關(guān)鍵詞]新形勢 醫(yī)院 病案管理 規(guī)范化
中圖分類號：R197.324 文獻標識碼：A 文章編號：1009-914X（2015）24-0345-01
1. 前言
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，病案管理質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)。隨著公檢法制度的逐步完善和我國保險業(yè)的快速發(fā)展，人們對病案資源的利用也變得越來越普遍。尤其是2002年新的《醫(yī)療事故處理條例》出臺后，部分病案資料對外公開，復印病案資料的人也變得越來越多，為了提供更優(yōu)質(zhì)的服務，對病案資料形成時書寫的規(guī)范性、完整性及回收的及時性等都提出了更高的要求。近年來我國醫(yī)療事業(yè)的快速成長，醫(yī)院的病案管理工作也由過去單一的回收工作發(fā)展到現(xiàn)在的集回收、整理、裝訂、歸檔為一體的比較完整的病案管理體系，但仍然存在著很多的問題，因此，新形勢下醫(yī)院病案管理規(guī)范化已經(jīng)成為了形勢發(fā)展的需要。
2. 目前醫(yī)院病案管理存在的問題
（1） 有些病案管理人員綜合素質(zhì)和專業(yè)知識有待提高
對于很多基層醫(yī)院而言，從事病案管理工作的人員中具有相關(guān)檔案管理專業(yè)背景的人極少，絕大多數(shù)都是因醫(yī)院安排安置閑散人員及家屬而調(diào)到病案室。這樣就造成一些病案管理人員缺乏專業(yè)素養(yǎng)、業(yè)務單一，不能滿足醫(yī)院病案管理的需要綜合素質(zhì)和專業(yè)知識有待提高。
（2）有些醫(yī)院還不能實現(xiàn)病案管理電子化
由于一些醫(yī)院資金和設備不足或陳舊，病案管理工作采用的仍是簡單手工操作，檢查途徑單一、查找資料困難、貯存空間和設備差，從而使病案信息資料得不到充分利用。
（3）病案管理制度不健全。
由于醫(yī)院的特殊性質(zhì)，醫(yī)院每天都會有大量的出院病歷移交到病案室，再由病案室的管理人員對各種病案進行分類歸檔、錄入、編號、整理、上架保存，以及統(tǒng)計利用等。但往往因為醫(yī)院病案室的人手緊張，很難在指定的時間內(nèi)全部完成以上工作，這樣就很容易導致病案不能及時歸檔保管。同時，隨著復印病歷的患者、借閱病案的醫(yī)生數(shù)量的增多，更加導致醫(yī)院病案管理人員的工作量大大增加。但是，大多數(shù)醫(yī)院都沒有相應增加病案管理人員，有些醫(yī)院病案復印、借閱制度不健全，甚至還有醫(yī)院甚至還沒有制定專門的病案借閱、復印管理制度，病案缺失或丟失現(xiàn)象屢見不鮮。
3. 新形勢下如何實現(xiàn)醫(yī)院病案管理規(guī)范化
（1）加強病歷質(zhì)量控制和歸檔管理
為了提高醫(yī)療文書規(guī)范化書寫，使病歷、病案更加“正規(guī)化、科學化、規(guī)范化”管理，對全院運行病歷的管理以及各種規(guī)章制度的落實，醫(yī)院可以采取多種形式來加強病歷質(zhì)量控制和歸檔管理。例如，我院采取了每星期一、三、五查房制度與不定時查房相結(jié)合的辦法，對各臨床、醫(yī)技科室進行了醫(yī)療質(zhì)量跟蹤監(jiān)測和督導，查處和督導大小各種問題幾十條，對所查出的問題進行了處理，以“醫(yī)院信息”方式每月給予公示。其中對每季度的病歷書寫質(zhì)量督導大檢查的結(jié)果也在院內(nèi)進行了公示，提高了病歷書寫質(zhì)量，促進了病歷內(nèi)涵建設。同時，還制定病歷書寫質(zhì)量考核制度：由科主任和病歷質(zhì)控醫(yī)師制定一套符合本科室病歷質(zhì)量管理制度，把好“出科關(guān)”；每月一次對各科進行在架病歷檢查評分；病案室負責“入庫關(guān)”，完成病歷裝訂輸入和歸檔；每季度抽查出院病歷的5%，組織病歷質(zhì)量管理小組除對每份病歷按百分制進行檢查評分、等級評定外，發(fā)現(xiàn)的問題反饋給書寫者，同時對檢查結(jié)果進行分析、總結(jié)、提出問題和整改措施并且匯編成《病案質(zhì)量檢查總結(jié)》發(fā)至臨床各科室。
（2）加強病案管理人員的培訓，提高綜合素質(zhì)和專業(yè)知識
病案管理人員素質(zhì)是提高病案管理質(zhì)量的基礎(chǔ)，直接影響到醫(yī)院病案管理水平，因此，醫(yī)院要重視病案管理人員綜合素質(zhì)和專業(yè)知識的提高。在日常工作中，醫(yī)院應該把病案管理作為具有較強科學性、專業(yè)性、技術(shù)性的綜合學科來抓，重點引進和培養(yǎng)既掌握計算機技術(shù)，又熟悉醫(yī)學病案專業(yè)的復合型人才，要求病案管理人員不僅要具備醫(yī)學病案專業(yè)知識及豐富的實踐經(jīng)驗，而且要掌握相關(guān)學科如統(tǒng)計學、計算機應用及醫(yī)學外語等知識。 同時，病案室工作人員每月應清理催收一次，各種借用病案應堅持借閱制度。病案送回時要進行檢查，發(fā)現(xiàn)有丟失、缺面、污損、涂改要及時指出、追回、糾正并要報告病案室負責人。認真做好病案保管工作，保持病案的清潔整齊、干燥、通風、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。對封存病案需專人負責保存，封存病案需經(jīng)信息科長（或病案室主任）和醫(yī)務科長共同簽字方可索取與借出，借出時間不得超過兩周。超過兩周時，專管人員負責向借出人追回病案。
（3）實現(xiàn)全程病案質(zhì)量管理
以往傳統(tǒng)的病案管理局僅限于病歷的收集、裝訂、編目登記、保管上，至于病案的質(zhì)量及利用則與病案管理人員無多大關(guān)系。在這種情況下，病案管理人員對有缺陷的病案大都采取“不干預”的態(tài)度，致使病案管理質(zhì)量得不到保障。為此，醫(yī)院要求病案管理人員必須從以往傳統(tǒng)的管理方式――單一登記、收編、保管，即終末環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變?yōu)椴“纲Y料的開發(fā)和協(xié)助質(zhì)控科對質(zhì)量管理的全面控制，將病案的管理質(zhì)量、病案的書寫質(zhì)量、病案的開發(fā)利用等作為病案管理工作的核心工作來抓。
（4）明確責任、建立健全病案管理制度
醫(yī)院病案管理工作應該嚴格執(zhí)行國家頒發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)病案管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》。醫(yī)院應創(chuàng)造條件，以100張病床配備一位病案管理人員為標準，設立專職病案管理人員和專門的病案管理科室。同時，醫(yī)院還應該依照相關(guān)法律法規(guī)的要求，確立病案管理人員和醫(yī)務人員的工作職責，制定一系列病案管理的具體程序和可行性規(guī)章制度，例如病歷記錄、查閱、利用、傳遞、保存等。在病案歸檔保存之前，病案管理人員應該督促醫(yī)護人員規(guī)范病歷的書寫，嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》來對醫(yī)護人員書寫的病案進行詳細檢查。此外，還應該根據(jù)自己醫(yī)院的實際情況，制定更加明細的病案借閱和復印制度、病案管理制度、病案管理人員工作職責制度等等，做到有章可循、有法可依。
參考文獻：
[1] 盧林，周月桂，林蘇.病案信息資源的社會利用價值探討[J].福建醫(yī)藥雜志， 2010，（01）：134-137.
病案管理質(zhì)量管理制度范文第2篇
關(guān)鍵詞：醫(yī)院等級復審；病案管理；病案質(zhì)量
Positive Impact of the General Hospital Reassessment on Medical Record Management
TAO Run-ying
（Medical Records Room，PLA 94 Hospital， Nanchang 330002， Jiangxi， China）
Abstract：Through the reassessment of the general hospital， we improved the management system of medical record and the software and hardware of the medical record office， adjusted the administrative personnel， and by utilizing electronic medical records quality control program， we developed the step-by-step and final records quality control system to improve the quality of medical records， thus promoting the standard management system.
Key words：Hospital reassessment； Medical record management；Health case quality
我院是一所軍隊三甲醫(yī)院，開展床位800張，參加了去年軍隊三級綜合醫(yī)院等級復審，在迎接醫(yī)院等級復審過程中，我們病案室通過自查自糾，完善了規(guī)章制度，改善了軟硬件條件，改進了工作做法，提高了病案書寫質(zhì)量和病案管理質(zhì)量，使醫(yī)院病案質(zhì)量達到了規(guī)定的水準，實現(xiàn)了病案管理制度化和規(guī)范化，通過了等級醫(yī)院評審。現(xiàn)將體會概述如下：
1對照評審要求，完善規(guī)章制度，提高軟硬條件
1.1修訂并落實各項規(guī)章制度 修訂了包括病案管理制度，病案保存制度，病案借閱使用制度，出院病案歸檔流程制度，病案復印管理制度，病案庫房管理制度，病案管理員職責等，將這些制度掛于墻面最顯著位置，同時明確工作人員崗位，優(yōu)化病案管理工作流程，用制度管理育人，用制度管理規(guī)范每項工作。
1.2合理配備管理人員，提高工作人員素質(zhì) 由于各種原因，在評審之前我們病案科只有5名工作人員，其中病案組有3名工作人員，質(zhì)控組有2名退休老專家，存在嚴重缺編情況。根據(jù)病案科人員編制要求，就目前紙張病案與電子病案共存的情況下，病床與病案管理人員的合理配比不應少于50∶1，門診、急診日均診療人數(shù)與病案管理人員的合理配比不應少于100∶1[1]。根據(jù)此要求，院領(lǐng)導給我們增加了工作人員，增加至病案組8人，質(zhì)控組4人，并先后派出人員參加中國病案管理協(xié)會組織的各類學習班，其中有3人通過了國際疾病分類（ICD-10）編碼考試，取得了編碼合格證。他們督促醫(yī)生認真準確完整填寫病案首頁，使主要診斷及主要操作編碼的合格率>90%。同時病案管理人員積極參加醫(yī)院組織的各種醫(yī)學講座，通過不同途徑獲得新知識，新理論，新技術(shù)，完善自身知識結(jié)構(gòu)，在工作中不斷提高自身素養(yǎng)和管理水平。病案管理人員素質(zhì)實現(xiàn)了質(zhì)的飛躍。
1.3改善硬件設施，加強物力投入，改善病案室條件 我院自1970年庫存病案以來，到目前為止庫存病案31.4萬份。我院沒有人為銷毀一份病案，這些是我院的寶貴資料。我院是一所軍隊醫(yī)院，隨著國家對退伍軍人的惠民政策實施，曾經(jīng)在我院住院治療過的退伍軍人，從四面八方趕來找到了他們的病案。他們感激之情令我們感覺到了保管病案的現(xiàn)實意義。隨著醫(yī)院的發(fā)展，患者數(shù)量的增加，庫存病案的大量增加，庫房相對狹小，醫(yī)院重新擴建了病案庫房，根據(jù)庫房規(guī)范化要求，購置了空調(diào)機、除濕機、滅鼠滅火器材等，使庫房管理標準化。隨著病案服務范圍的擴大，為增加服務效率，醫(yī)院給病案室每位工作人員配置一臺微機，使病案管理計算機化，實現(xiàn)全院信息聯(lián)網(wǎng)與資料共享，從而對全院醫(yī)療、教學、科研起著快速、高效的作用。
2以復審為契機，抓出院病案歸檔率、病案書寫質(zhì)量，促進病案質(zhì)量提高
2.1狠抓出院病案歸檔 病案回收是病案管理的第一步，關(guān)系到病案的整理、編碼、質(zhì)量監(jiān)控、歸檔能否按時完成；也關(guān)系到有關(guān)國家統(tǒng)計報表的數(shù)據(jù)能否及時上報；更關(guān)系到患者復印病案、醫(yī)保費用理賠，其他參考查詢病案資料能否及時提供[2]。根據(jù)病案流通管理要求，出院轉(zhuǎn)院患者病案應當于患者出院、轉(zhuǎn)院后的3個工作日內(nèi)歸檔，死亡患者的病案應當于患者死亡后的7個工作日內(nèi)歸檔。長期以來，由于缺乏管理力度，醫(yī)生對病案的重視不足，書寫不規(guī)范，不完整等各種原因，導致病案嚴重延期歸檔。醫(yī)務處領(lǐng)導根據(jù)實際存在問題，主要采取了以經(jīng)濟處罰代替管理的辦法，每個月的5號由病案室統(tǒng)計并上報上一個月未按時歸檔病案的科室及醫(yī)生名單，以及延遲歸檔天數(shù)。醫(yī)務處在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)站上公示，然后按遲歸天數(shù)給于科室及醫(yī)生經(jīng)濟處罰。這一措施效果明顯，使出院病案按時歸檔率達到了98%。
2.2實施病案書寫質(zhì)量各病區(qū)自查、病區(qū)間互查、病案室檢查，提高病案書寫質(zhì)量
2.2.1各病區(qū)自查 各個病區(qū)成立質(zhì)控小組，由科室主任、護士長和1名質(zhì)控員（主治醫(yī)師及以上人員）組成。檢查科室的每一份病案資料，從格式到內(nèi)容，再到病案的工整程度和用字的規(guī)范程度，發(fā)現(xiàn)問題及時督促或問責，確保每一份病案的質(zhì)量[3]。
2.2.2病區(qū)間互查 環(huán)節(jié)質(zhì)控是一種現(xiàn)場檢查和控制，可及時發(fā)現(xiàn)并阻止或干預病案缺陷的發(fā)生[4]。病案室質(zhì)控組專家利用電子病案質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)實時監(jiān)控網(wǎng)對臨床科室醫(yī)生的運行病案進行檢查。重點檢查各項內(nèi)容書寫是否及時、規(guī)范，加強運行病案的質(zhì)量控制，把問題消滅在萌芽之中[5]。同時每月不定期抽取各病區(qū)運行和終末病案各10份，由各病區(qū)質(zhì)控小組成員交叉檢查，感染控制科和藥劑科參與檢查的方式對全院運行病案和終末病案進行抽查，每月收集統(tǒng)計質(zhì)控檢查結(jié)果，并形成書面文字材料向醫(yī)務處匯報。其結(jié)果納入個人及科室的常規(guī)績效考評，通過每月的質(zhì)量管理通報和質(zhì)控員會議，落實和促進病案書寫質(zhì)量的持續(xù)性改進。
2.2.3病案室檢查 病區(qū)終末病案交病案室歸檔前，由病案室質(zhì)控人員再檢查。檢查病案首頁各項填寫是否完整、病案排列順序是否正確、有無夾帶其他患者病案資料、醫(yī)生手寫簽字有無遺漏、醫(yī)囑對應各項輔助檢查報告單是否缺項以及護理文書是否有缺陷；檢查及檢驗有醫(yī)囑及收費而又無相應的檢查及檢驗報告等。對歸檔病案一經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，立即要求主管醫(yī)生補充書寫，做到所有缺陷項目基本消滅在歸檔之前。
總之，醫(yī)院的等級評審是促進醫(yī)院的持續(xù)改進與自身發(fā)展。醫(yī)院評審的核心內(nèi)容之一是醫(yī)療質(zhì)量，而病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容。因此，我院在院領(lǐng)導和各病區(qū)及病案室全體工作人員的共同努力下，通過增強病案管理意識，從思想上、行動上認識到病案管理的重要性，使我院病案的書寫質(zhì)量和病案管理質(zhì)量達到了評審要求，促進了病案管理的全面發(fā)展。
參考文獻：
[1]劉愛民.醫(yī)院管理學病案管理分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：19.
[2]劉愛民.醫(yī)院管理學病案管理分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，5.
[3]孫薔，郭家亮.認真書寫病案培養(yǎng)良好的行醫(yī)習慣[J].中國病案，2011，12（7）：11.
病案管理質(zhì)量管理制度范文第3篇
[關(guān)鍵詞] 輸血科管理；持續(xù)質(zhì)量改進；應用效果
[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）04（a）-0123-03
Analysis of Application Effect of Continuous Quality Improvement in the Management in the Department of Blood Transfusion in the Hospital
PENG Qiang
Department of Clinical Laboratory， Tongliang District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Chongqing， 402560 China
[Abstract] Objective To observe the application effect of continuous quality improvement in the management in the department of blood transfusion in the hospital. Methods Group selection 364 transfusion medical records from January 2015 to September 2015 were selected as the control group， and the issues in the blood transfusion management were summarized， and the continuous quality improvement measures were adopted， 372 transfusion medical records from January 2016 to September 2016 were selected as the observation group， and the incidence rate of shortcomings of blood transfusion medical records， quality management score and satisfactory degree of medical staff to the blood transfusion management work were compared between the two groups.] Results The comparison showed that the differences in the medical record home page， blood transfusion doctor’s signs， disease course records， nursing records， blood transfusion records， blood transfusion screening， consultation and shortcoming rate of rational blood use records between the observation group and the control group were statistically significant （8.87%， 6.18%， 9.14%， 3.49%， 2.96%， 1.34%， 0.00%， 1.08% vs 17.31%， 12.64%， 20.88%， 12.36%， 11.26%， 4.67%， 13.73%， 6.04%）（P
[Key words] Management in the department of blood transfusion； Continuous quality improvement； Application effect
輸血是臨床治療中的重要組成部分。隨著我國醫(yī)療改革的不斷深入，臨床輸血的要求也在不斷提高，但是在實際的輸血流程中，涉及到很多環(huán)節(jié)和步驟，任何一環(huán)出現(xiàn)問題，都會對輸血的質(zhì)量造成嚴重影響，給輸血科的管理工作增加了難度[1]。為了減少輸血過程中的安全隱患，提高管理的規(guī)范性，輸血科于2016年1―9月實施了持續(xù)質(zhì)量改進，對輸血過程和環(huán)節(jié)進行了全面質(zhì)量管理，取得了顯著效果，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
方便選取該院2015年1―9月的364份輸血病歷作為對照組，方便選取2016年1―9月的372份輸血病歷作為觀察組，并從兩組中從各臨床科室中隨機選取同一批醫(yī)護人員和患者共100例作為調(diào)查對象，其中醫(yī)生和護士各20名，患者60例。
1.2 研究方法
回顧性分析對照組輸血病歷，對病歷的各個部分以及輸血環(huán)環(huán)節(jié)中存在的問題進行總結(jié)和分析，針對其原因?qū)嵤┏掷m(xù)質(zhì)量改進，具體措施包括：成立臨床用血管理委員會，明確質(zhì)量改進內(nèi)容，完善管理制度，制定改進計劃，組織臨床輸血培訓，并由輸血科牽頭組織實施各項具體工作。
1.3 觀察指標
①比較兩組輸血病理記錄缺陷的發(fā)生情況，主要指標包括病案首頁、輸血醫(yī)囑、病程記錄、護理記錄、輸血記錄、輸血篩查、輸血會診以及合理用血；②評價兩組輸血科的管理質(zhì)量，總分為100分，得分越高，表示質(zhì)量越高[2]；③調(diào)查兩組對象對輸血管理工作的滿意度，總分為100分，得分≥80分為非常滿意，60～79分為基本滿意，
1.4 統(tǒng)計方法
采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對該組研究數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，進行χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，進行t檢驗。當P
2 結(jié)果
2.1 病歷記錄缺陷率比較
經(jīng)比較，觀察組病案首頁、輸血醫(yī)囑、病程記錄、護理記錄、輸血記錄、輸血篩查、輸血會診以及合理用血記錄缺陷率分別為8.87%、6.18%、9.14%、3.49%、2.96%、1.34%、0.00%和1.08%，均顯著低于對照組的17.31%、12.64%、20.88%、12.36%、11.26%、4.67%、13.73%和6.04%，組間差異有統(tǒng)計學意義（P
2.2 管理質(zhì)量評分比較
經(jīng)比較，觀察組的管理質(zhì)量評分為（90.24±5.37）分，高于對照組的（81.34±3.07）分，組間差異有統(tǒng)計學意義（P
2.3 滿意度比較
經(jīng)比較，觀察組的滿意度為95.00%，高于對照組的86.00%，組間差異有統(tǒng)計學意義（P
3 討論
在該次研究中，通過總結(jié)2015年1―9月輸血病歷中存在的問題，2016年1―9月實施了如下持續(xù)質(zhì)量改進措施。
3.1 明確質(zhì)量改進內(nèi)容
根據(jù)輸血病歷質(zhì)量控制的要求，分析病案首頁、輸血醫(yī)囑、病程記錄、護理記錄、輸血記錄、輸血篩查、輸血會診以及合理用血等環(huán)節(jié)中存在的問題，并尋找原因，將規(guī)范住院患者輸血病例記錄要求作為重點的質(zhì)量改進內(nèi)容。
3.2 完善管理制度
參照與臨床輸血相關(guān)的法律法規(guī)和家文件，以及醫(yī)院的規(guī)章制度等，對輸血科的管理制度進行修訂，時期更加完善，符合新時期輸血管理的要求[4]。
3.3 成立臨床用血管理委員會
在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導下，成立的臨床用血管理委員會，委員會成員包括輸血科、ICU、外科、骨科、消化科等主要臨床用血科室主任或中級職稱以上臨床醫(yī)師。
3.4 制定并落實改進計劃
（1）定期組織分層培訓，并進行考核，對臨床用血管理委員會的成員講解改進的目標和計劃，明確分工，達成管理的共識。同時，對全院醫(yī)護人員展開相關(guān)培訓，培訓內(nèi)容為輸血的相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)院輸血的管理制度等，培訓完成后進行考核。（2）持續(xù)質(zhì)量改進：①發(fā)現(xiàn)問題。臨床用血管理委員會定期對所有臨床輸血病歷進行質(zhì)量檢查和評價，根據(jù)評價表的標準進行檢查，對其質(zhì)量進行評估，發(fā)現(xiàn)其中存在的問題，1次/月。然后由輸血科人員對檢查結(jié)果進行審查，保證對同一問題描述的一致性，總結(jié)工作中存在的問題。②反饋檢檢查結(jié)果：及時將檢查單下發(fā)到相關(guān)科室啊，待其整改后收回，為整改的監(jiān)管和落實提供資料。③制定整改措施：對每次檢查中存在的共性問題，以及出現(xiàn)的新問題進行原因分析，并提出針對性的整改措施，并在院內(nèi)公示，為下一步工作提供依據(jù)。
通過上述持續(xù)質(zhì)量改進措施，取得了比較顯著的效果：病歷記錄各項指標的缺陷率明顯下降，管理質(zhì)量評分由原來的（81.34±3.07）分提高到了（90.24±5.37）分，而且觀察組的滿意度為95.00%，高于對照組的86.00%，組間差異有統(tǒng)計學意義（P
綜上所述，在醫(yī)院輸血科管理中應用持續(xù)質(zhì)量改進可以降低病歷記錄的缺陷，提高病歷質(zhì)量的合格率，提升輸血科管理工作的規(guī)范性，提高醫(yī)務人員和患者的滿意度，適合進行臨床推廣。
[參考文獻]
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病案管理質(zhì)量管理制度范文第4篇
【關(guān)鍵詞】 病案信息 病案利用 病案質(zhì)量
病案信息是醫(yī)院管理的重要組成部位，病案信息不僅能為醫(yī)院的管理、臨床、科研提供幫助，而且還能為醫(yī)療糾紛、公安、司法、商業(yè)保險提供信息資源。近幾年來，我院高度重視病案信息質(zhì)量管理和信息資源的開發(fā)利用。運用科學的管理方法，運用微機管理病案信息，大大的減輕了勞動強度，提高了病案的利用率，提高了檢索速度，也提高了工作效率。下面就病案信息的利用進行分析。
一、分析
1、病案管理方面 醫(yī)院管理的謀略，相當大一部位來源于有價值的病案，而有價值的病案的產(chǎn)生，則依賴于良好的醫(yī)院管理法則。它是醫(yī)院管理中最重要的原始信息資料，它記錄著醫(yī)院的醫(yī)療水平和技術(shù)發(fā)展及遇到的醫(yī)療問題等方面。真實而完整的病案資料中蘊藏著豐富的知識與信息。醫(yī)院管理者通過病案信息分析醫(yī)院現(xiàn)狀，檢查、督促全院工作，指導醫(yī)院經(jīng)營管理，提高醫(yī)院工作效率與質(zhì)量管理的科學性。
2、醫(yī)院統(tǒng)計方面 從完整的病案信息取得原始數(shù)據(jù)，充分發(fā)揮統(tǒng)計信息作用，保證了統(tǒng)計數(shù)據(jù)的原始性、真實性和準確性。充分利用信息檢索，較好的發(fā)揮信息咨詢作用，進行單病種質(zhì)量管理、醫(yī)療費用調(diào)查等。根據(jù)《醫(yī)院工作統(tǒng)計質(zhì)量報表》、《住院病人單病種質(zhì)量及經(jīng)濟效益》、〈病床使用情況及住院患者動態(tài)統(tǒng)計表》等，為醫(yī)院的醫(yī)療管理提供決策性的資料。
3、醫(yī)療方面 通過對病案信息的統(tǒng)計，可以了解各科室疾病的總體轉(zhuǎn)歸情況，了解醫(yī)師診療水平和護士的護理以及醫(yī)技人員的技術(shù)情況，由此判斷全院的醫(yī)療質(zhì)量總體水平，成為衡量各科室和醫(yī)務人員總體水平的依據(jù)。通過對病案數(shù)據(jù)分析，制定相應的醫(yī)療質(zhì)量目標、醫(yī)療管理制度、醫(yī)療質(zhì)量控制方法等，進一步提高醫(yī)療水平。
4、教學科研方面 病案記錄了醫(yī)務人員對疾病的分析和探索，隨著醫(yī)學發(fā)展和科技進步，新設備、新藥物、新技術(shù)的應用，極大地豐富了病案內(nèi)容，信息量也隨之增多。醫(yī)生根據(jù)自己需求，查閱所需的病案資料，用于臨床經(jīng)驗總結(jié)、科研和撰寫論文。
5、評估醫(yī)療質(zhì)量方面 病案記錄了疾病的發(fā)生轉(zhuǎn)歸及診治過程，也反映出了醫(yī)務人員的業(yè)務水平、醫(yī)院規(guī)章制度、醫(yī)療改革的執(zhí)行情況，在我國的醫(yī)院管理活動中，如醫(yī)院評審、醫(yī)療質(zhì)量評估等，主要是從病案入手進行檢查。
因此，病案是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、評估的主要依據(jù)。通過對病案內(nèi)容檢查，發(fā)現(xiàn)新問題，提出改進方法，完善制度，提高病案內(nèi)在質(zhì)量，防止和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
6、其它方面 隨著法制建設不斷完善，醫(yī)療的司法鑒定、民事糾紛、醫(yī)療事件的處理、各種健康保險的開展等，對病案的利用急劇上升，對病案的要求也不斷提高。
二、討論
病案質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，院領(lǐng)導和各級醫(yī)務人員的重視是提高病案質(zhì)量的關(guān)健。充分開發(fā)病案資源是實行病案利用價值的需要，病案利用的越充分，其獲得的價值就越大。只有出色地做好病案管理工作，才能體現(xiàn)病案信息在醫(yī)院管理、醫(yī)療、教學、科研、預防、保健、社保及法律訴訟中的重要地位和價值。
1、病案的內(nèi)在質(zhì)量 即病案記錄的真實性、完整性和準確性，病案不僅為醫(yī)療、教學、科研提供豐富資料，也是評價衡量醫(yī)療工作，反映醫(yī)療業(yè)務水平和管理能力的綜合依據(jù)。提高病案書寫質(zhì)量，在注重醫(yī)務人員業(yè)務水平的同時，也要認識到病案書寫質(zhì)量的重要性，要認識到病案資料是醫(yī)院管理工作的最原始資料。病案質(zhì)量的好壞直接影響科室各項工作指標的統(tǒng)計和醫(yī)院各項醫(yī)療統(tǒng)計上報數(shù)據(jù)質(zhì)量，也影響醫(yī)務人員撰寫論文的論據(jù)、論證、數(shù)據(jù)等真實性、完整性，還關(guān)系到整個醫(yī)院的建設和發(fā)展。
2、病案的質(zhì)量意識 嚴格制定病案質(zhì)控制度，使醫(yī)務人員充分認識到及時完成病案的重要性，提高醫(yī)務人員尊重客觀、實事求是、高質(zhì)量寫好病案的重要性。我院在各療區(qū)設兩名病案質(zhì)控員，一名醫(yī)師、一名護士，負責檢查出院病案質(zhì)量。院里還派出專家在病案室每天負責檢查出院病案情況，嚴把病案質(zhì)量關(guān)，并把檢查結(jié)果上報醫(yī)務科，醫(yī)務科每月把檢查結(jié)果在會上公布，做到獎罰分明，從而使病案質(zhì)量得到很大提高。
3、病案管理人員和統(tǒng)計人員在病案信息管理方面要進一步提高自身素質(zhì)，提高病案管理的質(zhì)量，為醫(yī)療服務，為醫(yī)教研服務，為領(lǐng)導決策服務。編碼人員要努力學習專業(yè)知識，熟練掌握疾病和手術(shù)編碼，減少和杜絕錯碼、漏碼，認真核對病案的疾病診斷、手術(shù)名稱、部位等，不清楚的要和臨床醫(yī)師取得聯(lián)系，進行詢問、核實，防止資料遺漏和弄錯。統(tǒng)計人員要不斷學習新技術(shù)、新知識，把統(tǒng)計工作滲透到醫(yī)院工作的各個領(lǐng)域。根據(jù)病案資料信息，綜合評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、工作效益、社會效益、經(jīng)濟效益等統(tǒng)計指標。
參 考 文 獻
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病案管理質(zhì)量管理制度范文第5篇
關(guān)鍵詞：醫(yī)院等級；評審；精細化管理
根據(jù)國家衛(wèi)生計生委通知，從2013年開始，天津市啟動了三級綜合醫(yī)院評審工作。通過參加本周期的三級醫(yī)院評審，醫(yī)院領(lǐng)導和全體員工認真學習《醫(yī)院評審暫行辦法》和《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011版）》，對照標準，進行自審自查，結(jié)合條款要求，制定和完善了醫(yī)院的各個崗位職責、工作制度、操作流程、各種突發(fā)事件的應急預案等。緊緊圍繞以患者為中心，簡化門急診就診流程，建立了檢查監(jiān)督考核機制。并運用全面質(zhì)量管理PDCA循環(huán)原理，持續(xù)改進醫(yī)院管理各項工作。醫(yī)院在加快硬件建設的同時，突出內(nèi)涵建設，狠抓人才培養(yǎng)，加強專科建設，提高競爭能力，最后順利通過評審，獲得三級甲等醫(yī)院榮譽稱號。
1 醫(yī)院等級評審
醫(yī)院等級評審是國家衛(wèi)生行政部門針對醫(yī)療機構(gòu)，根據(jù)其任務、規(guī)模、功能進行評審定級的一種制度，首先由醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標準和評審標準，開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，然后接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。本周期采用新的評審辦法和標準，對醫(yī)院進行書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價四個維度的綜合評審[1]。評審標準提供了一套完整的、詳實的技術(shù)和管理標準，為醫(yī)院運行提供了可供參考和遵循的原則和規(guī)范，對醫(yī)院管理決策提供了科學依據(jù)，評審評價工作，促進了醫(yī)院科學化、精細化、信息化管理水平的提高。
2 精細化管理
精細化管理是指采用標準化、流程化、信息化的手段，對各個單元進行精確的組織、管理，從而確保各個單元能持續(xù)、穩(wěn)定、高效的運行[2]。精細化管理不僅是一種先進的管理理念，還是一種高效地管理手段，將精細理念應用在醫(yī)院管理中，能全面提高醫(yī)院的自身建設和管理水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，更好地履行社會職責和義務，提高醫(yī)療整體服務水平和服務能力，改善醫(yī)患關(guān)系。實施精細化管理，就是對每個細節(jié)都精益求精，做到事事有人管、處處有人管、事事有檢查、時時有計劃、事事有總結(jié)，杜絕管理上的漏洞，消除管理上的盲點，提高管理效能。精細化管理不僅是醫(yī)院適應國家醫(yī)藥體制改革的要求，也是醫(yī)院發(fā)展的必然選擇。
3 醫(yī)院評審推動精細化管理
3.1建立完善的管理制度 實施制度化管理是實現(xiàn)精細化管理的基本要求，因此，醫(yī)院按照三級綜合醫(yī)院評審標準要求，對全院各個部門包括行政機關(guān)、醫(yī)療、醫(yī)技、護理、后勤總務等全面梳理，建立并細化了一套完善、科學、合理、可行的管理制度，共修訂了20多冊規(guī)章制度以及相關(guān)配套文件，如醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理制度、風險管理（尤其是醫(yī)務人員授權(quán)管理規(guī)定、手術(shù)分級管理制度、不良事件分類與管理制度、高風險有創(chuàng)操作授權(quán)流程）、設備管理制度、醫(yī)院感染管理制度、急危重癥管理制度、藥事和藥物使用管理制度、手術(shù)麻醉制度、人力資源管理制度，制定了醫(yī)療、后勤保障、信息系統(tǒng)管理主要應急預案等等。進一步細化了職能科室各級各類人員崗位職責，形成各司其職、各負其責的格局。運用全面質(zhì)量管理PDCA循環(huán)原理，通過學習、培訓、計劃、執(zhí)行、監(jiān)管、反饋，反復查找問題，制定整改措施，持續(xù)改進工作，逐步形成了切合可行、更為優(yōu)化的管理體系。
3.2細化和提升網(wǎng)絡中心的職能 加強醫(yī)院的信息化建設對于提升醫(yī)院管理水平，提高工作效率，對醫(yī)療資源進行精細化管理，具有十分重要的意義[3]。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。為推動醫(yī)院信息化發(fā)展，醫(yī)院成立信息化建設領(lǐng)導小組，設立專職機構(gòu)負責信息管理，先后利用計算機網(wǎng)絡技術(shù)把數(shù)據(jù)庫、信息庫在各個部門之間建立起來，實現(xiàn)醫(yī)療信息資源的共享，如檢驗、放射、CT、核磁、病理等檢查報告均可通過計算機聯(lián)網(wǎng)進行實時查詢。規(guī)范了電子病歷的格式，建立科室間的網(wǎng)絡標準接口，實現(xiàn)局域網(wǎng)上科間會診。
信息化建設的投入，除了能改進流程、提高工作效率、減少浪費外，更重要的是能夠提升醫(yī)療質(zhì)量和管理效能。醫(yī)院信息化不但應用于醫(yī)療過程，還是醫(yī)院管理的重要輔助工具。利用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，能準確收集、整理醫(yī)院管理數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量控制資料，及時自動生成各項相關(guān)的統(tǒng)計報表。比如通過院內(nèi)OA自助辦公系統(tǒng)，在醫(yī)院與科室、科室與科室之間，能夠及時傳輸各種管理信息，上報不良事件，統(tǒng)計醫(yī)療質(zhì)量與安全數(shù)據(jù)監(jiān)測指標，為領(lǐng)導決策提供科學依據(jù)。利用病案信息管理系統(tǒng)，能夠隨時查閱全院患者的醫(yī)療信息和統(tǒng)計數(shù)據(jù)，完成病案首頁信息向市衛(wèi)生計生委信息中心的及時上傳。
3.3優(yōu)化工作和診療流程 醫(yī)院要想實施精細化管理，就需要實現(xiàn)業(yè)務流程的精細化和標準化管理[4]。因此，在評審前夕，醫(yī)院對各項業(yè)務流程進行了梳理，針對運作復雜、效率低下、患者抱怨等問題，將不必要的流程刪減，實現(xiàn)醫(yī)院工作和患者診療流程的優(yōu)化。比如門診啟用叫號系統(tǒng)、預約掛號系統(tǒng)、分樓層掛號繳費、自動分藥系統(tǒng)、門診化驗單自取系統(tǒng)等，方便了患者就診，減少其看病掛號、檢查、取藥排隊時間，患者得到實惠，提高了醫(yī)院的社會滿意度。
3.4提供人性化服務 醫(yī)院精細化服務的核心是人性化服務[5]。因此，醫(yī)院根據(jù)實際情況，建立了一套完整的服務項目、服務規(guī)范，經(jīng)過對工作人員進行專業(yè)培訓和考核，使這些規(guī)范在為患者提供診療服務中得以體現(xiàn)，讓患者享受到優(yōu)質(zhì)、高效、文明的服務舉措，尤其在患者治療時間、就醫(yī)流程、診查費用、住院環(huán)境、醫(yī)患溝通等每一個環(huán)節(jié)上體現(xiàn)精細化、規(guī)范化管理，讓患者感受到醫(yī)務人員是在實實在在地為他服務，幫助他解決疾病和心靈上的痛苦。對患者的個性化服務，就是要建立起舒適便民的醫(yī)療服務風格，處處彰顯出服務的周到和便捷。門診大廳、急診通道、住院處等患者集中的地方，設有導診臺，導診員為患者及家屬提供導診服務、用藥咨詢、陪護檢查等。人性化服務的實施，提高了醫(yī)院在社會上的信譽度和市場競爭力。
4 總結(jié)
實行精細化管理，不僅是醫(yī)院實踐科學發(fā)展觀的重要組成部分，同時也是打造品牌醫(yī)院，實現(xiàn)醫(yī)院跨越式發(fā)展的必要條件。經(jīng)過本周期醫(yī)院評審評價，醫(yī)院學習評審標準，嚴格執(zhí)行評審標準，建立了完善的管理制度，優(yōu)化業(yè)務流程，明確精細化管理目標，采用現(xiàn)代信息化技術(shù)推進精細化管理，樹立以患者為核心的服務理念，有效地提高醫(yī)院的發(fā)展后勁，促進醫(yī)院健康、穩(wěn)定、和諧發(fā)展。
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