醫療質控方案及細則

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醫療質控方案及細則范文第1篇

這次會議是對20**年自治區醫療質量控制中心工作進行總結，安排部署20**年質控工作，同時對26個自治區級質控中心20**年工作情況進行考核。剛才，各質控中心主任匯報了質控中心所做的工作、經驗和成效，希望大家相互學習和借鑒。下面，我講幾點意見：

一、醫療質量控制工作取得的成績和經驗。

從2009年以來，我區相繼設立了29個專業的自治區級醫療質量控制中心。成立時間有長有短，多數質控中心積極開展工作，建立健全了質控組織、制訂工作方案、確定質量控制指標體系，建立了質控工作制度、開展質控專題培訓，積極組織開展質控活動，質控工作基本進入常態運行，醫療質量控制工作逐步走上了科學化、規范化的軌道，取得了積極成效。一是質控網絡逐步形成。在自治區級質控中心的影響下，各市衛生行政部門先后成立了一些市級質控中心，各醫院成立了內部質控部門、質控組織，全區醫療質量控制組織和網絡體系基本形成。二是質量和安全意識得到強化。各醫療機構已把加強醫療質量管理，提高醫療質量，確保醫療安全作為醫院工作重中之重，樹立了質量第一、安全第一的意識，全面參與質量控制的局面巳初步形成。三是醫療質量評價指標體系初步建立。各質控中心在深入調查的基礎上，

根據國家衛生計生委下發的專業質控指標及診療規范，制定了我區專業質控標準,20**年已匯編成冊，下發到二級以上醫療機構，為今后全面、深入開展質控工作提供了可衡量的指標。四是醫療質量得到了一定的保證。通過建立各專科醫療質量控制中心，進一步增強各專科醫療質量控制的針對性和科學性，加大質控工作的力度，從整體上提高了全區醫院的醫療質量。

二、堅持政府監管，行業自律，不斷建立健全醫療質量控制網絡。

醫療質量直接關系到人民群眾的健康權益和對醫療服務的切身感受。持續改進質量，保障醫療安全，是衛生事業改革和發展的重要內容和基礎，對當前構建分級診療體系等改革措施的落實和醫改目標的實現具有重要意義。20**年9月25日，國家衛生計生委以第10號主任令，頒布了《醫療質量管理辦法》。《辦法》共分8章48條。核心建立國家醫療質量管理相關制度。重點建立醫療質量管理與控制制度，確定各級衛生計生行政部門依托專業組織開展醫療質量管控的工作機制,進一步肯定了質控中心在保證醫療安全，提高醫療質量工作中發揮的主要作用。通過幾年的實踐，不管是衛生行政部門，質控中心、掛靠單位、質控對象，都積累了一定的工作經驗，為積極探索實現政事分開、建立醫療質量管理與控制組織體系和評價體系奠定了基礎。因此，通過“政府監管，行業自律，自我管理”三結合的原則和思路不會改變，而且要不斷完善。在現階段我委將積極采取措施，進一

步根據實際工作需要，拓展自治區級質控專業范圍，希望三級醫院繼續積極申報成立如骨科、心胸外科和腫瘤科等醫療質量控制中心，逐步實現專業醫療質量控制全覆蓋。各醫療機構要成立醫療質量控制領導小組，設立質控部門、建立全院質控組織和科室質控小組，確保每位醫務人員主動參與醫療質量控制工作，進一步建立健全院內質控組織和網絡。要力爭通過1-2年的努力，在全區逐步形成以衛生行政部門為主導、各專業醫療質量控制中心為平臺、院內醫療質量控制組織為主體的醫療質量控制組織網絡體系，全面開展醫療質量控制工作。

三、自覺履行職責，創新方法，努力提高醫療質量控制工作水平。

自治區級各專業醫療質量控制中心，尤其是質控中心主任要帶頭組織認真研究提出本專業質控標準、指標體系和評估方法的具體意見和要求，擬定專業質控方法和程序。要積極開展本專業質控工作，建立專業的質控信息資料數據庫，定期收集、匯總、分析、評價質控對象的質控信息，及時反饋分析評價結果，對相關專業質控對象糾正偏離的情況進行監控與指導。要半年向我委和自治區醫療質量控制中心管理辦公室上報相關專業醫療質量狀況，提出改進意見和建議。要積極從事質控研究與學術交流，參與區內外醫療質量管理活動和承擔與質控有關的教學或培訓。

各自治區級醫療質量控制中心掛靠醫院要大力支持自治區級醫療質量控制中心的工作，積極提供開展工作所需的辦公場所、設備、經費和人員，全力幫助質控中心完成我委交辦的醫療質量控制與管理工作任務。

寧夏醫療質量控制中心管理辦公室，設在自治區醫院管理協會，具體負責質控中心的日常管理和業務指導。寧夏醫療質量控制中心管理辦公室，要加強與自治區級各專業醫療質量控制中心的日常溝通與協調，積極提供好服務；認真做好各專業醫療質量控制中心半年與年度質控信息匯總分析、上報工作，定期編印醫療質量控制工作簡報。對需要設置和調整的專業醫療質量控制中心或中心主任，要組織評估與初審。

四、把握質控重點，深化內涵，切實保證醫療質量控制工作實效。

醫療質量管理與控制工作千頭萬緒，手術科室與非手術科室不一樣，不同專業醫療質量標準不一樣，同一專業不同病種的質量控制要求也不一樣。但任何事物都有其內在的運行規律，醫療質量管理與控制同樣如此。醫療工作的規律就是要遵循國家衛生計生委下發的一系規章制度、診療指南、診療護理常規、技術操作規范等，這些都是在血的教訓基礎上總結出來的寶貴經驗，是我們開展醫療質量管理與控制工作的最有力的依據。在醫療質量管理與控制工作中，要注意把握醫療工作的規律，突出質控工作重點，不斷深化質控工作內涵，注重質控工作實效。今年要重點做好以下幾個方面工作：一要逐步建立完善質控網絡體系。自治區各專業質控中心要協助指導建立本專業市級質控中心。目前護理、院感質控中心已建立市級質控中心。二要建立和完善本專業質控標準、指標體系和評估方法。各級質控中心要認真梳理自身職責，切實提高履職意識，將工作重心轉向診療標準規范制定、醫療質量控制和醫療質量考核上，全面提高診療規范化、同質化水平，促進醫療質量持續改進提升。一是完善診療標準規范體系。本專業及其所屬科室已建有國家或自治區級診療操作規范、建設與管理指南的，要制定我區的醫療質量控制手冊（細則）和標準；尚無國家或省級診療操作規范、建設與管理指南的，要完成我區診療操作規范或建設與管理指南的制訂工作。二是加強質量控制與考核。臨床類質控中心要至少選取

2個病種進行臨床質量控制，要從本專業治療方案相對明確、技術相對成熟、費用相對穩定、變異相對較少的常見病、多發病中至少選取2種制訂臨床路徑。護、藥、檢、放、感染等專業輔助支撐質控中心要至少選取本專業3個項目進行質量控制和質量考核。質控中心對每家質控對象進行質控考核均需編制質控報告，明確質控結論，每年至少考核1-2次。三是優化現行的指標質量控制方法。各質控中心要認真總結近幾年的運行實踐，結合本專業特點和質量管理需求，刪繁就簡、去粗取精，組織修訂本專業質控指標體系。要及時做好與質控對象的溝通，及時做好匯總、統計、分析、評價、反饋工作，加強對質控對象的糾偏監控與指導。對運行過程出現的問題要及時研究與調整，堅持持續改進，切實發揮這種方法在醫療質量管理中的作用。

三要繼續實施排名和通報制度。去年年底自治區重癥醫學質控中心、醫院感染控制中心和藥事感染控制中心對全區醫療機構的重癥醫學科、醫院感染管理、藥事管理和藥物合理應用進行檢查，檢查結果將排名，并進行通報，同時抄報當地黨委、政府。今年還將選派

3-5個自治區質控中心對本專業進行檢查、排名。

這次對質控中心進行考核，是委里第一次對各質控中心進行考核，以后每年都要進行考核，對考核的情況進行通報，考核優秀的質控中心，委里正在積極籌措經費，爭取給予獎勵。

醫療質控方案及細則范文第2篇

根據省和市統一部署和要求，我市將醫藥價格改革作為縣級公立醫院綜合改革的重中之重，以“藥品零差率、醫保總額預付”為主線，以“一降一調一補助”為核心，2014年2月1日零時起，市人民醫院、中醫院和第二人民醫院同步實施醫藥價格綜合改革。涉及藥品1300多種、2500個品規；調整醫療服務項目1567項。藥品差價總額的80%通過調整部分醫療服務價格補償，10%通過政府公共財政增加投入補償，10%通過醫療機構提高自身管理水平自行消化。2-5月份，縣級公立醫院平均藥占比為37.59%，與去年同比下降4.96%。門急診次均費用233.04元，增幅為12.77%，與去年基本持平。出院次均費用為9413.78元，增幅為2.3%，明顯低于去年。門急診次均費用、出院次均費用的增長幅度均低于我市城鎮居民人均可支配收入和農村居民人均收入年增長幅度我市城鎮居民人均可支配收入和農村居民人均純收入增長幅度分別為14.78%和13.49%）。

二、基層醫療衛生服務體系建設全面啟動。

一是有序推進村衛生室提升工程。根據《市城鄉基層醫療衛生服務體系提升工程實施意見》要求，按照“統一建設、統一標準、統一配置、統一管理、統一政策”的建設原則，全面啟動了村衛生室提升工程。全市規劃設置村衛生室99個，年內完成50個建設任務。目前已完成39個，全部按照省示范村衛生室標準進行建設。城市社區衛生服務中心（站）建設等其它工作正按進度有序推進。新橋鎮爭創鄉村衛生機構一體化管理示范鄉鎮。在強化硬件建設的基礎上，進一步穩定基層衛生人員隊伍。落實鄉村醫生報酬，養老保險到位率100%。實施大學生村醫招聘計劃，組織開展鄉村醫生適宜技術培訓。二是加快鄉鎮衛生院規范化建設。八圩衛生院門診綜合樓已完成工程封頂，生祠中心衛生院醫技綜合樓即將進入內部裝修階段。生祠中心衛生院從硬件建設和內涵建設兩個方面扎實開展省示范鄉鎮衛生院創建工作，力爭年內通過驗收。虹興社區衛生服務中心啟動了省示范社區衛生服務中心創建。三是加快數字化預防接種門診建設。我市今年實施數字化門診建設的8家單位,上半年已建成數字化預防接種門診3個，建設過程中按照規范要求，結合場地等實際情況，因地制宜開展建設。

三、各項公共衛生服務工作規范有序。

一是規范基本公共衛生服務項目管理。進一步修訂完善了《市基本公共衛生服務項目實施方案》、《市基本公共衛生服務項目績效考核方案》，進一步細化量化項目考核評分標準。邀請省衛生廳專家進行項目業務培訓。組織開展基本公共衛生服務項目督導，通報檢查情況，落實整改措施，項目工作得到了進一步規范。二是疾病預防控制工作有效落實。完成疾控預防控制績效考核網上填報工作。傳染病網絡直報率100%，無漏報，疫情處置規范及時。1—5月份共發生急性傳染病人1005例，發病率低于上年水平。規范醫療機構門診日志等診療記錄，常規開展腹瀉病管理。落實人感染H7N9禽流感防控。制定疫情防控方案和監測方案。全面宣傳H7N9禽流感知識，設立發熱門診，實行預檢分診，按照“早發現、早診治、早檢測”診療原則，及時分發膠體金檢測試劑1180人份和達菲2820盒，通過周密部署、精密組織、及時處置疑似病例，全市未發生H7N9禽流感確診病例。開展性病疫情監測，規范性病疫情報告。構建“三位一體”結核病防治服務體系。上半年報告結核病人175例，按要求及時做好轉診，轉診率100%，系統管理率達100% 。加強全市艾滋病綜合防治。落實國家“四免一關懷”政策。二級以上醫療機構建成艾滋病抗體篩查實驗室，鄉鎮衛生院建成艾滋病抗體檢測點。1-5月份艾滋病初篩實驗室檢測總數為16893份，檢測到18例HIV感染者或病人。落實各項血吸蟲病防控。完成血防監測查螺，未查到活螺。做好計劃免疫工作，規范化預防接種門診達標率100%，單苗接種率在95%以上，副反應報告率100%。實施死因登記報告。推進慢病社區綜合防治工作，啟動慢性病綜合防控示范區創建工作。全市累計建立健康檔案605252份，建檔率81.15%；老年人健康管理70158人，管理率77.95%；高血壓建檔管理72424人，規范管理率81%；糖尿病建檔管理17246人，規范管理率84%。完成孕婦和嬰幼兒尿碘監測1357人份、瘧疾血檢777人。開展市政供水、二次供水、省農村供水監測點、農村飲水安全工程監測點水質監測。規范重性精神病管理。組織開展《中華人民共和國精神衛生法》培訓。實施麻風病綜合防治一體化試點項目。三是衛生監督執法能力進一步加強。進一步規范衛生行政行為。將行政處罰案件結果進行及時公開，定期衛生監督信息。1-5月新發放公共場所衛生許可證91件，復核許可證211件。從業人員培訓發證共計2522名。實行公共場所單位量化分級管理，針對市區“五小”行業存在的衛生隱患和突出問題進行專項治理。細化學校衛生監督指導措施。完善職業衛生監督檔案。強化醫療機構監管，做好放射診療建設項目衛生審查和許可證的發證、校驗工作。加強生活飲用水衛生專項整治工作。嚴厲查處各種衛生違法案件。共受理有關公共場所衛生、醫療衛生等方面的投訴舉報和來信來訪34件，及時查處率100%。四是婦幼衛生工作完成序時目標。開展規范化婦兒保門診建設，強化人員培訓，提高婦幼工作整體水平，爭創省級婦幼衛生先進市。重大婦幼衛生項目得到有效落實。1-5月份我市農村產婦住院分娩補助1392人，免費發放葉酸1805人，完成兩癌篩查16855人，共查出宮頸癌前病變72人，宮頸癌14人；乳腺癌4人，檢出患者全部接受正規治療。孕產婦兒童保健全面推進。孕產婦保健管理人數 2927人，系統管理率98.21 %。住院分娩產婦總數2927人，活產數2954人，住院分娩率100 %；無孕產婦死亡；上報圍產兒死亡4人，出生缺陷2人，出生缺陷率0.68‰。兒童保健管理率98.9 %，5歲以下兒童死亡率0.34‰。依法開展婦幼保健技術服務。免費婚前醫學檢查率99.01%。嚴格執行嚴格執行《出生醫學證明》管理制度。新生兒疾病篩查達到規范要求。托幼機構衛生保健管理進一步加強，落實“三網監測”與質控工作。開展牙病普查普治工作。五是規范處置突發公共衛生事件。建立健全衛生應急組織網絡，完善衛生應急預案，完成衛生應急培訓任務210余人次。突發公共衛生事件網絡直規范率和及時調查處理率100%。上半年調查處理手足口病聚集性疫情2起。調查處理城南小學流行性腮腺炎暴發疫情的1起一般突發公共衛生事件（Ⅳ級），疫情發生后，迅速落實相關防控措施，有效控制了疫情的擴散和蔓延。六是食品安全綜合協調職能得到較好履行。組織開展食品安全工作年度考核。組織相關部門召開全市食品安全工作會議。編制食品安全簡報，開展食品安全宣傳活動。抓好重大節日、中高考期間食品安全工作，開展乳制品、假冒“牛肉卷”以及鮮肉和肉制品等專項整治活動。及時處理投訴舉報案件5件，認真做好食品安全信息收集、整理和上報工作。

四、醫院建設與管理水平顯著提高。

一是加強機構準入管理。按照政務公開、有序開放的原則，依法、規范審批了1家民營醫院和1家個體診所，發放了《醫療機構執業許可證》。切實加強基層醫療機構監督管理。舉辦醫療機構規范執業培訓班。4月底5月初對全市260余家各級各類醫療機構進行了現場審核。二是加強衛技人員繼續教育管理。組織426名醫務人員參加衛技資格考試，77名醫務人員申報高級職稱，184名醫務人員參加全國執業醫師資格考試。18名醫療技術骨干參加務實進修，制定“七類人員”培訓計劃。落實住院醫師規范化培訓、全科醫師轉崗培訓等工作。城市醫生晉升職稱前到基層醫療機構服務一年的工作實行常態化管理，目前在基層服務的城市醫生有20余名。三是深入開展“三好一滿意”活動。各醫療衛生單位制定具體實施方案，落實省優質服務24條相關內容，狠抓核心制度的落實。全面實施電子病歷，規范醫患溝通，在環節質量和終末質量管理上尋找突破口，努力提高病案內在質量。加強母嬰保健技術服務管理工作，將控制剖宮產率作為各醫療單位主要負責人年度考核指標，切實降低我市接產機構剖宮產率。積極開展臨床路徑工作。目前二級醫院實施了超過7種疾病的臨床路徑工作，取得了明顯成效。統一醫療廢物處置流程，規范醫療廢棄物處置工作。以平安醫院創建活動為載體，全員學習《侵權責任法》，在技防上加大投入，設置醫療糾紛處置室，安裝監控設施。全面推行醫療責任保險，覆蓋面延伸至村衛生室和個體診所。上半年共接待各級醫療糾紛投訴20余起，其中引導到矛盾糾紛調處中心調解16起，現場調解糾紛4起，無上訪到市級的糾紛發生。四是藥事管理工作進一步加強。規范抗菌藥物管理。抓好藥品采購、藥品調劑、藥品質量及科室管理等各項工作，強化高危藥品、有風險藥品管理，積極開展臨床藥學和藥事法規培訓，制度化進行處方醫囑點評、臨床用藥超常預警、合理用藥監測及靜脈用藥集中調配。擴大基本藥物制度覆蓋范圍，公立醫院全面實施基本藥物制度，上半年全市基層醫療機構網上采購基本藥物總金額達2988.3萬元。五是開展“優質護理服務示范工程”創建。貫徹執行衛生部“優質護理服務示范工程”創建活動精神，落實臨床護理工作各項規章制度、護理常規、服務規范和標準，做好基礎護理，提高護理服務質量，優質示范病區數達省規定要求。堅持醫療機構護士長例會制度，組織開展全市護理技能操作比武活動，不斷提高護理隊伍的凝聚力和戰斗力。六是中醫管理工作進一步加強。中醫三級網絡進一步完善。市中醫院中醫重點專科和特色專科建設進一步鞏固，較好的發揮了中醫龍頭作用，全面啟動二級中醫院的復核評審工作。加強中醫藥底網建設，生祠和太和2個中心衛生院申報省鄉鎮衛生院示范中醫科建設工程，借助全市村衛生室提升工程，要求每個衛生院設置2個以上有中醫特色的村衛生室。組織業務骨干參加市培訓，作為我市師資對全市基層100名能中會西的醫生進行培訓。開展了第三屆“中醫藥文化就在你身邊”中醫藥科普巡講活動。實施“百萬貧困白內障患者免費復明”工程。上半年累計為340名白內障患者實施了免費或優惠手術。

五、各項愛國衛生工作取得實效。

一是大力開展群眾國衛生運動。組織開展第25個愛國衛生月和第17個健康教育宣傳月活動，深入開展城鄉環境衛生整潔行動，大力倡導文明衛生行為，創造干凈、整潔、衛生、優美的城鄉環境。4月下旬，我市愛國衛生運動順利通過省人大調研組調研。二是扎實推進創建衛生城市、衛生鎮村創建。制定了創建國家衛生城市各行業達標細則，邀請全衛會專家庫成員以及省創衛專家來我市開展創建培訓，對我市創建國家衛生城市及省級衛生鎮、村的調研和現場指導。我市國家衛生城市創建工作即將迎接全衛會組織的暗訪考核。季市鎮創建衛生鎮、9個省級衛生村和4個市衛生村創建有序推進。三是農村改廁工作完成序時目標。今年我市省改廁項目10000座任務。項目推進過程中，強化改廁宣傳，組織開展改廁培訓和督查指導，動態跟蹤改廁工程質量和序時進度，嚴格把好工程質量關。截至目前，全市已完成6480座改造任務，完成率64.8%。四是病媒生物防制工作有效落實。在清除四害孳生場所的同時，進行藥物滅殺。3月份開展了全市春季滅鼠活動，投放毒餌5噸，有效降低了鼠密度。5月份在城區范圍內開展了夏秋季滅蚊、滅蠅、滅蟑螂工作，按照屬地管理原則，重點做好居民戶、河道、垃圾中轉站、公廁、農貿市場、建筑工地、餐飲單位等重點場所的“四害”滅殺，同時下發了除四害藥品和器械。6月份對全市五小行業免費發放滅蟑藥物及鼠籠2000只。定期開展病媒生物密度監測。五是大力開展健康教育工作。以健康促進示范單位創建為抓手，全面深入推動全市健康教育工作。我市今年共有16所學校申報創建健康教育示范學校。1家企業創建“省健康促進示范企業”。生祠鎮爭創“億萬農民健康促進行動”示范鎮。同時我市申報創建“行動”示范市。以創衛為契機，完善健康教育基礎設施建設。建成9條健康步道和20個健康教育廣場，馬州公園、牧城公園建成“健康主題公園”。六是控煙工作進一步深入。鞏固醫療衛生系統全面禁煙工作成果，推進機關、學校控煙。開展第26個世界無煙日主題活動。深入賓館飯店、車站碼頭等場所，簽訂控煙責任書，設立控煙巡查員等，廣泛宣傳吸煙的危害，全面提升控煙工作水平。

六、人才隊伍建設不斷加強。

一是衛生資源整合工作有效實施。根據市政府《市基層醫療機構資源整合實施意見通知》文件要求，10家改制衛生院回歸公有，4家衛生院整合至中心衛生院。對原改制衛生院411名職工進行入編資格認定。二是崗位設置工作全面落實。完成原公立醫療衛生單位崗位設置實施工作，單位與職工簽訂聘用合同率達100%。三是分配制度改革進一步深化。完善、修訂縣級公立醫院人事分配制度改革方案，建立健全激勵機制和獎懲措施，充分調動了廣大干部職工工作積極性和主觀能動性。鞏固績效工資實施工作，各單位制訂了績效工資考核辦法。對2009年10月至2011年12月績效工資進行補差發放。大部分單位職工工資總額達到績效工資水平。四是衛生人才隊伍建設得到加強。實行引進高層次人才和基層人才建設的優惠政策，對引進碩士研究生及以上學歷的人才，給予住房保障和工作津貼，對基層衛生院衛技人員，給予農村衛技人員工作津貼發放等。組織開展2014年衛技人才招聘工作。今年共招聘衛技人員59名，其中研究生15名，本科39名，大專5名，較好地保障了衛技人才的梯隊建設。

七、黨風廉政建設和糾風工作深入開展。