慢性病防控計劃

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慢性病防控計劃范文第1篇

【摘要】慢性病是當前人類的重大公共衛生問題。以惡性腫瘤、心腦血管疾病、慢性呼吸系統疾病和糖尿病為代表的慢性病已經成為我國居民的主要死因，占總體死亡的80%以上。因此提高慢病防控能力，有利于家庭、社會和諧發展。自2009年我縣健康教育與健康促進工作啟動后，經過各級專家的反復跟進培訓，我縣醫生的慢病管理水平有了明顯的提高，基層醫療單位的就醫環境和綜合服務也逐步得到了居民的認可，慢病防控能力進一步提升。

【關鍵詞】慢性病；預防與控制；能力

【中圖分類號】R197.1【文獻標識碼】B文章編號：1004-7484（2012）-05-1065-021.慢性病防控現狀

基層目前開展的慢性病管理主要圍繞項目在所轄區開展高血壓、糖尿病管理，腫瘤篩查和重性精神病人管理治療等項目工作。慢性病危險因素的監測我縣還未開展。就慢性病防控評估能力看，我縣整體評估能力薄弱，截至調查之日，我縣尚未開展過慢性病防控評估，慢性病工作開展的局限性和短期性，限制了慢性病評估的有效實施。

從基線調查、建立居民電子健康檔案入手，通過開展“家庭主婦培訓班”、“小手拉大手”、“健康一二一”和發放限鹽勺、控油壺等活動對轄區居民進行健康教育和健康干預，達到預防與控制各種慢病的目的，已取得了一定成效，采取的方法和措施逐步被群眾認識和接受。2.慢性病干預

慢性病干預是有效控制慢性病的手段。慢性病干預的覆蓋面越廣，人群受益率越高，慢性病防控工作效果越好。慢性病高危人群的發現管理工作開展的遠遠不夠。需要加大慢性病干預工作點，擴大干預范圍，創新干預方式，加強干預力度。我縣慢病工作的開展主要是以國家經費補助項目或自治區科研項目的支持為依托開展。基層目前開展的慢性病管理主要圍繞項目在所轄區開展高血壓、糖尿病管理，腫瘤篩查和重性精神病人管理治療等項目工作。

2.1高血壓、糖尿病的干預。各單位對轄區內所有35歲以上高血壓、2型糖尿病患者為管理目標人群，并且在以65歲以上老年人體檢為契機，對高血壓、2型糖尿病患者進行篩查、評估登記建檔管理和隨訪，并制訂了高血壓、2型糖尿病篩查、評估、確診管理工作流程，做到了慢性病個案實行一人一病一檔案，每個檔案中有個人信息表、個人體檢表、每次隨訪記錄表等。

2.2精神衛生工作的干預。精神衛生工作作為慢性非傳染性疾病，其造成的個人、家庭、社會危害是有目共睹的。今年來，針對精神疾病的衛生關注度和防治管理逐漸被納入到慢性病的重要工作范疇。2009年，國家醫改工作基本公共衛生服務將重性精神疾病管理納入9類3項基本公共衛生服務當中。寧夏地區為推進基本公共衛生服務的實施，自2010年起，將重性精神疾病管理治療工作全面納入到疾控工作的常規性工作任務當中。2010年我縣開展實施重性精神疾病管理工作的轄區覆蓋率基本為100%，然而因地區在精神衛生專科的發展上缺少配置，我縣普遍存在專業精神專科醫師和精神疾病防治工作人員短缺問題，重性精神疾病管理率未得到有效提高。開展精神衛生工作的專業人員隊伍并未得到壯大，疾控機構中開展精神衛生工作的人員普遍缺少專業的精神疾病專業知識，加之諸多的疾病控制工作內容的統攬一身，難以保證精神衛生專業防控和管理水平的提升。

總之，慢性病的管理缺少長期的、規范的、具有順暢工作流程的管理模式。因此，要實現慢性病長遠的預防控制管理水平，則需要制定相關的技術規范和指南，在如何有效發揮疾控機構工作人員能力和基層百姓的參與性上進行深入思考。

2.3其他。2009年9月，隆德作為寧夏的試點縣，首次開展實施中央補助地方婦女子宮頸癌早診早治項目工作，隨后在2010、2011年增加腫瘤隨訪登記、食管癌/賁門癌早診早治項目工作，2012年又啟動了婦女乳腺癌早診早治項目工作，在項目支持下，推動了一部分的慢性病防控工作內容的開展，惠及廣大群眾。

較之結核病、艾滋病等重點傳染病和免疫規劃工作，隆德縣慢性病防控工作缺乏豐富的經驗、規范化的流程和科學指導的工作規范。慢性病工作涉及內容多，隨著人們生活水平的提升和對健康需求的增多，除常見的高血壓、糖尿病等主要慢性病防治外，對于腫瘤防治、營養保健、口腔衛生等健康需求日益增大，慢性病防控工作任務越來越重。以隆德縣現有的疾控隊伍力量和慢性病防控機構、人員建設現狀來看，滿足人群諸多的慢性病防控需求存在著很大的差距。3.建議

3.1政府制定政策，落實防治經費，形成以衛生部門為主，協調各部門共同努力的“大衛生”新格局是關鍵。

3.2發展一支戰斗力強的慢病防治工作隊伍是保障；主動協調好涉及鄉鎮村領導和部門關系外，參與工作的鄉村醫生建立和管理居民電子健康檔案給予一定的補助，形成“大衛生”的局面。

慢性病防控計劃范文第2篇

6月30日至7月1日，衛生部行業專項“社區肺功能規范診斷技術培訓會”在京舉行。在兩天內，中華醫學會呼吸學會主任委員王辰教授等多名該領域專家圍繞“社區肺功能規范診斷技術”這一核心課題，從不同角度作了多場學術講座，使接受培訓的各醫療機構代表獲益匪淺。

在此之前，為積極做好慢性病預防控制工作，遏制我國慢性病快速上升的勢頭，保護和增進人民群眾身體健康，促進經濟社會可持續發展，國家衛生部、發改委、教育部等15部門于今年5月聯合制定并了《中國慢性病防治工作規劃（2012-2015年）》，以規范基層醫療機構對呼吸系統慢性疾病預防與診治，加強社區醫療機構的人才隊伍建設，提高社區醫務人員對病患肺功能檢查的認知水平。

據了解，隨著社會經濟的不斷發展，影響我國人民群眾身體健康的常見慢性病主要有心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統疾病。隨著我國經濟社會的快速發展，工業化、城鎮化、老齡化進程加快，慢性病發病人數快速上升。據《中國慢性病防治工作規劃（2012-2015年）》中公布的數據稱，我國現有確診的慢性病患者2.6億人。慢性呼吸系統疾病由于其高患病率、高致殘率、高病死率和高經濟負擔，被列為四大慢性病之一，已成為我國嚴重的醫療保健與公共衛生問題。

而國內外的經驗表明，慢性病是可以有效預防和控制的疾病。30多年來，我國經濟社會快速發展，人民生活不斷改善，群眾健康意識提高，為做好慢性病防治工作奠定了基礎。多年來在我國局部地區和示范地區開展的工作已經積累了大量成功經驗，并初步形成了具有中國特色的慢性病預防控制策略和工作網絡。但是，慢性病防治工作仍面臨著嚴峻挑戰，全社會對慢性病的嚴重危害普遍認識不足，政府主導、多部門合作、全社會參與的工作機制尚未建立，慢性病防治網絡尚不健全，衛生資源配置不合理，人才隊伍建設亟待加強。因此，衛生部要求“十二五”時期是加強慢性病防治的關鍵時期，要把加強慢性病防治工作作為改善民生、推進醫改的重要內容，采取有力有效措施，盡快遏制慢性病高發態勢。

《中國慢性病防治工作規劃（2012-2015年）》中要求：堅持政府主導、部門合作、社會參與；堅持突出重點、分類指導、注重效果；堅持預防為主、防治結合、重心下沉。以城鄉全體居民為服務對象，以控制慢性病危險因素為干預重點，以健康教育、健康促進和患者管理為主要手段，強化基層醫療衛生機構的防治作用，促進預防、干預、治療的有機結合。到2015年達到進一步完善覆蓋全國的慢性病防治服務網絡和綜合防治工作機制，建立慢性病監測與信息管理制度，提高慢性病防治能力，努力構建社會支持環境，落實部門職責，降低人群慢性病危險因素水平，減少過早死亡和致殘，控制由慢性病造成的社會經濟負擔水平等的目標。

在此背景下，針對慢性疾病的社區醫師的規范化、系統化培訓便顯得極為重要。因此，北京多家醫療機構與總部位于美國的康爾福盛（上海）商貿有限公司(CareFusion)攜手合作，面向北京社區醫師開展了“社區肺功能規范診斷技術培訓”。

據了解，社區肺功能規范診斷技術培訓項目是衛生部衛生公益性行業科研專項“慢性呼吸系統疾病的預防與規范診治體系建設及適宜技術研究”之“中國成人肺功能現狀調查”項目中的重要組成部分。由中華醫學會呼吸學會主任委員王辰教授發起，首都醫科大學附屬北京朝陽醫院及北京呼吸疾病研究所牽頭申請。

會上，多名專家出席并圍繞肺功能檢測在慢性呼吸系統疾病診斷中在地位以及如何早期識別慢性呼吸系統疾病（特別是慢性阻塞性肺疾病）等方面，對來自不同社區近120位醫師進行為期兩天的現場培訓，旨在為社區醫療機構普及傳授肺功能檢查的規范化方法，結合肺功能儀的臨床應用講解，提升社區醫務人員對慢性阻塞性肺疾病的早期診斷水平。

有鑒于此，為提高醫務人員對慢性阻塞性肺疾病的早期診斷水平，“肺功能規范診斷技術培訓”項目將作為一項長期計劃，將覆蓋全國10大省、自治區、直轄市的160多個社區。

慢性病防控計劃范文第3篇

隨著物質水平的提高、文化水平的豐富、生活質量的改善，居民對健康的需求內容、需求范圍發生了根本變化，他們既重視有病治療，更重視無病預防;既追求身體健康，更追求身心健康;既需要健康維護，更需要健康投資、健康管理。要全面適應社區醫療衛生事業的發展、滿足居民復雜多變的健康需求，需要深入剖析社區健康管理需求，全面了解社區健康管理優勢，探討一套具有中國特色的社區健康管理實踐模式，促進社區衛生服務的發展。

關鍵詞:

社區;健康管理;需求;社區衛生服務

隨著社會經濟發展、社區居民生活水平提高，針對人口老齡化、慢性病井噴、醫療費用居高不降等一系列醫學難題，以社區為平臺、以社區衛生服務為基點、尋找有效社區衛生服務模式是新時期新醫改下全球衛生體制發展的必然趨勢，是滿足社區居民不同層次的健康需求的必然選擇。

1社區健康管理需求分析

1．1慢性病井噴

隨著不良生活方式的增多、飲食結構的轉變以及生活環境的惡化，我國社區居民疾病譜、死亡譜發生了很大變化，慢性非傳染性疾病患病率、死亡率持續上升，逐步成為社區居民健康“頭號殺手”，嚴重危害社區居民健康、阻礙社區經濟發展［1］。2002年我國已有高血壓和血脂紊亂病人各1．6億人，超重率30．0%、肥胖12．3%，城市50歲以上居民患病率:高血壓55．0%，血脂紊亂46．0%，糖尿病16．2%，且持續上升［2］。《中國衛生統計年鑒》顯示，居我國人口死亡原因前五位的分別為心臟病、惡性腫瘤、腦血管病、呼吸系統疾病及損傷中毒，慢性病將成為今后影響社區居民健康、引起過早死亡、導致殘疾的首要原因。《第四次國家衛生服務調查主要結果》顯示:我國社區居民慢性疾病持續增加、疾病負擔日益加重。城鄉居民兩周患病率結構發生了重大變化，過去十年中，患病比例由39%增加到了61%，且平均每年新增1000萬例慢性病患者。患病人群基數龐大、人口老齡化進程迅速以及慢性病患者趨向低齡化，迎來了慢性病“井噴”時代。我國現有社區衛生服務機構在慢性病防控體系、防控政策、具體措施等方面存在一些問題:首先，社區慢性病防控體系尚未健全，居民無法獲得全程的、連續的、系統的、個性化的慢性病管理服務，慢性病高危人群得到的預防干預措施不夠全面、系統，慢性病患者獲得的醫療衛生服務未能連續、個性化;其次，社區慢性病防控信息系統尚未完善，未能及時收集居民健康信息，無法全面掌控居民健康狀態，健康信息管理效率不高，健康資源利用不充分;最后，社區慢性病防控理念滯后，重點關注患病后的藥物治療，忽略高危狀態下的預防干預，造成醫療費用龐大而防治效果卻不理想的局面。健康管理堅持預防為主，及時發現亞健康狀態以及慢性病“后備軍”，緊抓可變的、可防的、可治的健康危險因素，綜合干預、防治結合，從源頭上阻斷慢性病的發生、發展，社區衛生服務機構作為慢性病管理主要承擔機構，在慢性病預防控制工作中發揮至關重要的作用，急需結合社區實際引入健康管理理念、探索健康管理模式。且健康管理具有投入少、效益高的優勢，能夠有效降低居民醫療費用、緩解社區經濟負擔，是社區衛生服務發展的必然選擇。

1．2人口老齡化

國家統計局的《中華人民共和國2008年國民經濟和社會發展統計公報》指出，我國60歲及以上人口達1．59億，約占全國總人口的12%，其中65歲及以上人口超過1．09億人，約占全國總人口的8．3%［3］。據衛生部統計，我國60歲及以上老年人口慢性病患病率是全部人口患病率的3．2倍，傷殘率是全部人口傷殘率的3．6倍，65歲以上老年人中老年癡呆癥的患病率為6．6%，85歲以上高齡老年人中老年癡呆癥的患病率為33%［4］。人口老齡化的到來不可避免、進程無法逆轉，老年化過程中伴隨的問題日益嚴重，高齡化的趨勢日益明顯，與此同時，我國經濟發展水平較低，社會養老保險制度不完善，對國家和社區經濟的發展、文化的進步、生活質量的提高都帶來深遠的影響、嚴峻的挑戰，我國作為老年人口絕對數最多、人口老齡化進程最快的國家之一，老年人健康管理工作是否有效，不僅影響老年人生活滿意度、影響家庭生活質量、影響社區發展水平，更關系到社會和諧與國家穩定。我們需要以社區衛生服務機構為平臺，以現有養老模式為基礎，引進健康管理，轉變傳統養老觀念，完善養老制度，緩解銀潮帶來的巨大壓力。老年人是社區健康服務的重點人群，是社區衛生服務的定點對象，社區衛生服務機構應該向老年人提供更多、更好、更全面的醫療保健服務。一方面，老年人組織器官衰老，身體功能減退，抗病能力下降，疾病易患性增高，且所患疾病以退行性病變為主，與普通人群相比更需要家庭、社區和醫療機構提供健康服務;據衛生部統計，老年人生活自理能力，城鄉合計能夠自理的老年人占80．7%，能夠部分自理的占12．9%，完全不能自理的占64．7%，需要日常生活照料的老年人比例，城鄉合計為9．8%，其中79歲以下的有7．3%，80歲以上的有33．1%，老年人對社區健康服務有客觀需求;另外，老年人社會角色轉變、社會地位改變，經濟承受能力弱，社會養老保險提供的只是最基本的生活保障，針對工薪階層，老年人難以支付商業醫療衛生服務，無法滿足多層次、多方面的需求，需要社區衛生服務系統提供便利的、實惠的、可及的健康服務［5］。另一方面我國實行計劃生育以來家庭結構縮小，現代家庭養老功能不斷弱化，居民健康保健知識比較缺乏，無法承擔老年人健康養老的重任，無論在經濟上還是在精力上都顯得力不從心，需要社區衛生服務系統進行協助;現有醫療服務模式重點關注疾病狀態，注重疾病治療，忽視健康教育、生活指導等疾病預防，不能完全滿足老年人的健康保健需求，需要社區衛生服務系統進行健康知識宣教、督促養成良好的生活習慣。老年人日常對衛生護理服務的需求狀況:城市地區老年人需要陪同看病的占13%，需要上門看病的占20．5%，需要上門護理的占13．8%，需要康復治療的占21%［6］。迫切需要創新社區衛生服務模式來改善這一問題，健康管理應運而生，引進健康管理，使社區衛生服務更加經濟、有效，有效緩解老年化給社區、家庭帶來的巨大壓力，為老年人提供個體化、專業化、普及化和優質化的健康，滿足老年人復雜的、多層次的、整體性的養老需求。

2社區健康管理的優勢

世界衛生組織研究［7］報告顯示:人類1/3的疾病通過預防保健可以避免，1/3的疾病通過早期發現可以得到有效控制，1/3的疾病通過信息溝通能夠提高治療效果。疾病發生、發展的自然進程就是一個健康危險因素不斷作用、不斷積累的過程，健康管理通過作用于疾病自然進程中的各種可控、可防、可及的危險因素，預防疾病的發生、控制疾病的發展以及促進疾病的康復，有別于傳統衛生服務系統“重治療、輕預防”僅在疾病治療階段才介入的理念。美國健康管理20多年的研究顯示:健康管理對于任何企業和個人都有一個90%和10%的關系，即90%的個人和企業通過健康管理后，醫療費用降到原來的10%;10%的個人和企業沒有進行健康管理，醫療費用比原來提升了90%［8］。因此，在社區衛生服務系統中引入健康管理顯得尤為重要，不僅可以減低醫療費用、降低個體就診率，更能緩解衛生系統經濟負擔、增加社區整體經濟效益。

2．1引進健康管理

化被動治療為主動預防健康管理主動發現社區居民整體健康問題，主動了解社區疾病構成，緊跟國家醫療衛生策略，提供針對性的、個性化的衛生服務，國家現有的醫療衛生體系，主要是針對居民疾病發生后的一個被動應對和公共衛生事件發生后的被動應急，具有被動消費的特點，居民往往身患疾病無法自然恢復不得已才去醫療機構尋求治療，而健康管理主動進行包括疾病管理、亞健康管理、心理健康管理、個人健康信息管理、個人健康維護等在內的、系統的、完整的健康服務，具有主動需求的特點，居民處于健康或亞健康狀態，為了從源頭上阻斷疾病、維護健康、促進健康，主動尋求有效的預防干預措施，健康管理通過把科學、合理、健康的生活方式傳授給健康需求者，變被動的健康護理為主動的健康管理，在維護健康的基礎上促進健康，化被動為主動，搶占時機，從源頭上阻斷疾病。

2．2引進健康管理

促進社區經濟發展從經濟屬性而言，健康管理是服務產業的重要內容;從社會事業屬性而言，健康管理是社會保障體系的重要組成部分。健康管理能夠為居民提供預防、醫療、保健、康復等相關產品和服務，產業鏈長、產品種類全、服務范圍廣，能夠有效提高社區勞動力素質、提升社區經濟競爭實力、促進社區經濟轉型升級，為社區經濟發展做貢獻。因此，引進健康管理，不僅能夠改善社區居民健康狀況，更與社區和諧穩定、經濟可持續發展密切相關，給社區帶來不可忽視的經濟效益和社會效益。

2．3引進健康管理

提升社區衛生系統科研能力健康管理是一個多學科交叉的、知識密集型的、應用技能型的產業，有許多有待研究的核心技術，例如健康信息技術、健康普適服務技術等，在社區衛生系統中引進健康管理，把握生命科學發展機遇，綜合借助先進診療技術、前沿健康監測手段，結合信息技術、生命科學、生物工程等學科領域最新研究成果，對居民健康信息、健康資源進行管理，展現相關學科的實踐價值，體現相關領域的先進成果，結合社區現有的科研創新資源，發揮社區衛生服務的優勢，推進健康管理服務產業的基礎研究和應用研究，促使社區能成為人類健康科技自主創新的的研發基地和實踐試點。發揮社區健康管理的科技附加值，有效提升社區衛生系統的科研能力。隨著經濟的發展、社會的進步、居民生活水平的提高，我國社區居民急性傳染性疾病患病率大大降低，慢性非傳染性疾病患病率卻持續上升，這與長期身體疲乏、精神緊張、生活方式不健康、膳食結構不合理以及社會心理問題逐漸積累密切相關，在社區引進健康管理，調動社區各方面的資源、動員社區全體居民，從飲食結構、生活方式、運動保健等方面進行全面監測，系統的收集健康信息、科學的評估健康狀況、針對性的提供健康指導，幫助居民減少慢性病健康危險行為，降低醫療衛生費用，滿足居民不同層次健康需求，促進社區居民整體健康。因此，在社區引進健康管理已刻不容緩、勢在必行。

3社區健康管理實踐模式探討

3．1以政府政策法規為指導

開展健康管理政府部門要建立建全健康管理相關法律法規、政策制度，對服務模式、服務內容作出規范，將準入制度適當降低，引領社會資源進入健康管理［9］。健康管理是一個綜合性強的、多學科交叉的行業，涉及預防醫學、臨床醫學、詢證醫學、社會學、心理學、傳播學等學科，應該建立一套專門的、全面的法律法規，出臺一系列有利的、有傾向的政策制度，以保證社區衛生服務中的健康管理工作能夠規范化、制度化、程序化、科學化的實施;引導醫療衛生資源進入社區，將投資重點放在未病階段，堅持“預防為主防治結合”，將疾病控制萌芽狀態，從根本上解決“看病難、看病貴”的問題。政府開展社區衛生服務引進健康管理，為廣大人群購買公共衛生服務，力求以創新性社區化模式開展健康管理服務，以滿足廣大人民群眾基本的醫療保健需求。國務院《關于促進健康服務業發展的若干意見》，從擴大供給、刺激需求兩個角度，針對健康服務業發展面臨的突出問題、肩負的主要任務，在堅持現行政策的同時，施行放寬市場準入、加強布局規劃、給予用地保障、完善財稅支持、優惠價格政策等具體措施，加大政府投入，對社會資本舉辦的健康服務機構也提供財政支持資金補助。為健康管理中政府和市場做了明確的定位，一改以往政府占主導地位的模式，將政府作為行業的引路者和推進者，賦予其規劃藍圖、提供支持的角色。為社區衛生服務機構搭建了合理的健康管理平臺，提供了有利的健康管理政策，促使健康管理成為一項惠及社區全體居民、涵蓋社區基本醫療服務的工作，充分發揮社區健康管理機構作用，承擔慢性病防治、老年人保健等重要任務。

3．2以現有社區衛生服務機構為平臺

開展健康管理健康管理的服務對象涉及整個社區居民———不僅包括病人，還包括亞健康人、健康人，經驗表明，80%的疾病可以在社區得到有效防治，貫徹“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的理念，社區醫療條件無法治療的疾病，利用雙向轉診制度轉向上級醫院，病情控制或治愈后再轉回社區康復，社區衛生服務機構不僅作為居民的健康教育中心、慢性病防治中心為居民提供健康知識、指導疾病防治，更應該作為健康管理平臺為居民收集健康資料、處理健康信息、管理健康資源［10］。健康管理理念在我國并不陌生，我國社區衛生服務設計理論、功能定位強調預防為主、防治結合就很好的體現了健康管理的思想。許多社區衛生服務機構針對慢性病人開展的如定期隨訪、免費血壓監測、健康知識宣教等，就是健康管理在慢性病管理中的具體實踐。目前，我國健康管理行業實踐還處于初級階段，社區衛生服務建設也存在一些問題，將健康管理引入社區衛生服務機構，會起到相互促進、相得益彰的效果。在社區醫院成立專門的健康管理部門，涵蓋健康體檢、健康管理、醫療衛生服務，探討社區健康管理模式、收集整合居民健康信息、策劃社區健康管理計劃、進行社區健康管理實踐，可以設立慢性病門診、兒童保健門診、心理咨詢門診、預防保健門診等下屬部門，監管社區健康體檢中心、社區健康服務中心，臨床醫療衛生服務與健康管理服務一體化。在社區衛生服務機構引入健康管理，具體實踐模式有:①管理健康信息:對居民進行生活習慣、健康行為、工作環境、體檢結果、家族史、既往史等進行跟蹤，記錄居民健康問題、病情進展、周期性健康檢查、門診病歷、住院病歷等健康信息，建立個人健康檔案、家庭健康檔案、社區健康檔案、兒童保健記錄、慢性病隨訪記錄等健康檔案;②評估健康風險:用收集的健康信息，建立健康危險評價模型分析計算預測疾病危險程度;③指導健康計劃:明確疾病危險因素后，提供針對性的預防干預措施，進行健康指導，引導健康行為，形成有利于健康的生活行為方式。

3．3以雙向轉診制度為橋梁聯合上級醫院

開展健康管理由于社區醫療服務經濟利益少、服務水平低、政策配套不完善造成雙向轉診“轉上容易轉下難”的尷尬局面。通過在社區衛生服務體系中引進健康管理服務———不以營利為目的、全權代表患者利益，改變雙向轉診制度中社區醫院和大醫院之間的直線關系，形成患者(健康管理中心)、社區醫院、大醫院三方利益平衡的就醫模式。健康管理中心不僅掌握衛生資源的分布情況，熟悉常見病、多發病、慢性病之間的關系，掌握疾病早期鑒別方式、疾病最佳轉診時機、便利的轉診途徑等，而且熟悉社區居民居住環境、生活方式，詳細的掌握居民家族史、既往史、門診病歷、住院病歷等健康資料，可以為就診居民提供準確的、針對性的就醫指導，進行適時的、必要的轉診服務。社區健康管理中心完整的、持續的記錄了個體和人群的健康狀況，可以為雙向轉診提供信息支持、加強溝通交流。完善雙向轉診制度，緩解大醫院的就診壓力，保證寶貴的醫療資源用于重要環節，同時提高衛生資源使用效率，避免有限的醫療資源過度使用、造成浪費，使上級醫院集中優質醫療資源，解決重點難點醫療問題，使社區醫院進行常見病、慢性病的首診，發揮其基礎性醫療的作用，醫生通過上下級醫院之間的信息共享網絡查閱患者既往檢查、用藥情況，避免重復檢查、重復用藥，節約醫療資源、提高整體的醫療質量和臨床效果。在社區衛生服務系統引進健康管理服務，管理整個社區居民的健康信息、收集健康資料、整合健康資源，全面了解社區居民的健康狀況，開展健康教育、進行醫療咨詢，提供最合理的就醫決策建議，爭取做到合理利用社區資源、充分發揮社區優勢，小病在社區醫院治療、大病轉向上級醫院。調動社會力量、專家力量對醫療行為進行有效監督，防止延誤病情、過度治療、浪費醫療資源等不良現象，加強對醫療機構的約束能力，掌握患者就醫流向，增加對社區衛生資源的利用，減少醫療費用。這樣既能節約醫療資源降低醫療費用，又能促進社區衛生服務的發展、促進社區居民健康［11］。

3．4以信息通訊技術為手段互動雙贏

開展健康管理健康管理服務對現代信息通訊技術有極高的依賴度，依托現代信息通訊技術作為運行平臺，借助先進信息通訊手段做為支持，有效實現健康管理的市場化、規模化。健康管理的出現為信息通訊技術的發展開拓出全新的發展方向、帶來巨大的市場空間;信息通訊技術的進步將提高健康管理的服務內涵、提升服務質量、降低服務成本、擴大服務規模等。以實施社區健康管理為立足點，以建立社區健康檔案為切入點，以提高社區慢性病防控效果、以加強社區衛生服務機構積極性、以增加社區居民主動性為落腳點，以提高社區人群健康素養為重要途徑，實現健康居民、健康社區、健康中國的目標。居民健康數據資源將成為社區最重要的核心資源和共享資源，它將促進社區衛生服務與健康產業協調發展，引導社區衛生服務與健康管理向集中管理、分散經營、貼身服務、產業聯合、規模發展的方向運行［12］。

參考文獻：

［1］吳燕，楊俊杰，王菊蘭，等．“團隊—契約—醫患合作”的糖尿病社區綜合管理模式研究［J］．中國全科醫學，2011，14(25):2861－2864．

［2］吳義如．糖尿病社區綜合管理聯合家庭保健員的效果分析［J］．中國醫藥指南，2013，12:382－383．

［3］季宏，計振民，張東升，等．社區衛生定向服務模式在機關干部高血壓管理中的應用研究［J］．實用老年醫，2012，26(2):32－34．

［4］陳洪杰，羅曉蓉，章順龍，等．家庭醫生開展全周期家庭健康管理工作的實踐與探討［J］．中國健康教育，2013，3:285－287．

慢性病防控計劃范文第4篇

【關鍵詞】死亡；慢性非傳染性疾病

643文章編號：1004-7484（2014）-06-3510-02

疾病死亡分析是居民健康統計的主要內容之一，能夠反映各疾病導致死亡所引起的嚴重程度和地區經濟社會發展狀況的人均預期壽命、嬰兒死亡率及居民死因譜等重要信息，揭示影響當地居民健康的主要疾病。通過對2012年海拉爾區居民死亡資料的整理及分析，為制定相應的預防控制對策、評估干預措施的效果提供重要依據。

1資料與方法

1.1資料來源2012年海拉爾區戶籍人口來自呼倫貝爾市海拉爾區公安分局。

2012年戶籍人口死亡原因數據來自海拉爾地區承擔死因監測任務醫療衛生機構在《中國疾病預防控制信息系統》上報的數據

1.2方法

1.2.1死亡資料統計具有本地區常住戶籍的居民死于醫療衛生單位的由經治醫生根據死因診斷按ICD-10分類規則填寫；死于家中者由該街道社區衛生服務機構（或鄉鎮醫療機構）的地段醫生調查核實死因后ICD-10分類規則填寫；凡非正常死亡或衛生部門不能確定是否屬于正常死亡者，需經公安司法部門判定死亡性質并出具死亡證明。

1.2.2人口資料收集利用公安部門提供的年齡別人口數或人口年齡構成資料；人口普查提供的分年齡組人口數和人口年齡構成資料。

1.3統計分析所有數據采用Exce12003和SPSS17.0軟件分析。

2結果

2.1人口資料統計分析

2.1.1全區人口變化動態2012年全區共出生1270人，出生率為4.78‰，死亡1687人，死亡率為6.35‰，人口自然增長率為-1.57‰。

2.1.2分年齡、性別人口2012年全區總人口265745人，其中男性135471人，占50.98%，女性130274人，占49.02%。男女比為1.04。全市0-14歲人口占10.59%，遠遠低于全國第六次人口普查16.5%水平，說明海拉爾區人口結構均處于嚴重的超少子化狀態，提示海拉爾區應該及時調整計劃生育政策，以緩解將來勞動力嚴重匱乏的情況發生。15-59歲占77.56%，高于全國第六次人口普查69.8%水平，60歲以上人口占11.85%，低于全國第六次人口普查13.26%，65歲以上占8.10%，低于全國第六次人口普查9.1%平均水平。人口結構屬于老年型。

2.2居民死亡統計分析

2.2.1總死亡情況2012年全區共報告死亡個案1660人，其中男性985人，女性675人，男女死亡比為1.46。全人群平均死亡年齡為67.43歲，男性65.00歲，女性70.97歲。

全人群粗死亡率為624.65/10萬，標化死亡率為495.48/10萬；其中男性粗死亡率為727.09/10萬，標化死亡率為551.72/10萬；女性粗死亡率為518.13/10萬，標化死亡率為443.27/10萬。總人群預期壽命76.54歲，男性74.14歲，女性79.13歲，均高于2010年全國人均74.83歲、72.38歲、77.37歲水平、已經提前達到了《國家人權行動計劃（2012――2015年）》人均預期壽命到2015年達到74.5歲水平。

2.2.2死因構成及順位2012年海拉爾區居民前幾位主要疾病死因按高低順序依次為惡性腫瘤報告死亡502例、占報告死亡總數的30.24%；缺血性心臟病報告死亡367例、占報告死亡總數的22.11%；腦血管病報告死亡306例、占報告死亡總數的18.43%；損傷中毒報告死亡165例、占報告死亡總數的9.94%；呼吸系統疾病報告死亡120例、占報告死亡總數的7.23%；消化系統疾病報告死亡67例、占報告死亡總數的4.04%；表明目前幾位死因對我市城區居民威脅巨大，其中最主要死因是惡性腫瘤、缺血性心臟病及腦血管病，這3個疾病占全部死因構成的70.78%。和中國2009年城市居民前十位死因順位基本相同。

2.2.3主要死因對居民壽命的影響按照海拉爾區死因順位前10位死因進行去死因預期壽命處理，分別去除各死因，預期壽命均有不同程度的提高，且不同死因去處之后增壽年數不同。

去除惡性腫瘤，全人群可增壽3.68歲；去除缺血性心臟病，全人群可增壽3.22歲；去除腦血管病，全人群可增壽2.22歲；去除呼吸系統疾病全人群可增壽1.24歲，去除損傷和中毒，全人群可增壽0.92歲，去除消化系統疾病全人群可增壽0.43。

惡性腫瘤、缺血性心臟病、腦血管病、損傷和中毒顯著高于其他減壽因子，作為減壽因子對人群壽命的危害最大，共計損失15322人年，占全死因損失年的61.00%。減壽率分別為26.88/千人口、10.42/千人口、9.62/千人口、14.01/千人口。

傳染病平均減壽年數最高，平均減壽年數為38.00，其次為損傷和中毒平均減壽年數為33.56。

3討論

2012年海拉爾地區居民前10位主要疾病死因按高低順序依次為惡性腫瘤、心臟病、腦血管病、呼吸系統疾病、損傷和中毒、消化系統疾病、內分泌營養和代謝疾病、泌尿和生殖系統疾病、神經系統疾病、傳染性疾病，此10種疾病死因占全部死因構成的96.14%。居第1位的是惡性腫瘤，死亡率為188.90/10萬，占死亡總數30.24%；居第2位的是缺血性心臟病，死亡率為138.10/10萬，占死亡總數的22.11%；居第3位的是腦血管病，死亡率為115.15/10萬，占死亡總數的18.43%。此三種疾病占全部死因總數的70.78%。

可見，慢性非傳染性疾病是影響本地區居民身體健康的主要疾病，并且成為當前乃至今后一段時期內的重要的公共衛生問題。所以，今后要不斷加強對廣大市民的健康教育和預防知識宣傳，積極開展慢性病調查和監測。準確掌握本地區慢性病發病動態，有針對性的采取防控措施。堅決落實國家制定的一系列防控政策，不斷加大慢性病的防控力度，切實提高居民的期望壽命和生活質量。

慢性病防控計劃范文第5篇

一、做好肺炎疫情基層防控工作

1．加強疫情排查和管理。壓實屬地責任，協助開展自國外境外（含非法入境）、國內中、高風險等地區人員入贛排查工作，做好登記造冊、跟蹤隨訪、健康監測等管理。加強排查數據分析研判、信息共享和大數據比對，做實做細排查工作。

2．加強發熱診室建設。完善基層醫療衛生機構發熱診室建設和管理標準，嚴格預檢分診、信息登記、初篩隔離、轉診跟蹤等管理，規范基層醫療衛生機構發熱患者接診及報告流程，落實“四早”原則，提升傳染病預警報告能力，發揮好基層疫情防控“哨點”作用。

3．加強城鄉社區疫情防控。在地方政府統一領導下，組織基層醫療衛生機構、鄉村醫生積極參加城鄉社區疫情防控工作。按照網格化管理要求，落實分級分區綜合防控措施。指導基層醫療衛生機構開展健康宣教、分診轉診、院感防控等工作。

4．加強疫情防控應急儲備。持續做好基層醫務人員防控政策、知識和技能培訓，指導基層醫療衛生機構完善疫情防控應急預案，開展應急演練，做好應對突發事件應急準備。開展基層醫療衛生機構疫苗接種現狀調查，加強接種能力建設，積極做好疫苗接種工作。指導基層醫療衛生機構加強常態化防控所需防護物資儲備。

二、做好健康扶貧與鄉村振興有效銜接

1．做好脫貧人口醫療保障政策銜接。配合醫保部門，落實落細醫保待遇向脫貧人口適度傾斜政策，并做好政策銜接和平穩過渡，穩定脫貧人口綜合醫療保障水平，積極防范因病致貧因病返貧。

2．加強因病致貧返貧監測預警。加強健康扶貧信息系統管理，對國家健康扶貧動態管理系統、省扶貧大數據平臺、醫保部門系統等患者救治、費用數據進行比對分析，對“基本醫療有保障”方面突出問題實行動態監測，對脫貧人口、邊緣戶因病致貧返貧風險實行跟蹤預警，并及時開展精準幫扶和做好相應救助。

3．大力推進健康鄉村振興建設。深化基層衛生綜合改革，加強基層醫療服務能力建設，組織對基礎還不牢靠、短板還較突出、出現機構和人員“空白點”風險較高的村級衛生室，實施健康鄉村振興建設，鞏固脫貧攻堅成果。

4．做好脫貧人口慢性病管理。對患有原發性高血壓、2型糖尿病、肺結核和嚴重精神障礙等4類慢性病脫貧患者做到“應簽盡簽”，提高履約率和服務質量。對通過監測預警確定的、因病返貧風險較高的貧困戶，組織簽約服務團隊開展定期隨訪，及時指導做好治療、住院、轉診、用藥指導、康復管理等服務。

三、推進基層醫療衛生服務能力提升

1．加快推進優質服務基層行活動。繼續開展優質服務基層行活動，組織基層醫療衛生機構對照標準，開展自查自評、專家審核和整改提升。2021年全縣不少于60%的鄉鎮衛生院達到基本標準，10%的鄉鎮衛生院達到推薦標準。

2．組織基層衛生人才培訓及考試。組織基層醫療衛生機構臨床醫師、護士、管理人員、鄉村醫生等人員培訓與考試，提高基層醫療衛生服務能力和家庭醫生團隊實用技能。對各鄉鎮（場）國培項目執行情況開展績效評價，提升項目績效。

四、推進基本公共衛生服務項目績效提升

1．加強基本公共衛生項目管理。組織開展項目系列宣傳活動，開展線上培訓與考試，提升業務能力。組織開展基本公衛第三方電話調查和任務完成情況監測。加強項目信息系統建設，開展線上線下督查指導，定期通報項目進展。

2．加強項目資金監管與績效評價。加強項目資金撥付、結算和監管，規范資金使用，足額及時結算發放鄉村醫生項目服務補償，確保資金安全有效。加強項目績效考核，加強項目效果評價督導，充分利用考核結果。

3．提升家庭醫生簽約服務實效。針對重點人群大力推進個性化簽約服務，強化健康咨詢、健康評估、預約掛號、預留床位、預約轉診、用藥取藥等服務，提高簽約服務實際效果。多渠道擴充家庭醫生隊伍，提高供給能力，使簽約服務多樣化，更具選擇性。一是科學確定重點人群簽約服務應簽范圍、服務目標，在穩定簽約數量、鞏固覆蓋面的基礎上，把提升服務質量放在首位，科學合理確定簽約目標，做到簽約一人、履約一人，做實一人，開展規范管理與健康服務，促進家庭醫生簽約服務規范，提升群眾滿意度。二是家庭醫生簽約必須是家庭醫生團隊與簽約服務對象面對面簽約，杜絕代簽、假簽。家庭醫生團隊要對簽約對象開展面對面隨訪，詢問身體狀況、病情，檢查并評估心率、血糖和血壓等基礎性健康指標，在飲食、運動、心理等方面提供健康執導，做好履約記錄，并同步更新居民健康檔案。三是家庭醫生團隊至少提供以下10項履約服務：基本醫療、公共衛生、健康管理、健康教育與咨詢、優先預約、優先轉診、出診、藥品配送與用藥指導、長期處方、中醫藥“治未病”等。四是各地結合家庭醫生團隊自身服務能力及醫療衛生資源配置情況，在落實基礎服務包的基礎上為簽約居民提供個性化簽約服務，增強簽約服務的吸引力。

4．推進慢性病醫防融合。鼓勵基層醫療衛生機構成立慢性病管理科，重點做好高血壓、糖尿病等重點慢性病醫防融合工作，針對慢性病人群同步提供基本醫療和基本公共衛生服務，提高服務質量，增強群眾獲得感。

5.深入開展“五進”活動。繼續開展基本公共衛生服務進機關、進企業、進學校、進社區、進鄉村，宣傳政策，落實服務，擴大影響，提升居民感受度。開展“五進”活動要有計劃、安排、通知、圖片、數據、資料等。

五、加強村級衛生機構及隊伍建設

1．加強村衛生室建設。以大力推進鄉村振興為契機，積極爭取出臺推進產權公有村衛生室標準化建設的獎補政策，提升基層衛生服務能力。

2．保障村醫合理待遇。落實鄉村醫生多渠道補償政策，做好鄉村醫生公共衛生服務崗位補助和養老生活補貼資金申請、審核及下達工作。開展鄉村醫生補助落實情況專項調查，督促落實村醫補助資金。

3．組織村醫資格考試。組織符合條件的農村醫學專業畢業生參加2021年全市鄉村醫生執業資格考試，強化村衛生室人才隊伍建設。指導規范村衛生室訂單定向醫學生畢業后的執業服務工作。引導符合條件的鄉村醫生參加鄉村全科執業助理醫師資格考試，提升執業水平。

4．推進鄉村一體化管理。積極探索鄉村衛生緊密型一體化管理，推進鄉鎮衛生院對村衛生室人員、業務、藥械、財務、績效等方面統一管理，推行人員“鄉聘村用”政策，保障基本工資和養老保險待遇，進一步穩定鄉村醫生隊伍。

六、加強基層黨建工作

1．強化理論學習提升思想政治素質。深入學習貫徹關于衛生健康、肺炎疫情防控以及黨的五中全會精神，深入學習黨的創新理論，加強黨史學習教育。堅持用理論武裝頭腦，強化政治思維，提升政治站位，緊跟新時代衛生健康事業改革新步伐，推動基層衛生事業發展。