循證醫學在臨床中的應用
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循證醫學在臨床中的應用范文第1篇
中圖分類號：G642.4 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）23-0084-02
隨著人類的疾病譜的變化，單因性疾病向多因性疾病改變，其相應的治療也就變成了綜合性治療。同時，相應的醫學教育事業也隨之發生著變化。循證醫學是近年來普及最快的醫學術語。循證醫學在現今兒科實習教學中應該發揮著怎樣的作用，是值得兒科教學工作者探討的問題。
一、循證醫學的定義
循證醫學（Evidence-Based Medicine，EBM）是最好的臨床研究證據與臨床實踐（臨床經驗、臨床決策）以及患者價值觀（關注，期望，需求）的結合[1]。它運用最新、最有力的科研信息，指導臨床醫生采用最適宜的診斷方法、最精確的預后估計和最安全有效的治療方法來治療病人，并且強調醫師應認真地深思熟慮地將目前所得到的最佳證據，用于對每一個病人進行健康服務時的決策，使我們提供的醫療服務建立在目前所能獲得的證據基礎上。
衛生部中國循證醫學中心主任李幼平教授提出，在循證醫學實踐過程中存在著不可或缺的“兩核心、三要素、四原則”。[2]兩核心包括“證據要分級，推薦有級別”，以及循證醫學的證據要不斷地“與時俱進（updating）”。“三要素”則包括：（1）參考當前所能得到的最好的臨床研究證據；（2）參照醫師自己的臨床經驗和在檢查病人過程中所得到的第一手臨床資料；（3）尊重病人的選擇，將病人的意愿提到很高的程度上。“四原則”即基于問題（臨床關注的問題或重大的科學問題）的研究，參考當前最好的證據決策，關注實踐的效果，后效評價、止于至善。只有這樣才能真正意義上地發展循證醫學。
傳統醫學是以經驗醫學為主，即根據醫師的經驗直覺或病理生理等來處理病人，根據經驗和生物學知識閱讀教科書請教專家或閱讀雜志。現代醫學模式是在經驗醫學的同時強調循證醫學在仔細采集病史和體格檢查基礎上，要求臨床醫師進行有效的文獻檢索，運用評價臨床文獻的正規方法，發現最有關和正確的信息，最有效地應用文獻即證據，根據證據解決臨床問題，制定疾病的預防措施和治療措施。
循證醫學不但給臨床醫生提供了科學的思維方法，對疾病的診治更準確、更有效、更安全，而且也有利于促進教育觀念的更新。教學中引入并實施循證醫學，實質可促使學生提出問題、分析問題、解決問題，主動醫學實踐，激發內在興趣，避免了填鴨式的被動接受知識的舊模式，并培養了臨床思維能力，使舊的醫學教育體系發生改變。另一方面，它還有利于教學內容與方法改革，促進多學科的交叉結合，如計算機、英語與醫學結合，避免了資源的浪費。因此，循證醫學有利于教育創新。
面對目前臨床醫學專業畢業生的激烈競爭，如何提高學生素質是醫學院把學生推向醫療一線的關鍵。循證醫學教育的開展有利于醫學生的培養，正是提高學生質量的重要手段，而且有利于多學科體系資源的利用，兩者可起到相輔相成的作用。它反映了現代醫學的發展趨勢，代表了現代醫學的前進方向。從醫學教育的角度看，循證醫學教育是一種新型的醫學教育方法。因此，臨床醫學教育應按照循證醫學教育的基本思想，促進醫學教育觀念的更新，推進醫學教育模式的改革。我國醫學教育一直過分偏重知識及技術的傳授，以培養知識型人才為目標，教學內容陳舊、無創意，束縛了學生的思路。由此所培養的學生創造能力不足。傳統的醫學教育模式固然能夠為在校生奠定堅實的理論基礎，但已無法適應醫學科學發展的需要。因此，必須進行教學模式的改革，把循證醫學知識貫穿到教學當中去，使醫學教育在學生專業結構、課程體系、教學過程和教學結果等方面發生根本性的改變。因此，我們可以相信，循證醫學可以促使醫學教育從終結性教育轉變為終身教育，促使醫學人才由知識型人才向創新型人才轉變。
三、兒科臨床教學現狀
隨著國內醫療市場的不斷發展和完善，病人就醫有了很大的選擇性，同時人們法律意識和自我保護意識也在不斷加強。因此醫院和臨床醫生在日常醫療和教學活動中必須尊重病人的選擇權、知情權和隱私權等，這給臨床教學帶來很多不利，尤其是兒科臨床教學。兒科由于患兒年齡小，相對于成年病人，這些基本功的操作需要更加細致、輕柔，要求更加嚴格。另外，必須了解病人及其家屬的心理狀態。患兒表達能力差，往往不配合檢查，家屬又著急，這就需要與患兒及其家屬進行友善的接觸和溝通。醫學生往往欠缺這一點。因此，在臨床教學中，不僅要注意學生基本功的鍛煉，包括病史采集、體格檢查、病歷書寫等，而且需要重視學生在臨床實踐中的分析能力、研究能力、創新能力、溝通能力以及突發危機事件處理能力的訓練。
四、循證醫學在兒科臨床教學的應用前景
目前，循證醫學在兒科臨床教學中應用經驗尚淺。中南大學湘雅附屬第二醫院[3]曾對71名進入兒科臨床學習的臨床醫學專業本科學生開展循證醫學教學實踐，結果表明，實驗組學生在查閱雜志文章，MEDLINE的運用，批判性評價，查閱中、英文資料的能力等技能均優于對照組；實驗組學生病歷書寫能力及病案分析能力也明顯優于對照組。
因此，我們有理由相信將循證醫學的概念引入兒科臨床教學對于兒科臨床實習是有相當的發展前景的。以病人的問題為基礎，讓學生圍繞問題進行思維、推理、分析，老師只起向導作用，不直接回答學生的問題。其教學過程大致分為“提出問題建立假說收集資料（自學）論證假設總結擴展”5個階段。
例如，在臨床實習過程中，教師可運用EBME（循證醫學教學）模式，針對某一臨床問題或某一疾病提出某一問題，建立假設，由學生查閱文獻尋找證據自我完成，教師亦可以酌情指定一些參考書或提出一些思考范圍，如在講授貧血的鑒別時，根據EBME模式首先提出一個主要問題，請學生為二者的鑒別收集證據。學生可根據教師的主要問題再列出相關的子問題，或教師給出相關子問題由學生自我查閱文獻資料尋找證據。師生可能列出的子問題為：（1）貧血的分類；（2）血紅蛋白的生成與破壞路徑；（3）貧血的診斷標準；（4）不明原因所致的貧血在臨床表現和實驗室檢查中有何異同的證據；（5）請在實驗室檢查資料中尋找不同原因所致貧血的最有鑒別價值的證據；（6）輸血治療的選擇原則；等等。以上問題均由學生自己搜集證據（答案），教師在適當的時候（如見習中）進行總結，然后再提出下一個主問題：二者在診療上當前存在哪些問題、進展情況如何，請學生再尋找證據，以培養學生終生學習的能力和一定的科研設計能力。同時，在講授內容時，教師不能平鋪直敘地講授貧血定義、發病機制和治療，而是引入EBME的新模式，用對比的方法，比較不同原因所致貧血在臨床表現、實驗室檢查及所需治療之間的共同點與差異點，加強和加深學生對貧血本質的認識，故而達到了理想的教學目的。
由此，為了推廣循證醫學在兒科臨床實習中的作用上，我們提出以下幾點建議：建立全面的兒科文獻檢索庫，系統地推廣循證醫學的評價系統；系統培訓兒科教師的循證醫學相關知識及應用技能；注重點面結合，循序漸進，指導學生進行文獻檢索、文獻分析，從大量的文獻資料中提取有用的信息；充分發揮學生在臨床實踐中的主動性，引導學生設計并參與小規模臨床對照試驗，提高學生科研素質及能力；培養學生的批判性思維，不盲目崇拜科學；通過分析、評價、總結看待目前現有的臨床實踐，更好地掌握臨床技能，更快地更新臨床知識。
參考文獻：
[1]李幼平.循證醫學[M].北京：高等教育出版社，2003.
[2]張彥.循證醫學是一個過程――訪衛生部中國循證醫學中心主任李幼平教授[N].中國醫學論壇報，2005，（9）.
循證醫學在臨床中的應用范文第2篇
摘要：目的 探討將循證醫學思維模式應用于臨床教學實踐中，培養醫學生心腦電臨床診斷能力。方法 在臨床帶教過程中，改變傳統的經驗式醫學教育模式，注重醫學生循證醫學能力的培養，充分發揮其主體作用，改變被動學習的狀況。結果 循證醫學模式的應用提高了醫學生心腦電臨床診斷能力，開創了臨床帶教的新模式。結論 在臨床帶教和實踐過程中應用循證醫學模式培養醫學生，可以極大地優化臨床帶教效果，提高醫學生臨床診斷能力。
關鍵詞：循證醫學；心腦電；臨床診斷；教學
在臨床帶教過程中如何科學合理地傳授知識，提高醫學生臨床診療能力是臨床帶教工作的一個嚴峻問題。我們嘗試將循證醫學思維模式引入臨床教學實踐中，探討提高醫學生心腦電臨床診斷能力的新思路和新方法。
1、循證醫學模式與循證醫學教育的內涵
循證醫學（Evidence Based Medicine，EBM）是近幾十年來迅速發展起來的一種新的臨床醫學模式。它有別于傳統醫學模式對臨床醫生個人經驗的倚重，強調科學證據在臨床診療過程中的決定性作用，提倡臨床醫師將實踐經驗和的事實證據有機結合起來，以最好的臨床決策和處理方案解決臨床實踐中所遇到的問題。著名的臨床流行病學家David Sackett教授在《怎樣實踐和講授循證醫學》一文中將循證醫學模式定義為：慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合臨床醫生的個人專業技能和臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美結合，制定出患者的治療方案。
循證醫學教育是將循證醫學理念貫穿于臨床帶教過程中的教學模式。帶教老師引導醫學生充分發揮主體作用，以問題為中心，注重培養醫學生循證思維的能力和主動學習的習慣，為理論知識和臨床診療技能的掌握打下堅實的基礎。
2、循證醫學教育在臨床帶教過程中的應用
循證醫學教育的核心是樹立以病人為中心的觀念和臨床經驗與科學證據并重的思想。其在臨床帶教過程中的應用主要包括以下三方面：
2.1提出臨床問題
在帶教過程中向醫學生講解循證醫學的理念，通過對臨床典型病例的病史、病情、癥狀、體征、實驗室檢查等的分析提出診斷、治療、預后、病因及預防等方面需要解決的臨床問題。
2.2尋找文獻資料和檢索方法
對提出的臨床問題進行循證醫學操作演示，通過紙質或網絡數據庫檢索現有的臨床研究證據，批判性地評價其真實性和有效性。
2.3利用文獻資料解決臨床問題
循證醫學教育的實施是一個團隊行為，根據已有檢索的資料組織小組討論，引導醫學生自主學習，鼓勵大膽探索，結合基礎理論和臨床技能，提出解決臨床問題的最佳方案。
在此過程當中活躍醫學生的思維、提高分析問題和解決問題的能力，有利于基礎理論和臨床技能的掌握。
3、循證醫學教育在培養醫學生心腦電臨床診斷能力教學中的應用
心腦電聯合檢測技術是臨床上對心腦血管疾病重要的輔助診斷手段。循證醫學教育在培養醫學生心腦電臨床診斷能力教學中的應用主要包括以下三個方面： 3.1根據心腦電檢測分析結果提出臨床問題
循證醫學教育方法應用到心腦電檢測中可以幫助臨床醫生得到科學的診斷建議，對各種不同的疾病選擇心電圖檢查、腦電圖檢查或心腦電圖聯合檢查技術。采用循證醫學的原理對心腦電檢測結果進行循證分析，加強心腦電檢測特性的闡述，提出與疾病診斷相關的臨床問題。
3.2尋找相關問題的資料來源和檢索方法
根據心腦電檢測結果分析中的相關臨床問題，結合解剖學、影像學、生理學等多學科知識，廣泛查閱最新的數據庫，如medline數據庫、Embase數據庫、中文期刊網及相關的循證醫學網站以獲得完善的文獻資料。
3.3評估文獻資料對心腦電臨床診斷的價值
在獲得完善的文獻資料后，進行小組討論。結合患者的臨床資料和隨訪資料進行文獻評估，在評估過程中，帶教老師或高年資醫生引導醫學生對獲得的的證據進行鑒別，包括證據的質量、實用性、涉及范圍、強度、指標及情景等6個方面，并將評估結果用于指導心腦血管疾病的臨床診斷、治療方案和患者的預后。完善的文獻資料和準確的評估意見是全面且具有重要參考價值的會診基礎。在評估文獻資料對心腦電臨床診斷的價值時要注意分析何種證據可以應用到心腦電診斷中，有效證據和無效證據的區別，無效證據產生的具體原因等。在這一評估過程中，醫學生評判性思維的能力得到增強，實踐經驗得到逐步積累，科研意識得到啟發，而這些都是循證醫學教育模式下醫學生需要提高的解決臨床實際問題的能力。
4、討論
循證醫學教育是對傳統帶教方法的豐富和補充。目前我國結合循證醫學模式進行的循證醫學教育研究已經起步，在臨床帶教過程中應當積極開展循證醫學教育，以培養醫學生的循證思維能力，提高教學質量。醫學生經過循證醫學模式的教育，可以激發學習積極性和主動性，在以后的臨床和科研實踐中提高發現問題、分析問題和解決問題能力，成長為優秀的臨床醫生。循證醫學教育應既重視豐富醫學生的個人經驗，又強調采用最好的研究證據指導臨床實踐，二者在疾病的診療中缺一不可。循證醫學模式應用于醫學生臨床帶教過程中，對提高醫學生心腦電臨床診斷能力大有裨益。
參考文獻
[1]郭玉珊，.用循證醫學觀點指導臨床教學[J].中國誤診學雜志.2010，10（9）:2123～2124.
[2]景濤.在見習教學中培養醫學生循證醫學思維方式[J].醫學教育探索.2010，9（3）:390～391.
循證醫學在臨床中的應用范文第3篇
(一)調查對象。
通過座談、發放調查表等形式調查我校2008級臨床醫學專業學生及部分臨床教師，了解內科學、外科學、婦產科學及兒科學實驗課的教學現狀。
(二)研究設計及實施。
1．確定問題。通過調查發現，內科學、外科學、婦產科學及兒科學實驗課教學內容不確定，教學方法單調，教師對實驗課的重視度不夠，同學普遍反映教學效果差。
2．尋找最佳證據。針對臨床實驗課教學過程中存在的問題，積極尋找最佳證據予以解決:
(1)檢索VIP、CNKI等數據庫，了解國內高等醫學院校臨床實驗課的開展情況，結合我校實際進行有效借鑒。
(2)召開臨床教學研討會，圍繞應用型醫學人才的培養，從醫學人才的知識構建、能力培養和素質鍛煉［3］等方面展開討論，針對臨床實驗課存在的問題，尋求解決辦法。(3)以《國家中長期教育改革和發展規劃綱要(2010-2020年)》《本科醫學教育標準—臨床醫學專業(試行)》等文件精神為指南，以迎接臨床醫學專業認證為近期工作目標，以培養具備初步臨床能力、終身學習能力和良好職業素質的醫學畢業生為永恒追求，科學、系統設計臨床實驗課教學模式。
3．制定解決措施并落實。
(1)重新修訂臨床實驗課教學大綱。修訂后的實驗課教學大綱，具體包括“專業素養”“臨床思維”“臨床實踐”三大模塊。專業素養模塊主要包括“醫學生禮儀”“醫學生職業素養”“醫療核心制度”“病史采集”“醫療文書的書寫”等;臨床思維模塊主要通過以問題為基礎的教學法(Problem-BasedLearning，PBL)和案例教學法(Case-BasedLearning，CBL)培養學生的臨床思維能力;臨床實踐模塊包括了解臨床工作程序，參加晨會交班、查房、入院患者處置，觀摩臨床常見病、多發病的診治及相關臨床技能操作等。此次實驗課教學大綱的重新修訂，著重提高了綜合設計型、研究探索型實驗項目的比例，通過啟發式、問題式等教學方法綜合訓練醫學生理論知識、臨床技能、臨床思維及人文素養等，努力實現“早臨床、多臨床、反復臨床”，旨在培養醫學生關愛患者、尊重生命的職業操守和解決臨床實際問題的能力。
(2)組織落實臨床實驗課教學大綱。①教學管理者準備:根據實驗課教學大綱及實驗項目，做好授課教師的安排及學生分組。專業素養模塊及臨床思維培訓模塊由副教授或副主任醫師以上職稱的教師擔任，臨床思維培訓模塊為小班教學，每個小組約30人;臨床實踐模塊由講師或高年資主治醫師以上職稱的教師擔任，分小組在各臨床科室完成，每個小組約15人。②教師準備:課前召開教研室會議，討論實驗課教學大綱實施過程中可能遇到的問題，并尋求對策;召開授課教師會議，詳細介紹實驗課教學大綱，強調其實施的意義、實施過程及注意事項;開展實驗課集體備課，學模式，規范教學方法、教案書寫及課件制作，鼓勵探索符合專科特點的教學模式及教學方法。③學生準備:召開學生會議，進行臨床前宣教，強調學習方法的改進。實驗課前系統復習相關章節的理論知識，并通過多種渠道收集相關資料，做好充分的課前準備。(3)效果評價。制定《皖南醫學院實驗課教學質量評價表》，收集教學督導專家及學生的評價結果。
二、結果
(一)教師教學態度的評價。
學生對實踐教學教師教學態度進行評價，內科學“優秀”“良好”百分比構成分別為97．71%、2．12%;外科學“優秀”“良好”“合格”百分比構成分別為92．77%、6．88%、0．35%。
(二)教學內容的評價。
學生對專科病例討論、晨會交接班、教學查房、常見病診治、專科講座、臨床技能操作等教學內容進行評價，內科學“優秀”等級百分比構成為(94．36±0．91)%，“良好”等級百分比構成為(4．97±0．60)%，“合格”等級百分比構成為(0．68±0．41)%;外科學“優秀”等級百分比構成為(88．95±2．05)%，“良好”等級百分比構成為(9．58±1．68)%，“合格”等級百分比構成為(1．41±0．68)%。
(三)教學方法的評價。
學生對示范教學、啟發式教學、案例教學等教學方法進行評價，內科學“優秀”等級百分比構成為(94．24±0．10)%，“良好”等級百分比構成為(5．00±0．27)%，“合格”等級百分比構成為(0．71±0．35)%;外科學“優秀”等級百分比構成為(89．77±1．96)%，“良好”等級百分比構成為(8．64±1．68)%，“合格”等級百分比構成為(1．59±0．53)%。
(四)教學效果的評價。
學生對實踐教學效果進行評價，內科學“優秀”“良好”“合格”百分比構成分別為92．42%、6．70%、0．71%;外科學“優秀”“良好”“合格”百分比構成分別為87．13%、11．11%、1．59%。
(五)教學秩序的評價。
學生對實踐教學秩序進行評價，內科學“優秀”“良好”“合格”百分比構成分別為97．53%、2．12%、0．18%;外科學“優秀”“良好”“合格”百分比構成分別為91．89%、7．23%、0．71%。
三、討論
通過專家督導、教師反饋及學生評價，我們發現教師的教學態度、教學內容、教學方法、教學效果、教學秩序等方面均有良好效果，具體如下。
(一)貫徹了“早期接觸臨床”的教學計劃。
通過參加晨會交班、查房、入院患者處置，觀摩學習常見病、多發病的診治及相關臨床技能操作，參加教學小講座等臨床工作，同學們了解了臨床工作程序，熟悉了工作內容，拓展了課堂知識，最終實現了醫學生早期接觸臨床。
(二)明確了醫學生所應具備的專業素養。
通過“醫學生禮儀”“醫學生職業素養”“醫療核心制度”“病史采集”“醫療文書的書寫”等實驗項目的開展，使醫學生對本專業所具備的職業素養有清晰的認識，除了努力學習業務知識和提高專業技能外，還必須積極主動地學習和掌握更廣泛的人文社科知識，不斷提高自身的職業素養。
(三)培養了醫學生臨床思維能力。
臨床教師通過課前給出的典型案例提出問題，學生在教師的指導下主動復習相關基礎理論知識，查閱資料，分組討論，能動地發展自己各方面的能力。通過這個過程，使學生的基礎理論知識與臨床實踐得到有機結合，著力培養了醫學生的臨床思維能力，也強調了醫學生自主學習和終身學習能力的培養。(四)提出了存在問題及改進措施。此次實驗課教學改革雖然取得了良好的效果，但也存在一些問題。
1．臨床教師。雖然進行了充分的課前動員，部分臨床教師還是未能認真對待實驗課教學，具體表現為對臨床實驗課的關注度不夠、備課不充分、教學內容貧乏、教學方法單調、對學生缺乏溝通和引導。針對這些問題，我們擬定的改進措施主要有:
(1)定期深入開展實驗課集體備課或教學研討，規范教學方法，探索適合本專科的教學模式和方法;
(2)加強教學督導，做好臨床教師實驗課教學的指導和幫助;
(3)定期反饋學生評定意見，分析存在問題。
2．實驗課教學質量。“病例討論課”倡導以PBL和CBL方法進行教學，部分教師缺乏對這些方法的了解和掌握，故落實時存在偏差;在“臨床實踐課”的教學過程中，由于教師責任心及教學方法存在一定差距，故學生對相關教學內容的學習效果有差異。針對問題，我們的改進措施包括:
(1)進行PBL和CBL教學方法培訓，開展“病例討論課”教學研討及教學示范，使臨床實驗課教師掌握正確、有效的教學方法;
(2)進一步修訂臨床實驗課教學大綱，細化各模塊的教學內容，明確教學方法;
(3)完善教學質量評價體系。
循證醫學在臨床中的應用范文第4篇
關鍵詞：急診醫學；臨床實踐；循證醫學；臨床應用
一、前言
隨著醫學理論以及醫療技術的不斷發展，當前臨床急診醫師認為在急診醫學臨床實踐中應用循證醫學可以有效的提高其工作效率，對病情具有重要的意義。循證醫學最核心的理念是在做臨床決策的過程中，應當依據真實的臨床科學研究證據做決定，這樣就可以確保決策的科學化[1]。一般來說急診醫師不僅要具有豐富的學科專業知識，而且還需要具有正確判斷處理病人的專業能力，這樣才能進一步提升醫院的急救工作質量，因此在急診醫學臨床實踐中，急診醫師應當了解如何運用循證醫學，從而采用最先進的理念指導急救工作[2]。
二、循證醫學的概念
循證醫學主要是根據真實的臨床科學研究證據，從而做出科學的醫療決策。在急診工作中急診醫師不能只是根據個人經驗以及病人的需求，就匆忙作出醫療決策，而是在此基礎上根據客觀科學的證據做出嚴謹科學的決策，在實際工作中每一個急診醫師需要充分利用最先進以及最有效的證據作出診斷結果以及治療方案[3]。
三、在急診醫學臨床實踐中應用循證醫學的必要性
3.1急救醫學經過不斷發展后的要求
當前我國社會不但的向前發展，同時環境污染程度越來越高，對人們的身體健康造成了很大的影響，同時人們在現實生活中也出現各種各樣的意外，由于種種原因人們的病情越來越復雜，這就意味著急診醫師將會面臨各種各樣的病情，所以急救醫學也需要不斷的發展，而在急診醫學臨床實踐中應用循證醫學可以制定出科學合理的醫療決策，這樣就可以對病人實施安全以及有效的診療措施[4]。
3.2急救醫學本身的要求
急救醫學臨床實踐中涉及的學科領域比較多，因此在臨床實踐中急診醫生需要具備多方面的學科知識，一般來說急診醫生除了要具有多學科相關的專業知識，同時還需要具備正確判斷處理患者的能力，除此之外急診醫生還需要依據確切、可信以及實用的臨床證據，以此對急救施治方法進行有效的指導。因此在急診醫學臨床實踐中應用循證醫學是必然趨勢[5]。
3.3急救醫學知識領域研究的要求
當前有一部分人對循證醫學的理解還不夠透徹，這部分人認為隨機對照試驗試驗即循證醫學的一個核心內容，還有小部分人認為系統評價即循證醫學的一個核心內容，這是一種不全面的理解。循證醫學要求急診醫生在對病人的病情進行診斷以及治療的過程中，不僅要根據自身的專業知識和經驗作出決策，同時還需要結合真實的最新證據作出決策。
四、循證醫學在急診醫學臨床實踐中的應用
急診醫師在臨床實踐中應用循證醫學主要分為以下三個步驟，第一個步驟是提出臨床實踐中的問題，急診醫師在對病人進行診治的過程中，需要詢問病人的相關臨床癥狀，同時檢查病人各方面的體征，進而在根據自身的實踐經驗以及病人的發病機制，對病人的病情進行診斷，這就是發現問題的一個過程；第二個步驟是解決問題，在提出臨床實踐中的問題以后，急診醫師還需要對如何解決該問題提出針對性的方案，在解決問題的過程中急診醫師不僅需要根據自身的實際經驗，同時還需要結合真實有效的相關問題文獻，從而提出一個科學合理的解決方案；第三個步驟是對文獻進行評價[6]。
五、循證醫學在急診臨床實踐中人才培養的作用
循證醫學在臨床實踐中可以有效的指導急診人才的培養，首先注重急診人才能力的全面發展，對急診醫師的學科專業知識以及學科專業能力進行全面的培訓，在實際的培訓過程中不僅需要培訓醫療急救知識，而且還需要培訓搶救技術等能力，除此之外還需要培訓急診醫師如何在臨床實踐中靈活的運用循證醫學思維，這樣就可以在很大程度上提高急診工作質量[7]；其次是先培養一支專業專業知識以及綜合能力強的急診隊伍，然后使其在急診臨床實踐中充分發揮其帶頭作用；再次組織急診醫師的討論會，在這過程中各個急診醫師互相分享各自遇到的難題，從而大家對該問題進行討論，彼此之間互相交流有關急診的工作經驗[8]；最后舉辦一個關于急診醫師的專業技能大賽，這樣可以使急診醫師了解到最新的急診專業技能，可以加強各個急診醫師之間的交流，并且還可以激發他們的好勝心，從而促使其不斷的學習新的急診知識，最終可以使急診醫師能夠熟練的掌握各種急診技能。
六、循證醫學理念在指導急診臨床實踐中存在的不足
在以往的急診臨床實踐中醫療決策方案主要是依賴于“專家決斷”，而循證醫學則不僅僅根據專家豐富的實踐經驗，同時還需要結合真實的臨床證據進行決策，它重點強調科學的證據，因此它的具有很大優勢，但是在遇到部分特殊類型的臨床表現時，在急診臨床實踐中應用循證醫學具有一定的局限性[9]。循證醫學在實際的應用過程中，主要是把已經發表的文獻作為醫療決策的一個重要依據，但是病人的病情相對比較復雜，在臨床實踐中經常碰到一些不典型的臨床表現，因此急診醫學應當進一步提高用作討論醫療基礎證據文獻的質量，同時急診醫師在臨床實踐中在獲取最佳臨床證據的同時，還要靈活的處理其他的問題。一般來說在急診臨床實踐中通常具有以下的特點，首先患者病情急，其次患者家屬的情緒也比較急，這就對急診醫師的診療速度提出了更好的要求，但是循證醫學除了需要根據急診醫師個人的實踐經驗，同時還要根據文獻等科學依據進行診療，如果急診醫師當場才翻閱參考文獻，速度就會大大的降低，因此急診醫師在臨床實踐工作其其他時間，大量的閱讀相關的資料，同時還要結合資料做好匯總工作，這樣才能提高診療的速度[10]。
循證醫學在臨床中的應用范文第5篇
【關鍵詞】 循證醫學 腦梗死 卒中單元 溶栓療法 阿司匹林
腦血管病作為臨床常見病和多發病日益受到社會的廣泛關注，缺血性腦血管病又是近年來神經科學領域研究熱點。無論基礎研究還是臨床研究均取得了長足的進步，尤其是引入meta-分析方法后，對臨床和實驗研究結果進行新的合成分析，使得循證醫學(EBM)進入腦血管病的臨床實踐。
1 循證醫學的基本概念
循證醫學即遵循證據的臨床醫學，是指醫學工作者在進行試驗或做出臨床決策時，都必須有充分的科學依據，所有決定都需要建立在嚴謹的科學證據之上[1]。因此，尋找、評價和正確使用證據構成了循證醫學的三大基本要素。循證醫學把目前的文獻進行了證據強度分級，共分為Ⅴ級。證據的級別越低，使用的價值越大;級別越高，使用的價值越小。
2 循證醫學在急性腦梗死防治療效評價中的應用
2.1 卒中單元 卒中單元(卒中病房)是指改善住院卒中患者醫療管理模式、提高療效的系統，為卒中患者提供藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復和健康教育。證據強度等級為Ⅰ級。已有20多個RCT 3864例患者研究證實卒中單元可提高其生存率、提高生命質量和減少住院日，1年隨訪發現相對危險度(RR)減少10%，沒有有害作用的報道。
2.2 溶栓治療 溶栓治療是目前急性缺血性腦卒中的惟一治療方法，證據強度等級為Ⅰ級。目前國內外常用的溶栓藥物主要有3種:鏈激酶(SK)、尿激酶(UK)和組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(t-PA)或重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(rt-PA)。相關研究表明用rt-PA治療的患者比應用安慰劑的患者可以獲得更好的療效，為最有效的減少病殘率和達到治愈水平的療法。國內“九五”攻關課題國產UK靜脈溶栓治療急性腦梗死1027例，結果顯示，6小時以內的患者應用UK 100～150萬U靜脈溶栓，治療效果滿意，相對安全。
2.3 降纖治療 蛇毒制劑——降纖酶，可增強纖溶系統活性，促進t-PA的釋放并增強其作用，增強纖維蛋白溶酶原及活化纖維蛋白溶酶，降低纖維蛋白原(FIB)，改善腦血流，減輕腦水腫。主要有東菱克栓酶、降纖酶等，用于治療急性缺血性腦卒中。我國第一個降纖酶多中心前瞻性隨機雙盲對照研究，結果也顯示降纖酶是降解血漿FIB安全有效的藥物，但未顯示出優于目前治療急性腦梗死常用藥物的臨床療效。
2.4 抗血小板聚集治療 抗血小板聚集藥物主要有阿司匹林、腺苷受體拮抗劑等。兩個較大的RCT提示，對于急性缺血性腦卒中，阿司匹林是惟一經過證實的抗血小板制劑，一旦腦梗死診斷明確，若不能進行rt-PA或肝素治療，應盡快給予(缺血性腦卒中發生48小時內)阿司匹林治療。 2.5 抗凝治療 急性缺血性腦卒中的常規抗凝治療臨床不推薦使用，但對心房纖顫患者常考慮抗凝治療，且需影像檢查除外腦出血，并常常僅在14天后使用(Ⅰ級證據)。在“金標準”證據證實為大血管狹窄時，也可考慮抗凝治療。
2.6 神經保護劑治療 神經保護劑包括谷氨酸拮抗劑等，其主要作用是緩和減輕自發性或溶栓后再灌注損傷，延長治療時間窗，增強神經細胞對缺血的耐受。目前神經保護劑均處于實驗階段。
3 正確理解循證醫學在治療急性腦梗死中的地位
3.1 循證醫學的局限性和證據的特定性 循證醫學要求臨床醫師在診斷病人時應以科學研究得出的證據為指導原則，而證據是從RCT中獲得的。每一項證據均在特定條件下獲得，如溶栓治療被推薦是急性腦梗死最好的治療手段，但其特定條件是時間窗。作為腦保護劑的鈣通道阻滯劑，循證醫學沒有證據推薦應用，但臨床實踐顯示除了分水嶺梗死不宜應用外，其他亞型腦梗死，只要正確合理應用，還是觀察到一定的臨床療效。所以認為循證醫學雖是決策的主線，但決非唯一的決策依據。
3.2 腦梗死病理機制的異質性 腦梗死的病理機制是多樣的，自由基產生、鈣超載、線立體損傷、興奮性氨基酸釋放均參與其病理過程。病因上也可分為動脈粥樣硬化性腦梗死、心源性腦梗死、分水嶺性腦梗死、腔隙性腦梗死、其他原因和原因不明性腦梗死。從責任血管分布上可分為全前循環腦梗死、部分前循環腦梗死、后循環腦梗死和腔隙性腦梗死。所以，當我們在運用循證醫學中證據決策診療方案時，要充分考慮個體患者的特異性，將證據、臨床經驗和患者的價值觀結合起來綜合考慮。
4 總結
循證醫學理論已逐步普及，腦血管病循證防治已在我國逐步形成，尤其在急性腦梗死的防治上應用更廣。臨床醫師需正確理解循證醫學的本意，系統地搜尋、評價最新研究成果的醫學方法，同時結合自身臨床經驗，綜合每個患者的具體情況，以此作為真正合乎國情的個體化臨床決策。
