中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)

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中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)范文第1篇

2016年6月23日，全國外周DCB規(guī)范操作研討會(huì)在總醫(yī)院舉行。在這次會(huì)議上，大會(huì)主席、中國人民總醫(yī)院血管外科主任郭偉教授就我國外周DCB在治療PAD領(lǐng)域的應(yīng)用情況以及我國血管外科的學(xué)科發(fā)展等問題，接受了本刊記者的采訪。

中國血管外科機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存

在采訪中，郭偉教授首先談及了我國血管外科的學(xué)科建設(shè)問題。他認(rèn)為，近年來，我國血管外科臨床與基礎(chǔ)研究水平呈穩(wěn)步上升的良好態(tài)勢(shì)。

郭偉教授詳細(xì)闡述說：“通過檢索相關(guān)數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，近三年來，中國血管外科疾病的基礎(chǔ)研究SCI論文占世界同行業(yè)總數(shù)的10%以上，臨床研究SCI論文占世界同行業(yè)總數(shù)的7%。近10年來，關(guān)于周圍血管的專利申請(qǐng)數(shù)量也迅速攀升，截止到2014年度，就已經(jīng)達(dá)到320余項(xiàng)。近10年來，國家資助的主動(dòng)脈和外周血管疾病項(xiàng)目也逐步增多，尤其是近5年來，科研經(jīng)費(fèi)投入翻兩番以上，而美國同期NIH資助的血管外科疾病研究經(jīng)費(fèi)近幾年卻呈現(xiàn)減少趨勢(shì)，盡管資助經(jīng)費(fèi)體量存在很大差異，但中國動(dòng)脈疾病立項(xiàng)增長勢(shì)頭可喜。上述這些數(shù)據(jù)都說明中國血管外科疾病科研水平在日益提高。中國正逐步形成一支關(guān)注血管外科疾病臨床和科研的團(tuán)隊(duì)，這個(gè)團(tuán)隊(duì)不僅包括血管外科醫(yī)生，也包括部分從事心內(nèi)科、心外科、介入放射等其他類型的醫(yī)生。”

“我們也應(yīng)當(dāng)看到，數(shù)量上的增長并不代表學(xué)科具有強(qiáng)大的競(jìng)爭(zhēng)力。中國血管外科發(fā)展還存在著很大的挑戰(zhàn)。”郭偉教授繼續(xù)說，“未來血管外科應(yīng)當(dāng)更注重兩方面問題。第一是關(guān)于血管疾病的循證醫(yī)學(xué)研究：醫(yī)學(xué)是講究證據(jù)的。證據(jù)是選擇治療策略的基礎(chǔ)、是確定手術(shù)適應(yīng)癥的依據(jù)、是評(píng)估干預(yù)措施的指導(dǎo)、是確認(rèn)費(fèi)用負(fù)擔(dān)的途徑。小到一種技術(shù)、一件器材，大到一類疾病的發(fā)生發(fā)展?fàn)顩r都需要大量證據(jù)支持。我們發(fā)表的臨床論文很多，但高證據(jù)水平的論文極其匱乏，而關(guān)于疾病流行病學(xué)研究幾乎缺失。這些造成了我們目前不知道中國到底有多少什么樣的血管疾病，也沒有自己的血管疾病診治指南，更不知道中國需要配置多少血管外科醫(yī)生來管理這些疾病。解決這些問題需要證據(jù)，需要很長時(shí)間，但不做是永遠(yuǎn)沒有機(jī)會(huì)的。第二是關(guān)于血管器材的創(chuàng)新性研究。與其他學(xué)科一樣，血管外科已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了從巨創(chuàng)向微創(chuàng)技術(shù)的轉(zhuǎn)變。以腔內(nèi)技術(shù)為主的學(xué)科發(fā)展模式既推動(dòng)了學(xué)科發(fā)展，也催生了一批從事血管腔內(nèi)器材研發(fā)的企業(yè)。但我國人均醫(yī)療器械費(fèi)用僅有6美元，而歐美各國的醫(yī)療器械人均費(fèi)用已經(jīng)達(dá)到100美元以上；全球前20位醫(yī)療器械公司中沒有一家來自中國；在這些醫(yī)療器械中，心血管器械是發(fā)展最快的行業(yè)之一。就血管疾病細(xì)分行業(yè)而言，狀況與此相似。主動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病是國產(chǎn)器材占有率最高的疾病，其中胸主動(dòng)脈國產(chǎn)器材占48%，腹主動(dòng)脈國產(chǎn)器材占28%，而其他血管疾病國產(chǎn)器材占有率少之又少。在國家著力建立創(chuàng)新型社會(huì)、以創(chuàng)新實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的大背景下，血管外科行業(yè)的器材發(fā)展不缺市場(chǎng)、不缺資金、不缺熱情，缺乏的是創(chuàng)意、工藝和機(jī)制。血管臨床專家應(yīng)主動(dòng)承擔(dān)器材創(chuàng)新的重任，因?yàn)榕R床專家最懂臨床需求，同時(shí)涉及到創(chuàng)意、動(dòng)物試驗(yàn)、臨床試驗(yàn)等創(chuàng)新產(chǎn)品自概念到上市過程中的多個(gè)重要環(huán)節(jié)；而搞好器材創(chuàng)新的關(guān)鍵環(huán)節(jié)也會(huì)極大促進(jìn)原創(chuàng)性循證醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展。”

郭偉認(rèn)為：“當(dāng)前，我國血管外科機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存。相信隨著國家針對(duì)創(chuàng)新出臺(tái)的一系列政策實(shí)施，必將大大加速行業(yè)發(fā)展，圍繞創(chuàng)新器材的基礎(chǔ)、臨床科研水平也一定會(huì)進(jìn)入新的局面，中國血管外科的發(fā)展也必將進(jìn)入新的階段。”

DCB治療PAD的

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

談到正在舉行的“全國外周DCB規(guī)范操作研討會(huì)”，郭偉教授說：“剛才我談到了我們必須重視血管疾病的循證醫(yī)學(xué)研究問題；同樣，外周DCB治療PAD的循證醫(yī)學(xué)研究也要得到應(yīng)有的重視。”

他接著闡述說，PAD已經(jīng)成為威脅人類健康的全球性問題之一，其發(fā)生率與日俱增。盡管絕大部分患者是無癥狀的，但該病的演進(jìn)會(huì)直接造成跛行、靜息痛，甚至截肢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來，DCB的問世，為PAD腔內(nèi)治療帶來了新的希望。目前在歐美國家已經(jīng)開展了多項(xiàng)關(guān)于DCB治療PAD的對(duì)比性臨床研究。

“首先我介紹一下DCB治療股N動(dòng)脈病變的研究情況。”郭偉教授進(jìn)一步闡述說，THUNDER試驗(yàn)最早對(duì)DCB與未載藥球囊（UCB）治療PAD股N動(dòng)脈病變的效果進(jìn)行了對(duì)比。該試驗(yàn)為多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，納入股N動(dòng)脈病變的平均長度為74 mm，隨訪6個(gè)月后，在再狹窄率、晚期管腔缺失（LLL）及靶病變血運(yùn)重建（TLR）率，即二次干預(yù)率方面，DCB均明顯優(yōu)于普通球囊。然而，在臨床癥狀（Rutherford分級(jí)）及踝肱比改善方面，二者并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同年，Werk等的臨床試驗(yàn)也得到了相同的結(jié)果。值得一提的是，THUNDER試驗(yàn)中還另設(shè)一實(shí)驗(yàn)組，即將紫杉醇溶于造影劑中，采用普通球囊進(jìn)行PTA。結(jié)果顯示該組上述的所有指標(biāo)并未有優(yōu)于普通球囊PTA組。究其原因，可能是由于股N動(dòng)脈段血管直徑較粗，不利于紫杉醇在管腔中的停留。這也提示不同給藥途徑下藥物作用效果存在很大差異性。隨后的臨床試驗(yàn)納入了更長范圍的病變，隨訪結(jié)果也基本一致，即相對(duì)于普通球囊，DCB能夠明顯降低術(shù)后6個(gè)月到1年的LLL，降低再狹窄率。在對(duì)不同性質(zhì)病變進(jìn)一步的前瞻性對(duì)照研究顯示，新發(fā)狹窄性病變采用DCB治療后12個(gè)月的一期通暢率高于對(duì)再發(fā)狹窄性病變的治療結(jié)果，TLR率也低于后者。這個(gè)結(jié)果提示DCB對(duì)新發(fā)狹窄性病變有更好的效果。

除此之外，BIOLUX P-I、PAPID等隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也陸續(xù)開展，以驗(yàn)證新的DCB在處理PAD血管病變中的療效。總體來講，現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)所納入的股N動(dòng)脈病變?nèi)韵鄬?duì)簡(jiǎn)單，多屬于TASC-A/B級(jí)病變。隨著腔內(nèi)技術(shù)逐漸向復(fù)雜動(dòng)脈病變的深入，對(duì)于TASC-C/D級(jí)病變，DCB是否也有很好的表現(xiàn)？Zeller等通過回顧性研究，對(duì)比了DCB與藥物洗脫支架（DES）在股N動(dòng)脈長段病變――平均長度（194.4±86.3）mm中的效果。結(jié)果顯示術(shù)后1年再狹窄率及二次干預(yù)率，兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明DCB在股N動(dòng)脈TASC-C/D級(jí)病變中的效果可能并不劣于DES。但對(duì)這個(gè)問題的回答，尚需要有更多前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)予以證實(shí)。

關(guān)于DCB治療膝下動(dòng)脈病變的研究，郭偉教授介紹說，DCB在股N動(dòng)脈處的表現(xiàn)得到了諸多研究的肯定，其應(yīng)用范圍也漸擴(kuò)展到膝下動(dòng)脈。Schmidt等通過單中心病例回顧，首次報(bào)道了DCB治療膝下動(dòng)脈長段、復(fù)雜性病變（平均17.6 cm，閉塞>60%）的結(jié)果。其104例患者中，術(shù)后3個(gè)月再狹窄率為27.4%，12個(gè)月需行TLR比率為17.3%。這兩項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于普通球囊PTA。Liistro等的單中心隨機(jī)對(duì)照研究也證實(shí)DCB術(shù)后12個(gè)月再狹窄率及二次干預(yù)率均明顯低于普通球囊。然而，來自多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)的IN.PACT DEEP試驗(yàn)12個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示，DCB組與普通球囊組的再狹窄率及TLR率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而且在保肢率的對(duì)比中，DCB亦未有更優(yōu)的表現(xiàn)。造成這種結(jié)果差異的原因，除了與試驗(yàn)中兩組患者病變存在一定差異、各組中足部潰瘍或壞疽管理方式存在差別外，不同DCB制作工藝存在差別可能也是重要因素。有鑒于此，目前尚不能定論DCB與普通球囊治療膝下動(dòng)脈病變的優(yōu)劣趨勢(shì)，還需期待更多大規(guī)模臨床試驗(yàn)予以論證。

郭偉教授對(duì)上述研究總結(jié)說，DCB在治療PAD股N動(dòng)脈病變的效果已獲得越來越多臨床試驗(yàn)的佐證。對(duì)于TASC-A/B級(jí)病變，DCB在減少術(shù)后6個(gè)月甚至1年內(nèi)的LLL和再狹窄率，以及二次干預(yù)率方面，要優(yōu)于普通球囊，但其中、遠(yuǎn)期結(jié)果，以及在處理TASC-C/D級(jí)病變中的潛力尚需進(jìn)一步的隨訪及臨床試驗(yàn)評(píng)估。即便如此，現(xiàn)有的臨床研究透露出DCB的潛在優(yōu)勢(shì)，已給我們足夠的信心去繼續(xù)探索其在PAD中更廣泛的應(yīng)用。

AcoArt I臨床研究受到業(yè)內(nèi)矚目

記者在6月23日舉行的“全國外周DCB規(guī)范操作研討會(huì)”上了解到，來自全國50多家醫(yī)院70多名醫(yī)生參加了此次會(huì)議，都是即將開展或者已經(jīng)開展DCB臨床使用的血管外科中心。此次研討會(huì)著重就使用DCB術(shù)前的血管準(zhǔn)備及術(shù)中規(guī)范操作等問題，展開了多項(xiàng)討論。

在研討會(huì)期間，郭偉教授分別進(jìn)行了幻燈演講及手術(shù)演示，總醫(yī)院的張宏鵬教授與與會(huì)專家分享了DCB目前的證據(jù)；該院的劉小平介紹了“如何優(yōu)化DCB效果”和“細(xì)節(jié)很重要――良好的預(yù)擴(kuò)張是DCB成功的重要保證”等內(nèi)容；該院的馬曉輝教授和與會(huì)專家分享了“DCB聯(lián)合腔內(nèi)減容的現(xiàn)狀與未來”的話題；該院的熊江教授介紹了“DCB時(shí)代，如何應(yīng)用支架”；該院的賈鑫教授介紹了“DCB――支架內(nèi)再狹窄的新選擇”；該院的許永樂教授與大家分享了總醫(yī)院開展的多個(gè)DCB病例。

郭偉教授介紹說：“前面我已經(jīng)介紹過，DCB在治療PAD股N動(dòng)脈病變的效果已獲得越來越多的臨床試驗(yàn)的佐證。對(duì)于TASC-A/B級(jí)病變，DCB在減少術(shù)后6個(gè)月甚至1年內(nèi)的晚期管腔缺失和再狹窄率，以及二次干預(yù)率方面，要優(yōu)于普通球囊，這已經(jīng)給予了我們足夠的信心。此次討論的外周DCB是由先瑞達(dá)公司生產(chǎn)的，已經(jīng)國家醫(yī)療器材監(jiān)管部門批準(zhǔn)上市，其上市前的AcoArt I臨床研究結(jié)果備受國內(nèi)外矚目。值得一提的是，AcoArt I臨床研究是我國首個(gè)前瞻性隨機(jī)對(duì)照，研究的目的是驗(yàn)證先瑞達(dá)DCB的有效性和安全性。該研究的6個(gè)月臨床造影隨訪結(jié)果及12個(gè)月B超隨訪結(jié)果已在多個(gè)國內(nèi)外專業(yè)會(huì)議上進(jìn)行匯報(bào)，并將于近期在全球著名專業(yè)期刊上正式發(fā)表。這項(xiàng)研究結(jié)果不僅備受國內(nèi)外專家的關(guān)注，引起了業(yè)界的熱烈討論，并讓全球外周領(lǐng)域聽到了更多來自中國的聲音，使得‘中國制造’再次邁向全球舞臺(tái)。”另據(jù)郭偉教授介紹，先瑞達(dá)公司將于近期啟動(dòng)國際多中心臨床試驗(yàn)項(xiàng)目，進(jìn)一步驗(yàn)證DCB在真實(shí)世界的療效，為臨床使用提供循證學(xué)依據(jù)。

郭偉教授接著說：“外周DCB的出現(xiàn)，彌補(bǔ)了多年來我國外周市場(chǎng)的空白，給廣大醫(yī)師治療下肢動(dòng)脈疾病提供了更全面的治療選擇，從而為患者帶來更好的治療希望。通過球囊擴(kuò)張，使附著在球囊表面的藥物滲透入血管壁，從而抑制內(nèi)膜增生，維持管腔的開放以及患者下肢血管的通暢。外周DCB可用于原發(fā)性病變或繼發(fā)性病變，而先瑞達(dá)自主研制的DCB規(guī)格型號(hào)齊全，具有半號(hào)直徑，更加適合中國患者的動(dòng)脈尺寸。不僅如此，獨(dú)特的專利藥物涂層基質(zhì)，使得先瑞達(dá)DCB藥物釋放更加迅速均勻。此次研討會(huì)正值我國第一個(gè)外周DCB獲批之際，是全國第一場(chǎng)關(guān)于外周DCB規(guī)范操作的培訓(xùn)及研討活動(dòng)。會(huì)議內(nèi)容采用手術(shù)與討論相結(jié)合，會(huì)場(chǎng)氣氛熱烈，病例討論積極，達(dá)到了很好的學(xué)術(shù)互動(dòng)效果。”

郭偉教授還介紹說：“此次研討會(huì)著重就使用DCB術(shù)前的血管準(zhǔn)備及術(shù)中規(guī)范操作展開了豐富的討論。良好的預(yù)擴(kuò)張是DCB成功的重要保證。我們醫(yī)院血管外科的專家們通過詳細(xì)的病例匯報(bào)和生動(dòng)的手術(shù)演示，充分展現(xiàn)了如何進(jìn)行良好的預(yù)擴(kuò)，并且通過最新的國際臨床數(shù)據(jù)及國外專家的匯報(bào)，進(jìn)一步驗(yàn)證如何規(guī)范操作DCB及術(shù)后相關(guān)問題處理。”

另據(jù)記者了解，由總醫(yī)院牽頭成立的中國醫(yī)療器械行業(yè)協(xié)會(huì)血管器械分會(huì)正在致力于醫(yī)療器材的創(chuàng)新研究，除了臨床醫(yī)生之外，還包括材料學(xué)專家、統(tǒng)計(jì)學(xué)專家、臨床醫(yī)生等各行業(yè)的人才。“希望通過臨床醫(yī)生所傳遞出的需求，由不同領(lǐng)域行業(yè)的專家共同努力研發(fā)出更加適合于臨床患者診治的產(chǎn)品。同時(shí)，我們還成立了中國研究醫(yī)院血管醫(yī)學(xué)專委會(huì)，開展國內(nèi)外多中心臨床研究，加入更多國外病變解決方案，提高國內(nèi)臨床研究的說服力。因此，我們有理由相信，通過努力，未來我們的創(chuàng)新研究，能夠給外周血管疾病治療領(lǐng)域帶來新的希望。”郭偉教授充滿信心地說，“所以，此次研討會(huì)著重體現(xiàn)的是一個(gè)觀念的革新，而并非某一個(gè)技術(shù)的進(jìn)步。我們科室作為這項(xiàng)研究的主導(dǎo)單位，期待能夠推動(dòng)外周動(dòng)脈狹窄治療的新時(shí)代的到來！”

中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)范文第2篇

古代醫(yī)師的中醫(yī)臨床實(shí)踐，主要構(gòu)建在辨證論治、整體觀等經(jīng)典哲學(xué)思維之中；其療效評(píng)價(jià)主要圍繞個(gè)體患者的治療效果進(jìn)行測(cè)評(píng)，從而為醫(yī)師的后續(xù)診療決策提供依據(jù),這是中醫(yī)辨證論治核心理念之一。針對(duì)個(gè)體患者的治療效果主要采取兩種優(yōu)化策略：其一，患者對(duì)用藥后自身的感受及體驗(yàn)進(jìn)行報(bào)告；其二，醫(yī)者對(duì)患者“神”的狀態(tài)及各種臨床表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)疾患病機(jī)轉(zhuǎn)歸進(jìn)行推斷。基于此，中醫(yī)歷代醫(yī)案、醫(yī)話等典籍文獻(xiàn)，對(duì)不少疾患的療效評(píng)價(jià)均有相應(yīng)記載[1-3]。然而，先前中醫(yī)臨床實(shí)踐評(píng)價(jià)，多數(shù)側(cè)重于個(gè)體患者診療的傳統(tǒng)臨床研究，這過程尚未從群體層次對(duì)相關(guān)臨床療效進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。臨床療效是中醫(yī)臨床實(shí)踐的導(dǎo)向，也是其進(jìn)一步發(fā)展的前提。近十年隨著臨床流行病方法學(xué)的廣泛推廣,中醫(yī)臨床實(shí)踐從群體層次進(jìn)行相關(guān)探索，陸續(xù)開展了不少臨床試驗(yàn)研究。從設(shè)計(jì)方法層面，強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合，不乏系列研究報(bào)道[4-5]；從評(píng)價(jià)指標(biāo)層面，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證吸納，兼合患者報(bào)告結(jié)局（PRO）、生活質(zhì)量（QoL）等多參數(shù)分析[6-7]，并輔以臨床研究涉及的過程管理、質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與監(jiān)管等專業(yè)技術(shù)人員[8-9]。這過程進(jìn)一步促進(jìn)了中藥新藥研發(fā)和新型診療技術(shù)的探索，特別針對(duì)慢性重大疾患診療采用中醫(yī)介入的診治調(diào)理，及在SARS等傳染病防治的積極效果[10-11]，均為社會(huì)大眾所推崇。因此，從某種程度而言，近些年臨床研究實(shí)踐為傳統(tǒng)中醫(yī)藥的深化發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，有利于其從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)進(jìn)一步導(dǎo)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)化發(fā)展。臨床流行病學(xué)，作為現(xiàn)代臨床研究最重要的方法學(xué)之一，其多從群體層面、采用量化科學(xué)方法對(duì)臨床疾患進(jìn)行系統(tǒng)探索研究，有助于臨床相應(yīng)研究成果的提煉優(yōu)化。20世紀(jì)90年代初，臨床流行病學(xué)作為一門新興學(xué)科為我國中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)所同步引進(jìn)。1983年，原華西醫(yī)科大學(xué)、原上海醫(yī)科大學(xué)及廣州中醫(yī)藥大學(xué)（原廣州中醫(yī)學(xué)院）建立了3個(gè)國家級(jí)的臨床研究設(shè)計(jì)、測(cè)量與評(píng)價(jià)（Design,MeasurementandEvaluationinClinicalResearch，DME）培訓(xùn)中心，并在1984年4月于原華西醫(yī)科大學(xué)召開第一屆國家級(jí)DME學(xué)術(shù)研討會(huì)，為我國DME工作的開展揭開嶄新的一幕。于此，廣州中醫(yī)藥大學(xué)成為我國中醫(yī)系統(tǒng)臨床流行病學(xué)最早構(gòu)建的平臺(tái)之一；以賴世隆教授、梁偉雄教授等為代表的方法學(xué)團(tuán)隊(duì)，首倡在中醫(yī)藥領(lǐng)域開展臨床療效評(píng)價(jià)研究[12-13]，并著書《中西醫(yī)結(jié)合科研方法學(xué)》等教材，成為當(dāng)時(shí)國內(nèi)相關(guān)人才培養(yǎng)、學(xué)術(shù)推廣及科研咨詢服務(wù)的培訓(xùn)中心。隨后，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)、世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)等陸續(xù)成立了中醫(yī)臨床評(píng)價(jià)、循證醫(yī)學(xué)等相關(guān)專業(yè)委員會(huì)，通過系列學(xué)術(shù)推廣交流，人才傳承培養(yǎng)，進(jìn)一步在發(fā)展中促進(jìn)優(yōu)化。基于臨床流行病學(xué)方法的推廣，我國中醫(yī)藥領(lǐng)域陸續(xù)圍繞各學(xué)科重點(diǎn)病種進(jìn)行大量的臨床試驗(yàn)研究，促使傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)提升至循證醫(yī)學(xué)研究，有效的綜合推廣當(dāng)前的臨床研究成果，促進(jìn)了中醫(yī)臨床實(shí)踐的現(xiàn)代化發(fā)展進(jìn)程。近年的普遍共識(shí)認(rèn)為，中醫(yī)臨床實(shí)踐或絕大多數(shù)衛(wèi)生保健行為，均應(yīng)基于當(dāng)前最優(yōu)證據(jù)（循證）而使決策科學(xué)化[14-15]。然而，這準(zhǔn)則通常受累于衛(wèi)生決策過程的復(fù)雜性及差異性，因后者涉及到臨床醫(yī)師對(duì)證據(jù)的解讀及證據(jù)如何為診療決策提供依據(jù)等。基于此，把循證醫(yī)學(xué)方法應(yīng)用于衛(wèi)生保健決策，這過程在很多情況下往往忽略或淡化了中醫(yī)臨床實(shí)踐證據(jù)與醫(yī)學(xué)倫理這兩者之間的關(guān)聯(lián)性。在中醫(yī)臨床醫(yī)療實(shí)踐過程中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法，在一定程度上可避免決策的盲目或偏倚；然而，鑒于中醫(yī)臨床實(shí)踐本身內(nèi)在的、既存的不確定性，在證據(jù)量化分析環(huán)節(jié)有必要對(duì)其倫理合理性進(jìn)行充分評(píng)估，從證據(jù)、倫理、社會(huì)效應(yīng)等多層維進(jìn)行整合優(yōu)化，統(tǒng)籌兼顧，為中醫(yī)臨床實(shí)踐提供參考。

中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)循證及其證據(jù)解讀

中醫(yī)臨床行為實(shí)踐，從理想情況下均應(yīng)基于證據(jù)而力趨決策科學(xué)化；否則，這過程將會(huì)淪為決策層面的任意、臆想或權(quán)威武斷等。然而，循證醫(yī)學(xué)最初僅在20世紀(jì)后期才作為臨床研究方法引進(jìn)應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)，并在隨后迅速占據(jù)中醫(yī)臨床各專科領(lǐng)域，被不少研究者視為當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)與實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)化最偉大的革命之一。當(dāng)前冠以“循證”標(biāo)識(shí)的文獻(xiàn)報(bào)道幾乎無處不在，盡管他們聲稱采用了循證方法進(jìn)行研究，然而其結(jié)果提示存有相當(dāng)大的潛在異質(zhì)性。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐一般可簡(jiǎn)化為以下5個(gè)步驟，見圖1，其核心內(nèi)涵在于：臨床實(shí)踐過程的醫(yī)療決策，必須最大化的基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)[16-18]；而中醫(yī)臨床診治決策過程，應(yīng)充分考慮當(dāng)前最佳的研究證據(jù)、具體的醫(yī)療環(huán)境和患者的價(jià)值偏好取向，見圖2。在中醫(yī)臨床實(shí)踐層面，上述循證思維模式特別側(cè)重于當(dāng)前最佳證據(jù)、臨床專業(yè)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)、患者需求這三者之間的平衡。中醫(yī)臨床實(shí)踐循證化的過程，亟需中醫(yī)臨床醫(yī)師從多層維對(duì)疾患進(jìn)行有針對(duì)性的把控，兼統(tǒng)籌協(xié)調(diào)當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系；旨在致力于構(gòu)建臨床醫(yī)師和患者之間和諧的聯(lián)盟診治關(guān)系，盡可能的讓患者獲取最優(yōu)化的生命質(zhì)量及診療結(jié)局。圖1循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐五步驟分析1.提出擬弄清楚的臨床問題2.全面檢索證據(jù)相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)3.對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行有針對(duì)性的嚴(yán)格評(píng)價(jià)4.把最佳成果應(yīng)用于臨床決策5.對(duì)決策效應(yīng)及評(píng)價(jià)能力進(jìn)行總結(jié)•關(guān)鍵詞•期刊檢索系統(tǒng)•電子檢索•手工檢索•其他補(bǔ)充來源•肯定最佳證據(jù)：個(gè)體化的臨床應(yīng)用•無效或有害：停止/廢棄•不確定的證據(jù)：提供進(jìn)一步研究計(jì)劃•疑難•重要ⅤⅣⅢⅡⅠ•有效性•適用性•重要性•臨床正/負(fù)效果•提高臨床水平•繼續(xù)教育前后比較、評(píng)價(jià)自身的臨床能力和水平圖2臨床實(shí)踐與醫(yī)學(xué)循證決策模式ABCDD具體的醫(yī)療環(huán)境最佳證據(jù)循證醫(yī)療決策患者價(jià)值取向假想上述這過程依次對(duì)證據(jù)層次進(jìn)行分級(jí)，且與中醫(yī)臨床實(shí)踐證據(jù)推薦強(qiáng)度相銜接，那么，此類治療決策優(yōu)化多數(shù)偏向于系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析及隨機(jī)對(duì)照（RCT）試驗(yàn)。可什么是中醫(yī)實(shí)踐醫(yī)學(xué)循證所涉及的“證據(jù)”？對(duì)此類證據(jù)的確切定義，當(dāng)前卻很少有研究者提及。加拿大McMaster大學(xué)臨床流行病學(xué)與生物統(tǒng)計(jì)學(xué)教授R.BrianHaynes早前曾較詳細(xì)地闡述循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)構(gòu)“5S模型”[19]，其中，涉及對(duì)“某些研究類型的系統(tǒng)觀察”的概述，即針對(duì)某一具體臨床問題，全面檢索搜集相關(guān)文獻(xiàn)（一次研究證據(jù)），并從中篩選出與納排標(biāo)準(zhǔn)相匹配的合格文獻(xiàn)，借助統(tǒng)計(jì)學(xué)原理及方法，對(duì)此類納入文獻(xiàn)作進(jìn)一步綜合研究而產(chǎn)生的新文獻(xiàn)（二次研究證據(jù)）。然而，此類證據(jù)怎么對(duì)診療決策提供依據(jù)，這流程仍有待理清。當(dāng)前多數(shù)中醫(yī)臨床研究?jī)A向于對(duì)研究效應(yīng)值進(jìn)行估算，并把此類估算值相關(guān)的“不確定性”范圍以統(tǒng)計(jì)術(shù)語（如置信區(qū)間等）表示。此類中醫(yī)臨床實(shí)踐聲稱結(jié)果“真實(shí)”，然而不一定是確切的“事實(shí)”，也無法適用推廣至每一個(gè)獨(dú)立的個(gè)體。彼時(shí)的證據(jù)表明推論，或許隨后便被新發(fā)現(xiàn)的證據(jù)，替換或取代。上述這些效應(yīng)量以概率的形式出現(xiàn)，并未能轉(zhuǎn)化或確保在任何特定情況下均恒定的效應(yīng)值。從本質(zhì)而言，上述的中醫(yī)臨床實(shí)踐涉及的“證據(jù)”通常為狹義的定義，對(duì)某一特定中醫(yī)藥干預(yù)行為是否可應(yīng)用于某臨床語境下等問題進(jìn)行臨時(shí)階段性的判斷。然而，這過程仍存有其他證據(jù)成分需要納入作全面綜合評(píng)估。對(duì)當(dāng)前系列證據(jù)的獲取，并不意味著其適用于醫(yī)療衛(wèi)生保健涉及的所有專業(yè)人員的臨床實(shí)踐。從倫理合理性層面分析，某些證據(jù)類型并不具備科學(xué)適用性，如某些研究者提出構(gòu)想：針對(duì)抽煙給人體帶來危害進(jìn)行RCT試驗(yàn)以作后效評(píng)價(jià)，可此類研究被禁止開展，因不符合相關(guān)倫理學(xué)原則。為此，在當(dāng)前的臨床實(shí)踐仍存有亟需進(jìn)一步探討的不確定性或研究層面的“灰色區(qū)域”。

中醫(yī)臨床循證研究與醫(yī)學(xué)倫理合理性分析

循證醫(yī)學(xué)方法應(yīng)用于中醫(yī)臨床實(shí)踐，從某種程度而言，其本身蘊(yùn)含著一個(gè)道德層面的考慮，即推廣或廢止其應(yīng)用的倫理合理性。當(dāng)前既存的觀點(diǎn)多數(shù)想當(dāng)然的認(rèn)為，應(yīng)該大力推進(jìn)中醫(yī)臨床實(shí)踐循證研究的進(jìn)程，因醫(yī)學(xué)循證其證據(jù)最優(yōu)化的基本價(jià)值理論是正確的。然而，中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)循證化的過程，在當(dāng)前陸續(xù)出現(xiàn)了不少的質(zhì)疑；倘若中醫(yī)臨床實(shí)踐涉及的決策證據(jù)其本身既存著固有的問題，是否會(huì)在倫理層面對(duì)循證決策科學(xué)化造成影響？中醫(yī)臨床循證研究的過程存有質(zhì)疑，多數(shù)在于其理論片面的認(rèn)為，中醫(yī)臨床實(shí)踐只有通過醫(yī)學(xué)證據(jù)循證化的過程，才能讓結(jié)論趨向“事實(shí)”的潛在可能最大化。然而，在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)校正與偏倚/社會(huì)因素的影響下，證據(jù)循證化過程并非必然導(dǎo)向醫(yī)療結(jié)局科學(xué)決策本身（如有利/不利結(jié)局等），見圖3；而此類不確定性的存在，在很大程度上對(duì)既往醫(yī)療決策最優(yōu)化的理念帶來系列爭(zhēng)議。鑒于中醫(yī)臨床循證化過程其初衷在于追求決策科學(xué)化，保障患者接受當(dāng)前最佳治療及健康獲益；可上述此類治療效能（不）確定性的存在，讓中醫(yī)臨床實(shí)踐循證決策過程是否與相關(guān)倫理原則相符備受質(zhì)疑。在對(duì)醫(yī)學(xué)研究相關(guān)證據(jù)進(jìn)行提煉合成過程中，存有不少潛在影響的偏倚因素，通常包括實(shí)施測(cè)量等技術(shù)層面的偏倚、文獻(xiàn)發(fā)表偏倚、經(jīng)費(fèi)資助來源等所致偏倚，特別涉及開發(fā)性試驗(yàn)、商業(yè)利潤導(dǎo)向?yàn)橹鞯闹委熝芯俊Ｈ纾槍?duì)輕中度抑郁病研究評(píng)價(jià)，對(duì)接受抗抑郁方藥提取物治療與心理治療干預(yù)研究文獻(xiàn)進(jìn)行比較分析；其一，從技術(shù)偏倚層面分析，這過程更偏向于藥物干預(yù)，因試驗(yàn)藥品本身容易模擬操作、更易接受雙盲等循證醫(yī)學(xué)的研究方法；而心理治療等相對(duì)復(fù)雜的過程，則幾乎無法符合雙盲等研究條件。其二，從發(fā)表偏倚層面分析，這在兩種干預(yù)方法研究中均有存在，可其效應(yīng)更偏向于藥物治療。因藥物的介入與心理干預(yù)法相比較，前者治療療程相對(duì)較短；而較短的治療療程可讓患者更容易的完成這一項(xiàng)研究，從而增加試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)效能。其三，從經(jīng)費(fèi)資助來源所致偏倚層面分析，與心理療法相比，將有更多的試驗(yàn)研究偏向于新藥的研發(fā)；特別涉及到商業(yè)利潤獲取、專利權(quán)保護(hù)等，這將進(jìn)一步促進(jìn)著新藥試驗(yàn)的開展；而對(duì)從事心理治療的相關(guān)研究者，并未有此類效益導(dǎo)向的心理與激勵(lì)機(jī)制。在此背景下，藥物研究進(jìn)度繼續(xù)擴(kuò)大，而心理治療法研究的進(jìn)度則相對(duì)偏緩。隨著時(shí)間推進(jìn)，很可能產(chǎn)生更多的藥物治療相關(guān)的研究文獻(xiàn)，且此類研究數(shù)據(jù)多存有顯性的統(tǒng)計(jì)意義；而心理治療法相關(guān)的文獻(xiàn)則越趨偏少。上述兩類證據(jù)量化的綜合推斷，很可能會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)論，即與抗抑郁方藥提取物治療相比，心理干預(yù)法相對(duì)無效或效果不顯著。其次，即使對(duì)心理治療法的效應(yīng)量偏低，可通過證據(jù)解讀（如當(dāng)前既存證據(jù)不足或其他因素影響）使之合理化。然而，基于循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行科學(xué)決策，藥物治療則更偏好地被研究人員推薦應(yīng)用于各種臨床語境下，因?yàn)檫@抉擇過程更貼近趨向于當(dāng)前最好的證據(jù)（即循證決策）。可藥物治療“真實(shí)”作用，或許并未如循證推導(dǎo)出的這般顯性有效，而心理療法干預(yù)則可能比當(dāng)前已獲取的證據(jù)效能更優(yōu)。基于此，上述這類推薦建議或許是患者接受治療的最佳選項(xiàng)，也可能并未能改善患者疾患癥狀、或?qū)颊咝腋０部诞a(chǎn)生獲益效應(yīng)。因此，循證醫(yī)學(xué)決策所依據(jù)的證據(jù)推薦，在臨床實(shí)踐過程亟需作進(jìn)一步嚴(yán)格的權(quán)衡評(píng)價(jià)。上述語境下的倫理分析，僅從個(gè)體層面闡述中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐對(duì)患者醫(yī)療行為產(chǎn)生的潛在效應(yīng)。然而，在社會(huì)層面，循證醫(yī)學(xué)同樣對(duì)中醫(yī)臨床實(shí)踐不乏影響。如，當(dāng)前為眾多臨床研究者所關(guān)注的是中醫(yī)藥系統(tǒng)衛(wèi)生決策者或政策制定者，參照或冠以所謂的最佳循證證據(jù)推薦建議，間接的剝奪社會(huì)公眾某些基本健康保健服務(wù)。此外，其他社會(huì)效應(yīng)還包括：中醫(yī)實(shí)踐循證研究可能會(huì)導(dǎo)致某些臨床醫(yī)師出于鞏固或維護(hù)權(quán)威而犧牲特定組群的健康利益；或循證化過程加劇著經(jīng)費(fèi)資助所致的偏倚、及其對(duì)中醫(yī)醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的影響等；上述問題尚有待進(jìn)行廣泛的社會(huì)探討。

中醫(yī)臨床實(shí)踐、循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理的整合思維

筆者認(rèn)為，循證醫(yī)學(xué)方法可作為一種有效的管理方式，對(duì)當(dāng)前中醫(yī)臨床實(shí)踐及證據(jù)不確定性進(jìn)行優(yōu)化。此類不確定性存在不同的維度，如源自于醫(yī)學(xué)臨床數(shù)據(jù)本身的問題，在知識(shí)隨處可見之處，卻缺乏知識(shí)的普及；而循證醫(yī)學(xué)則致力于推崇終身學(xué)習(xí)與繼續(xù)教育等策略來減少此類的不足與匱乏。基于此，不確定性其更重要的意義，在于知識(shí)層面的不完整；而相關(guān)研究旨在填補(bǔ)或減少此類不完善之處。然而，這是一個(gè)值得終身投入、止于至善的事業(yè)。當(dāng)中醫(yī)臨床實(shí)踐亟需為診療抉擇提供參考時(shí)，或許當(dāng)前相關(guān)證據(jù)尚未充分成熟，或?qū)却孀C據(jù)的解讀尚未能達(dá)成一致；此類情況下則有待對(duì)循證醫(yī)學(xué)方法與醫(yī)學(xué)倫理合理性之間，進(jìn)行整合評(píng)估以作進(jìn)一步?jīng)Q策。在中醫(yī)循證臨床實(shí)踐中，常存在某些結(jié)局指標(biāo)其測(cè)量陰性或難以作出判斷，此類本存在的證據(jù)其重要性往往被忽略或淡化。基于此，相關(guān)結(jié)局測(cè)量評(píng)價(jià)從某種程度而言并不涵括其完整的、真實(shí)的依據(jù)。其次，在中醫(yī)臨床實(shí)踐涉及證據(jù)產(chǎn)生及傳播過程中通常會(huì)遇到某些價(jià)值或利益沖突，而循證醫(yī)學(xué)針對(duì)此情況多數(shù)并不能進(jìn)行有效的解釋或協(xié)調(diào)。基于循證醫(yī)學(xué)倫理層面的考慮，遵循文中闡述的循證研究五步法可作優(yōu)化處理，最大化的確保為某一中醫(yī)臨床診療行為提供可靠的決策支撐。當(dāng)然，這一過程主要設(shè)想構(gòu)建在理想的、合乎倫理學(xué)的道德高度層面而展開；然而，此類倫理層面的解讀，在當(dāng)前尚需作進(jìn)一步細(xì)化。循證醫(yī)學(xué)在其本身價(jià)值“中性”層面，往往給人一種錯(cuò)覺的感性認(rèn)識(shí)，即通過循證研究系列步驟的嚴(yán)格評(píng)價(jià)，中醫(yī)臨床實(shí)踐證據(jù)數(shù)據(jù)量化的解讀似乎得到了強(qiáng)化；然而，這過程并未充分考慮到多重因素效應(yīng)，如所提出的中醫(yī)臨床問題價(jià)值本身及此類價(jià)值可能影響證據(jù)解讀的方式等。反之，在循證醫(yī)學(xué)價(jià)值“中性”理念中，那些納入作中醫(yī)循證研究的文獻(xiàn)，通常被視為“事實(shí)”累積的一組數(shù)據(jù)集合。然而，這是非常理想的、概念化的構(gòu)想；特別當(dāng)前對(duì)發(fā)表文獻(xiàn)，存有相當(dāng)大的干擾影響因素（如中介論文等），可以很輕易地避開嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈墨I(xiàn)評(píng)價(jià)工具等關(guān)鍵技術(shù)把控。此外，在循證醫(yī)學(xué)的討論中，相關(guān)的價(jià)值理念通常僅存在于患者層面（如患者價(jià)值取向等），并試圖結(jié)合于一個(gè)基于證據(jù)、可看似與價(jià)值無關(guān)的臨床抉擇依據(jù)。然而，事實(shí)本身包含著主觀臆測(cè)（如此類中醫(yī)臨床診療決策是否充分顧及患者當(dāng)前的最佳舒適與幸福受益）；特別置身于紛繁的外界事務(wù)，大多數(shù)公眾對(duì)這過程并未引起足夠的注意。相對(duì)而言，這過程與“價(jià)值”之間的甄別，在中醫(yī)臨床實(shí)踐中往往被研究者所邊緣化。因此，中醫(yī)臨床實(shí)踐、循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理之間的關(guān)系，絕不單純的直接了當(dāng)或不存疑惑。對(duì)于那些從事中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)本科及研究生教育、卻很少談及倫理效應(yīng)的師資研究人員來說，亟需引起高度重視。筆者認(rèn)為，這在當(dāng)前有必要、且有義務(wù)采取確切的措施，對(duì)中醫(yī)臨床實(shí)踐、循證醫(yī)學(xué)與倫理合理性之間進(jìn)行優(yōu)化整合，雙管齊下，統(tǒng)籌評(píng)估。這過程需要對(duì)中醫(yī)臨床實(shí)踐的不確定性效應(yīng)作進(jìn)一步闡述；同時(shí)也需要時(shí)間、資源、政策等多方位整合，以對(duì)那些從事中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)研究的臨床醫(yī)師其價(jià)值理念進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)深化，規(guī)范中醫(yī)藥循證研究及科學(xué)決策的實(shí)踐行為。

中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)范文第3篇

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；中醫(yī)藥；心腦血管疾病

    據(jù)調(diào)查顯示，心腦血管疾病已經(jīng)成為我國居民所面臨的首要衛(wèi)生健康問題[1]。針對(duì)我國當(dāng)前心腦血管疾病的控制現(xiàn)狀，將循證醫(yī)學(xué)方法與中醫(yī)藥健康干預(yù)措施結(jié)合起來，建立一套綜合控制體系，以最大限度地發(fā)揮現(xiàn)有的衛(wèi)生資源為人民群眾健康服務(wù)。

1 循證醫(yī)學(xué)在心腦血管疾病干預(yù)中的應(yīng)用

循證醫(yī)學(xué)是將醫(yī)生的主觀臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床客觀醫(yī)學(xué)證據(jù)以及患者的個(gè)人愿望三者相結(jié)合，從而給予每個(gè)患者正確的診斷、有效的治療以及精確的預(yù)后估計(jì)的臨床醫(yī)學(xué)。

2 循證醫(yī)學(xué)在心腦血管疾病干預(yù)中的措施

    在日常心腦血管疾病的康復(fù)治療中，可通過醫(yī)務(wù)人員對(duì)循證醫(yī)學(xué)理論的系統(tǒng)學(xué)習(xí)、建立患者健康檔案、控制危險(xiǎn)因素、選擇安全有效的治療措施以及綜合患者意愿等多種途徑實(shí)現(xiàn)對(duì)心腦血管疾病的中醫(yī)藥循證治療干預(yù)。

2.1 循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)

醫(yī)生應(yīng)在不斷更新專業(yè)知識(shí)的同時(shí)，主動(dòng)地學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)理論并予以實(shí)踐，在具體的醫(yī)療實(shí)踐中，應(yīng)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)心腦血管疾病的預(yù)防、診斷、治療及預(yù)后中存在的問題，在驗(yàn)證這些證據(jù)的有效性及實(shí)用性之后，再結(jié)合患者的意愿將其應(yīng)用于臨床問題的解決之中。

2.2 患者健康檔案的建立

健康檔案的建立可以使醫(yī)生詳細(xì)地掌握患者的基本資料，從而有利于臨床正確決策的確定，其中應(yīng)包括患者個(gè)人基本情況與家庭基本情況等內(nèi)容，涵蓋與心腦血管疾病發(fā)病密歇相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

2.3 發(fā)病危險(xiǎn)因素的控制

心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素包括年齡、收縮壓、體重指數(shù)、血清總膽固醇、糖尿病以及煙齡等6個(gè)方面，將上述6個(gè)危險(xiǎn)因素作為自變量，與發(fā)病危險(xiǎn)進(jìn)行多因素分析，建立危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)模型，將其與常規(guī)診療工作中的篩查相結(jié)合，篩選高危人群，確定目標(biāo)群體，旨在確定高危人群進(jìn)行高質(zhì)量的干預(yù)。

2.4 個(gè)體化的綜合干預(yù)

依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的理論，需要對(duì)不同的患者個(gè)體實(shí)施特異性的干預(yù)措施。針對(duì)健康人群采取普適性預(yù)防干預(yù)措施，調(diào)整日常行為及生活方式，針對(duì)高血壓、心臟病、短暫性腦缺血發(fā)作和腦卒中史、糖尿病、血膽固醇水平、超重、吸煙、飲酒、口服避孕藥、高鈉低鈣等危險(xiǎn)因素要采取針對(duì)性的干預(yù)措施。中醫(yī)療法等輔助療法，讓病人保持良好的生活行為習(xí)慣和最佳的情緒。

3 討論

中醫(yī)藥的特點(diǎn)是整體觀和辨證論治。在生理上中醫(yī)強(qiáng)調(diào)人體是內(nèi)、外環(huán)境等多因素相互作用下相對(duì)平衡和統(tǒng)一，保持相對(duì)動(dòng)態(tài)平衡，在病理上，中醫(yī)認(rèn)為疾病的發(fā)生其外因是人與自然和人體內(nèi)部的失衡，而內(nèi)因則是在致病因素的作用下，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治，從患者的整體出發(fā)，多部位、多環(huán)節(jié)的整體治療，其關(guān)注的是治療后的最終整體療效，而不過分強(qiáng)調(diào)藥物作用機(jī)理等復(fù)雜的中間環(huán)節(jié)。

中醫(yī)藥的辨證論治因其獨(dú)特的理論體系、不同的表達(dá)方式、個(gè)性化的治療手段以及難以完全客觀量化的療效體現(xiàn)，使得較難對(duì)其療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化。EBM是遵循證據(jù)，中醫(yī)藥是辨證論治，在疾病治療策略制定的出發(fā)點(diǎn)方面二者是一致的，從方法學(xué)上都忽略中間環(huán)節(jié)、中間指標(biāo)，療效上都關(guān)注整體療效【2】，因此，用循證醫(yī)學(xué)理論對(duì)心腦血管疾病的中醫(yī)藥治療進(jìn)行解釋和研究是當(dāng)前比較科學(xué)和可行的方法之一。

參考文獻(xiàn)

中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)范文第4篇

1中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的同質(zhì)性

1．1同質(zhì)性較差是中醫(yī)循證評(píng)價(jià)的核心問題

循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵在于臨床試驗(yàn)的同質(zhì)性。中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的同質(zhì)性較差是普遍存在的一個(gè)問題。現(xiàn)階段的循證系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，一類組方相似的中藥復(fù)方常常被認(rèn)為相似的干預(yù)措施。嚴(yán)格意義上來說，中藥復(fù)方可隨證加減，即使方名是同一個(gè)，但某一味藥不同便不是同一個(gè)方子，按循證醫(yī)學(xué)的理念不能進(jìn)行嚴(yán)格的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。事實(shí)上，不同中藥復(fù)方的療效差異可能很大，即使藥物組成一樣的方劑，如果劑量有差異，療效亦不盡相同。如何在循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中體現(xiàn)中藥復(fù)方組方特點(diǎn)值得進(jìn)一步研究。中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)中的辨證分型異質(zhì)性問題更為普遍。如納入標(biāo)準(zhǔn)同為氣虛血瘀證，不同的研究者對(duì)癥狀、舌、脈等中醫(yī)辨證要素的選擇有所不同，甚至差異很大，將這些研究納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)而得出結(jié)論的普適性有待商榷，這也是定量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)在中醫(yī)研究中爭(zhēng)論不休的原因之一。此外，中藥的療效受諸多因素制約和影響，如中藥產(chǎn)地、種植方式、提取工藝、炮制方法等多方面因素。進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)分析之前，納入臨床試驗(yàn)中這些因素的一致性至關(guān)重要。故臨床試驗(yàn)頂層設(shè)計(jì)方案應(yīng)對(duì)有關(guān)中藥產(chǎn)地、種植方式、提取工藝、炮制方法等方面作出規(guī)范，使得臨床療效的評(píng)價(jià)以及系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)論具有更高的可信度。

1．2從經(jīng)方入手進(jìn)行中醫(yī)臨床試驗(yàn)

現(xiàn)階段中醫(yī)臨床試驗(yàn)中所選用的絕大部分為辨證論治的時(shí)方，對(duì)時(shí)方的系統(tǒng)評(píng)價(jià)勢(shì)必存在異質(zhì)性大的問題。經(jīng)方在中醫(yī)臨床中有著不可撼動(dòng)的地位。張仲景《傷寒雜病論》是在繼承古代醫(yī)家醫(yī)籍精華的前提下，經(jīng)過其本人大量臨證實(shí)踐，將辨證論治與方證理論融為一體，完成當(dāng)時(shí)中醫(yī)臨床最佳證據(jù)的生成、實(shí)踐與評(píng)價(jià)，可以說《傷寒雜病論》成書過程具有循證理念，是古代循證研究的真實(shí)案例。為提高中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的科學(xué)性與可信性，最大程度減少同一系統(tǒng)評(píng)價(jià)臨床試驗(yàn)間的異質(zhì)性，中醫(yī)臨床試驗(yàn)的選方用藥，可否從藥味較少的“經(jīng)方”入手，對(duì)一組“癥候群”進(jìn)行循證研究？比如《傷寒雜病論》中關(guān)于胸痹心痛的經(jīng)典方瓜蔞薤白白酒湯主“喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”。中醫(yī)臨床試驗(yàn)是否可以從這個(gè)“癥候群”入手進(jìn)行患者的納入和干預(yù)研究，將瓜蔞薤白白酒湯作為改善癥候群的基本方藥？多個(gè)高度相似的臨床試驗(yàn)在同一個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中有著良好的同質(zhì)性，則結(jié)論的證據(jù)級(jí)別必然有所提高。

2中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的方法學(xué)問題

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)逐漸被流行病學(xué)家和統(tǒng)計(jì)學(xué)家所認(rèn)可，被學(xué)術(shù)界廣泛接受，其設(shè)計(jì)本身的特點(diǎn)決定其具有較多優(yōu)勢(shì)：內(nèi)在真實(shí)性較高，能夠證明因果關(guān)系以及提供未來研究方向。隨機(jī)臨床試驗(yàn)特別是雙盲、安慰劑對(duì)照，是評(píng)價(jià)臨床療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是中醫(yī)藥被全球廣泛接受的重要方法學(xué)之一。

2．1隨機(jī)方法以及方案隱藏

國內(nèi)大部分中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)未對(duì)隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配方案的隱藏進(jìn)行描述，如只有“采用隨機(jī)分組”字樣，隨機(jī)方法不明確，大有“隨波逐流”之嫌，一些隨機(jī)方式可能為隨意分組。或者隨機(jī)分配方案沒有隱藏或隱藏不完善，使得研究人員為了達(dá)到某種目的破壞隨機(jī)性，夸大治療效果，從而導(dǎo)致在循證隨機(jī)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)時(shí)多數(shù)研究所存在的風(fēng)險(xiǎn)是不確定的，增加了結(jié)果偏倚風(fēng)險(xiǎn)。臨床試驗(yàn)中，研究人員需要全程控制偏倚，隨機(jī)化是重要控制措施。簡(jiǎn)單隨機(jī)或區(qū)組隨機(jī)等隨機(jī)方式應(yīng)該十分具體，以便衡量臨床療效的可靠性；隨機(jī)方案的隱藏措施應(yīng)該具體明確；設(shè)立隨機(jī)方案的專屬信封，隨機(jī)系統(tǒng)單獨(dú)管理并設(shè)立權(quán)限等。運(yùn)用這些綜合措施最大程度避免偏倚，以期得到最接近真實(shí)的結(jié)論。

2．2盲法

盲法是體現(xiàn)RCT臨床試驗(yàn)科學(xué)性的又一有力依據(jù)，也是循證醫(yī)學(xué)的有力支撐。盲法要求臨床試驗(yàn)的申辦方、臨床監(jiān)查員、醫(yī)生和患者以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)人員等各方面人員對(duì)臨床試驗(yàn)隨機(jī)分組方案均不知曉。當(dāng)前臨床試驗(yàn)多以臨床醫(yī)生為研究主體，這些醫(yī)生絕大多數(shù)工作在臨床一線。完成繁重的醫(yī)療工作以外又要從事臨床試驗(yàn)研究，很容易造成一名臨床試驗(yàn)研究者身兼數(shù)職，如既是方案設(shè)計(jì)者、主要研究者，又擔(dān)當(dāng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)人員等。這種做法勢(shì)必會(huì)造成盲法難以實(shí)施，造成研究者有意無意地選擇性偏倚，如將病情較輕的病人納入試驗(yàn)組，造成試驗(yàn)組的療效優(yōu)于對(duì)照組的夸大效應(yīng)。另外，中醫(yī)的很多干預(yù)措施很難做到盲法對(duì)照，比如一些關(guān)于針灸的臨床試驗(yàn)的假針灸組較為牽強(qiáng)。盲法的質(zhì)量控制對(duì)于臨床試驗(yàn)的質(zhì)量至關(guān)重要，盲法的低使用率，必然導(dǎo)致選擇性偏倚乃至安慰劑效應(yīng)的產(chǎn)生。

2．3對(duì)照

循證醫(yī)學(xué)的另外一個(gè)核心理念是對(duì)照。中藥臨床試驗(yàn)與西藥化學(xué)藥物臨床試驗(yàn)相比有其特殊性，即大多數(shù)的研究者或申辦方力求得到中藥的非劣效性或與陽性藥物的等效性的結(jié)論。對(duì)照試驗(yàn)如果在非劣效性或等效性試驗(yàn)中采用隨機(jī)且盲法的陽性對(duì)照藥物，研究者可能將療效處于臨界狀態(tài)的特殊病例歸于有效病例，造成結(jié)果偏倚，使得非劣效性或等效的可能性大大增大。安慰劑是臨床試驗(yàn)成功與否的關(guān)鍵因素。臨床試驗(yàn)的安慰劑對(duì)照具有良好的說服力，然而設(shè)立安慰劑的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的局限性主要在于倫理學(xué)方面：一些疾病具有臨床有效藥物治療，安慰劑對(duì)照有可能導(dǎo)致疾病難以治療或危及生命，選用安慰劑對(duì)照顯然存在倫理問題。另外，安慰劑的制作工藝有待提高，許多患者得知有可能服用安慰劑后，采用“望、聞、嚼”等手段，試圖分清陽性藥物和安慰劑。患者考慮到安慰劑可能使病情惡化而中途退出臨床試驗(yàn)，導(dǎo)致依從性較差，這對(duì)安慰劑的生產(chǎn)提出了更高的要求，因此一些雙盲試驗(yàn)應(yīng)使試驗(yàn)藥物及對(duì)照藥在劑型、外觀以及色、香、味等感官指標(biāo)方面盡量一致。

2．4隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)存在的其他問題

由于中醫(yī)藥自身特點(diǎn)，中醫(yī)藥研究中有較多非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以及臨床個(gè)案。循證醫(yī)學(xué)中隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究方法已經(jīng)比較成熟，然而，循證的臨床試驗(yàn)證據(jù)并不只有RCT。國內(nèi)中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)存在一些低質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究，甚至假RCT，這些臨床試驗(yàn)可信度低，論證強(qiáng)度弱，此時(shí)交叉試驗(yàn)設(shè)計(jì)、Nof1（單病例隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)）等臨床試驗(yàn)方案是一個(gè)替代選擇，是實(shí)力較弱和資金較少的單位節(jié)約樣本和資金可以考慮的一些設(shè)計(jì)方法。逐步探索和挖掘?qū)Ψ请S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行定量綜合，將為中醫(yī)藥的循證評(píng)價(jià)提供新的方法和思路。

3中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)問題

3．1樣本量問題

中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的樣本數(shù)大部分在幾十例至幾百例之間，這與國際多中心合作的臨床試驗(yàn)的樣本數(shù)有較大差距。循證醫(yī)學(xué)尤其是系統(tǒng)評(píng)價(jià)的意義在于合并樣本量以提高研究結(jié)論的可靠性。循證評(píng)價(jià)結(jié)論基于大樣本人群的研究更有說服力，而目前中醫(yī)藥研究除了國家科研經(jīng)費(fèi)所支持的重點(diǎn)和重大項(xiàng)目（如國家自然科學(xué)基金、973計(jì)劃、行業(yè)專項(xiàng)計(jì)劃、科技支撐計(jì)劃等），其他科學(xué)研究的樣本含量均偏少或過少。

3．2結(jié)論統(tǒng)計(jì)分析

縱向數(shù)據(jù)模型、Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型以及Logistic模型、多層線性模型等都是可以用于臨床療效評(píng)價(jià)的統(tǒng)計(jì)方法。而統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的基礎(chǔ)———數(shù)據(jù)集合往往是結(jié)論科學(xué)與否的關(guān)鍵因素。嚴(yán)格意義上RCT試驗(yàn)有全數(shù)據(jù)（FAS數(shù)據(jù)）、意向性治療數(shù)據(jù)（ITT分析數(shù)據(jù)）和“符合方案集”（perprotocol，簡(jiǎn)稱PP）數(shù)據(jù)集合。為了提高臨床試驗(yàn)結(jié)論的可靠性，應(yīng)充分利用臨床試驗(yàn)的所有數(shù)據(jù)信息，國內(nèi)外許多學(xué)者主張所有臨床試驗(yàn)在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)應(yīng)采用ITT意向性分析和PP分析兩種方法，最大程度避免偏倚。較多中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)未介紹樣本失訪或干擾以及退出病例，僅僅將“有效病例”或“可評(píng)價(jià)病例”納入統(tǒng)計(jì)結(jié)果，幾乎均未提及全數(shù)據(jù)集。雖然有效病例的受試者對(duì)方案更有依從性，但是脫落或失訪的受試對(duì)象往往可能是試驗(yàn)效果不理想或存在不良事件的證據(jù)之一。忽略了脫落或失訪病例的信息，不進(jìn)行ITT分析會(huì)導(dǎo)致偏倚甚至嚴(yán)重偏倚，破壞原始隨機(jī)性以及由隨機(jī)分配而形成的基線一致性，甚至可能高估試驗(yàn)效應(yīng)，低估不良事件，從而影響研究結(jié)論的準(zhǔn)確性。對(duì)臨床試驗(yàn)的目標(biāo)變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，統(tǒng)計(jì)者應(yīng)同時(shí)對(duì)ITT數(shù)據(jù)和PP數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。當(dāng)ITT和PP數(shù)據(jù)兩種分析結(jié)論高度一致時(shí)，該臨床試驗(yàn)受失訪、退出影響的偏倚較小，其結(jié)論較為可靠；當(dāng)ITT和PP兩種集合結(jié)論不相符時(shí)，可認(rèn)為該臨床試驗(yàn)可能存在偏倚。

4臨床試驗(yàn)的其他問題

現(xiàn)階段中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)研究均局限于短期臨床療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，鮮有療效的長期評(píng)價(jià)，這是因?yàn)檠C系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)———中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)忽略了長期療效的頂層設(shè)計(jì)，同時(shí)安全性評(píng)價(jià)也成為中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的短板。

4．1臨床試驗(yàn)的周期和長期隨訪

中醫(yī)藥在慢性病的干預(yù)治療中占有一席之地，然而大部分臨床試驗(yàn)的觀察時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效不得而知。長期隨訪在中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)中鮮有設(shè)計(jì)，患者的長期預(yù)后結(jié)論值得商榷，這也是對(duì)中醫(yī)臨床療效的質(zhì)疑原因之一。

4．2安全性評(píng)價(jià)

自古以來，中醫(yī)藥以動(dòng)植物等天然藥物為主，療效肯定且副作用較小。隨著醫(yī)學(xué)研究水平的發(fā)展，近些年中藥的毒副作用已引起醫(yī)藥學(xué)家的廣泛重視。中醫(yī)內(nèi)治法或外治法并非無不良反應(yīng)，相反有些中藥的肝毒性、腎毒性日益受到重視，一些中藥長期應(yīng)用可能有嚴(yán)重不良反應(yīng)。因此對(duì)中藥的安全性評(píng)價(jià)應(yīng)作為常規(guī)觀察指標(biāo)。

4．3中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)的姓

中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)范文第5篇

關(guān)鍵詞：慢性心衰；中西醫(yī)療效；評(píng)價(jià)指標(biāo)；相關(guān)性

心衰是各種心臟病最終進(jìn)展的復(fù)雜臨床表現(xiàn)，體循環(huán)與肺循環(huán)淤血以及人體組織低灌注是其主要特點(diǎn)，其主要的病理生理機(jī)制是左心室或右心室功能障礙及神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的失常，從而導(dǎo)致液體潴留、運(yùn)動(dòng)耐量減低和存活時(shí)間明顯縮短是各種心血管疾病的急危重癥及最終階段。隨著社會(huì)及科技的不斷進(jìn)步，醫(yī)療條件的不斷改善，人口的平均壽命逐漸延長，使得心衰的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。心力衰竭患者在各年齡階段發(fā)病率相對(duì)穩(wěn)定，但發(fā)病率隨著年齡的增長而增長，人口壽命延長了，生存率提高了，總?cè)巳旱陌l(fā)病率也相應(yīng)的提高。

一、慢性心衰的診斷

1.慢性心衰的臨床表現(xiàn)。臨床上慢性收縮性心力衰竭常表現(xiàn)為：（左心室的增大，射血分?jǐn)?shù)下降至40%以下并伴有心室收縮末期容量的增加；（有基礎(chǔ)性心臟病病史，癥狀及體征；（有或無呼吸困難，乏力和液體浦留（水腫等癥狀。慢性舒張性心衰“的臨床表現(xiàn)：LVEF≥50%，左心室正常，有或無呼吸困難，乏力和液體滿留（水腫等癥狀，常見于冠心病，高血壓和肥厚性心肌病。

2.慢性心衰器械檢查。超聲心動(dòng)為慢性心衰重要的檢查手段，能為測(cè)評(píng)心衰的嚴(yán)重程度提供依據(jù)，臨床上可以：（鑒別收縮性心衰及舒張性心衰，發(fā)現(xiàn)心包、心肌或瓣膜疾病；（測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），左室舒張末期和收縮末期容積等指標(biāo)。（心臟結(jié)構(gòu)性測(cè)量：左右房室內(nèi)徑，有無異常房室腔大小的異常，心臟的幾何形狀如何，室壁厚度及運(yùn)動(dòng)情況，心包、瓣膜及血管的結(jié)構(gòu)，有無瓣膜狹窄或關(guān)閉不全及其嚴(yán)重程度。胸部線檢查主要用于心肺的形態(tài)學(xué)檢查，對(duì)于心衰患者而言，一是除外有無肺部、胸膜肋骨的病變，還能觀察心影的大小及肺淤血的程度。其心衰的特異性不高，需將線表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)和心電圖結(jié)合起來分析才能體現(xiàn)線的診斷價(jià)值。

二、西醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)現(xiàn)狀

1. 古文獻(xiàn)與中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)。臨床療效定義為：各種不同醫(yī)學(xué)手段和措施作用于人體所產(chǎn)生的生物、心理、社會(huì)等屬性的獨(dú)立或綜合效應(yīng)，通常從整體、系統(tǒng)、組織器官、細(xì)胞和分子等不同水平進(jìn)行研究。如群體干預(yù)、個(gè)體診療和微觀調(diào)控，分屬于公共衛(wèi)生、臨床醫(yī)學(xué)和生物學(xué)3個(gè)不同的學(xué)科，體現(xiàn)在疾病控制、臨床診療和生物調(diào)控3個(gè)層面。臨床治療效應(yīng)所產(chǎn)生的效能和效力即為療效評(píng)價(jià)，該過程是按已確定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定性、定量和綜合判斷，其具體應(yīng)該涵蓋5個(gè)關(guān)鍵步驟，包括評(píng)價(jià)對(duì)象、評(píng)價(jià)人員、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)技術(shù)與方法和評(píng)價(jià)結(jié)果分析。

2. 循證醫(yī)學(xué)與臨床療效評(píng)價(jià)。醫(yī)學(xué)是在社會(huì)的不斷發(fā)展進(jìn)步中逐漸完善起來的，人們?cè)谂c疾病不斷抗?fàn)幍倪^程中，積累了大量正反面的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，依此逐漸發(fā)展了科學(xué)的臨床療效評(píng)價(jià)方法。隨著生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，大量的臨床試驗(yàn)結(jié)果開始應(yīng)用于指導(dǎo)臨床醫(yī)師的臨床實(shí)踐，循證醫(yī)學(xué)（應(yīng)運(yùn)而生并逐漸成為醫(yī)學(xué)界進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)臨床療效的準(zhǔn)則。推行循證醫(yī)學(xué)的目的在于避免無效或有害的干預(yù)措施的濫用，有效或利大于弊的干預(yù)措施的使用不足。年由加拿大著名臨床流行病學(xué)專家和首次將循證醫(yī)學(xué)提出，并將其定義為：“是指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能的獲得的最好研究證據(jù)來確定對(duì)患者的治療措施”。因而，循證醫(yī)學(xué)與臨床療效評(píng)價(jià)的目標(biāo)是一致的。循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)來源于不同類型的臨床試驗(yàn)。

3.臨床結(jié)局指標(biāo)的現(xiàn)狀。隨著生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，過去的主要結(jié)局指標(biāo)諸如：生存率、死亡率、發(fā)病率等已不能滿足臨床試驗(yàn)的需要。針對(duì)多因素致病的慢性疾病，臨床治療方式的療效并不能僅僅依靠患病率或病死率來反映，換句話說，采用諸如此類指標(biāo)評(píng)價(jià)干預(yù)措施的療效己部分地失去了敏感性。西方醫(yī)學(xué)更多的對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行研究，提出了生存質(zhì)量等主觀指標(biāo)的概念，將其引入臨床療效評(píng)價(jià)研究巾去。與此同時(shí)，安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)也成為了目前西方醫(yī)學(xué)界結(jié)局指標(biāo)的重要內(nèi)容之一。

三、中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)進(jìn)展

1. 古文獻(xiàn)與中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)。古文獻(xiàn)可以說是中醫(yī)藥的文化傳承的寶藏，中醫(yī)在辨證論治過程巾歷來重視對(duì)臨床療效，尤其是患者主觀感受的判定與評(píng)價(jià)。李君等總結(jié)中醫(yī)古文獻(xiàn)評(píng)價(jià)療效，認(rèn)為患者報(bào)告是中醫(yī)問診的主要內(nèi)容及療效評(píng)價(jià)的依據(jù)，古代中醫(yī)療效評(píng)價(jià)中多以患者報(bào)告為特點(diǎn)，具有內(nèi)容目標(biāo)性強(qiáng)、側(cè)重對(duì)生存質(zhì)量狀況的觀察、已有粗略量化、醫(yī)患報(bào)告相結(jié)合，患者報(bào)告為核心的特點(diǎn)。因此，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘的方法從浩潮的中醫(yī)文獻(xiàn)中挖掘出相關(guān)療效評(píng)價(jià)的信息進(jìn)行加工、整理、歸類為科學(xué)評(píng)價(jià)中醫(yī)臨床療效的提供重要素材。邵明義等嘗試根據(jù)經(jīng)方臨證應(yīng)用的辨證、用藥和評(píng)價(jià)的特點(diǎn)，解決現(xiàn)有療效評(píng)價(jià)模式存在的問題，建立符合中醫(yī)臨證特點(diǎn)的療效評(píng)價(jià)新模式。

2. 病證結(jié)合模式與臨床療效評(píng)價(jià)。對(duì)生存質(zhì)量及證的變化的測(cè)評(píng)能夠在防治和評(píng)價(jià)理念上將中西醫(yī)相契合，有望成為體現(xiàn)病證結(jié)合診療特點(diǎn)療效評(píng)價(jià)的替代指標(biāo)。在病證結(jié)合模式的臨床研究和實(shí)踐中，通常在常規(guī)的西醫(yī)“病”的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，建立適用于巾醫(yī)需要，包括中醫(yī)證候、生存質(zhì)量評(píng)價(jià)在內(nèi)的綜合的臨床療效評(píng)價(jià)的方法、評(píng)價(jià)的指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)。孟晶等參考美國年的基于患者報(bào)告臨床結(jié)局評(píng)價(jià)量表指南草案，基于中醫(yī)健康理論的基礎(chǔ)和核心，聯(lián)系泌尿外科術(shù)后的臨床特點(diǎn)，根據(jù)其引起的氣血津液代謝病機(jī)特點(diǎn)，構(gòu)建泌尿外科術(shù)后中醫(yī)療效評(píng)價(jià)量表結(jié)構(gòu)模型。朱亮武等以中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療的晚期胃癌、晚期結(jié)直腸癌患者為樣本，以生存時(shí)間為因變量，以多種評(píng)價(jià)指標(biāo)為自變量進(jìn)行多因素回歸分析，分別構(gòu)建晚期胃癌、晚期結(jié)直腸癌生存預(yù)測(cè)模型，選擇其獨(dú)立預(yù)后因素為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)晚期惡性腫瘤中醫(yī)療效。

四、結(jié)語

綜上，療效評(píng)價(jià)方法是評(píng)價(jià)臨床治療方法與手段是否有意義的關(guān)鍵。當(dāng)前能夠同時(shí)反映中西醫(yī)療效的替代指標(biāo)較少，為此，中醫(yī)界的學(xué)者們也做了不少有益的探索與思考，提出了要在病癥結(jié)合模式下，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)、量表等方法，綜合評(píng)價(jià)中西結(jié)合的療效；并借助多元統(tǒng)計(jì)方法及數(shù)理工具，將能夠反映中醫(yī)藥特色的主觀指標(biāo)如癥狀、生存質(zhì)量等指標(biāo)進(jìn)一步量化，成為用來評(píng)價(jià)中西醫(yī)療效的替代指標(biāo)。為了更好的評(píng)價(jià)中西醫(yī)治療慢性心衰的臨床療效，有必要選取適當(dāng)?shù)哪軌蚍从持形麽t(yī)特點(diǎn)的替代指標(biāo)，將其與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的較為公認(rèn)的指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，為慢性心衰中西醫(yī)療效評(píng)價(jià)體系的建立提供依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：