醫保年度培訓方案
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醫保年度培訓方案范文第1篇
為了深入了解省本級參保人員對醫保健康體檢政策、體檢服務的需求及滿意程度，更好地完善健康體檢工作，提升服務水平，福建省醫保中心于2012年1月1日～3月31日在省本級參保人范圍內開展健康體檢滿意度調查。本次調查內容涉及體檢政策宣傳、體檢項目設置、機構服務質量等共計16個調查項目，活動以調查問卷和網上調查的形式進行，福建省醫保中心將選擇部分參保單位發放調查問卷，參保人員也可登錄福建省人力資源與社會保障廳網站參與調查活動。
（福建省醫保中心）
永定縣補助全縣110所鄉村衛生所進行改造
“我近日領到了6000元衛生所改造補貼。”2月8日，永定縣下洋鎮北斗村鄉村醫生徐憲重對筆者表示。2012年春節前，徐憲重聘請了工人對自己的村級衛生所進行裝修。為提高鄉村衛生所硬件水平，提升鄉村衛生所服務能力，鼓勵更多年輕人從事鄉村醫生這個職業，永定對全縣110所鄉村衛生所進行改造，解決鄉村醫生青黃不接、群眾看病難問題。
永定縣通過省級補助和縣級配套，按面積給予每個鄉村衛生所5000元至1.5萬元不等的補助，改造完成后經有關部門檢驗達標，一次性撥付補助金。永定近年來高度重視鄉村衛生所建設，撥出經費每年對全縣鄉村醫生進行為期10天的免費培訓，向鄉村衛生所免費贈送氧氣瓶、急救箱等醫療物品。
（林忠成）
福州市醫保中心：一切為了群眾滿意
“您好、謝謝”，“請F316到15窗口受理、請B537……” 12點后福州市醫保中心服務大廳依然不時響起叫號機的聲音，連月來每遇到受理高峰期，只要服務大廳里還有辦事人員，即便過了下班時間，醫保工作人員也要繼續加班工作，常常要延時服務超過半小時，有時甚至超過一個多小時。每當臨近下班時間辦事大廳里參保人員望著手里所取的號碼，用疑惑的語氣詢問窗口工作人員時，得到的回答都是“所取的號碼都受理完，我們才會下班”。參保人員常常感嘆“辦事的人這么多，還能服務得這么周到，真的不容易”。
近年來，福州市醫保中心增強主動服務意識，改進工作方式，確保工作能讓參保人滿意，讓群眾受益。中心積極推進 “三項文明”建設活動，倡導文明崗位、文明用語、文明禮儀嶄新一面；實行“雙軌制”采取柜臺申報、網上申報并進服務；堅持“以人為本”服務理念。個人參保科將窗口前移，事前預約，將原參保人員借檔方式改為科室經辦專人調檔，即提前將需要辦理退休的流動人員檔案取回，先行審核檔案，主動做好材料復印工作，參保人員確認就可一次性辦理退休手續，解決了群眾高峰期長時間排隊和舟車勞頓等問題，縮短辦理時限，有效地優化了服務質量和工作效率。
（福州市醫保中心）
沙縣醫保中心開展醫保政策宣傳活動
為深入開展以“帶著笑臉面對群眾、帶著問題下訪基層、帶著虛心學好本領、帶著親情為民服務”為主題的“四帶”活動。2月23日，沙縣醫保中心副主任曹長鐘在沙縣退休協會舉辦了以“關愛生命、關注醫?！睘橹黝}的醫保知識專題講座。
2010年7月開始，沙縣醫療保險開始執行市級統籌政策，圍繞老干部們關心的個人賬戶劃撥比例的調整，住院報銷程序，轉院轉診手續、如何正確使用社會保障卡等，主講人曹長鐘進行了生動形象、深入淺出地講解，整個講座活動持續1個多小時。講座活動結束時，曹長鐘表示：今后沙縣醫保中心將會提供更好的服務，進一步做好老干部醫療服務工作，維護好老干部的切身利益。同時，真誠地希望各位老干部一如既往地關心、支持沙縣醫保中心的工作。
（陳光鋒）
漳州市2012年起醫保年度調整為自然年度
漳州醫保年度自2012年起統一調整為自然年度（每年1月1日至12月31日）。醫保年度起止時間調整后，漳州年度結轉時間與省內多數統籌區一致，避免了單獨年度結轉停機帶來的不便，減輕了全省聯網定點醫療機構的工作負擔，也提高了醫保經辦機構的效率，在促進參保人更為直觀地理解醫保年度待遇政策方面也具有積極的意義。
（漳州市醫保中心）
武平縣進一步提高新農合住院補償比例
自3月1日起，武平縣將進一步提高新農合住院補償封頂線和補償比例，補償封頂線從7萬元提高到8萬元。
為進一步提高參合人員的保障水平，武平縣進一步提高新農合住院補償比例，鄉級住院可補償費用補償比由90%提高到95%；縣級住院可補償費用補償比由75%提高到80%；縣級以上住院可補償費用補償比由50%提高到60%。同時，進一步完善普通門診補償方案，鄉鎮衛生院每次門診補償不設起付線，統一按60%的比例予以補償。每人門診單次封頂線20元，年封頂線400元。
此外，武平縣實施一體化管理、基本藥物制度以及建設能與新農合信息管理系統聯網的村衛生所，經驗收合格的納入新農合門診定點范圍，按50%的比例予以補償，其中，村衛生所普通門診補償封頂線每人每年50元。武平縣還調整重大疾病住院大額醫療費用補充補償方案，對于年度內累計政策范圍內費用自付部分超過1.5萬元（下調了0.5萬元）的，超過部分按照70%的比例予以補償，最高支付限額20萬元。
（朱春華 陳平興）
龍巖市2012年衛生項目總投1.9億
新農合參保率99%
2011年以來，龍巖市衛生系統深化醫改，健全基本醫療保障制度，以項目為抓手，加強基層醫療衛生服務體系建設，改善醫療衛生服務，讓群眾得到實實在在的優惠。
為切實減輕群眾“看病貴”負擔，龍巖市多措并舉控制醫藥費用，2011年，全市所有政府辦的基層醫療機構均實行基本藥物網上集中采購和配送信息化管理，全年藥品招標采購6.2億元，集中采購藥品降價9885萬元；基本藥物目錄內藥品全面納入基本醫療保障和新農合報銷目錄，不設自付比例；開展縣及縣以上醫院控費核查、按病種付費等，有效控制醫藥費用的增長。2011年，全市128家政府辦的基層醫療衛生服務機構均實施基本藥物制度，藥品零差率銷售，全市基層醫療衛生機構基本藥物實際銷售價格同比平均下降13%。
同時，龍巖市增加投入，狠抓項目建設，增強基層醫療衛生機構服務能力，努力緩解“看病難”問題。2011年，全市已完成衛生項目總投資18977萬元，社區衛生服務中心已開工建設13所，累計開工建設村衛生室731個，在農村基本形成以縣級綜合醫院（中醫院）、鄉鎮衛生院、村衛生室為主的三級醫療衛生服務體系。另外，依托縣級醫院建立縣域內農村院前急救體系，為41所鄉鎮衛生院配備了救護車。同時，市、縣兩級公共醫院新增床位535張，所有三級醫院實行網絡預約等方式診療，二級以上醫院普遍開展雙休日及節假日門診，極大地方便了群眾。
醫保年度培訓方案范文第2篇
關鍵詞：病種分值 管理 實踐
Management practice of the diagnosis-intervention packet in hospital
LIU Jing ZHONG Bixia WU Minqi
Guangzhou First People's Hospital;
Abstract：Objective To analyze and compare the data of inpatients with medical insurance in Guangzhou before and after the training under the policy of the DIP, and to explore the impact of management on hospital operations. Methods To retrospectively collect and analyze the hospitalization expenses, hospitalization days, and medical insurance balances of inpatients before and after the disease score training in a tertiary A hospital in Guangzhou from January 2019 to December 2020. Comparative analysis of the overall operation before and after the training based on the disease scores efficient. Results The distribution of total hospital expenses, length of stay, medical insurance balance, before and after training are all different Statistically significant(P<0.05). Conclusion Under the premise of the same structure and personnel, changing management can effectively improve hospital operation efficiency.
Keyword：Diagnosis-invention packet; Management; Practice;
我國的醫療保險政策遵循“以收定支，收支平衡，略有結余”的籌資原則，國家醫療保障局的《2019年醫療保障事業發展統計快報》顯示，2019年我國基本醫療保險基金收入為2.33萬億，支出為1.99萬億，累計結余2.69萬億。但2019年基本醫?；鹬С鲈鲩L率高于收入增長率2.8%,醫?；痣m然充足，但仍需居安思危。隨著全民醫保體制的建立，醫保患三者之間的關系日益緊密，如何平衡有限的醫?；鹋c無限的醫療需求及醫療供給服務三者之間的關系，保證醫保基金的長期可持續發展，這是醫改的焦點[1]。國務院關于深化醫療保障制度改革的意見提出“大力推進大數據應用，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，推廣按疾病診斷相關分組付費”。2017年7月廣州市定點醫療機構部分病種實行按病種付費，2018年1月廣州市定點醫療機構全面推行按病種分值付費。按病種分值結算是以大數據技術拓展病種分組分析方法，利用全量數據客觀還原臨床病種變化，對數據中疾病診斷與治療方式進行窮舉和聚類快速形成分組，根據各病種均次費用與某固定值的比例關系確定相應的病種分值[2]。按病種分值付費比以往的支付方式更細分，醫院的應對策略各有不同，導致的結果也差異性較大[3]。廣州某三級醫院由于2019年績效考核采用醫療項目點值模式(RBRVS),通過項目積累、技術點數的提高來增加收入，刺激多做項目多收入，不利于遏制過度檢查和過度醫療等不規范醫療服務行為[4]。由于按病種分值付費管理過程中沒有與之相配套的獎懲方案，導致該醫院2019年虧損嚴峻。該院2020年1月出臺了醫保獎懲辦法，2020年3月份開始對全院病區培訓累計64場。本文通過對該院2019年1月—2020年12月的廣州醫保按病種分值付費的住院患者培訓前后的住院費用、住院天數、醫保結余等進行分析，探索DIP付費下醫院醫保管理者如何做好醫院病種成本管理。
1 對象與方法
1.1 研究對象
選擇廣州某醫院2019年1月—2020年3月(培訓前)和2020年4月—12月(培訓后)2個時間段的廣州醫保出院患者的醫保報表費用信息為研究對象，對患者的住院費用、住院天數、醫保結余、檢查費、檢驗費、治療費、材料費、藥費、手術費、綜合服務費、麻醉費、其他費用等進行分析。共納入培訓前患者43 714例，培訓后患者20 349例進行分析。
1.2 統計學方法
對于服從正態分布的定量資料采用均值±標準差進行描述，兩組間均值的比較采用t檢驗；對于不服從正態分布的定量資料采用中位數和四分位數進行描述，兩組間的比較采用Wilcoxon秩和檢驗。對于定性資料采用頻數和頻率進行描述，組間的比較采用 χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用spss26.0進行分析，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 培訓前后廣州醫保住院患者的基本情況
對培訓前和培訓后廣州醫保住院患者的基本情況進行分析，納入培訓前患者43 714(68.2%)例，培訓后患者20 349(31.8%)例；培訓前男性患者21 206(48.5%)人，培訓后男性患者9 932(48.8%)人，培訓前后患者的性別差異無統計學差異(P=0.483);培訓前患者的平均年齡為(58.5±18.3)歲，培訓后患者的平均年齡為(58.3±17.7)歲，培訓前后患者的年齡差異無統計學差異(P=0.193),表明培訓前和培訓后患者的基本情況具有可比性。
2.2 培訓前后各項指標比較分析
培訓前后廣州醫保住院患者的住院費用、住院天數、醫保結余、檢查費、檢驗費、治療費、藥費、綜合服務費的分布差異均具有統計學意義(P<0.05)。其中培訓后的住院費用、住院天數、檢查費、檢驗費、治療費、藥費、綜合服務費的均值均較培訓前均降低，培訓后次均醫保結余費用較培訓前增加3 108.8元。結果表明實施按醫保獎懲辦法后，通過培訓有效降低了住院費用、住院天數、檢查費、檢驗費、治療費、藥費、綜合服務費，增加醫保結余。培訓前后材料費、手術費、麻醉費和其他費用的分布差異無統計學意義(P>0.05),見表1。
表1 培訓前后各項指標比較分析
3 討論
按病種分值付費從一定程度上平衡了醫、保、患等利益相關方關系，使得醫療服務公益性、公平性更有保障[5]。取消藥品和耗材加成后，藥品和耗材在醫院內的倉儲、物流、損耗、人力成本等將成為醫院的直接運行負擔[6]。在三醫聯動的背景下，醫院需要順勢而為，充分認識到按病種分值付費對醫院管理的運營影響，找準方向，優化醫院病種結構，提高醫療的含金量。
3.1 按病種分值付費的定義
廣州市的病種分值付費又稱大數據下的DRGs, 是根據近三年廣州市醫療保險住院患者的診斷、治療和費用數據，不同疾病分組診療所發生醫療費用間的比例關系，給每一個疾病分組賦予相應分值，分值多少表示不同病種間治療成本的比例關系，大病、重病“分值”高，小病輕病“分值”低。同時廣州還實行權重加權的辦法優化分值，如6歲(含)以下兒童在原分值基礎上增加5.3%;CMI≥1時，加成1個百分點；CMI每增加0.1,依次多加成1個百分點，最高加成10個百分點等等。作為預付制的醫保支付方式之一，按病種分值結算模糊了分值與費用之間的關系，有利于醫院加強自我管控和過程管理，以促進住院醫療費趨向合理[7]。
3.2 病種分值付費與平均定額付費的差異
按病種分值付費不同于以往的按平均定額付費，按病種分值付費的醫療費用指的是醫療總費用，也就是通過HIS系統開具的所有醫療費用。而按平均定額付費指的是基本醫療費，是指剔除自費費用、乙類先自費費用、超支付標準費用后的醫療費用。
3.3 病種分值的確定
從按病種分值付費的支付政策來看，按病種分值付費與病案的第一診斷(ICD-10)、手術操作碼(ICD-9-CM-3)、醫療總費用等密切相關。由于按病種分值付費涉及1.1萬個病種組合，組間差異性相對較小，因此容易被醫生熟悉和掌握。在具體的實施過程中，醫生的第一診斷一定要符合病案編碼的主診斷原則，即選擇本次住院對患者健康危害最大或消耗醫療資源最多或住院時間最長的疾病診斷。在填報的過程中不要遺漏手術操作碼。由于年末清算的時候也考慮老年患者比例、兒童患者比例在全市的平均水平情況，因此，病種分值也于患者的年齡相關。而這些信息均來源于病案首頁，因此，病案首頁填報的準確率直接影響醫院的病種分值情況。在上傳病案首頁的時候一旦出現漏報或錯報等情況，將會給醫院帶來經濟損失。
3.4 醫生行為的改變
醫保管理部門在計算病種分值時，設計了偏差病例，即50%以下偏差病例和200%以上偏差病例，在計算偏差病例分值的時候不但要考慮病種分值，還要考慮上年度同級別醫療機構該病種的次均醫療費(區域標桿)。這樣既能讓患者得到充分的治療，保證醫療安全，又能對醫療行為進行約束，醫生不得不自覺調整收入結構，減少誘導需求，降低病種成本[8]。醫生的診療行為從以前的以增加收入為中心改變為以控制成本為中心。醫生只有選擇適宜的診療技術，開展常見病和多發病的規范治療，約束“大檢查、濫檢查”、降低藥品和材料消耗，才能在保證醫療質量的同時，降低住院費用，增加醫保結余[9]。
3.5 管理出效益
西方發達國家的研究表明，在結構、人員不變的情況下，改變管理可以提高50%的效益。從按病種分值培訓前后的平均住院費用和醫保結余費用差異性可以看出，通過病種分值的培訓，讓臨床醫生了解病種分值的內涵，掌握病種成本，可以從源頭上抑制醫療費用的不合理增長，有效地控制病種成本。從而在降低住院費用的同時為醫院創造經濟效益。
4 對策
4.1 構建院內病種分值庫
工欲善其事必先利其器，為了將病種分值工作做細做實，須構建院內病種分值庫[10]。按病種分值付費關鍵的三個要素是分值、費率(一分值多少錢)和該病種上年度同級別醫療機構的次均醫療費。在具體實施過程中，醫保局提供給醫療機構的只有病種分值，醫院醫保管理部門可以根據上年度的費率和基準病種，結合醫院管理工作的要求提前預估費率，將醫保局提供的分值轉變為醫生便于理解和掌握的成本。在偏差病例的計算公式中，該病種上年度同級別醫療機構的次均醫療費用的多少決定了偏差病例的具體分值，醫院醫保管理部門可以根據偏差病例的分值推算出該病種上年度的次均醫療費，也可以通過同級別醫療機構的信息共享得到該病種上年度的次均醫療費，并設置50%～200%的費用區間，使臨床醫生在掌握病種分值內涵的同時掌握控費范圍，使病種分值的管理有據可依。
4.2 制度保障
無規矩不成方圓，制度是管理工作的基礎也是最重要的依據[11]。醫保制度改革的目的就是促進社會保障體系正常運行，進一步控制醫療費用的增長幅度，解決人們“看病難”“看病貴”的問題[12]。按病種分值付費的本質是引導醫院做好“三合理一合規”,即合理檢查、合理治療、合理用藥、合規收費。做到不該用的藥不用、不該做的檢查不做、高值耗材少用慎用合理用。如何控制好醫生手中的筆，必須要有制度約束。醫療機構要在吃透按病種分值付費結算政策和清算政策的基礎上，結合醫院工作實際，制定醫保獎懲辦法。將事后監督變為事前提醒，事中干涉，事后監督。
4.3 加強培訓和引導
按病種分值付費的順利落地需要臨床醫生的積極參與。在實施的過程中，要讓臨床醫生清楚為什么要實施按病種分值付費，按病種分值付費實施的過程中要重點關注那些病種，如何做好病種分值的管理等。按病種分值付費涉及1.1萬條以上的病種組合，臨床醫生不可能也沒有必要全部掌握所有的病種分值。在培訓的過程中，為便于科室理解和掌握，要重視大數據的挖掘和使用，利用管理學工具，將二八法則、波士頓矩陣、專科專病等融入到宣講中。讓每個科室重點關注2～8個病種，了解自己?？频膬瀯莶》N、重點關注病種、劣勢病種、潛力病種等，使宣傳不再是枯燥的政策宣講，而是具有可操作性的實操指引。
4.4 做好病種分值的閉環管理
按病種分值付費是依據病案首頁的主診斷和手術操作碼付費。有研究表明，醫師填寫的病 歷首頁與編碼員最終歸檔的病歷，在出院主要診斷、手術操作方面完全一致的只有61.1%,其中出院主要診斷完全一致的占63.8%,手術操作完全一致的占69.6%[13]。在按病種分值付費的流程中，醫院醫保管理者經常強調醫生的主診斷和手術操作碼要寫的準，病案室要編的對。但是由于很多醫院的電子病歷系統和病案系統是相對獨立的兩個信息系統，存在信息孤島，病案室的最終編碼不能及時反饋給醫生，導致信息不對稱，增加管理成本，不利于病種分值付費的持續有效管理。建議做好臨床醫生和病案編碼員的及時溝通，做好病種分值的閉環管理。
4.5 及時跟蹤反饋
利用管理學上的PDCA,培訓后，對有疑問的科室，由醫保和病案管理人員加入臨床科室病種分值討論群，及時溝通消除疑慮。對培訓效果不好的科室該院先收集科室意見后再進行針對性培訓。為了增加科主任的參與度，病種分值結果排名及時在OA公布，讓科主任清楚知道自己科室在全院病種分值中排名，激發科主任的主觀能動性。對培訓后超費仍然靠前的科室，以專科專病為切入點，通過同一疾病不同治療組之間的醫療資源消耗差異來觸動臨床醫生[14]。
4.6 職能部室MDT
國家醫療保障局成立后，職責上擁有醫療服務價的定價權、藥品耗材的招標采購權、付費權、監督權等?！按筢t保”概念下，醫保管理部門對醫院的管理也從終末管理變成過程管理。醫院的病種分值管理也由最初的單一部門管理，發展為現在的全院參與，多部門統籌協調。醫保辦公室關注病種分值的政策，讀懂政策后提出醫院的應對措施；醫務部關注醫療精細化管理和病案管理；財務部關注與醫保政策掛鉤的績效管理；設備管理科關注試劑和耗材的招標談判和管理；藥學部關注合理用藥；網絡中心在保證病案首頁準確上傳的同時關注與醫保政策相配套的智能監控系統等。只有職能部室各司其職，才能推動醫院走得更遠。
按病種分值付費對抑制醫療費用過快增長及醫?；鸬陌踩沙掷m運行起到了重要作用[15]。按病種分值付費是醫保支付方式改革的產物，雖然分值表中存在著一些不合理的地方，如區域標桿和病種分值倒掛，病種組數不能涵蓋所有病種等，但是相信在醫保管理部門和醫院的不斷磨合下，在醫保人的貫徹落實下，病種分值表能更好地做好醫?；贾g的橋梁，促進醫保事業的可持續健康發展[16]。
參考文獻
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醫保年度培訓方案范文第3篇
一、關于《實施方案》的形成過程及基本原則
（一）形成過程。建立城鎮居民基本醫療保險制度，關系到廣大人民群眾的切身利益，關系到社會和諧穩定，是惠及人民群眾的一件大事，是完善社會保障體系的重要內容，是保增長、保民生的重要舉措。為解決城鎮居民的醫療保障問題，年7月，國務院下發了《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔〕20號）。年9月，省人民政府下發了《關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的實施意見》，全國各地相繼開展了城鎮居民基本醫療保險試點工作,按照省政府的統一安排。我省從年開始，分兩批啟動了城鎮居民醫保試點，截止年底，已有9個設區市全面實施，參保率達到了80%以上。我市和邢臺被列為第三批，今年下半年同步啟動。
對于啟動我市城鎮居民基本醫療保險工作，市委、市政府極為重視，市委書記、市長、主管市長多次聽取相關部門的匯報，對我市城鎮居民基本醫療保險工作了具體要求。按照市委、市政府的要求，及時建立了由勞動保障、財政、衛生、民政、殘聯、桃城區政府等9個部門單位參加的城鎮居民基本醫療保險聯席會議制度。我們從去年開始，組織力量對我市的城鎮居民人員構成、城鎮居民年人均可支配收入、醫療費用支出等情況進行了調查測算，3月初組織相關人員赴、、等地學習城鎮居民基本醫療保險工作經驗，在調查測算、交流和借鑒我省先期試點的9個設區市開展城鎮居民基本醫療保險經驗的基礎上，根據省政府《實施意見》和我市實際，經過反復討論、修改和論證，起草了《市城鎮居民基本醫療保險實施方案》。經過市城鎮居民醫療保險聯席會議反復討論修改后，上報市政府常務會議研究通過，并報經省政府批準同意，形成了現在的《實施方案》。這個方案政府已印發正式文件，近期日報將全文刊發。
（二）基本原則。根據國務院《指導意見》和省《實施意見》及國家、省會議精神，結合我市實際，在制定城鎮居民基本醫療保險《實施方案》過程中，堅持了五條原則：
1、低水平、廣覆蓋原則。低水平就是在城鎮居民基本醫療保險制度起步階段，從我市實際出發，綜合考慮城鎮居民的基本醫療需求和家庭、財政的承受能力，確定適當的籌資標準和保障水平。廣覆蓋就是在全市已經實行了城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療的基礎上，將目前還沒有醫療保障的人全部納入保障范圍，實現我市基本醫療保險的無縫隙全面覆蓋。
2、保住院、保門診大病的原則。城鎮居民基本醫療保險的重點是解決城鎮居民患大病看不起病，因病致貧問題。因此，我市《實施方案》明確保障的重點是參保居民住院和門診大病醫療費用。同時，將醫療費用較高的惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥門診透析及肝、腎移植后服用抗排異藥（各類學生及18周歲及以下非在校居民還包括再生障礙性貧血、白血病緩解期的血液?。╅T診治療費用列入了保障范圍。
3、家庭繳費與政府補助相結合的原則。城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主，政府給予補助。我市對所有參保居民都給予了補助，規定了具體的標準。其中，對低保對象、重度殘疾人和低收入家庭中60周歲以上的老年人全部由政府給予補助，個人不繳費。
4、繳費年限與醫療保險待遇掛鉤的原則。鼓勵參保居民連續繳費，《實施方案》規定參保居民連續繳費每滿5年，城鎮居民基本醫療保險基金支付比例提高3%，累計最高不超過9%。
5、分級管理、分級負擔的原則。根據我市的經濟狀況和城鎮居民醫療消費水平，為了充分利用衛生資源、增強保障能力，《實施方案》明確了我市城鎮居民基本醫療保險以市、縣（市）為統籌單位，由市本級、縣（市）兩級統籌，實行統一政策、統一標準，同時啟動，同步推進。桃城區、開發區參加市本級統籌，其余縣（市）統一執行本實施方案，并根據方案的主要內容制定具體的實施細則。市本級參保人員（不含大學生）除中央、省財政補助和個人繳費外，剩余部分由市、區財政各補助50%。
二、關于《實施方案》的主要內容
《實施方案》共八章四十四條，對城鎮居民基本醫療保險的參保范圍、籌資標準、個人繳費和補助辦法、醫療保險待遇、大額醫保、管理服務等方面都作了規定。
（一）關于參保范圍。根據省政府《實施意見》和年3月26日人社部召開的全國第三批城鎮居民醫保啟動工作視頻會議規定，要拓寬城鎮居民基本醫療保險的參保范圍，靈活就業人員、農民工等可以自愿選擇參加城鎮職工醫?；虺擎偩用襻t保；關閉破產企業退休人員和困難企業職工參加城鎮職工醫保確有困難的，經批準也可以參加城鎮居民醫保。據此，我市確定的范圍是：本行政區域內，沒有參加城鎮職工基本醫療保險的非從業城鎮居民以及其他符合國家和省有關政策規定及文件精神的人員均可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。
（二）關于籌資標準。按照大數法則，城鎮居民參保人數越少，相應的籌資標準應該越高，這樣才能降低風險。但考慮我市的實際情況以及居民的收入水平較低，采用了較低的籌資標準。
1、成年居民的籌資標準（300元/人年）。這是參考省內其他地市的情況。全省其它十個設區市的籌資標準均在300元至390元之間，我市籌資標準選擇全省最低水平每人每年300元，其中含大額醫療保險費50元。
2、未成年人籌資標準（160元/人年）。省內第一批試點市中未成年人的籌資標準在100元至160元之間；第二批試點市中未成年人的籌資標準多數在160元至180元之間。我市參考第二批試點市和邢臺的情況確定了未成年人的籌資標準為每人每年160元，其中含大額醫療保險費10元。
（三）關于個人繳費和補助辦法。按照家庭繳費和政府補助相結合的原則，根據我市的財政能力和家庭負擔能力，《實施方案》確定了個人繳費和財政補助辦法。對于市區參保人員的補助，除中央、省財政補助和個人繳費外，已啟動的九個設區市和正在啟動的邢臺市均采取了由市、區各負擔50%的辦法進行補助。因此，我市也采取全省統一的市、區各負擔50%的辦法，具體如下：
1、正常居民。籌資標準為每人每年300元。其中個人繳費190元，剩余部分由各級財政補助。其中，中央財政40元、省財政50元、市財政10元、桃城區財政10元。
低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭中60周歲以上的老年人，籌資標準為每人每年300元。個人不繳費，全部由各級財政補助。其中，中央財政70元、省財政80元、市財政75元、桃城區財政75元。
2、各類學生、18周歲及以下非在校居民。籌資標準為每人每年160元。其中個人繳費50元，剩余部分由各級財政補助。其中，中央財政40元、省財政50元、市財政10元、桃城區財政10元。
低保對象或重度殘疾的學生、兒童，籌資標準為每人每年160元。個人不繳費，全部由各級財政補助。其中，中央財政45元、省財政55元、市財政30元、桃城區財政30元。
3、市內的在校大學生?；I資標準為每人每年160元。其中個人繳費50元，剩余部分由各級財政補助：中央財政40元、省財政50元、市財政20元。
4、屬于市開發區所轄的居民。除中央、省財政補助和個人繳費外，市財政和開發區財政各負擔50%。
（四）關于醫療保險待遇。城鎮居民基本醫療保險基金重點用于保障參保居民的住院醫療費用和門診大病費用支出，根據我市的籌資標準和醫療消費水平，《實施方案》確定了我市城鎮居民的醫療保險待遇水平。
1、住院起付標準。起付標準是參保居民每次住院需先由個人負擔的一定額度醫療費用。設起付標準主要是為了約束參保居民的住院行為。省內已啟動市的起付標準都確定在200元至1000元之間。我市《實施方案》按照不同等級的醫療機構，分別確定相應的起付標準：一級定點醫療機構（含定點社區衛生服務中心）為300元，二級定點醫療機構為500元，三級定點醫療機構為700元。
門診特殊疾病起付標準：省內已啟動市的起付標準都確定在500元至1200元之間。我市定為500元。
2、報銷比例。城鎮居民基本醫療保險基金主要用于支付參保居民起付標準以上、最高支付限額以下的住院和門診大病醫療費用。省《實施意見》要求參保居民的醫療費用可以控制在規定支付范圍內50％－70％的報銷水平。我市《實施方案》確定的報銷比例為：一級定點醫療機構70%，二級定點醫療機構60%，三級定點醫療機構50%。確需轉往異地就醫的報銷比例不降低。
3、年度最高支付限額。最高支付限額是在一個年度內基金支付參保居民醫療費用的累計最高額度。按照我市《實施方案》規定，年度最高支付限額為10萬元，包括兩部分：城鎮居民基本醫療保險最高支付限額為3萬元；大額醫療保險最高支付限額為7萬元。今后將隨著社會經濟發展和財政、居民收入的提高以及城鎮居民基本醫療保險基金的運行情況，對城鎮居民基本醫療保險繳費標準、財政補助辦法和醫療保險待遇等做出相應調整，并報市政府批準后實施。
需要說明的是：城鎮居民的報銷比例，從數字上講和新農合的差別不大，但由于城鎮居民的醫療需求及消費水平相對較高，并且其藥品目錄、診療項目范圍較寬，一次性材料報銷比例較高，轉外地報銷比例不降低，實際報銷數額能達到10萬元（其中基本醫療保險最高支付3萬元，大額醫療保險最高支付7萬元）。因此，城鎮居民的實際待遇水平將比新農合要高。
（五）關于大額醫療保險。為了解決患大病醫療費用家庭負擔困難的問題，我市《實施方案》確定在城鎮居民基本醫療保險的基礎上，同時建立大額醫療保險。城鎮居民大額醫療保險參照城鎮職工大額醫療保險的運作方式，依據大數法則和醫療保險逐步提高統籌層次的趨勢，實行市級統籌，由市醫療保險經辦機構統一向商業保險公司投保。所有參加城鎮居民基本醫療保險的人員同時還要參加大額醫療保險，在一個結算年度內大額醫療保險最高支付限額為7萬元。
三、加強組織，優化服務，確保城鎮居民基本醫療保險工作順利開展
城鎮居民是分散的群體，做好城鎮居民基本醫療保險工作，必須加強服務、強化管理?！秾嵤┓桨浮访鞔_了市區城鎮居民基本醫療保險經辦工作由市醫保中心負責管理，各縣（市）由各縣（市）的部門經辦，這樣可以充分利用城鎮職工基本醫療保險管理體系和現有醫療衛生服務資源。同時可以增強防范風險的保障能力，更充分地發揮有限基金的作用。
醫保年度培訓方案范文第4篇
**年我市被列入國務院城鎮居民基本醫療保險試點城市。根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號，以下簡稱《指導意見》）、《安徽省人民政府關于開展城鎮居民基本醫療保險工作的意見》（皖政〔2007〕85號，以下簡稱《意見》），結合本市實際，現就試點工作提出如下實施意見，請結合實際，認真貫徹落實。
一、目標任務和基本原則
（一）目標任務
**年全市三區四縣均納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍。到**年底全市參保人數達到12.5萬人以上，基本實現全覆蓋。
（二）基本原則
堅持低水平起步，根據經濟發展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標準，重點保障城鎮非從業居民的大病醫療需求。隨著經濟發展和群眾收入水平的提高，逐步提高籌資水平、財政補助標準和醫療保障水平。堅持自愿原則，充分尊重群眾意見，通過政策引導，調動城鎮居民參保積極性，鼓勵群眾連續參保，對參保居民實行屬地管理。堅持統籌協調，做好各類醫療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等的銜接。
二、政策銜接和試點要求
（三）做好政策銜接
按照國務院《指導意見》、省政府《意見》的要求，對《**市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（黃政辦〔2007〕23號）確定的參保范圍、籌資標準、困難群體繳費和補助、基金管理、社會監督等具體規定，進行完善和銜接。
（四）試點要求
各地要嚴格按照國務院《指導意見》、省政府《意見》和本實施意見要求，于**年6月中旬前出臺本地試點實施方案。同時，著力做好現行制度與試點方案的銜接過渡，確保穩健運行。
三、對現行政策的調整
對現行政策調整的重點是：降低參保人員和低收入人群個人繳費標準；提高大病重病對象的保障水平；探索建立城鎮居民連續參保繳費的激勵機制；研究制定城鎮居民與其它保險制度的銜接辦法。
（五）參保范圍
不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其它非從業城鎮居民都可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。
按上級政府相關規定將在校大學生納入城鎮居民基本醫療保險范圍。
（六）基金籌集
學生、少年兒童每人每年籌資額：市轄區：130元，市轄縣：115元。
其它城鎮居民每人每年籌資額：市轄區：260元，市轄縣：245元。
實行全市統一的個人繳費標準。學生、少年兒童每人每年30元；其它城鎮居民每人每年160元。
上述籌資額扣除個人繳費部分后，所需資金由各級財政予以補助。
城鎮低保居民中的三無人員，個人繳費部分由統籌地區財政給予全額補助；其它城鎮低保居民、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，個人繳費部分由統籌地區財政按50%的比例給予補助。
城鎮低保居民、城鎮低保居民中的三無人員和低收入家庭60周歲以上的老年人的身份由民政部門負責認定。喪失勞動能力的重度殘疾人的身份由殘聯部門負責認定。
（七）保險待遇
實行全市統一的城鎮居民基本醫療保險待遇支付標準。
1．起付標準（起付線）
一級醫院100元；二級醫院300元；三級醫院500元（含市外二級以上醫院）。一個年度內因患疾病，在二級及二級以上醫院多次住院，只計算首次住院的起付線；在一級醫院多次住院，分次計算起付線。
學生、少年兒童患病在二級及二級以上醫院住院起付線為200元。
城鎮低保居民、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，因病住院可享受“零起付線”待遇。
2．報銷比例
住院報銷比例：一級醫院65%；二級醫院60%；三級醫院55%。
特殊疾病門診報銷比例：患急慢性腎功能衰竭進行的血液透析或腹膜透析、惡性腫瘤（包括白血?。┻M行的放化療、器官移植后的抗排斥治療所發生的大額門診醫療費用按住院管理，6個月結算一次；患其它特殊疾病，醫療費用累計計算，每年報銷一次，個人支付200元后其余符合規定的費用按50%的比例進行報銷，年度報銷最高限額為2000元。
參保人員連續參加城鎮居民基本醫療保險，從參保的第二年起，參保年限每增加一年，報銷比例相應提高2%，連續參保5年（含5年）以上的，報銷比例可相應提高10%。中斷繳費的按首次參保支付待遇。
3．意外傷害補償
學生、少年兒童發生無責任人的意外傷害事故，其門診醫療費用實行“零起付線”，符合規定的費用按80%的比例予以補償，補償限額為每年2000元。
學生、少年兒童因病或發生無責任人的意外傷害事故死亡，一次性補償其法定受益人10000元的撫恤金。
其它城鎮居民發生無責任人的意外傷害事故住院治療的，其醫療費用按因病住院規定補償。
4．二次補償
按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則確定基金管理使用，根據基金運行情況建立正常的待遇調整機制。當年度基金結余（含上年結轉資金）超過當年籌資總額的20%時，應實施二次補償。二次補償的對象主要是住院醫療費用個人支付部分超過當地居民年度人均可支配收入（以當地統計部門前一年的數據為準）的大病患者。二次補償的比例視基金結余情況而定。
四、管理和服務
實行全市統一的城鎮居民基本醫療保險管理和服務制度。
（八）確保財政補助資金落實
各級政府要積極調整財政支出結構，加大財政投入，將補助資金足額納入預算，保證資金及時到位。市、區（縣）兩級財政補助資金應于每年10月31日前劃入醫?；鹭斦簟?/p>
（九）加強基金管理
醫?；饘嵭惺罩Фl線管理，嚴禁擠占挪用。各地要建立醫保基金收支公示制度，各地醫保經辦機構要在每年6月份前將上年度醫?；鹗罩闆r向社會公布，接受社會監督。
（十）規范參保登記時間
城鎮居民基本醫療保險集中登記參保時間：在校（包括學齡前兒童學校、幼兒園等）學生為每年8月—9月；其它居民為每年6月—7月。未在上述規定時間登記參保的，參保時應全額繳費（個人繳費部分），未參保期間的醫療費用不予報銷。
（十一）做好與有關制度間的銜接
1．與城鎮職工基本醫療保險制度的銜接
法定勞動年齡內有勞動能力的城鎮居民，以多種方式就業并參加城鎮職工基本醫療保險的，其參加城鎮居民基本醫療保險的繳費年限（不含本人18周歲以前的繳費年限）按每3年折算1年的城鎮職工基本醫療保險實際繳費年限。符合退休條件時，按城鎮職工基本醫療保險相關規定，享受城鎮職工基本醫療保險待遇。
已辦理退休的城鎮企業退休人員無醫療保障的可自愿暫行參加城鎮居民基本醫療保險。
2．與社會救助制度的銜接
參保人員年度醫療費用按城鎮居民基本醫療保險規定報銷和補償后個人負擔的醫療費用過重或難以承擔的，可按規定程序向當地民政部門申請醫療救助。
3．與其它社會保險、商業保險的銜接
同時參加城鎮居民基本醫療保險和商業保險的居民患病發生醫療費用，可以憑患者醫療費用發票和費用清單等復印件及商業保險公司結報單據等材料到醫保經辦機構按規定辦理報銷（補償），報銷（補償）待遇與未參加商業保險的參保人員一致。對參加新農合的農村戶藉城鎮在校學生，又參加城鎮居民基本醫療保險的可享受兩次報銷（補償）待遇，第二次報銷（補償）在醫保經辦機構辦理時，對未納入新農合補償范圍部分和新農合補償后的余額部分進行審核和結算。
4．與現行政策的銜接
本意見作為《**市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（黃政辦〔2007〕23號）的修訂和補充，凡本意見未涉及的仍然按《**市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》執行。
（十二）實施定點醫療
參保人員在當地定點醫療機構住院治療所發生的醫療費用實行記賬管理，醫療終結或出院時，參保人員只要支付按規定屬于個人承擔的醫療費用，其余費用由定點醫療機構按照服務協議與醫保經辦機構結算。
（十三）強化公共服務和管理
充分發揮街道、社區、學校等組織的作用，建立健全醫療保險公共服務和管理服務網絡。大力發展社區衛生服務，將符合條件的社區衛生服務機構納入醫療保險定點范圍。通過降低起付標準、提高報銷比例等措施，積極引導參保人員有效享受社區衛生服務。加強對定點醫療機構的動態管理，對違法違規或不履行定點義務的堅決予以嚴肅處理。要探索建立健全基金的風險防范和調劑機制以及門診費用統籌辦法。有條件的區縣可結合城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療管理的實際，進一步整合基本醫療保障管理資源。
（十四）繼續完善各項醫療保障制度
要在城鎮職工基本醫療保險的制度框架內，著力解決國有困難企業、關閉破產企業等職工和退休人員參加基本醫療保險問題。進一步完善現行的城鎮職工基本醫療保險制度，解決好非公經濟組織從業人員、靈活就業人員、農民工等群體的參保問題。對長期隨父母在城市上學和生活的農民工子女，要按照屬地參保原則，積極解決其基本醫療保障問題。
五、加強組織領導
（十五）建立城鎮居民基本醫療保險領導組織
市政府成立城鎮居民基本醫療保險聯席會議，負責統籌協調和指導全市城鎮居民基本醫療保險工作。各地要根據實際情況，建立相應的領導組織，研究制定相關政策措施，加強政策落實情況的督促檢查，協調解決工作中出現的問題。
（十六）制定工作計劃，實施動態調度
各區縣要按照“6月中旬前制訂好實施方案”、“年底實現全覆蓋”和“及早實施新方案平穩過渡”的目標任務，制訂好今年具體工作計劃，對試點實施方案出臺、實施時間、推進步驟、宣傳培訓、保障措施、制度評估以及財政補助資金的預算等作出詳細安排，并實施動態調度，確保今年7月底參保擴面工作基本落實，11月底前全面完成年度擴面任務，確保試點取得圓滿成功。
（十七）提高經辦和服務能力
根據城鎮居民基本醫療保險工作的需要，加強醫療保險經辦機構建設。研究建立與服務人群和業務量掛鉤的經費保障機制，建立醫療保險管理服務的獎懲機制。各級經辦機構要優化經辦流程，建立健全統計報表體系，拓展和完善計算機管理系統，不斷提高經辦管理機構的管理和服務能力，逐步實現服務管理的規范化、標準化、信息化。
（十八）加強部門配合
勞動保障部門要切實擔負起組織實施職責，組織制定有關政策、實施方案和配套措施，及時提出工作意見和建議。發展改革、衛生、藥監等部門要深化醫藥衛生體制改革，加強藥價管理，做好藥品和醫療器械的質量監督管理。財政部門要將城鎮居民基本醫療保險補助資金納入預算，支持醫療保險經辦服務體系、社區衛生服務體系和社區勞動保障服務平臺的建設，加強基金的監督管理。教育部門負責組織協調學生參加社會醫療保險。民政部門要協助做好社區居民參保組織實施工作以及醫療救助與城鎮居民基本醫療保險的銜接工作，形成做好城鎮居民基本醫療保險工作的合力。
醫保年度培訓方案范文第5篇
意見強調。在優先保證職工提取和個人住房貸款、留足備付準備金的前提下，可將50％以內的住房公積金結余資金貸款支持保障性住房建設，貸款利率按照五年期以上個人住房公積金貸款利率上浮10％執行，嚴格控制貸款規模，禁止無償調撥使用。意見同時明確，利用住房公積金貸款建設保障性住房，在同等條件下，繳存住房公積金的中低收入住房困難職工，可優先購買或租賃。
人保部：擬放開養老保險個人賬戶基金地方投資
為使養老保險個人賬戶基金實現保值增值。人力資源和社會保障部于近日提出方案：賦予省級社保經辦機構自，采取信托模式進行投資。
由人保部制定的“基本養老保險個人賬戶基金的投資管理辦法”不久前已上報國務院。根據人保部的設計，在投資模式方面，“辦法”擬仿效企業年金，采取信托模式，省級社保經辦機構并不直接進行投資運營，而是委托由社保部門認可的、具有資質的金融機構進行投資。且不同機構之間相互監督制約，以此保障投資的安全性。這將在事實上賦予省級社保經辦機構以投資自，市場化的金融機構也將有機會參與個人賬戶基金的投資運營。
專家：收入分配改革不能只打雷不下雨
近日，有專家撰文指出，公平合理的國民收入結構相關社會公平和經濟可持續發展，收入分配改革不能長期懸而不決，更不能只打雷不下雨。
繼人保部等六部門聯合出臺《關于進一步規范中央企業負責人薪酬管理的指導意見》之后，發改委起草的《國民收入分配改革意見》，也已進入新一輪意見征求階段。但迄今為止，相關收入分配改革方案仍無最終頒布的時間表。專家進而指出，這些問題越拖延。改革的難度和成本越高，“硬著陸”即社會各方面全面受害的可能性越大。
南京：首批外地務工人員服務中心建立
10月22日，江蘇首批外地務工人員服務中心――“新南京人服務中心”在南京玄武區紅山街道和建鄴區南苑街道正式運轉。
“新南京人服務中心”的建立，整合了基層政府的主要公共服務資源，承擔就業服務、職業培訓、社保經辦、政策咨詢、法律援助、文化娛樂、計劃生育和公共衛生、學校教育、勞動爭議調解仲裁等10項工作。南京目前農民工總數已達117.83萬人，為了讓這些外來人員有身為“新南京人”的感受，南京取消所有對農民工進城就業的歧視性政策和不合理限制，適度提高農民工職介、培訓補貼標準，努力擴大農民工就業崗位。
山東：將在全省統一基本養老保險待遇
根據《山東省企業職工基本養老保險省級統籌實施意見》，自10月1日起，山東省將在全省范圍內實行統一的基本養老保險制度和有關政策：統一繳費基數和比例：統一基本養老保險待遇：統一管理基金；統一編制和實施基本養老保險預算；統一信息系統平臺和相關業務流程。基本養老保險繳費基數和比例將全省統一。
參保單位以本單位上年度職工工資總額作為基數繳納基本養老保險費，單位工資總額低于本單位職工個人繳費基數之和的，以職工繳費基數之和作為繳費基數。單位繳費比例為20％，個別高于或低于20％的市將按照統籌基金收支平衡的原則逐步統一到20％。
