醫(yī)療保險基本制度

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醫(yī)療保險基本制度范文第1篇

【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)化；統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險；公平性

城鎮(zhèn)化的發(fā)展使得越來越多的農(nóng)村居民流向城市，加快了城鄉(xiāng)居民的互相融合。河北省自2003年實施城鎮(zhèn)化戰(zhàn)略以來，不斷深化城鎮(zhèn)化體制機制改革，城鎮(zhèn)化水平持續(xù)提高，城鎮(zhèn)人口不斷增加。2003～2015年，全省城鎮(zhèn)常住人口從2268萬增加到3811.2萬，城鎮(zhèn)化率從33.51%提升到51.33%，年均提高1.5個百分點，高于全國同期年均1.3的增長幅度。每年新增1000多萬的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口，給基本醫(yī)療保險制度帶來一定的沖擊。要想繼續(xù)加快城鎮(zhèn)化速度，就要推進基本公共服務(wù)均等化。解決農(nóng)民工的醫(yī)療保險問題，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是城鄉(xiāng)可持續(xù)發(fā)展的有力保證。

一、河北省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的發(fā)展歷程

1.河北省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。計劃經(jīng)濟期間，我國設(shè)立了勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療保險制度，但是醫(yī)療保險費用過度增長，造成醫(yī)療資源的極大浪費，原先的醫(yī)療保險制度已經(jīng)不適應(yīng)新的經(jīng)濟形勢。1998年12月14日《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》頒布，我國統(tǒng)賬結(jié)合的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度在全國大規(guī)模興起。河北省政府也積極落實國務(wù)院的政策，于1999年5月頒布并實施《河北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃》，至此河北省開始建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，所承保的對象主要為在城鎮(zhèn)工作的居民。2.河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療。建國以后，一些區(qū)域推行了農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，但只限定在局部地區(qū)。2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在部分省市開展試點，根據(jù)國務(wù)院辦公廳等多部門的意見通知，結(jié)合河北農(nóng)村的實際情況，2003年7月河北省人民政府《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》（冀政辦[2003]19號），提出了河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的指導(dǎo)思想和目標、遵循原則、組織管理、籌資標準、資金管理、監(jiān)督管理等實施細則。2015年河北省新農(nóng)合參保農(nóng)民個人繳費部分達到110元，各地區(qū)新農(nóng)合的參合率接近98%，基本上農(nóng)村人人都能獲得新農(nóng)合的保障。在新農(nóng)合的基礎(chǔ)上，河北省又建立了大病醫(yī)療保險，進一步提升農(nóng)民的風(fēng)險保障程度。3.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度和新農(nóng)合醫(yī)療保險制度可以減輕城鎮(zhèn)職工和農(nóng)民的醫(yī)療費用負擔，但很長時間城鎮(zhèn)居民尤其是無業(yè)的居民沒有被納入社會醫(yī)療保險制度之中。為了讓所有的居民都能獲得醫(yī)療保險帶來的福利，2007年7月國務(wù)院頒布了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》，從此我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度進入了快速發(fā)展階段。2007年開始，河北省也在陸續(xù)開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點并逐步擴大參保范圍。2015年河北省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均財政補助標準達到380元，處于制度盲區(qū)的非從業(yè)居民獲得了醫(yī)療保險的保障。4.整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。2016年1月3日國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，提出將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度進行整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度有助于推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險，促進社會公平正義，對促進城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展，加快城鎮(zhèn)化進程具有重要的意義。河北省早在2014年9月就在邢臺威縣啟動了由人社部牽頭組織的整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度試點工作，并在其他城市推廣。2016年5月河北省政府出臺《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》，要求在全省范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。2017年1月1日起執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策，在醫(yī)療結(jié)算標準、異地報銷等六個方面實現(xiàn)統(tǒng)一管理。至此，河北省已經(jīng)將城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、農(nóng)村居民納入了社會醫(yī)療保險制度，并著手促進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合的統(tǒng)籌發(fā)展。雖然社會醫(yī)療保險制度基本上達到了全覆蓋，但是仍然存在著城鄉(xiāng)二元化問題，不利于社會公共服務(wù)的發(fā)展，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和農(nóng)村居民醫(yī)療保險還存在著一定差距，實現(xiàn)真正意義上的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度仍需不斷探索。

二、城鎮(zhèn)化進程中河北省推動城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度發(fā)展中遇到的問題

1.城鎮(zhèn)化速度的加快，使得城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度推行有壓力。城鎮(zhèn)化與社會保障制度是相輔相成的關(guān)系，基本醫(yī)療保險發(fā)展的速度跟不上城鎮(zhèn)化的進程，就會使統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險變得愈發(fā)困難。到2020年，河北省常住人口城鎮(zhèn)化率要達到60%的目標，將有1000多萬農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口和其他常住人口涌進城市，無疑給變革中的醫(yī)療保險帶來巨大壓力。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的過程中涉及參保人員的身份資格、繳費年限、賬戶資金、待遇標準等一系列復(fù)雜問題，尤其是面臨大量城鎮(zhèn)化進程中出現(xiàn)的流動人口時，城鄉(xiāng)戶籍差異、城鄉(xiāng)承保水平差距等都會阻礙城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的進程。2.管理機構(gòu)重疊，人社部門和衛(wèi)生部門權(quán)責(zé)界限不明晰。河北省現(xiàn)行的三大主要醫(yī)療保險制度的管理機構(gòu)存在重疊的現(xiàn)象，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險都由各市區(qū)縣的勞動保障行政部門管理，而新農(nóng)合則由各地的衛(wèi)生部門負責(zé)管理。不同的部門在進行管理時必然會存在交叉，當將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合整合在一起時，就會面臨多部門管理、權(quán)責(zé)不明晰的問題。雖然省政府要求由各地人社部門負責(zé)制定管理辦法，但是在實際貫徹執(zhí)行的過程中還是會出現(xiàn)部門交叉管理、資源浪費的問題。另外，不同管理制度下的資金統(tǒng)籌層次、償付標準、參保對象等標準都會給政策實施帶來一定困難。3.醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不完善，醫(yī)療整體實力需提升。河北省醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)工作人員、醫(yī)療儀器設(shè)備等數(shù)量每年都在增長，公眾對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也不斷增加。河北省目前的醫(yī)療資源滿足不了公眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量的要求，看病難、看病貴的問題依然存在。據(jù)估計，2015年末河北省常住人口達到7400多萬，龐大的人口與有限的醫(yī)療資源不相符。河北省毗鄰京津，長期受虹吸效應(yīng)影響，省內(nèi)醫(yī)療資源數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量和京津都有一定差距。據(jù)統(tǒng)計，每天有超過15萬人的患者在北京就醫(yī)，這說明河北省的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足、配置不合理等問題突出，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件差，醫(yī)療專科和特色優(yōu)勢不明顯，整體醫(yī)療服務(wù)水平有待提高。4.公共醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡，城鄉(xiāng)差距依然存在。由于多年來城鄉(xiāng)二元化結(jié)構(gòu)，農(nóng)村的經(jīng)濟和醫(yī)療服務(wù)水平遠不如城市。大量的優(yōu)秀人才、技術(shù)性人才都涌入城市，許多鄉(xiāng)村醫(yī)院無人問津。縣級醫(yī)院尤其是市級醫(yī)院人滿為患，每天大量患者來進行診治，與鄉(xiāng)村醫(yī)院患者寥寥無幾的現(xiàn)象形成鮮明對比。歸根結(jié)底還是因為鄉(xiāng)村醫(yī)院人才缺乏，設(shè)備不足，醫(yī)療水平差。城鎮(zhèn)化進程不斷加快，城鎮(zhèn)人口越來越多，愈發(fā)加劇了城鄉(xiāng)醫(yī)療公共衛(wèi)生資源的不均衡，使得城鄉(xiāng)就醫(yī)差距難以消除，農(nóng)民看病難的問題還沒有得到解決。5.城鄉(xiāng)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)公開性缺失，制度銜接與整合效率低。在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的過程中涉及不同部門，而管理部門相互之間既有重疊的部分，也有使用信息系統(tǒng)不一致的地方。人社部和衛(wèi)生部的參保居民信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)資源、統(tǒng)計方法、參保水平等都不一樣，繁雜多樣的信息管理給城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化帶來了很大的不便，導(dǎo)致部門之間糾紛不斷，效率不高。要加快消除原新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險之間的信息不對稱問題，否則會阻礙城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌進程。

三、城鎮(zhèn)化進程中加快河北省實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的建議

1.醫(yī)療保險統(tǒng)籌中，各種社會資源配套要有整體規(guī)劃。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險絕不是制度上把城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)合簡單合并，醫(yī)保制度體現(xiàn)的是整個社會的服務(wù)能力和管理能力。河北省城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的整合工作要順利開展，必須要有經(jīng)濟發(fā)展速度、產(chǎn)業(yè)支持、戶籍制度、城鎮(zhèn)就業(yè)人口增加、農(nóng)民工子女入學(xué)等各方面的保證。當務(wù)之急是在加快城鎮(zhèn)化建設(shè)的同時還要注重發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟，做到城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展，緩解城市人口的醫(yī)療、就業(yè)等壓力。城鄉(xiāng)戶籍制度的改革要早日出臺切合實際的政策，著力解決城鎮(zhèn)化進程中人口的社會保障安排，從整體上有一個科學(xué)、合理的規(guī)劃，才能使得城鄉(xiāng)醫(yī)療保險早日實現(xiàn)統(tǒng)籌。2.精簡機構(gòu)，劃分各部門職責(zé)。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的統(tǒng)籌必然涉及到不同部門的整合，各部門的管理制度、管理權(quán)限的變化可能會引起部門利益的沖突，在劃分各部門職責(zé)時要妥善解決好權(quán)利和效率的問題。城鎮(zhèn)化的必然結(jié)果是更多的農(nóng)民變?yōu)槭忻瘢谶@個過程中城鎮(zhèn)的醫(yī)療保險參保率會上升，而城鎮(zhèn)職工和居民的醫(yī)療保險都是由各級人力資源和社會保障部門管理的，所以目前無論是從對參保人員的管理、保費的籌集還是保險基金的使用效率等角度考慮，人社部門的經(jīng)驗都比較豐富。要循序漸進地進行部門之間工作的交接，人社部門統(tǒng)一管理后將在異地就醫(yī)報銷、籌資水平、提高醫(yī)療費用補償?shù)确矫姘l(fā)揮積極作用。3.加強醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的供給側(cè)改革，滿足省內(nèi)就醫(yī)需求。眾多人口選擇去北京、天津等大城市就醫(yī)，反映出河北省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系相關(guān)配套設(shè)施和省內(nèi)居民就醫(yī)需求不相符，必須從醫(yī)療供給端進行改革。河北省在地理區(qū)位上有一定優(yōu)勢，在京津冀協(xié)同發(fā)展中，可以采取和京津的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展合作辦醫(yī)、遠程會診、醫(yī)療人才交換培養(yǎng)等多種方式，以優(yōu)化河北省的醫(yī)療資源質(zhì)量。加大醫(yī)療經(jīng)費的投入，重視技術(shù)、設(shè)備、人才、制藥等方面的水平提升，實現(xiàn)省內(nèi)高質(zhì)量就醫(yī)。4.公共醫(yī)療衛(wèi)生資源向農(nóng)村傾斜，促進公平就醫(yī)。在城鎮(zhèn)化發(fā)展的同時不能忽略農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展，只有農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展，農(nóng)民實現(xiàn)增收才能推進城鎮(zhèn)化進程，才能保證城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的整合。政府從政策調(diào)整、產(chǎn)業(yè)建設(shè)等方面都要向農(nóng)村傾斜，建立更好的城鄉(xiāng)就醫(yī)通道，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源共享。一方面要對基層現(xiàn)有醫(yī)療工作人員進行定期培訓(xùn)，提升農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)，適當提高鄉(xiāng)村義務(wù)人員薪資待遇，留住人才；另一方面要加大農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的建設(shè)，對原有醫(yī)療機構(gòu)進行整改，改善就醫(yī)環(huán)境，提供大型醫(yī)療設(shè)施配置，逐步縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距，緩解城鎮(zhèn)醫(yī)院的診療壓力，促進公平就醫(yī)。5.加快城鄉(xiāng)醫(yī)療保險信息服務(wù)體系建設(shè)，實現(xiàn)信息資源融合共享。實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化，城鄉(xiāng)居民參保信息資源一體化勢在必行。整合后的醫(yī)療保險制度由人社部門管理，所以人社部門要牽頭建設(shè)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險信息服務(wù)體系，將原來碎片化、多標準的數(shù)據(jù)信息按照相同的統(tǒng)計口徑進行整合，多部門在進行數(shù)據(jù)共享時要齊心合力，避免出現(xiàn)重復(fù)參保、重復(fù)報銷，早日讓新建成的醫(yī)療保險信息服務(wù)體系受惠于民，讓制度運行更透明。在將不同部門信息進行融合時，還要注意完善新系統(tǒng)的功能，融入大數(shù)據(jù)、云計算等技術(shù)，提高制度銜接的效率。

參考文獻

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醫(yī)療保險基本制度范文第2篇

第二條本暫行辦法適用于參加市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員。

第三條補助原則：

一）根據(jù)醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的承受能力確定補助費用支付水平的原則。

二）實行“分病種、按比例、限額補助”辦法。

三）側(cè)重對年齡較大的參保人員及長期藥物治療人員的補助。

第四條補助資金來源：補助費用從醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和歷年結(jié)余基金中支付。

第五條補助標準:確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員。職人員補助比例上限為65%退休人員補助比例上限為75%統(tǒng)籌基金支付特殊慢性病門診補助費年度最高支付限額為5000元。

確定享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的幾種特殊慢性病門診醫(yī)療費用單據(jù)均可納入報銷范圍，身患多種特殊慢性病的參保人員。但每人每年多種特殊慢性病的報銷費用總額不超過個人報銷比例規(guī)定的單病種最高限額。

第六條補助病種：

一）器官移植依賴抗排異藥物治療；

二）糖尿病（中度以上）伴并發(fā)癥；

三）高血壓病（Ⅱ期以上）伴并發(fā)癥；

四）冠心病；

五）腦血栓后遺癥；

六）尿毒癥門診透析治療；

七）惡性腫瘤及手術(shù)后放化療；

八）慢性肝炎（活動期）

九）再生障礙性貧血、白血病（需繼續(xù)化療者）

十）慢性阻塞性肺氣腫。

第七條申報程序：

向所在單位提出書面申請，參保人員申請享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的由本人持相關(guān)資料。單位對參保人員特殊慢性病申報資料進行初審，并在一定范圍內(nèi)公示，符合條件的填報《隴南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險特殊慢性病門診醫(yī)療費補助申報表》由單位負責(zé)人簽署意見，加蓋單位公章，于每年三月底以前報送市社會保險局。

于每年三月底前向市社會保險局提出申請。關(guān)破企業(yè)的參保人員申請享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的由本人持相關(guān)資料。

第八條申報所需資料：

一）患有器官移植依賴抗排異藥物治療、尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤及手術(shù)后放化療和再生障礙性貧血、白血病（需繼續(xù)化療者）等四種特殊慢性病的人員申報享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助時。

1器官移植依賴抗排異藥物治療人員提供器官移植術(shù)記錄；

2尿毒癥門診透析治療人員提供二級及以上醫(yī)院主治醫(yī)師開具的診斷證明及長期透析記錄；

3惡性腫瘤及手術(shù)后放化療人員和再生障礙性貧血、白血病（需繼續(xù)化療者）需提供二級及以上醫(yī)院主治醫(yī)師開具的診斷證明、住院（手術(shù)）病歷記錄及申請之日前一年內(nèi)放、化療記錄。

二）患有糖尿病（中度以上）伴并發(fā)癥、高血壓病（Ⅱ期以上）伴并發(fā)癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動期）慢性阻塞性肺氣腫六種特殊慢性病人員申報享受特殊慢性病門診醫(yī)療補助費時。需提供住院或門診病歷記錄、二級及以上醫(yī)院專科主任或副主任主治醫(yī)師開具的診斷證明和可證明患有特殊慢性病的醫(yī)學(xué)檢查有關(guān)資料。

第九條鑒定程序：市社會保險局建立醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)臁＝M成專家組進行鑒定工作。市社會保險局接收特殊慢性病門診醫(yī)療費補助申請后，按以下程序組織鑒定：

一）參保人員申報器官移植依賴抗排異藥物治療、尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤及手術(shù)后放化療、再生障礙性貧血、白血病（需繼續(xù)化療者）門診醫(yī)療費補助的憑申請人提供的相關(guān)資料。按《特殊慢性病各病種鑒定標準》鑒定標準見附件二）進行鑒定，提出鑒定意見。專家組認為需要進一步進行醫(yī)學(xué)檢查的通知申請人持身份證明在規(guī)定的時間到指定醫(yī)院進行醫(yī)學(xué)檢查。

二）參保人員申報糖尿病（中度以上）伴并發(fā)癥、高血壓病（Ⅱ期以上）伴并發(fā)癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動期）醫(yī)療費補助的由市社會保險局通知申請人持身份證明在規(guī)定的時間到指定醫(yī)院進行醫(yī)學(xué)檢查。醫(yī)學(xué)檢查由市社會保險局統(tǒng)一組織。從醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)熘须S機抽取專家，組成專家組，按《特殊慢性病各病種鑒定標準》鑒定標準進行鑒定，提出鑒定意見。并將結(jié)果告知申請人所在單位或本人。市社會保險局根據(jù)專家組的鑒定意見確定享受慢性病門診醫(yī)療費補助的對象。確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員，鑒定特殊慢性病門診醫(yī)療費補助檢查所需費用由個人前期墊付。檢查費用從特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的限額內(nèi)報銷；未被確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員，鑒定費用由個人承擔。

第十條已確定享受慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員。期滿后需繼續(xù)享受的應(yīng)重新申報確定。慢性病得到有效醫(yī)治且達不到鑒定標準的不再享受門診醫(yī)療費補助。

第十一條確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員。由單位統(tǒng)一到市社會保險局經(jīng)辦大廳辦理特殊慢性病登記手續(xù)；關(guān)破企業(yè)的參保人員，憑本人身份證明直接到市社會保險局經(jīng)辦大廳辦理特殊慢性病登記手續(xù)。

第十二條確定為享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員，居住本市的應(yīng)在本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)購藥；異地安置的應(yīng)在居住地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)購藥。

第十三條確定為享受特殊慢性病慢性病門診醫(yī)療費補助的參保人員。每年11月1日至12月20日期間由所在單位聯(lián)系人持單位介紹信、特殊慢性病醫(yī)療清單、費用發(fā)票（財政監(jiān)制章或稅務(wù)監(jiān)制章）統(tǒng)一到市社會保險局醫(yī)療保險科一次性審核；關(guān)破企業(yè)的參保人員，憑本人身份證明，持特殊慢性病醫(yī)療清單、費用發(fā)票（財政監(jiān)制章或稅務(wù)監(jiān)制章）于每年11月1日至12月20日期間直接到市社會保險局醫(yī)療保險科一次性審核；基金管理科支付醫(yī)療待遇。

第十四條申請?zhí)厥饴圆￠T診醫(yī)療費補助的參保人員。經(jīng)查證屬實，取消享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的資格。

第十五條定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)認真執(zhí)行門診特殊慢性病管理制度。各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)認真把關(guān)，并履行應(yīng)盡的職責(zé)，此項工作將作為對定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核的重要內(nèi)容。對出具虛假診斷證明、出具虛假鑒定意見或者出具虛假門診記錄的定點醫(yī)療機構(gòu)，由市社會保險局責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴重的取消該醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險定點資格。對出具虛假購藥發(fā)票的零售藥店，取消該零售藥店基本醫(yī)療保險定點資格。

第十六條本辦法確定的享受特殊慢性病門診醫(yī)療費補助的病種、補助標準根據(jù)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金運行情況適時調(diào)整。

醫(yī)療保險基本制度范文第3篇

一、關(guān)于綜合減負的范圍

參保人員享受**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險期間發(fā)生的自負醫(yī)療費用，包括個體從業(yè)、自由職業(yè)人員中按14％比例繳納醫(yī)療保險費期間發(fā)生的自負醫(yī)療費用，納入綜合減負的范圍。

二、關(guān)于職工年收入的確定及審核

(一)職工年收入的確定

綜合減負所涉及的職工年收入，原則上按上一年度（自然年度）的年收入計算，即本醫(yī)保年度（當年4月1日至次年3月31日）的綜合減負所依據(jù)的上一年度年收入，為上一自然年度（1月1日至12月31日）的年收入，下列情況可區(qū)別處理：

1、上一年度不是按月有收入的，可按照上一年度月平均收入標準，折算成年收入。

2、在本年度中途參保（包括新參保或恢復(fù)參保），沒有上一年度收入的，可按照當年月平均收入標準，折算成年收入。

3、在本年度中途新納入城保的退休人員，沒有上一年度收入的，可參照當年月平均養(yǎng)老金標準，折算成年收入。

4、當年年收入比上年下降的，可根據(jù)本人意愿，選擇按當年月平均收入標準，折算成年收入。

上述年收入確定后，原則上在一個醫(yī)保年度內(nèi)不再進行變更。

(二)職工年收入的證明和審核

區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心應(yīng)對參保人員提交的《**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險綜合減負申請表》（以下簡稱《申請表》）進行審核。其中，關(guān)于個人收入項，應(yīng)當由有關(guān)單位（部門）予以核證并蓋章證明。

1、在職職工申請綜合減負時，當前有工作單位的，應(yīng)由其工作單位在申請表的相關(guān)欄目中加蓋印章（包括公章、勞動人事章、工會章等，下同）予以證明；當前無工作單位的（包括尚未重新工作的協(xié)保、參加城保的個體從業(yè)及自由職業(yè)、曾經(jīng)有工作單位但當前失業(yè)等人員），可由其戶籍所在地或居住所在地的街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府）指定的職能部門在申請表的相關(guān)欄目中加蓋印章。對于填報的個人收入顯失合理（如明顯為非年收入）的，應(yīng)向上述有關(guān)單位或部門核實，確實有誤的，應(yīng)由相關(guān)單位或部門據(jù)實改正。

2、退休人員申請綜合減負時，區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心可通過“**”社保網(wǎng)，核實其養(yǎng)老金收入情況。其中，設(shè)置個人密碼的，可要求本人輸入密碼后再進行查詢。

對非參加本市養(yǎng)老保險的退休人員（如干休所），應(yīng)由其所在管理單位蓋章證明。

3、對于在上年度中途由在職轉(zhuǎn)為退休的，其可按其上年第一個月的養(yǎng)老金標準折算年收入。如可提供退休前的收入證明（《申請表》由原單位證明并加蓋印章）的，年收入可分別按在職、退休累計計算。

(三)**醫(yī)保年度，上年最低工資標準為6840元，年職工平均工資1.5倍的金額為33240元，年職工平均工資3倍的金額為66480元。

三、關(guān)于與其他減負政策的銜接

(一)在**醫(yī)保年度內(nèi)（**年**月**日截止），綜合減負與現(xiàn)行高額減負可同時適用。具體辦法如下：

1、參保人員自負醫(yī)療費符合高額減負標準的，先按高額減負的有關(guān)規(guī)定進行減負。完成高額減負后，其剩余自負醫(yī)療費（扣除已減負部分，下同），分別按以下兩種情況處理：

(1)剩余自負醫(yī)療費符合綜合減負標準的，完成當次高額減負后，再進行綜合減負，完成綜合減負后則當次減負操作完成。

(2)剩余自負醫(yī)療費不符合綜合減負標準的，完成當次高額減負后，剩余自負醫(yī)療費可計入此后綜合減負自負醫(yī)療費計算范圍；

2、參保人員自負醫(yī)療費符合綜合減負但尚不符合高額減負標準，分別按以下兩種情況處理：

(1)自負醫(yī)療費中，住院（包括急觀）及家庭病床的自負醫(yī)療費累計達到綜合減負標準的，可先將住院和家庭病床的自負醫(yī)療費進行綜合減負；

(2)自負醫(yī)療費中，住院（包括急觀）及家庭病床自負醫(yī)療費累計未達到綜合減負標準的，暫不受理減負申請。至本醫(yī)保年度末，自負醫(yī)療費仍不符合高額減負標準但符合綜合減負標準的，可按綜合減負政策進行減負。其中，醫(yī)保年度中途終止醫(yī)保關(guān)系的（如死亡），可在辦理個人醫(yī)療帳戶清算前，辦理綜合減負。

(二)參保人員進行綜合減負前，應(yīng)先完成下列醫(yī)保減負：

1、透析人員減負（醫(yī)療機構(gòu)操作）；

2、精神病人員住院起付線減負（醫(yī)療機構(gòu)操作）；

3、低收入困難人員住院起付線減負（醫(yī)保中心操作）；

4、20**與20**醫(yī)保年度門急診自負段標準差額部分減負（醫(yī)保中心操作）。

(三)參保人員參加總工會互助保障計劃的，在申請高額減負和綜合減負前，應(yīng)先到工會部門辦理給付手續(xù)。區(qū)縣醫(yī)保中心在辦理高額減負和綜合減負前，應(yīng)向參保人員說明。

由于目前醫(yī)保部門與工會部門之間的相關(guān)信息傳遞是非實時進行，申請中有門診大病以及住院自負醫(yī)療費的，需在工會部門辦妥給付手續(xù)的10天后（最短時間界限為醫(yī)療費發(fā)生后的20天），醫(yī)保部門方可受理相關(guān)的減負申請。

(四)參保人員享受公務(wù)員醫(yī)療補助的，應(yīng)在申請綜合減負前辦理公務(wù)員醫(yī)療補助手續(xù)，之后再申請辦理綜合減負。

四、關(guān)于綜合減負操作的其他規(guī)定

(一)在一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員在首次申請綜合減負時，應(yīng)完整填寫《申請表》和辦理證明手續(xù)，之后再申請綜合減負時，不再需要提交《申請表》。

(二)參保人員在首次申請減負時，如符合“先高額、再綜合”的，可只填寫《申請表》和辦理相關(guān)證明手續(xù)，不再填寫原高額減負申請表。

(三)當前參加個保、鎮(zhèn)保的人員，曾參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并在期間發(fā)生的醫(yī)療費用符合減負規(guī)定的，區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心應(yīng)填寫《服務(wù)窗口業(yè)務(wù)支持申請表》，由市醫(yī)保事務(wù)中心臨時變更其適用的“醫(yī)保辦法”后再進行減負操作。

(四)綜合減負減負金額的依據(jù)，按“系統(tǒng)為基準、收據(jù)為調(diào)整”的原則計算，高額減負同時按此原則進行操作。

區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心在輸入相應(yīng)數(shù)據(jù)（如收入、公務(wù)員醫(yī)療補助額等）后，操作系統(tǒng)將自動生成自上一次申請減負至本次申請減負期間全部可減負金額，參保人員對該金額無異議的，可按操作系統(tǒng)相關(guān)提示完成此次減負操作；參保人員有異議的，經(jīng)區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心核驗，在分類自負或其他各類減負金額確實存在差異的，可根據(jù)參保人員提供的醫(yī)藥費收據(jù)進行金額調(diào)整，之后由操作系統(tǒng)重新生成可減負金額，并按操作系統(tǒng)相關(guān)提示完成此次減負操作。

(五)受理綜合減負中的醫(yī)療費收據(jù)，區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心應(yīng)予以留存，具體留存、保管、歸檔辦法另行規(guī)定。

醫(yī)療保險基本制度范文第4篇

未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內(nèi)的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民和學(xué)生兒童；靈活就業(yè)人員、進城務(wù)工人員（參加農(nóng)村合作醫(yī)療的人員除外）以及經(jīng)審核暫時沒有能力參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的困難企業(yè)職工。

二、繳費標準和辦法

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費標準定為每人每年繳費150元，在校城鎮(zhèn)中小學(xué)生每人每年繳費50元。

城鎮(zhèn)居民年度參保、繳費時間定為每年第四季度開始至當年的12月末結(jié)束，第二年1月份開始享受相關(guān)醫(yī)療保險待遇。參保人員在規(guī)定的繳費時間內(nèi)必須以家庭或團體為單位到指定的社區(qū)參保、繳費。

三、主要模式

實行重點保障住院醫(yī)療、兼顧門診的統(tǒng)籌結(jié)合模式。

（一）住院統(tǒng)籌：包括在定點醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)療費和個人負擔補助費用支出。個人負擔補助是指對年度內(nèi)醫(yī)療費用總額中個人負擔超過一定數(shù)額的參保患者給予的二次補助。參保城鎮(zhèn)居民的個人負擔費用超過6萬元時,可享受二次補助,超過6萬元的部分二次補助給予30%的補助,二次補助上限為1萬元。

個人賬戶。用于參保居民在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的門診醫(yī)療費支出。

城鎮(zhèn)居民住院統(tǒng)籌基金提取的比例為繳費標準的80%,即120元;個人賬戶提取比例為20%,即30元。城鎮(zhèn)在校中小學(xué)生住院統(tǒng)籌基金提取的比例為繳費標準的80%,即40元;個人賬戶提取比例為20%,即10元。城鎮(zhèn)居民的個人帳戶如有結(jié)余,可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。

四、住院醫(yī)療保險待遇

（一）門診醫(yī)療保險待遇。參保患者在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)享受30元的門診醫(yī)療待遇;學(xué)生享受10元門診待遇。

（二）住院起付標準。住院統(tǒng)籌基金支付設(shè)最低起付標準。最低起付標準按照縣（市）及社區(qū)級、市州級、市州以上級三個醫(yī)療機構(gòu)劃分，檔次分別設(shè)為300元、600元、900元。

（三）住院統(tǒng)籌基金支付比例。根據(jù)吉政發(fā)[20*]（44）號文件規(guī)定，全省實行統(tǒng)一確定費用分段和支付比例。具體支付比例為：

住院統(tǒng)籌基金支付比例（%）

（四）最高支付限額。年度最高支付限額為4萬元，超出部分由個人承擔。

（五）學(xué)生兒童醫(yī)療保險待遇。與市內(nèi)其他參保居民的待遇水平相一致。在此基礎(chǔ)上，參保學(xué)生兒童中患白血病及其它惡性腫瘤的，醫(yī)療保險待遇在年度最高支付限額基礎(chǔ)上可提高1.5萬元。

（六）醫(yī)療待遇支付期。參保人員在年度繳費后，次年的1月1日至12月31日為醫(yī)療保險待遇支付期。參保人員在待遇支付期內(nèi)享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。對于新參加居民基本醫(yī)療保險的人群設(shè)置享受醫(yī)療待遇等待期，等待期為2個月。

（七）參保人員如需轉(zhuǎn)往外地治療，經(jīng)轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)的專家組會診后，持轉(zhuǎn)診單到市醫(yī)保中心審批后方可轉(zhuǎn)診異地，住院發(fā)生的醫(yī)療費用，由本人墊付。參保人員憑醫(yī)療保險證、轉(zhuǎn)院審批單、費用收據(jù)治療明細單、出院證明書到醫(yī)保中心審核,經(jīng)審核凡屬基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用，全部納入結(jié)算范圍，規(guī)定范圍外的醫(yī)療費用全部由個人自理。

五、對部分居民的政府補助

（一）未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的低保家庭成員和持貧困證的殘疾人參保，財政給予繳費標準80%的繳費補貼，標準為每人每年120元。

（二）對有城鎮(zhèn)戶口且年滿60歲（含60歲）的人員給予繳費補貼。財政每人每年給予100元繳費補貼。

（三）對在校城鎮(zhèn)中小學(xué)生給予繳費補貼。每人每年按10元標準給予繳費補貼。

（四）對持《再就業(yè)優(yōu)惠證》并簽訂靈活就業(yè)協(xié)議的參保人員給予繳費補貼。屬于“4050”的靈活就業(yè)人員，每人每年給予80元的繳費補貼；其它靈活就業(yè)人員，每人每年給予50元繳費補貼。

以上享受補貼人員，只交自己應(yīng)承擔的費用，同時各項補貼不能重復(fù)享受。

六、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理

（一）基金管理

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理實行“以收定支、收支平衡”的管理原則，納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，市醫(yī)保中心統(tǒng)一管理核算、銀行統(tǒng)一、財政直接支付資金的管理。實行專款專用，不得以任何理由擠占和挪用，確保基金安全。

建立風(fēng)險儲備基金。從20*年開始，我市將提取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入的2%作為風(fēng)險儲備基金，從當年統(tǒng)籌基金結(jié)余中提取，風(fēng)險儲備基金規(guī)模保持在統(tǒng)籌基金年收入的15%，達到規(guī)模不再繼續(xù)提取。

統(tǒng)籌基金作為專項儲備資金，主要用于彌補特殊情況下出現(xiàn)的基金支付風(fēng)險，一般情況不得動用風(fēng)險儲備金，如確需使用，由市醫(yī)保中心提出申請，經(jīng)市勞動和社會保障局、財政局審核后，方可使用。

（二）醫(yī)療服務(wù)管理

1.“三個目錄”管理。根據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療需求和醫(yī)療保險基金承受能力等因素，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍和標準按省里統(tǒng)一編制確定的藥品目錄（包括兒童用藥）、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準執(zhí)行。

2.定點醫(yī)療管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)建立社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療管理制度。門診醫(yī)療，限定在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)；住院醫(yī)療，患者可在市區(qū)內(nèi)自主選擇衛(wèi)生服務(wù)中心級定點醫(yī)療機構(gòu)，如社區(qū)衛(wèi)生定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療水平不能滿足患者需求，需經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生定點醫(yī)療機構(gòu)開轉(zhuǎn)診單，并由主治醫(yī)生和主管院長簽字后，參保人持轉(zhuǎn)診單及相關(guān)診斷資料到市醫(yī)保中心審批、備案后方可轉(zhuǎn)院到市級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

合理控制轉(zhuǎn)外就醫(yī)。市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)不能診治的，參保職工如需轉(zhuǎn)往外地治療，需經(jīng)轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)的專家組會診，認為確定有必要的，經(jīng)醫(yī)保中心審批方可轉(zhuǎn)診異地，住院發(fā)生的醫(yī)療費用，由本人墊付。參保職工憑醫(yī)療保險證、轉(zhuǎn)院審批單、費用收據(jù)治療明細單、出院證明書到醫(yī)保中心審核,經(jīng)審核凡屬基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用，全部納入結(jié)算范圍，規(guī)定范圍外的醫(yī)療費用全部由個人自理。

3.醫(yī)療費用支出管理。在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，實行“在哪看病、在哪報銷”，即在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，出院結(jié)算時，只須繳納個人承擔部分和自費部分，統(tǒng)籌基金承擔部分由定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付，后由醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

4.參保人員發(fā)生急診、急救在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的需3日內(nèi)（節(jié)假日順延）到醫(yī)保中心辦理審批、備案手續(xù)后，方可到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，逾期未辦理，所發(fā)生的醫(yī)療費統(tǒng)籌基金不予支付。

七、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不予支付的醫(yī)療費用

（一）在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的（急診除外）。

（二）、品成癮癥，酗酒中毒癥，戒毒、戒煙等費用。

（三）因違法犯罪、打架斗毆、交通事故、故意殺人、自殺（自殘）及燃放煙花爆竹傷殘等非正常患病發(fā)生的一切醫(yī)療費用。

（四）因公出差或準假外出期間因急病住院超過規(guī)定時限未補辦外轉(zhuǎn)診手續(xù)的醫(yī)藥費，以及跨年度超過時限未報銷的醫(yī)藥費，居民醫(yī)療保險證生效之前和遺失期間所發(fā)生的醫(yī)藥費。

（五）出國和赴港、澳、臺地區(qū)考察、進修、講學(xué)、探親、旅游期間所發(fā)生的醫(yī)療費用。

（六）參保人員住院治療終結(jié)，應(yīng)出院而拒不出院者，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)鑒定小組鑒定確認治療終結(jié)成立，自鑒定確認的第二天起所發(fā)生的一切費用；參保人掛名住院和不符合入院標準所發(fā)生的住院醫(yī)療費用。

（七）住院治療期間與病情無關(guān)的醫(yī)療費。

（八）計劃生育的醫(yī)療費用。

（九）其他不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的費用。

八、組織領(lǐng)導(dǎo)

為了加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)，市政府決定成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組。

組長：*市政府副市長

副組長：*市勞動和社會保障局副局長

成員：*市財政局副局長

*市衛(wèi)生局副局長

*市民政局副局長

*市教育局副局長

*市殘疾人聯(lián)合會副理事長

*市老齡辦主任

*市勞動和社會保障局醫(yī)療保險管理科科長

*市勞動和社會保障局醫(yī)療保險管理中心主任

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市勞動和社會保障局，辦公室主任由市勞動和社會保障局醫(yī)療保險管理科科長*兼)，辦公室副主任由市勞動和社會保障局醫(yī)療保險管理中心主任*(兼)。

為加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)，更好地服務(wù)于廣大城鎮(zhèn)居民，市直各相關(guān)部門，各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（街）都要成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)組織，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作列入重要的工作日程，明確任務(wù)，層層落實目標責(zé)任制。

加強部門協(xié)調(diào)配合。勞動保障部門要牽頭負責(zé)制定政策，綜合協(xié)調(diào)、業(yè)務(wù)管理等工作；財政部門要做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險資金管理和監(jiān)督工作；衛(wèi)生部門要加強社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，加大對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理力度，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平；教育部門要組織協(xié)調(diào)在校城鎮(zhèn)中心小學(xué)學(xué)生統(tǒng)一參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；民政部門要組織引導(dǎo)低保人員積極參保，同時配套開展好醫(yī)療救助工作；殘聯(lián)和老齡委要做好有關(guān)補貼對象的身份確認，補貼政策的宣傳和參保等工作；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街要組織好本轄區(qū)內(nèi)符合條件的城鎮(zhèn)居民以家庭和社區(qū)為單位積極參保，做到應(yīng)保盡保。

醫(yī)療保險基本制度范文第5篇

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)居民 基本醫(yī)療保險 問題分析 對策

1998年我國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度， 2003年又啟動并推廣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點，建立了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。目前沒有醫(yī)療保障制度安排的主要是城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，包括沒有保險的老人、城鎮(zhèn)化的失地農(nóng)民、自由就業(yè)者、中小學(xué)生等。為實現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標，國務(wù)院決定從2007年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點 ，并下發(fā)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》作為落實科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建社會主義和諧社會的一項重要任務(wù)。經(jīng)過多年的試點實施，積累了較多寶貴的經(jīng)驗，但也發(fā)現(xiàn)了許多問題。只有認真分析問題并解決問題，才能更好地推進居民醫(yī)療保險工作。

一、目前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險存在的問題

(一)制度對象的特殊復(fù)雜性

處于探索中的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度所面對的群體及實施環(huán)境具有特殊復(fù)雜性。城鎮(zhèn)居民人員構(gòu)成及其他諸多社會經(jīng)濟等復(fù)雜因素給實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險增加不可控性和實施難度。

(1)人員構(gòu)成復(fù)雜。

實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險主要是針對城鎮(zhèn)非從業(yè)人員和其他未被城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋的人群。參保人員構(gòu)成多樣,城鎮(zhèn)居民既包括中小學(xué)生、少年兒童,又包括城鎮(zhèn)非從業(yè)人員、老年人、殘疾人等。

(2)社會經(jīng)濟條件的復(fù)雜性。

經(jīng)濟狀況差異較大,地區(qū)發(fā)展不平衡,貧富差距大。部分特困群體“三無”特征明顯,無經(jīng)濟收入、無生產(chǎn)資料、無勞動能力。對不同類別的城鎮(zhèn)居民的繳費能力、財政補償?shù)惹闆r的認定復(fù)雜,醫(yī)療服務(wù)管理直接面對每個城鎮(zhèn)居民,個體性強,工作量大。這些對當前的業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力和方式提出了更高更新的要求。這對醫(yī)療保險費用的籌集比例的劃定要求嚴格,對統(tǒng)計的科學(xué)性和技術(shù)手段的實用性都提出較大的挑戰(zhàn)。

（二） 資金籌集的尷尬。

從以上的分析不難看出城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險資金籌集的尷尬。由于主要針對非從業(yè)人員和學(xué)生等群體,這部分人群的經(jīng)濟承受能力相對較弱,繳費不能太高,但他們的醫(yī)療費用卻不等同降低。這就要求國家財政的補貼要到位,但是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險覆蓋面太廣,加之政府財力有限,財政不可能面面俱到,也不會補貼太高。那么如何確定雙方的責(zé)任,得出合理的籌集模式是一個突出的問題。

（三）相關(guān)制度層面的問題。

實行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度會面臨相關(guān)制度的銜接問題。政策銜接復(fù)雜是一個客觀事實,由于城鎮(zhèn)居民身份不斷變動以及就業(yè)形式的多樣化,部分過去參加新農(nóng)合的農(nóng)民轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)居民,部分已經(jīng)參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的人員因失業(yè)轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)居民,部分參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的人員因重新就業(yè)轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)職工。如何做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的政策銜接,避免人群覆蓋不到位,防止部分人員享受雙重待遇,實現(xiàn)政策間的相互轉(zhuǎn)化,以保證參保人員的醫(yī)療待遇,值得認真研究。

(四)社區(qū)醫(yī)保管理平臺建設(shè)滯后

職工的醫(yī)療保險平臺是單位，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的組織實施網(wǎng)絡(luò)則可以依賴社區(qū)。實際上，每一個街道、社區(qū)都已建立了勞動和社會保障站；但是省市一級勞動和社會保障部門不負責(zé)具體操作；社會保險部門又不能隔著鍋臺指導(dǎo)街道、社區(qū)的社會保險、醫(yī)療保險這一塊業(yè)務(wù)，這樣街道社區(qū)機構(gòu)等于是聾子的耳朵――擺設(shè)。雖然，國家召開了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作會議，也有規(guī)劃。但是社會保險法規(guī)、醫(yī)療保障政策還不完善、需要細化，社會保險機構(gòu)、醫(yī)療保障難以操作、街道社區(qū)無法律依據(jù)，對參加養(yǎng)老保險、登記繳費、審核、監(jiān)察、責(zé)任的追究沒有章程、缺乏措施、政策法律建設(shè)不健全，難以震懾和阻止違法行為、處罰乏力，難以維護城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障合法權(quán)益。人員編制、經(jīng)費保障、監(jiān)察辦案機構(gòu)等等存在很多問題，嚴重地影響了社會保險、醫(yī)療保障的工作效益。街道社區(qū)醫(yī)療保障管理平臺目前是硬件不硬、軟件太軟。

二、對策討論

(一)合理確定參保范圍

不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生) 、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。其中有以下人群需要研究界定:一是高校大學(xué)生是否納入。目前公立院校的學(xué)生醫(yī)療費撥款仍按1996年招生計劃數(shù)確定,以后擴招的學(xué)生自行解決。民辦院校財政不撥款。如果不納入統(tǒng)籌范圍,這些大學(xué)生也應(yīng)該享受財政補助,納入學(xué)校管理體系,保障其基本醫(yī)療待遇。二是進城務(wù)工農(nóng)民子女中的中小學(xué)生、少年兒童是否納入。如果這部分農(nóng)民工子女已經(jīng)參加了新農(nóng)合,在患病時還能報銷一部分費用;如果沒有參加新農(nóng)合,這部分人群的醫(yī)療保障問題就沒有解決渠道。三是部分關(guān)閉破產(chǎn)、困難企業(yè)退休人員是否考慮一并納入。這部分人群應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,但由于缺乏資金來源,目前還有相當數(shù)量的人尚未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,這部分人群還需政府財政幫助解決。是否可以考慮暫時納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險范圍,使他們的醫(yī)療待遇得到部分保障。四是關(guān)于靈活就業(yè)人員、進城務(wù)工人員的參保問題。

(二)以大病統(tǒng)籌為基礎(chǔ)科學(xué)合理地確定籌資標準和待遇水平

根據(jù)當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費需求，并考慮當?shù)鼐用窦彝ズ拓斦呢摀芰Γ‘敶_定籌資水平。探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。要合理制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法合理控制醫(yī)療費用。探索適合困難城鎮(zhèn)非從業(yè)居民經(jīng)濟承受能力的醫(yī)療服務(wù)和費用支付辦法，減輕他們的醫(yī)療費用負擔。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金用于支付規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，其他費用可以通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助和社會慈善捐助等方式解決。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌。這是針對群體的特殊性而言，有助于防止這部分人因病致貧，因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。

(三)建立科學(xué)合理的財政補貼機制

建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度是一項民心工程，落實政府責(zé)任至關(guān)重要。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇，有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。國家對個人繳費和單位補助資金制定稅收鼓勵政策。同時要特別重視對非學(xué)生兒童的低保對象、重癥殘疾人員、低收入老年人等困難城鎮(zhèn)居民參保問題，政府要適當提高補助標準；對低保對象或重度殘疾的學(xué)生兒童所需家庭繳費，原則上全部由政府承擔。

(四)多渠道籌資增強制度實施的可持續(xù)性

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度涉及范圍廣、涉及人群多,并且有相當?shù)牟糠质侨鮿萑后w,對一部分常年患病和住院患者,即使參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險,個人負擔仍然很重。因此,在推進城鎮(zhèn)居民保險制度建設(shè)過程中要動員發(fā)揮社會各方面力量,多元化、多渠道籌措資金,切實解決因病致困因病返貧的問題。一是，用人單位可對職工家屬的繳費部分給予補助,對城鎮(zhèn)居民患病后個人負擔較重的要給予補助。因為目前家屬享受半費醫(yī)療的政策沒有取消,并且許多單位仍在實行這一政策。二是，從社會捐助和“慈善基金”中劃出部分資金,用于城鎮(zhèn)居民中低保對象、重度殘疾人、低收入老年人等特困群體的醫(yī)療保障。三是，可以考慮每年從社會福利彩票中拿出一定量的資金用于城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障。

(五)要使政策銜接合理、通暢

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是醫(yī)療保障體系建設(shè)中的重要內(nèi)容,必須統(tǒng)籌規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、社會醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險事業(yè)發(fā)展,做好各項醫(yī)療保險制度銜接。城鎮(zhèn)居民的復(fù)雜性以及就業(yè)方式的多樣化,在制度建設(shè)過程,既要考慮到人員身份多樣性,又要考慮到人員類型的不斷轉(zhuǎn)換性。不同人群類別都要有制度覆蓋,并且各制度之間銜接順暢,互通互轉(zhuǎn)。

（六）加強社區(qū)醫(yī)保管理平臺建設(shè)

1．全面推進基層平臺建設(shè)。

在基層勞動和社會保障機構(gòu)建設(shè)中，要有醫(yī)療保障工作責(zé)任，按照機構(gòu)人員、場地、經(jīng)費、制度、工作“六到位”要求，進一步加強醫(yī)療保障服務(wù)建設(shè)，在社區(qū)建立醫(yī)療保障服務(wù)站；梳理醫(yī)療保障工作各項管理和服務(wù)職能，確保醫(yī)療保障管理與服務(wù)職能的下延。

2．加強醫(yī)療保障隊伍建設(shè)

加強執(zhí)法力量，壯大執(zhí)法隊伍，改善仲裁員和監(jiān)察員的隊伍結(jié)構(gòu)，提高執(zhí)法人員的政治和業(yè)務(wù)素質(zhì)，不斷提升醫(yī)療保障執(zhí)法功能的社會公信度，促其醫(yī)療保障執(zhí)法監(jiān)察職能的下延，有條件的在縣設(shè)立監(jiān)察機構(gòu)、街道配備兼職檢查員。

3．轉(zhuǎn)變基層政府管理服務(wù)職能。

政府作為醫(yī)療保障強大后盾，資金上要保證應(yīng)急機制的運轉(zhuǎn)、政策上是群眾的靠山，在工作服務(wù)中要轉(zhuǎn)變職能，將城鎮(zhèn)居民列為重點服務(wù)對象之一，社區(qū)內(nèi)居住的各類群體一視同仁、平等相待。根據(jù)當?shù)鼐用窬幼√攸c，加強和改善對城鎮(zhèn)居民的公共服務(wù)和社會管理，為城鎮(zhèn)居民的生活與勞動創(chuàng)造有利條件，促進社會安定、為老弱病殘、改制并軌企業(yè)弱勢群體提供基本保障。

參考文獻：

[ 1 ]國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見[R]. 勞動與社會保障部網(wǎng)站, 2007: 7