醫保經辦服務管理制度

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醫保經辦服務管理制度范文第1篇

我縣基本醫療保險參保率2015年、2019年均達到95%，2020年預期參保率為95%；職工基本醫療保險在政策內范圍內住院費用醫保基金支付比例2015年、2019年均達到80%，2020年預期80%；城鄉居民基本醫療保險在政策內范圍內住院費用醫保基金支付比例2015年、2019年穩定在75%左右，2020年預期75%；城鄉居民基本醫療保險中大病保險的報銷比例2015年為50%，2019年達到60%，2020年預期60%；工傷保險參保人數2015年為21975人,2019年為24804人,2020年預期25000人左右。

二、重點任務完成情況

（一）發展現狀

2019年3月，縣醫療保障局正式成立；同年6月，原新型農村合作醫療管理辦公室與原醫療保險管理中心整合，成立縣醫療保險經辦中心，我縣醫療保障系統管理體制資源整合順利完成。

2020年元月1日，我縣正式啟動運行城鄉居民醫保制度。同時隨著醫保改革的不斷深化和政府財政投入力度的不斷增強，我縣醫療保障事業步入了全面發展的快車道，基本建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、大病保險共同發展的多層次醫療保障制度體系。

（二）重點任務推進情況

1、基本實現法定人群全覆蓋。縣醫療保障局是2019年3月新組建的政府組成部門。2020年之前的參保工作分別由原醫療保險管理經辦中心和原新型農村合作醫療管理辦公室負責。2020年全縣參加基本醫療保險共計300,499人，參保率達到95%以上。其中，城鎮職工醫保參保28,989人，城鄉居民醫保參保271,510人。除因在外求學、參軍、打工等原因參加異地醫保人員外，基本實現法定人群應保盡保。

2、完善基本醫療保險和生育保險政策體系。2020年1月1日起，我縣開始執行“六統一”的城鄉居民基本醫療保險制度和經辦運行機制，并在市醫保局統籌安排下，做好實行市級統籌前期準備工作；在醫院、縣中醫院推廣實施了按病種付費支付方式改革；與全縣136家定點醫藥機構簽訂了服務協議，實行履約管理；2019年開始建立并實行長期照護保險制度；建立完善了醫療保險在職參保人員跨區域關系轉移接續制度；嚴格執行《省醫療保險異地就醫管理辦法》和《優化異地就醫十六條具體舉措》，積極穩妥推進跨省異地就醫結算，提高登記審批率。

3、建立待遇合理調整機制。嚴格落實了各項待遇保障政策，職工和城鄉居民醫療保險政策范圍內支付比例分別穩定在80%和75%左右。

三、存在的問題和困難

一是參保群眾對醫保的期待越來越高，對醫保基金的需求和支出越來越大。二是近年來醫療領域的新技術發展越來越快，并且人口老齡化加劇，造成醫療費用逐年攀升，醫保基金承受的壓力越來越大。三是人口外流，造成參保率無法提高。

四、“十四五”時期主要任務和工作打算

(一)在上級主管部門的統一部署下，規范政策制度體系。

1.基本醫療保險。市統籌區域內，基本醫療保險按險種分別執行統一的參保、籌資和待遇支付政策;執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目及醫療服務設施項目目錄、醫用耗材目錄，執行統一的定點機構管理辦法；醫保基金市級統收統支，執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度，納入財政專戶管理，實行“收支兩條線”，按照險種分別建賬、分賬核算。基金應專款專用，不得用于平衡財政預算和其他用途。

2.補充醫療保險。補充醫療保險與基本醫療保險統籌層次一致，基金籌集、使用與基本醫療保險同步實施。

3.醫療教助。執行統一的救助范圍和救助方式，管理層次與基本醫療保險統籌層次一致。健全完善重特大疾病醫療救助制度，優化分類分段救助政策。

4.長期護理保險。長期護理保險與基本醫療保險統籌層次一致，資金籌集、使用與基本醫療保險同步實施。執行全省統一的日常生活能力評估標準、長期護理需求認定和等級評定標準體系。補充醫療保險、醫療救助和長期護理保險與基本醫療保險實行一體化管理，實現統籌區域內政策標準和經辦管理服務的統形成完整的醫療保障鏈條，逐步提升整體保障效能。

(二)執行上級主管部門的統一安排，健全運行機制。

1.待遇保障機制。嚴格落實醫保待遇清單管理制度，根據上級主管部門確定的基本政策，落實已下發的實施細則并按要求動態調整。落實追責問責機制和獎懲辦法。

2.籌資運行機制。落實“省級規劃、分級管理、責任分擔、預算考核”運行機制。強化部門間數據共享和比對，實現法定人員應保盡保。落實醫療保險費征收機制，嚴格落實征繳制，確保基金應收盡收。嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則及國家和省市級有關規定統一編制收支預算。如果資金出現缺口，按上級主管部門統一部署解決。

3.醫保支付機制。落實醫保目錄動態調整機制。完善定點協議管理，統一就醫管理辦法，充分發揮協議管理的基礎性作用，明確權利責任義務，強化協議執行及費用審核，完善定點機構履行協議考核評價機制和定點機構動態管理機制。深入實施醫保基金總額控制，持續深化按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費、按床日付費等多元復合式支付方式改革，加快建立按疾病診斷相關分組(DRG)付費體系。

4.基金監管機制。規范醫保基金管理，健全完善基金監管機制，強化對納入醫保范圍內的醫療服務行為和醫療費用的監督管理。創新監管方式，在日常監督和專項監督基礎上，采取飛行檢查、引入第三方參與監管、舉報獎勵等方式。加強綜合監控，建立健全醫療保障信用評價體系和信息被露制度，提升監管效能，持續打擊欺詐騙保行為，實施聯合懲戒。

(三)在上級主管部門的統一安排下，完善基礎支撐。

提升醫療保障公共服務能力，持續推進醫療保障治理創新。推進醫療保障標準化、信息化建設，貫徹落實國家醫療保障業務編碼標準，部署實施全國統一的省級集中醫療保障信息系統，并與人力資源社會保障等相關部門業務系統對接。構建統一規范、功能完備、安全高效、便民快捷的智慧醫保服務體系。

（四）在上級主管部門的統一部署下，強化經辦服務。

醫保經辦服務管理制度范文第2篇

【關鍵詞】 醫保管理; 醫保基金;反欺詐

【中圖分類號】R197.31 【文獻標識碼】A 【文章編號】1006-1959(2009)08-0035-01

我國的社會醫療保險制度原則上實行屬地管理,但隨著國內勞動力的轉移,城鎮離、退休人員養老居住的地域轉移,醫療保險異地居住和就醫人員數量越來越多,醫保異地就醫的管理問題日益突出,異地就醫已成為各地醫療保險經辦機構管理工作的重點和難點問題。

1 異地就醫存在的主要問題及原因分析

1.1 醫保欺詐行為:

目前衛生部門尚未實行實名制就醫,也就是說醫院提供病歷資料時并沒有核對患者有關身份證件,這為異地醫療欺詐提供可能。由于現行醫保政策和報銷方式,使得醫療保險欺詐行為容易發生在異地醫療這個環節上,雖然我市暫時沒發現這方面的個案,但其他地方已陸續有報道,一些醫院受經濟利益驅動,利用異地管理不夠完善的缺陷,對少數素質不高的參保人員虛開各種“就醫”票據和不實藥費現象熟視無睹甚至默許,慫恿、這些行為未能受到當地衛生行政主管部門和社保制約,異地社保機構難以發現,難以核查,無法處罰相關醫院,種種原因導致欺詐行為容易在這個管理薄弱環節上出現,從而導致醫保基金的流失,目前辦理市外轉診的手續比較嚴格,而長住異地就醫手續相對就容易得多,自己申報,一旦備案,馬上可以到自己想去的醫院就醫。

1.2 醫療費個人負擔過重:

據我市統計,參保人員在異地住院個人負擔比例比統籌區內高約10個百分點。其主要原因是醫保范圍外的自付費用較高,尤其是目錄外的藥品使用較多,這與各地藥品目錄不同有直接關系。尤其是異地次均住院醫療費用普遍比統籌區內高,長住外地人員次均住院費用比統籌區內高出約40%,轉診到外地住院的平均住院費用約為統籌內的5倍多。除病情輕重因素外,還有些人盲目選擇大醫院作為定點醫院,不同地區醫療消費水平也存在較大差異,內地人員到經濟發達的沿海地區居住,其醫療負擔較重。此外,醫院對異地參保人員住院未納入醫保考核管理,過度醫療消費及不合理收費等現象較為普遍,使醫療費用虛高。

1.3 服務管理難度大:

醫療保險啟動時實行的是屬地管理,并且主要是縣級范圍內實行醫療保籌。由于醫療條件的限制等原因使異地就醫進行監管,費時費力費錢或被拒絕,達不到反欺詐的目的。據了解,在全國范圍內,近年來陸續查出了一些“騙保”事件,有的涉案金額達到了10萬元以上。醫保部門也因參保人員迅速增長,經辦能力面臨嚴峻挑戰,異地居住人員登記、繳費及醫療費用報銷等業務受理、代辦機構還未建立,異地居住人員要正常享受醫保待遇存在很多困難。同時,醫保經辦機構在對異地就醫的審核、調查過程中,也受到人力和資源問題影響而難以實現。

2 完善異地就醫管理的幾點建議

2.1 規范登記審批管理,把好異地就醫入口關:

事先登記是防范醫保欺詐行為的有效手段,醫保經辦機構要提前做好異地就醫登記工作。對長期異地經辦機構要提前做好異地就醫登記工作。對長期異地居住人員要先在居住地選擇定點醫院,其中應有一家社區醫院或二級醫院。市外轉診或臨時外出急診住院也要及時登記,住院三日內電話通知醫療經辦機構,并將相關信息錄入微機,作為辦理異地醫療費用報銷的重要依據。

2.2 建立一體化協管機制,實現有監管的異地醫療:

國家可將異地人員醫療納入各地醫保經辦機構管理職責范圍,各地醫保經辦機構以協議方式要求定點醫院對異地醫保人員按醫保規定管理,不合理檢查用藥也按協議處理。各地可為長期異地居住的參保人員辦理統一的“醫保異地醫療卡” ,醫保經辦機構和定點醫院對持卡人視同本地醫保人員一樣管理,重點對住院事實進行確認,為參保地醫保經辦機構報銷住院醫療費用提供必要的憑據和手續。同時建立各地醫保經辦機構之間協查、違規處理反饋機制。

2.3 統一醫保待遇標準,減輕異地就醫個人負擔:

參保人員在同等繳費情況下,應享有同等醫保待遇。首先,對異地就醫應執行統一藥品目錄,各地可以國家制定的藥品目錄作為異地醫療醫保報銷標準,這樣各地醫療機構醫務人員就有了統一的標準,從而減少因藥品目錄不一致造成自費藥品使用過多,增加病人負擔的現象。其次,應合理確定異地住院報銷比例。很多地方一直在執行異地住院先自費10%,再按本地住院報銷比例計算醫保待遇的政策。同樣繳費而享受待遇不一,這對異地居住人員有失公平。

2.4 建立健全服務網絡,方便異地人員享受醫保待遇:

街道辦事處和社區居委會應承擔社區居民管理責任,成為異地居住人員托管主體。醫保部門也要在社區建立社保服務平臺,逐步完善社保中心、社保辦事處、社區工作站三級服務網絡,方便社區居民辦理社保事務。對異地居住人員還可建立個人銀行賬號,直接將個人醫保賬戶資金和住院報銷費用轉入個人賬戶,讓異地人員及時享受到醫保待遇。

最后,建立全國異地就醫反欺詐管理模式也是醫療保險經辦機構管理制度改革的需要。從事后監督向實時監督轉化,從單純著力于控制費用向方便參保人員、促進醫療機構改革,提高社會化服務發展。

參考文獻

[1] 李子坤.建立異地就醫反欺詐管理模式淺析[J].中國醫療保險.2008,31(2):49-51

[2] 劉義平.異地就醫醫保管理問題及建議[J].中國醫療保險.2008,31(2):52-53

醫保經辦服務管理制度范文第3篇

七年來，的醫療保險從無到有、從單一險種到多層次保障，覆蓋范圍不斷擴大，保障功能不斷增強。從城鎮職工到城鎮居民，從行政機關到私營企業，從普通居民到低保、重殘等特殊群體，從城鎮從業人員到學生、兒童、老人等非從業人員，打破了不同所有制、不同就業形式、不同身份之間的界限，初步建成了覆蓋城鎮職工與城鎮居民、靈活就業人員的基本醫療保障體系。

二、醫療保險成效顯現

1、城鎮職工基本醫療保險

2005年，參保單位253個，參保人數1.27萬人；到2011年，醫療保險參保單位358個，參保人數3.5萬人，其中國有困難企業參加醫療保險1.5萬人，工業園區參加醫療保險0.96萬人；2012年，城鎮職工基本醫療保險基金征繳收入4165萬元，比上年度增加2028萬元。

2、城鎮居民基本醫療保險

自2007年6月城鎮居民基本醫療保險啟動，2011年參保人數達到4.25萬人；2012年，城鎮居民基本醫療保險基金征繳收入974萬元，比上年度增加671萬元。

3、工傷保險

2006年參保單位49個，參保人數0.6萬人。到2011年，參保單位172個，參保人數1.53萬人，其中農民工參加工傷保險0.5萬人，工業園區參加工傷保險0.96萬人；2012年，工傷保險基金征繳收入178萬元，比上年度增加66萬元。

4、生育保險

2006年，參保單位40個，參保人數0.2萬人。到2011年，生育保險參保人數0.52萬人；2012年，生育保險基金征繳收入23萬元，比上年度增加7萬元。

四項保險醫療消費補償得到及時足額撥付，運行情況呈現良好趨勢，保障了廣大參保人員的醫療待遇，醫療保險基金整體運行步入了良性循環，基本實現了醫療保險基金收支平衡、略有結余的管理目標。從2006年至2012年連續五年醫療、工傷、生育保險工作年度評比獲省、市業務主管部門表彰。

三、醫療保障責任逐步清晰

隨著醫療保障改革的深入和社會經濟結構的變化，一些矛盾和歷史遺留問題逐漸凸顯，也讓我們更加清晰地明確了醫療保險的責任和職責所在；怎樣更好地為參保對象服務，保障和提高參保對象的醫療待遇水平；醫保局著力于創新制度、服務民生，一直致力于提高參保城鎮職工和居民的醫療保險待遇，解決歷史遺留問題：擴大個人賬戶使用范圍、調高退休人員個人賬戶待遇；數次提高城鎮職工醫療保險及團體補充醫療保險最高支付限額；建立城鎮職工醫療保險二次補償制度；完善異地安置人員服務管理；提高建老人員待遇；解決國有關閉破產改制企業退休人員和三類人員醫療保障問題；解決離休干部和二等乙級以上革命傷殘軍人醫療保險問題、國有困難農林水企事業單位、困難農墾企業和城鎮困難大集體企業職工醫保問題。

四、醫療保險管理服務體系健全

隨著基本醫療保險制度改革的推進，我們不斷在尋求自身的發展，不斷在創新、完善和超越自己。一是加強了醫療保險經辦平臺建設，在“兩定”機構設立了醫保經辦窗口或專柜，設立了鄉鎮勞動保障事務所和街道社區居委會醫保經辦平臺。社區居民可在社區、鄉鎮居民可在鄉鎮勞動保障事務所辦理城鎮居民基本醫療保險業務，同時，我局在縣政中心設立醫療保險“一站式”服務窗口，長年為參保對象提供參保、繳費、轉院轉診結算服務，大大方便了群眾。二是把建設高效便捷的信息網作為一項重要工作來抓，系統網絡成功覆蓋27家定點醫院和26家定點藥店；實施了全市醫保IC卡“一卡通”服務，無論住院還是買藥只需用卡輕輕一刷，即可完成費用結算，方便快捷；開通了醫療保險網站，將醫療保險的政策法規、內部制度、動態新聞、基金管理等綜合信息全部上網公布，方便廣大群眾查詢和瀏覽。目前，醫療保險信息網絡已經實現了費用結算網絡化、基金管理規范化、政策咨詢自動化。三是進一步完善定點機構考核指標體系和準入制度，充分發揮我縣醫療保險計算機網絡的作用，加強對“兩個定點”的管理和基金的監控，做好定點協議服務管理，督促定點機構嚴格執行“三個目錄”，為參保患者提供優質服務；同時，充分發揮社會監督員的作用，以監督定點機構的服務行為，降低不合理費用的支出，維護參保人員的切身利益，不斷理順醫、保、患三者的關系。

醫保經辦服務管理制度范文第4篇

社會保險是社會保障重要組成部分之一，是社會穩定發展的助推器。搞個開發以來在社會主義市場經濟發展下我國社會逐漸完善各種保險制度，積極完善社會保障體系，加強社會管理，改善民生，促進社會經濟穩定、健康發展。而社會保險經辦管理服務體系是提供社會保險公共服務的主要載體，不斷完善和優化社會保險經辦服務體系是推進社會保障體系建設的關鍵。本文主要分析社會保險經辦服務體系的創新與優化措施。

【關鍵詞】

社會保險；經辦服務體系；創新；優化

我國社會保險經辦服務體系的建立比較晚，而且體系建設不健全，雖然也在社會保險制度中發揮著重要的作用，但是其作用與發達國家的社會保險經辦服務體系的作用相比有很大的差距。隨著我國經濟的發展，人們對社會保障制度的要求越來越高，必須不斷完善和優化社會保險經辦服務體系，提高社會保險執行低度，積極打造社會保險經辦服務的多元化體系發展，促進我國社會保障制度的發展和實施。

1社會保險經辦服務體系構建的重要性

社會保險經辦服務體系的構建，實現了全國范圍內養老金社會化發放，同時使企業保險很快的升級為社會寶安縣，提高了我國社會養老保險制度構建效率。近幾年，隨著我國社會保險制度的不斷發展，社會保險制度的覆蓋面不斷擴大，險種不斷增加，這種情況下要求經辦系統不斷發展規模，為各級編制管理部門和社會保險行政管理部分在社會保險實施過程中給予大力支持。據有關數據統計從2000年-2012年我國社會保險經辦機構增加8411個，2012年底全國共有1364個縣設立了居民保障機構，占縣級行政區劃的47.7％，在機構數量和人員比例方面，參公辦理人員總數為65.2％，其余幾類機構一般為“醫保”“、工傷”“、居保”等，在全國范圍內參公管理機構比較多，占總機構的52.6％，其中養老機構占53.4％，其余4類占參公管理的機構總計的45.5％。這些數字表示社會保險經辦服務體系規模的不斷擴大，我國政府越來越重視社會保險制度，促進我國社會保險制度的完善和落實。

2我國社會保險經辦服務體系中存在的問題

2.1經辦服務體系中基礎設施供給不足經辦機構在經營的過程中可能會存在很多問題，比如經辦機構和工作人員數量不足，有些機構在長期的經營過程中仍然沒有落實社會保險服務場所。在以往的分析中由于人力資源和社會保障相關數據分析，我國的社會保障制度中仍然沒有專門的服務場所能夠占經辦機構比重的1/4,有很多現有的經辦機構服務場所面臨著較多問題，其一就是對已有的服務場所的經辦機構存在的主要問題是機構面積比較小，而且其基礎性設施、設備不健全，經辦工作很難形成統一的規范的管理制度，所以說這種情況不利于社會保險經辦服務體系的長期穩定發展。

2.2社會保險經辦服務體系中職能不夠完善從整體方面來看，社會保險體系就好像是人體的一個“毛細血管”，它的涉及領域比較多，而且關系到社會各個階層中，所以這個制度的實施關系著整個政府管理體制中明晰的權責劃分和科學的機構設置問題。目前，我國社會保險經辦服務管理體制出現的問題比較多，比如多頭管理、多部門服務以及協調不到位等問題比較突出。出現這類問題的原因有很多，其一可能是各級政府對社會保險的權責劃分有很多不明確的細節問題，這種問題經過多年的運作并沒有得到有效的解決，雖然有些事情已經得到明晰的解決，但是由于我國社會保障體系中有些中央和地方在色會保險中的積極參與和存在，仍然有一些沒有做到位的信息和爭議的事存在。經辦服務一般是對現有的權責的一種落實，如果在事情處理的過程中權責問題做的不好，或者是有爭議的都會影響制度的實施。

2.3信息建設發展比較滯后近幾年，隨著我國社會保障制度的建立，在全國范圍內開展社會保障業務的工程項目越來越多，但是就目前而言我國很多地區的信息化建設比較滯后，特別是幾層以下的經辦機構和一些基層網點建設還不夠完善，我國社會保障基本公共服務平臺建設發展存在不規范、缺乏完整性等問題，這些問題仍然需要進一步解決。

3創新社會保險經辦服務體系的措施

3.1不斷完善現行社會保險經辦服務體系目前我國社會保險經辦服務體系存在多方面的問題，必須積極構建機制創新思路，并不斷完善現行機制措施，針對這種問題首先我們應該進一步劃分好中央、地方政府在社會保險方面的支出責任劃分，并在此基礎上盡快形成能夠對接于操作層面的明細單。一般情況下中央政府比較看重的是體系的規劃、法律法規的出臺以及在宏觀層面的總體規劃，而地方政府相對比較重視的是基金的投資和管理、社會保險的支出責任等；其次在推行政府購買服務的過程中管理部門應該充分考慮政府的監督、引導作用，并積極強化問責機制。再次，應該不斷提高社會保險經辦服務體系的信息化建設，并完善服務體系的公共服務平臺，以便能夠適應整個社會的發展需求。

3.2積極進行機制創新，并建立核心社會化制度隨著經濟的而發展，我國社會保險覆蓋面積不斷擴大，目前現有的經辦機構和工作人呢元數量遠遠不能滿足社會發展需求，在加上基礎設施功能嚴重滯后，社會保險經辦服務體系工作帶來較大的挑戰。面對這種情況我們必須積極建立規范的管理機制，并不斷擴充經辦機構數量，并從財政支出的角度從發分析行政管理成本問題，提高財政分配的有效性，從而為我國社會保障體系建立提供充足的資金支持。另外，我國必須積極推行政府服務社會化的服務機制，提高社會保險經辦服務工作的靈活性發展，同時能夠調動一企業為主的民間組織機構的積極性，促進社會保險機制的完善和發展。

4結語

目前，我國社會保險經辦服務體系發展不斷完善，在建設服務型政府的要求下必須積極不斷構建社會保險制度，并實施經辦人員編制實際動態配比，確保社會保險服務質量的提高。并針對我國社會保險制度體系中存在的問題，找到解決這些問題的措施，并積極完善我國社會保險經辦服務體系的創新發展，促進社會保險經辦服務體系的進一步完善。

【參考文獻】

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[2]賈康,蘇京春.創新與優化:健全社保經辦服務體系[J].地方財政研究,2014,04:13-15.

[3]李向陽.廣東省社會保險經辦管理服務體系建設研究[D].華南理工大學,2012.

醫保經辦服務管理制度范文第5篇

①為克服這些天然缺陷，在醫療服務市場中引入醫療保險作為第三方購買者，是世界上很多國家采取的做法。社會醫療保險作為第三者，不僅內在地具有對醫療服務供方和需方的制衡作用，而且可以對醫療服務行為與就醫行為主動地進行監管。與普惠制的福利型醫療保障服務模式相比較，社會保險模式具有更強的適應性，因此不管是在發達國家還是在發展中國家都有實踐。在1998年之前，中國長期實行的是公費醫療和勞保醫療為主體的醫療保障模式。隨著經濟體制的轉型，醫療保障體制也由國家承擔主要責任的公費醫療與勞保醫療轉向了國家、企業和個人共同承擔責任的社會醫療保險模式。1998年中國建立起統一的城鎮職工基本醫療保險制度以覆蓋城鎮就業人員；2003年開始建立新型農村合作醫療保險制度，以覆蓋廣大農村居民；2007年建立起城鎮居民基本醫療保險，以覆蓋城鎮非從業人員。再加之醫療救助制度，中國用三大社會醫療保險制度以及醫療救助制度實現了全國絕大多數人口的制度全覆蓋。可見，我國醫療保障的發展之道在于“全民醫療保障”②。全民醫保大大拓展了國民醫療保障的覆蓋面，且醫保支付水平不斷提升。但是，一個突出的問題是：隨著全民醫保的發展，醫藥費用快速增長；并且在醫療衛生費用快速增長的同時，醫療服務的質量卻并未因此而得到同步提升。長此以往，社會醫療保險基金會入不敷出，全民醫保體系將遭遇嚴峻挑戰。因此，在全民醫保制度框架基本建成的今天，我國醫療保障與醫療衛生發展的一個重要的問題就是如何協調好醫療保障之需求方、供應方和支付方三者之間的關系，③使醫療保險作為支付方起到制衡和監管醫療服務行為并控制醫療費用的快速增長的作用，以促使醫療機構和醫生作為供應方為作為需求方的參保者提供性價比更高的醫療服務。換言之，從醫療保險的發展階段來看，我國醫療保險建設的重點應發生改變，將從以制度推進與擴大覆蓋面為建設重點，轉向以強化管理、提升服務為重點，以加強醫療保險對醫療服務供給方的制衡與監管。由于理論上缺乏對醫療保險制衡作用機理與機制的系統研究和探討，難以對實踐形成指導意義，使得醫療保險管理機構盡管采取了一些監管醫療服務的措施，但效果有限，且缺乏持續性。因此，探討醫療保險如何通過完善第三方制衡與監管機制、以達到控制醫療費用的快速增長并同時保證醫療服務質量的目的，具有重要理論與實踐意義。

二、醫療費用支付方與醫療服務提供方之間的關系

一個國家醫療衛生體系的模式決定著醫療衛生體系功能的發揮。從世界范圍來看，根據政府和市場在醫療衛生體系中的作用范圍及其具體實現形式，各國醫療衛生體系模式主要可以分為壟斷整合型（英國為代表）、市場主導型（美國為代表）、公共合同型（即社會保險型，德國為代表）、公私互補均衡型（新加坡為代表）等，各種模式都有自己的優勢，也有自己的缺陷。④由于醫療市場的特殊性，無論實行那種模式，都面臨著一個共同的問題：如何控制“供方誘導需求”或“過度醫療”。世界各國都在進行這方面的實踐和嘗試。如英國在其全民免費醫療體系中將醫療付費者與醫療提供者分開，然后讓政府專門設立的付費者模仿商業醫療保險公司的運作方式，采用多種新的方式為醫療服務提供者（包括家庭醫生和醫院）付費。⑤而德國作為典型的社會保險型國家，其措施主要有：一是醫療保險機構和醫療服務提供者分離得比較清晰，兩者是合同關系。二是從服務提供方來看，醫院所有權清晰，分為公立醫院、私立非營利性醫院、私立營利性醫院。且其醫院補償機制主要采用“雙重補償”的方法，即醫院的投入成本和運營成本各有其補償來源。⑥三是從費用支付方來看，德國醫療保險經辦機構是公益法人，實行社會化的專業管理，在堅持政府主導之下引入市場競爭機制，加強醫保經辦機構之間的競爭。醫保經辦機構為了爭取更多的參保人，進而獲得更多醫療保險資金，就會為參保人選擇優質的醫療服務供方，有動力加強成本的控制，降低衛生費用的支出。德國的醫保經辦機構已經達到專業化、競爭化和法人化的標準。⑦可見，無論采取什么樣的衛生體系模式，厘清費用支付方和服務提供方的關系，通過內在機制加強兩者之間的制衡，以達到費用控制和質量保證的雙重目標，是國際上醫療衛生體制改革的核心。反觀我國，2009年的新醫改明確規定我國將采取社會保險的衛生體系模式。而當前，國內無論是公共政策部門，還是理論界，對社會醫療保險的認識多偏好將其作為資金籌集及風險分擔機制，強調其醫療費用支付功能。然而，從比較衛生體系的角度來看，社會醫療保險是一種代表性的衛生體系模式，其制度設計不只是包括資金籌集，還有服務提供與管制方面。并且，更為關鍵的是，社會醫療保險實際上對服務提供與管制有著自己的要求與特色。⑧我國全民醫保時代已經到來，并形成了基金管理人、醫療服務提供者和患者之間相互依賴、相互制衡的新格局。基本醫療保險作為衛生體系中的重要一極，其行政與市場方式相互滲透的規制特點，為其在信息不對稱的醫療市場發揮獨特作用提供了基礎。⑨而要發揮醫療保險的這種作用，實現醫療保險對醫療服務的制衡與監管，必須建立起長效機制。2010年5月，同志在全國深化醫藥衛生體制改革工作會議上強調“，建機制是保障醫藥衛生體系有效規范運轉的關鍵。必須建立有激勵、有約束的內部運行機制，推動提高服務效率和運轉效能。”⑩2012年5月，同志在醫改領導小組第九次全體會議上再次強調，醫改的核心就是轉換機制、建立機制。也正因為如此，新醫改方案從談判機制、支付機制等方面規定了如何加強醫療保障對醫療服務的制衡作用。如第十一條：積極探索建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用。第十二條：強化醫療保障對醫療服務的監控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。輯訛輥醫療保險對醫療服務的制衡與監管貫穿于兩者互動過程的始終。好的制衡機制通常具有激勵功能、約束功能和協調功能。要具備這些功能，有效發揮醫療保險內生的制衡與監管作用，應該構建包括事前的談判機制、事中的支付機制、以及事后的考核評價機制的系統、全面的機制體系，以平衡各方利益關系，達到有效控制醫療費用和保證醫療服務質量的目的。

三、談判機制的構建

如前所述，醫療保險談判機制的建立被納入新醫改方案之中。這為醫療保險和醫療服務提供方建立制度化的談判機制，開展醫療服務談判提供了良好的政策環境和重要契機。輱訛輥可見，談判機制的構建是必要的，今后的醫保改革要探索建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，在綜合考量各個利益相關者的立場、利益、改革的空間和手段，以及自身的制約因素的前提下，搭建一個平臺，導入參與者相協商、平衡和討價還價的過程。輲訛輥同時，談判機制的構建也是可行的。當前，醫療費用的補償者（提供者）主要由醫保機構來承擔，這為買方主導奠定了“資本”及“話語權”優勢。此外，經辦能力的提高為買方主導提供了人力基礎，醫保信息優勢為買方主導提供了較多的知情權。因此，為了實現醫療服務適度讓利的經濟效應，從而在一定程度上降低醫療費用，讓參保者得到更多的實惠，醫療保險有必要也有可能與醫療服務及藥品提供方進行服務質量、服務價格等方面的談判。實質上，醫療保險的醫療服務購買過程是一個市場交易過程。市場性質的平等協商談判應該成為處理他們之間利益協調的主要手段。但是，由于受到管理體制層面因素的制約，談判機制的建立并非輕而易舉。一是部門權力的鉗制。目前醫療保險的管理體制還沒有理順，有些地區醫療保險有人社部門和衛生部門兩個行政部門管理。建立完善的談判機制，前提是出資方和提供方都是獨立的市場法人主體，政府管理部門與它們實現了管辦分開。輳訛輥而我國的醫療服務提供機構和醫療保險經辦機構都未成為獨立的法人，仍然是行政主導。他們還不能適應角色和管理理念的雙重轉換，開展醫療保險談判的動力不足。推進醫療服務機構和醫療保險經辦機構法人化是改革的方向，但這在短期內難以實現。目前我們只能做到政府職能相對分離，不集中在一個政府實體。輴訛輥由一個部門組織出資方，另一個部門組織服務提供方進行談判，以抵消政府部門權力干預導致的利益偏向。因此，在衛生體制改革中，要實現醫療保險管理職能與醫療服務管理職能分別由人社部和衛生部兩個部門分管，形成部門間權力制衡機制。二是部門利益的協調。談判機制的建立涉及多個部門，包括發改委、物價部門、衛生部門和社會保障部門。醫療保險談判定價是一種類似于市場議價的定價方式，與我國現行的醫療服務（包括藥品）實行政府定價相矛盾。當前，我國主管醫療服務（包括藥品）價格的制定的行政部門是發改委與物價部門，如果全面開展醫療保險談判，勢必會弱化物價部門醫療服務價格制定權力。另外，醫療機構的藥品采購實行由衛生部門主導的藥品集中招標采購辦法，組織和管理藥品招標采購是衛生部門的一項權力。而如果通過醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判議價來進行藥名采購，勢必會弱化衛生部門的權力。因此，要加快醫療保險談判機制構建的進程，必須適當改變現有的政府組織結構，以協調好相關部門的利益關系。在談判機制構建過程中，一方面首先要明確談判主體的角色定位。醫療保險經辦機構和醫療服務提供者應以平等的購買方和提供方的身份進行談判。而由于醫療保險的談判機制主要涉及的是價格問題，鑒于目前的價格管制機制，有必要讓各地政府的物價管理部門參與談判。物價部門可以做為中立的中介者參與到談判的整個過程中來。不僅可以扮演協調者，而且還可以積極主動地推動價格管理體制的改革。輵訛輥另一方面是要明確談判的主要內容。談判一是圍繞醫療服務支付方式、價格以及服務質量來進行。既包括單項支付價格，也包括醫療服務整體的支付方式與價格，更重要的還包括醫療服務范圍和質量，以及對醫療服務的評價標準；二是具體的分擔機制，醫保機構的拒付標準以及拒付依據的監測方法，均是醫保機構與醫療機構談判的內容，而且都應該載入協議。

四、支付機制的改革

在基本醫療保險制度走向全民覆蓋之后，醫療保險將成為參保者醫藥費用的主要支付者。正因為醫保付費是醫院的主要補償資金來源，醫保付費機制事實上就成為了醫療服務和藥物的定價機制。醫保支付方式改革的重要性日益顯現，被賦予合理使用醫保資金，甚至監管醫療機構行為的重任。2011年6月，國家人力資源和社會保障部了《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》，其中明確提出醫保付費方式改革的方向，并強調改革的原則：在不增加參保人員負擔的情況下，規范醫療服務行為，控制醫療費用增長。輶訛輥2012年的醫改政策，將醫保付費方式改革放在了相當重要的位置。國務院的《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》，提出把改革補償機制作為此次公立醫院改革的切入點，同時明確把“發揮醫療保險補償和控費作用”作為改革公立醫院補償機制的首要措施。輷訛輥所謂社會醫療保險費用支付方式，是指作為付款方的社會醫療保險機構，代替被保險人支付因接受醫療服務所花去的醫療費用，并對醫療機構因提供醫療服務所消耗的經濟資源進行一定補償的支付方式。輮訛輦當前國際通行的醫保支付方式主要有：項目付費、總額預付、按人頭付費、按病種付費以及按服務單元付費等。由于各支付方式利弊不同，國內外均表現出單一支付方式向多元化混合支付發展的趨勢。而究竟選擇哪些方式、并如何加以組合，才能有效地調動醫療機構的積極性，引導醫生的診療行為，促進其合理診療，使之一方面控制成本，減少不必要的服務或遏制過度醫療，另一方面確保醫療服務的基本品質，這正是醫保機構的專業服務內容。具體到哪種類型的醫藥服務應該選擇哪些付費模式的組合，則需要醫療機構與醫保機構的反復博弈并談判才能最終確定。支付方式改革的核心是在協商談判、科學測定的基礎上，通過經濟杠桿的調節功能，達到促進醫院加強內部管理并合理配置資源的目的。其順利推進可以引導轉變醫療機構和醫務人員的不正當趨利行為。實際上每一種付費方式都有其利弊，必須因地制宜，綜合采用。如實踐已證明，如果醫保機構采用“按項目付費”方式主導，必然會導致供方誘導過度消費的概率大增。但項目付費也有其優勢，對于一些費用較高的特殊醫療服務，醫保機構可以依照其開支項目逐項進行審查。而如果采取單一的總額預付制，雖然管理成本低、控費效果明顯，但由于總額預付在實現控費的基礎上，并沒有進一步形成其對醫療機構長效的激勵機制，醫療機構迫于控費壓力，在其醫保基金剩余不足的情況下，容易出現推諉醫保患者的現象。當前，國際上公立醫院醫療保險支付制度改革，主要將預期付費支付方式尤其是總額預算制結合按病種分組付費（DRGs）作為改革取向。輯訛輦我國各地也在探索改變單一的按項目付費的模式，擬嘗試采用總額預付制、按人頭付費、按病種付費、按服務單元付費等多種支付方式并存的全新付費模式來支付醫藥費用。其中最主要的是：一是采取“預付制”（prospectivepaymentsystem）；二是采取集團購買、打包付費的機制，打包的標準可以如按人頭付費、按病種付費等。這兩種付費方式各有不同的優劣，其正常運行也需要不同的支撐條件，適用于不同類型的醫療服務。兩者的共同點在于均是針對某一類人群，為醫療機構提供一筆協商好的費用，醫療機構超支自理，結余歸己。總的來說，當前支付機制改革的方向是通過不同支付方式的科學組合，建立激勵與制約機制，引導醫療機構向參保者提供高成本效益比的醫療服務。

五、評價機制的建立

由于缺乏專業知識，參保人員很難對醫療服務提供方提供的醫療服務進行評價，醫療服務提供方也不會對自身進行客觀評價。而醫療保險機構則可以憑借其信息、規模、專業優勢建立對醫療服務提供方的考核評價機制，發揮醫療保險制度的監督功能，引導醫療服務供給方提供合理診療，從而達到控制醫療保險費用，并保證服務質量的目的。輰訛輦評價機制的建立可從以下幾個方面著手：首先是建立考核評價指標及標準。具體可包括控制醫療費用的評價指標、醫療質量的評價指標以及參保人員滿意度評價指標等。評價機制的建立可從以下幾個方面著手：一是建立考核評價指標及標準。具體可包括醫療服務質量的評價指標、控制醫療費用的評價指標及參保人滿意度評價指標等。二是建立定點機構醫療保險信用等級制度。定點機構醫療保險信用等級制度的核心在于通過長效激勵約束機制賦予醫院自我管理的空間，促進醫院間的良性競爭，以達到促進醫療服務質量提高，控制醫療費用不合理增長的目標。它依據考核指標標準，對定點機構遵守基本醫療保險政策和執行談判協議的情況進行考核與評估，再將定點機構劃分為不同等級進行分類管理。相關研究證明，醫療保險信用等級制度的實施對于不同信用等級醫院的經濟收益和社會聲望均具有顯著影響，并能達到費用控制的目的。輱訛輦三是建立定點機構的獎懲機制。對于合格的定點機構，可采取提高其信用等級，延長合同期限、經濟獎勵等措施進行鼓勵；而對不合格的定點機構，可降低其信用等級，甚至取消其定點資格。其次，醫療保險對醫療服務的制衡監管不能僅僅停留在醫療機構，還應該延伸到醫療服務人員。醫保不能決定醫生的行醫資格和行為，但醫保可以從“是否及如何付費”的角度對醫生的服務行為和質量進行監管，由此，醫療保險應該能做到引導醫生的醫療行為，促進其合理檢查、合理用藥、以及合理治療。2012年4月，國務院印發《深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排》，已正式提出要“逐步將醫保對醫療機構服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管”輲訛輦。目前已有8個省、57個統籌地區探索建立“醫保醫生”管理制度，許多地方采取實名制、實時監控醫生醫療行為，這樣就不會因為個別醫生行為而處罰整個科室乃至醫院，一定程度上緩解了醫療保險機構和醫院的關系緊張態勢。輳訛輦這說明醫保管理部門不僅有將監管延伸到醫保醫師的理念，更要有監管醫療行為的能力和經驗。輴訛輦而要真正達到對醫保醫生行為的有效監管，實現費用和質量的雙重控制，必須明確各管理部門的職責分工，使衛生部門、社保部門以及物價部門協同工作；對醫生行為評估體系建立起具體考核標準，落實醫生信用管理的有效性；建立信息化監測手段，引入社會力量參與監管，全方位監測醫生的醫療行為等。再次，加快完善醫保信息系統建設，以實現醫療保險精細化管理是實現醫療保險對醫療服務的制衡與監管的技術支撐。必須有一個能夠支持全天候對就醫和記帳數據進行大規模和全面處理并能夠進行醫療費用控制和財務管理等的信息系統為依托，才能使醫療保險經辦機構在保費結算、支付監控等方面發揮重要作用。

六、結語