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一、強化醫保管理機制。
(一)穩步推進我市職工、城鄉居民和普通門診統籌醫保三項制度實施。
全面開展普通門診統籌實施工作,落實城鎮職工醫療平安市級統籌和城鄉居民醫療平安一體化經辦管理工作的銜接。確保三項制度改革平穩有序進行。
(二)不時完善醫療平安費用結算方法。
要根據不同醫療機構和疾病發生的特點,從源頭上控制不合理的費用支出。細化和完善醫療費用結算辦法,目前我市普遍使用定額結算方法。可積極探索實行總額預付、按病種付費、按人頭付費等鼓勵醫療機構主動降低本錢的費用結算方法。
(三)完善和深化定點醫療機構醫療服務協議的管理。
不時完善協議內容,1根據新社保年度的發展和要求。將醫保政策和醫保管理標準充實到協議條款中,提高協議內容的可操作性。
建立完善對定點機構參保病人住院登記和探訪機制,2加強就醫管理。要積極探索與市級統籌適應的就醫管理方法。處置好方便參保人員就醫與合理控制醫療費用的關系,防止醫療機構掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫保費用等違規行為發生。
(四)全面落實定點機構考評制度。
建立對定點機構的服務態度、執行醫保規定情況和服務質量等進行綜合考核、考核結果與醫療費用結算經濟彌補掛鉤的管理機制。社保經辦機構要積極配合做好定點機構定點服務質量考評工作。
(五)做好醫保運行情況分析工作。
使之成為經辦機構基金結算決策、提高醫療平安經辦管理服務水平和成為經辦系統提高執行力的一個有力抓手。通過數據整理并進行分析,開展醫療平安運行情況分析。以數字化、定量化評估醫療平安運行效果,推動經辦管理優化。
(六)積極探索研究解決異地就醫實時結算難題。
建立和完善定點醫療機構醫療費用實時結算管理制度,必需加大力度。一是建立全市定點機構協議管理一體化,做到市、區定點醫療機構互通;二是研究探索建立定點機構實時結算系統,盡快實現參保人在異地看病醫療費用由統籌基金和個人帳戶資金實時結算。
二、完善工傷、生育、失業平安市級統籌
要全面貫徹落實《江門市失業、工傷、生育平安市級統籌實施方案》為下一階段最終實現社會保證市級統籌打下了堅實的基礎。
(一)完善工傷、生育和失業平安基金統一調劑制度。解決地區內市、區之間基金統一調劑結算、數據資料資源共享、以及待遇發放統一流程的問題。
(二)建立和完善工傷平安服務協議管理制度。要完善工傷平安醫療服務協議管理。對未建立工傷平安醫療服務協議管理的市、區。以及工傷平安基金的合理使用,遏止浪費,規范工傷平安管理服務。
(三)積極探索建立醫療、工傷平安定期待遇的異地人員資格實時認證機制。實地對一次性繳納醫療平安費參保人和享受工傷平安待遇情況進行認證。確保基金的平安。
關鍵詞:城鎮居民 醫療保險 政策
一、 前言
為持續推進醫療保障服務管理系統覆蓋范疇的全面拓寬,我國積極履行城鎮居民醫保試點管理工作,并明確參保率擴充提升發展目標。由初步的試點直至全面推廣,使基本醫療問題實現了良好解決。針對該項工作的實踐狀況,我們不難看出,城鎮居民醫療保險工作效果顯著,然而其仍舊包含一些不足之處。為此我們只有繼續完善政策管理,強化各項經辦工作、擴充政府投入,優化社區平臺建設,方能真正提升醫療保險工作質量水平,為社會大眾開創優質、良好的生活環境氛圍,創建和諧社會,實現文明發展。
二、 以人為本,完善管理政策
(一)擴充政策管理吸引力
為推進社會公平健康發展,應遵循以人為本的科學原則,做好城鎮居民醫療保險工作,保障大病,實現持續的發展。為此,應持續擴充政策影響力。當前,城鎮居民保險同職工醫療保險對比不難看出,其報銷百分比相對有限,同新農合比對則顯現出個人繳費比例相對較高的問題。反映出當前政策制度并沒有顯著的優勢,其吸引力以及影響力有限。同時,居民醫療保險管理體制的推行較新農合相對較晚,缺乏城鎮職工醫療保險的管理強制性,進而無法提升大眾參與保險的整體積極性。令其擴面具有一定難度。面對該類狀況,應由擴充統籌基金的整體報銷范疇、優化待遇管理水平、深化覆蓋范疇層面入手,真正強化政策管理的吸引力,令更多的民眾積極參保。例如,可令計劃生育相關醫療費用囊括至報銷范疇之中,將自由擇業者、靈活就業人員、農民工以及沒有能力加入職工醫保的人員,囊括到參保范疇之中,令其自主選擇職工醫保或是居民醫保。
另外,基于兒童一些疾病的發生機率不高,令家長通常認為參保價值有限。為此可通過深入細致調查研究、精密測算,優選兒童發病機率較大且需持續門診治療的相關病種,將其納入統籌基金的保險報銷范疇之中。
(二)創建醫保保險管理補充體制
雖然城鎮居民醫保顯著降低了參保人醫療救治的負擔,然而由于籌資標準的影響,在確保基金收支平衡、以收定支,略有結余的基礎上,持續的擴充居民醫保基金的總體支付水平仍舊較難。為此,可在滿足城鎮居民醫保需要的前提下,就財政負擔水平與居民自身能力,創建大額醫保、專項救助資金以及資源繳納大病保險等手段,對其個人負擔的大筆費用以及基礎醫保經費實施二次補助,降低個人面臨的壓力。
三、 持續完善經辦工作
(一)快速創建信息管理體系
城鎮居民醫療保險的信息記錄、核定管理、費用繳納、就醫控制、結算經費、享有待遇履行、賬戶管控、參保就醫等流程均需要高效、優質的醫保信息管理系統。為此,應預防建設滯后問題,提升實踐效率與總體服務水平,確保人員就醫記賬、門診賬戶的順利進行,體現制度優越性。應摒棄傳統重視硬件、聯網管理,忽視軟件、數據應用的弊端,提升信息質量,豐富實踐應用功能,實現信息系統的快速發展與技術的全面創新。應推進信息化城鎮居民醫保管理系統平臺的優化升級,完成同他類公共機構資源的有效交換以及全面共享。伴隨信息技術的快速發展,當前軟件工具、應用系統已無法符合政策特點與應用需要,為此應持續深化軟件升級探究,關注對各類新型業務、實踐問題的探究與編制。
(二)更新觀念,強化定點醫療單位監管
醫保體制改革更新核心目標在于使民眾花合理的費用獲取優質的醫療保障服務,因此醫保應有良好的行使統籌互濟、降低風險、優質醫療服務、合理管控費用的職能。應為大眾爭得合法權益,同定點醫療單位不應局限在協議模式,還應體現監控關系,保障城鎮居民醫保體制的健全完善發展,進而發揮良好的醫療服務管理監督效用價值。
實踐管理中不必過多借助醫療單位,對其醫療行為形成影響,也不應過于密集的進行檢查校驗。應利用有效管理制度以及實踐措施,令醫院積極主動的約束自身醫療管理行為,優選經濟合理的診療方案,省略不必須的醫療檢查,并選擇適用性價值比較高的基礎藥物,令病人的入院治療時間大大縮減,提升醫治服務效率,進而實現利潤共贏的最終目標。例如,可進行定點醫療單位的分級管控,積極履行社區首診體制,并運行社區衛生服務、上級醫療單位的有效雙向轉診管理體制。
(三)優化醫療結算模式,擴充宣傳途徑
醫保結算手段為其服務管理與就醫實踐的總體指標,應全面激發醫保結算對提升醫療救治服務水平、節約成本費用的積極影響作用,使參保民眾科學合理的進行醫療救治,真正實現嚴格檢查、科學用藥。應積極研究開發總額預付管理、依據病種進行支付、基于人頭進行付費的方式,進而推進醫療到位自主減少成本經費,提升醫保基金償付的合理規范性、科學有序性。例如應進行門診醫療經費的統籌管理,并履行重癥慢性疾病依據病種以及人頭完成門診經費的規范定額管理結算。同時應將異地聯網結算作為核心內容,積極探究醫保異地結算方式,為其提供良好的、人性化的便利優質服務。伴隨城鎮居民醫保范疇的擴充以及地級統籌管理實踐的深入,應健全談判競價管理制度,擴充實踐范疇,令參保人員獲取更多便利與實惠,并將有限醫保基金創造出最大價值。
為提升城鎮居民積極參保的意識,應全面擴充宣傳途徑,通過保險制度、經辦業務的介紹、宣講,完善統一籌劃,積極提升城鎮居民醫保的認可度、知曉度。宣傳內容的選擇,應注重貼近居民全面關注的熱點以及疑難問題,通過專項宣傳、針對性講解,橫向比對分析,體現醫療保險內含的公共事業屬性特征與綜合優勢。應積極采用行之有效的管理模式以及靈活多樣的宣傳活動,強化宣傳管理實效性。
四、 擴充政府投入,完善社區平臺建設
推進社區平臺建設,首要問題是政府給予全面的重視,強化對社區發展的全面支持。因此應基于政府主導、管理政策科學引導、財政制度有效支持、社會各界全面參與的實踐原則,聯合各界力量,完善社區建設。另外,我國城鎮居民總量大,且組織程序化水平有限。因此,應將醫保管理以及整體服務網絡系統擴充深入至社區,延展至相關部門,進而保障管理體制的健康持續履行。
五、結束語
總之,開展城鎮居民醫療保險管理尤為重要。針對實踐工作中存在的問題,我們只有制定科學有效的應對策略,以人為本,完善管理政策,持續完善經辦工作、擴充政府投入,加強社區平臺建設,方能真正提升保險管理水平,創設顯著效益,實現持續發展。
參考文獻:
中圖分類號:F253.7文獻標識碼: A
隨著醫療保險覆蓋面擴大速度快速增加,定點醫院醫保財務管理日趨引人重視。醫保財務管理直接關系到參保人的利益,關系到定點醫院的利益。對醫保財務管理在醫保運行中的狀況進行總結分析,可為醫保財務管理制度標準更加完善、更加科學提供參考。
一、醫保財務管理內容
1、完成醫院與參保人結算 醫院醫保財務結算分為院內部分和院外部分,院內主要是完成醫保患者結算,院外完成醫院與社保的結算。我院從2001年至2004年醫保結算全部是手工進行的。醫保財務人員對每個參保人的住院費用明細嚴格審核,按照遼寧省醫保三大目錄和市政府規定的報銷比例和計算公式給參保人結算住院費用。2005年后實行微機管理以來,大大提高了醫院與醫保患者結算速率,方便了參保職工,做到出院即時結算。因全民醫保進程加快,來院就醫住院人次量每年都呈大幅度上升趨勢,我院2002年度住院醫保結算僅187人次,2010年度住院結算2989人次,同時醫保改革,醫保政策規定也隨之不斷調整,不斷完善細化,比如從大部分人次結算轉為增加到400多個單病種結算,促使醫保財務管理具體業務也開始變得復雜起來。新參保人員在沒有醫保卡情況下住院還是手工結算,也加大了醫保財務管理工作量。
2、完成定點醫院與社保(醫保局)結算 醫院與社保結算最終目的是為得到為患者提供優質服務并支付醫保償付額(報銷費用)后社保給醫院回撥款。盡管社保是按照政策及協議規定給醫院撥款,由于社保是按當月定點醫院發生的人次結算定額人頭數、每個單病種定額人頭數總額減去扣款后再撥款,而醫院支付患者醫保償付額,是按省三大目錄項目甲乙丙類、市政府規定報銷比例結算的,因此,社保撥款數額和醫院給醫保患者報銷數額是不會相等的。為保證醫院利益,醫院醫保財務人員,必須持實事求是、認真嚴謹、負責的態度,做到科學作表報社保。 為完成醫院與社保結算,醫保財務人員,每天要作以下工作:(1)審核病志及住院明細,是否合理檢查合理用藥合理收費,病種及項目是否為醫保范疇;(2)作月份住院費用明細表,表內項目要齊全,數字準確、病種診斷正規,從醫保卡號、姓名性別、診斷、入出院時間、天數、住院總費用到統籌報銷額之前的醫院登記信息,可以通過電腦直接抄錄;(3)作表第二步,該表中有些項目從電腦中不是在同一頁出現的,有的網絡中不存在,比如,社保給予的單病種結算標準,職別、單位名稱、自負費用、壽險賠付額等,這就要求財務人員通過手工分類,手工計算后再填寫,統籌申報額必須準確按照社保人次結算撥款額、單病種結算撥款額填寫,當月發生N個單病種就填寫N個統籌申報額;(4)要將城市居民醫保和城鎮職工醫保按表1形式分別作表;(5)將部分職工醫保和城居保手工結算的同樣分別作明細報表連同收據及相關資料一并報社保;(6)特殊報表,包括疑難病厲申報,使用衛材費用申報;(7)遺留問題報表,因某種原因,社保拒付款或扣款醫院通過與社保勾通、談判,拿出合理證據,爭取補撥款。(8)將以上各類明細表及社保要求提取的資料按時報送社保。
3、社保撥款后再歸納分賬統計 完成醫院與社保結算后,醫院醫保財務還沒結束,要對撥款審批內容與申報表對照,作社保撥款登記報院財務科記賬,還要對當月每個病種再作統計,把社保撥款和醫院支付患者報銷費按病種對照,此表能直接反映出醫院在醫保運行中盈虧情況。上報院領導,為醫院加強醫保管理和社保調整決策提供可參考性的科學的統計資料。此表比填寫上報明細表1還要繁瑣,源于社保撥款把多種結算方式一同撥款,給醫院財務人員對社保回撥款按城居保、職工醫保及不同病種為主體的具體撥款額分帳對照統計帶來困難。
4、解答財務咨詢 總有參保人對醫院醫保支付醫保償付提出疑問或不理解,醫保財務人員及醫保辦其他管理人員總是根據醫保政策規定給予耐心合理解釋。
二、現狀分析
1、社保與定點醫院的結算方式和定點醫院與參保人的結算方式不對等。定點醫院與參保人的醫保結算,整個運行過程是成功的,尤其是在實行微機管理以來更加方便快捷,實現了即時完成結算。而醫院與社保結算相比之下顯得繁瑣。從保險業務角度上看,醫療保險受益者是參保人,不是醫院,醫院是政府和醫保經辦機構認定的受委托方,當定點醫院依照雙方協議完成與參保人的醫保結算、并墊付醫保報銷費用后,最關心的是社保回撥款。社保在不同繳費基數參保人群分配醫保償付比例上、在實行單病種、疑難病及衛材撥付款等諸方面,采取不同結算標準,結算方式也隨之細化,更加科學,對減少醫保基金風險是肯定的。醫保結算方式越細化越能有望實現縮小社保撥款額和醫院墊付報銷費用額的差額趨于相對平衡。但完善和細化也會給醫保財務管理具體操作帶來繁瑣,政府和醫保經辦機構如果能夠通過微機網絡系統升級或出臺統一規范措施,力爭達到結算方式制度標準化同時簡化操作提高結算速率,是雙方醫保財務管理人員所期待的。
規劃綱要提出,我國將落實醫保關系轉移接續辦法,實現醫療保險繳費年限在各地互認,累計合并計算。
按照我國醫保制度,參保人繳費達到一定年限,退休后可享受相關醫療保險待遇,不再繳納醫保費。不過,這個繳費年限各地規定并不統一,繳費參數也不一樣。異地就業,醫保關系無法轉移接續并累計計算的話,可能會影響到將來的退休醫保待遇。
目前,不少農民工都在老家參加新農合,在城市工作又參加當地針對農民工的各類醫保。在流動就業過程中,這些參保記錄往往無法實現轉移接續。中央財經大學社保研究中心主任褚福靈認為,要解決醫保關系轉移接續問題,需要整合現有的醫保制度,打破城鄉界限,統一繳費、待遇的相關標準等。
(摘自《新京報》)
食品安全納入地方政府績效考核 簡立
《國務院關于加強食品安全工作的決定》(以下簡稱《決定》)提出了我國食品安全的階段性目標,計劃用3年左右的時間,使我國食品安全治理整頓工作取得明顯成效。用5年左右的時間,使我國食品安全監管體制機制、食品安全法律法規和標準體系、檢驗檢測和風險監測等技術支撐體系更加科學完善,生產經營者的食品安全管理水平和誠信意識普遍增強。
《決定》要求加強食品生產經營監管,建立健全食品退市、召回和銷毀管理制度,防止過期食品等不合格食品回流食品生產經營環節。建設食品生產經營者誠信信息數據庫和信息公共服務平臺,并與金融機構、證券監管等部門實現共享,及時向社會公布食品生產經營者的信用情況,違法違規企業和個人“黑名單”,對失信行為予以懲戒。
《決定》要求地方各級政府加快建立健全食品安全有獎舉報制度,暢通投訴舉報渠道,細化具體措施,完善工作機制。《決定》首次明確將食品安全納入地方政府年度績效考核內容,并將考核結果作為地方領導班子和領導干部綜合考核評價的重要內容。對于發生重大食品安全事故的地方,在文明城市、衛生城市等評優創建活動中實行一票否決。
(摘自《健康攝》)
我國擬為獨生子女父母提供養老補貼 姜葳
6月27日,由人力社保部、發改委等六部門制定的《社會保障“十二五”規劃》獲國務院批準。規劃明確,基本養老保險、基本醫療保險保障人群將實現基本覆蓋,城鎮居民社會養老保險制度要在試點的基礎上全面實施。
各項社保待遇水平將繼續提高。其中,企業職工基本養老金、城鎮居民社會養老保險和新農保基礎養老金將穩步增長;職工基本醫保、城鎮居民醫保和新農合在政策范圍內的住院費用支付比例達到75%左右;城鎮居民基本醫療保險和新農合門診統籌覆蓋所有統籌地區,穩步推進職工基本醫療保險門診統籌。
為應對人口老齡化趨勢,規劃提出要“立足當前,著眼長遠,繼續做實企業職工基本養老保險個人賬戶,研究彈性延遲領取養老金年齡的政策”,并計劃積極穩妥地推進養老保險基金投資運營,實現保險基金保值增值;繼續通過中央財政預算撥款、劃撥國有資產、擴大彩票發行等渠道充實全國社會保障基金。
關鍵詞:醫療保險 改革 新醫療制度
一、醫療保險制度的現狀
1.公費醫療改革。公費醫療改革始于1984年衛生部、財政部聯合下發的《進一步加強公費醫療管理的通知》。改革的主要內容是將原來完全由國家財政承擔醫療費用改為以國家財政為主,國家、單位和個人三方分擔醫療費用。在具體操作上各地形式不一,實踐表明比較好的做法是,患者負擔一定比例的門診和住院費用,年負擔的比例為單位職工年平均工資的5%或者患者本人1個月的工資額,超支部分由單位負擔。但是,這種做法一方面沒有全面推開,許多地方仍在沿用實報實銷的制度;另一方面,一些單位由于政府撥款不足而使公費醫療出現赤字時,還需自己籌措資金予以彌補,但是這種責任分擔是極其有限的,它沒有從根本上改變財政預算撥款是公費醫療唯一的籌資渠道的特征。此外,公費醫療的管理制度和經費管理辦法也相應進行了改革。公費醫療管理制度改革主要是對公費醫療享受范圍、經費開支、機構職責、監督檢查等作了明確規定。公費醫療經費管理改革主要是將原來由公費醫療管理部門統一管理經費改為多種管理形式并存,從全國來看,多數選擇由醫院管理的辦法。
2.勞保醫療改革。勞保醫療改革始于1990年11月勞動部召開的全國部分省市勞保醫療制度改革會議。會議確定的改革方向是:實行國家、集體和個人合理負擔,逐步建立多種形式的醫療保險制度。大病統籌雖然只在企業進行,沒有涉及國家機關和事業單位,但是它為我國醫療保險實行社會統籌積累了經驗。
3.現行的醫療保險制度。1994年4月,經國務院批準,國家體改委、財政部、勞動部、衛生部印發了《關于職工醫療制度改革試點意見》,并在九江和鎮江進行試點,之后不斷擴大試點城市,到1998年已有50多個城市進行了醫療改革試點。在多年試點、總結經驗的基礎上,1998年12月國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》,“決定”將我國醫療保險制度改革的目標定為建立“低水平、廣覆蓋、共同負擔、統帳結合、多層次”的職工基本醫療保險制度,決定頒布之后,全國范圍的城鎮職工醫療保險制度改革進入了全面推進的新階段。
二、新醫療保險制度中現實存在的問題
1.會帶來醫療風險
新制度僅提供基本的醫療保險,并不是覆蓋所有的醫療費用,所以,享受了幾十年免費醫療的老百姓明顯地流露出對過去醫療制度的留戀。以個人賬戶為例。規定要求個人交納月平均收入的2%,單位總共承擔墊,其中的30%以內劃入個人賬產,也就是總數的1.8%,折算一下是個人月收入的38%以內。北京市員工平均年收入是一萬多元。因此中等水平的職工個人賬戶只有不到300元。這就是他一年的門診醫療費用。社會統籌還好,可是,要是得一場大病個人帳戶的資金就很捉襟見肘了。
另外,新制度中沒有把小孩包括進去,而以往的勞保醫療和公費醫療孩子的醫藥費用基本是父母所在單位共同承擔的。
新醫療制度對預防問題準備也是不足的。以前的醫療重視預防,單位有定期的體驗,有固定的醫務室、還有兒童防疫站。這些在新醫療保險中屬于門診的范疇。也就是說要從個人賬戶中花錢。這樣很可能導致:本來應該看的病沒看,本來是小病結果耽擱成大病。
2.醫院可能拖醫保改革的后腿
醫療保險改革是所有社會保障項目中最復雜的,它牽涉到社會保險機構、醫院、個人、企業和醫療行業。錯綜復雜的關系再加上過去醫院醫藥不分,就變得更復雜。醫療保險改革難,不是難在本身,而是難在醫保之外。醫院體制的改革和醫藥體制的改革很可能會拉醫療保險改革的后腿。
醫療資源結構不合理是另一個突出問題。拋開城鄉之間的巨大差別,就城市醫院的結構來說,就相當不科學。90%的人生的是一股的小病,沒必要去綜合性的大醫院看。而現在恰恰是大醫院過多,服務于社區的小醫院少。大醫院多,建設成本高,收回成本的愿望就更強烈。沒有發達的社區醫院醫療網絡,個人疾病醫療的代價更高,醫療保險的代價也會更高。
3.新制度規定中本身的漏洞
依據新的醫保制度,當事人只要付相當少的一部分費用,便可在不超過統籌基金最高支付額內隨意使用醫藥費。一些醫院和醫生為了將更多的醫保資金劃進自己醫院的賬戶上,也不限制開出藥品的數量和金額。這樣,持卡人就有可能與醫院或某些醫生聯手將國家醫保資金騙入私囊或小團體的賬戶中。
我國現在處于社會轉型時期,處于道德失范的混亂階段,新規矩和老規矩并存,原有的社會道德規范和道德底線受到侵蝕和破壞在所難免。
三、針對問題初步探討進一步深化改革的方案
1.優化醫療資源的配置,提高使用效率。要對定點醫療機構建立實施真正的競爭準入機制和“退出”機制。對高檔醫療設備,國家應該統一配置和管理。而針對大型醫院相對過剩社區醫療服務相對不足的情況,應該倒入真正的競爭機制,按照市場法則優勝劣汰,政府則不宜保護過度!
2.要保證基本醫療保險基金的使用效率,減少患者不必要的費用支出和負擔。應充分利用現代信息技術成果,大力推進醫療保險化進程:在中心城市建立數據庫,通過網絡掃描等方式對各統籌地區基本醫療保險基金的使用進行監控和預測:對政策執行情況進行評估。建立醫藥價格數據庫,瞬時向所有計算機聯網的醫療單位發送價格信息,并公布國家收費標準。這對于降低醫保費用無疑是大有好處的!
3.還應探索建立多層次醫療保障體系,妥善解決有關人員的醫療待遇;積極探索社會醫療救助途徑和辦法,妥善解決特困人群有關醫療問題。醫療保險制度應該是多層次的醫療保障系統。除了政府保障的基本醫療水平之外,還應該有補充醫療保險,商業性醫療保險,醫療救助系統。兒童、失業者、社會貧窮階層應該被納入醫療救助系統。
參考文獻:
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[3]陳佳貴.中國社會保障發展報告(1997-2001).社會科學文獻出版社,2001.101.