醫保管理細則

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醫保管理細則范文第1篇

注冊會計師作為“警察”，本應在防范虛假財務報告、維護資本市場秩序上取到積極的作用，但近年來國內外多宗假賬事件的爆發卻嚴重打擊了財務報告使用者對注冊會計師審計的這種合理預期。注冊會計師以至整個資本市場正面臨著嚴重的信任危機。本文從經濟人角度出發，認為注冊會計師行為也是在權衡效益和成本的基礎上做出的理性選擇。以此為依據，獨立審計報告其實是報告公司與注冊會計師相互博弈的結果。而虛假審計報告之所以成為可能，原因正在于外部條件不理想以致“虛假財務報告——虛假審計報告”成為雙方博弈的精練納什均衡解。本文在建立報告公司與注冊會計師雙方不完全信息動態博弈框架的基礎上，對虛假報告成因進行剖析，并從報告公司、注冊會計師、信息用戶三方互動機制的角度對重建財務報告信任關系進行初步的。

報告公司管理層與注冊會計師不完美信息下的動態博弈

本文所建立的公司管理層與注冊會計師的動態博弈模型是以博弈雙方為追求自身效用最大化而做出的理性選擇為前提的。在雙方博弈的第一階段，公司管理層首先選擇報告策略：誠實報告或虛假報告。公司管理層做出何種報告策略，主要取決于虛假報告帶來的收益和虛假報告可能引致的成本兩方面。虛假報告收益的因素包括公司股權結構、管理層報酬契約、資本市場條款（體現在公司首發、增發、配股、ST、PT等方面對會計數據的硬性規定方面）以及稅收等方面。影響虛假報告成本的因素主要包括虛假報告被發現的概率以及在發現后被有關方面懲罰的力度大小兩方面。注冊會計師外勤審計策略也有兩種 ： 一種是執行比較詳細的外勤審計以增加發現虛假公司財務報告的概率，本文簡稱為詳查法；另一種是執行比較粗略的外勤審計，本文簡稱為略查法。注冊會計師執行詳查法的審計成本要高于略查法下的審計成本。但注冊會計師選擇何種外勤審計策略，主要受到本所執業能力、外部監管力度以及對公司管理層信任程度等因素的影響。在外部條件一定的情況下，若注冊會計師過分信任公司管理層，則更可能選擇略查法以節省審計成本，反之，則更可能選擇詳查法以減少審計風險。注意，注冊會計師在做出策略選擇之前，是不清楚公司管理層所采取的具體報告策略的。

在雙方博弈的第二階段，注冊會計師根據外勤審計結果選擇審計報告策略：如實報告或失實報告。一般說來，在注冊會計師未掌握報告公司弄虛作假的真憑實據情況下，不太可能出具與外勤審計結果不一致的審計報告，因為公司管理層會通過與注冊會計師的交流來避免這一現象發現。為了簡化模型，本文假設只要注冊會計師選擇詳查法，就一定能發現財務報告中存在的舞弊，而采取略查法，則一定不能發現財務報告中存在的舞弊。因此，在雙方的策略組合（誠實報告，詳查）、（誠實報告，略查）、（虛假報告，略查）下，注冊會計師的報告策略都將選擇如實報告，因為他并沒有發現財務報告中存在舞弊，此時，博弈結束。但是，在注冊會計師執行詳查法查出財務報告中存在的舞弊時，情況就變得復雜起來。由于公司管理層舞弊的動機是舞弊帶來的巨大收益，管理層是不甘心輕易放棄這種收益的。因此，管理層首先將采取“蘿卜+大棒”策略誘迫注冊會計師就范，給定管理層的這種誘迫策略，注冊會計師根據成本與效益原則采取共謀或抵制行為，在注冊會計師選擇共謀的情況下，博弈結束。一旦注冊會計師選擇抵制策略，博弈便進入第三階段，管理層將有兩種策略：對財務報告進行改正或不改正。而注冊會計師則根據管理層對財務報告的改正情況進行如實報告。至此，雙方的一次博弈結束。鑒于公司管理層拒不改正財務報告虛假成分而被注冊會計師如實報告后將前功盡棄，損失巨大，故管理層對其報告進行改正是理性行為。同時，無論注冊會計師選擇何種外勤審計策略 ： 只要管理層舞弊而未被注冊會計師揭穿后所獲得收益大于虛假報告“東窗事發”后引致的成本，管理當局都會選擇虛假財務報告，因為即使在注冊會計師查處財務報告中存在的舞弊而且也拒絕管理層的誘迫情況下，管理層可以通過對財務報告進行改正使得其支付仍和誠實報告情況下相同（或者只是略微小于）。

信任危機的成因與信任機制重建

在審計實踐中，由于公司管理層存在對虛假財務報告進行改正的機會，且這種改正并不需要改正成本（或改正成本很低），導致注冊會計師根本抑制不了的管理層造假的動機，因此，本文認為，改正成本為0或趨近于0是注冊會計師完全喪失“經濟警察”功能的根本原因。而注冊會計師出于自身成本效益考慮，卻很有可能采取略查或共謀行為，而這些都不利于社會公眾利益。

據此，財務報告信任危機的成因便逐漸清晰起來。投資者知道，管理層在外部條件一定的情況下（指舞弊收益大于成本），必然選擇造假。投資者也知道，注冊會計師根本抑制不了管理層造假的動機，充其量只能減少財務報告中的虛假成分。注冊會計師的續聘和解聘權表面上是由股東大會決定，但的公司治理結構導致了管理層真正擁用續聘和解聘注冊會計師的權力，因而注冊會計師抵制管理層誘迫的成本便加大了。并且，獨立審計行業的惡性低價競爭也嚴重削弱了注冊會計師執行詳查的能力。由于目前的執業環境很難滿足讓注冊會計師選擇詳查且保持獨立的外部條件，因而，投資者有理由不信任注冊會計師行業。可見，投資者對于管理層和獨立審計的不信任是財務報告信任危機的主要原因。

更深一步，投資者之所以不信任公司管理層與獨立審計，是出于其對外部環境的判斷。由于監管層對弄虛作假的懲罰相當的有限，導致舞弊收益大于成本已成為全的“共同知識”，因而，投資者對監管層也缺乏信心。

如何重建財務報告信任關系呢？本文認為，信任關系的重建必須要從人角度出發，充分考慮公司管理層與注冊師的成本效益，更多地從外圍入手，通過改變博弈參與者的支付從而參與者的行動策略來達到治理假賬的目的，即給定嚴格的外部條件，使公司管理層沒有動機去造假，注冊會計師也沒有動機改變自己的“詳查——抵制”策略。為此，圍繞著建立的公司管理層與注冊會計師的博弈框架，重點針對改變參與者的支付，本文建議從以下幾個方面來重建財務報告信任關系：

1. 嚴格約束公司管理層與注冊會計師的共謀行為。共謀行為性質最為惡劣，雙方“狼狽為奸”的配合將使得虛假財務報告日后被曝光的概率降低。為此，應從改變注冊會計的支付入手，努力增大欺詐損失，減少注冊會計師被公司管理層解聘的損失。可行的做法有： 加強對注冊會計師的監管力度，注協或者財政部每年都應對獨立審計進行嚴格的復查，一旦查出，則給予嚴厲的行政、民事甚至刑事處罰 ； 改變公司管理層與注冊會計師的契約簽訂方式，但由于目前優化公司治理短期很難奏效，因而可考慮會計師事務所的定期輪換制度，在合同期內公司更換注冊會計師須向有關監管層而不是向流于形式的股東大會申請且注冊會計師有權申述。

醫保管理細則范文第2篇

關鍵詞：醫院；醫保管理；體系建設

中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2013）05-00-01

眾所周知，醫療保險體系涉及千家萬戶的切身利益，是關乎國計民生的大事。目前，我國公立醫院改革正向縱深發展，內部運行機制逐漸優化，隨著醫保制度改革的不斷深入，醫療保險的覆蓋面越來越大，醫保管理與控制的難度正逐年加深，醫院如何適應形勢發展要求，妥善處理好參保患者、醫保機構和醫療機構這三方面的關系，是關乎醫院生存和可持續發展的重要基礎。現在我國很多醫院在醫保管理體系這一領域還存在諸多問題，嚴重影響了醫療保險制度的順利執行，也阻礙了醫院的健康可持續發展。

一、目前我國醫院醫療保險管理體系存在的問題

1.很多醫院缺乏一整套科學合理的醫療保險信息管理制度

在如今這個知識經濟和信息科技高度發展的社會，無論是什么行業，管理都離不開信息化，這不僅是順應時展的需要，更是提高醫院醫療保險管理效率的有效途徑。然而，目前我國仍然有很多的醫院在沿用傳統的管理模式，缺乏一整套科學合理的醫療保險信息管理制度，管理混亂，醫保機構和患者抱怨多。

2.醫保管理信息錄入不完全

自從國家倡導全民醫保以來，參保人數越來越多，醫保種類越來越豐富。有許多患者盲目參保，對自己是自費、醫保、商保不明確，造成了患者入院醫保信息錄入不全，不僅影響了科室醫療指標的準確性，同時也影響了病人的醫保報銷，甚至埋下了醫療糾紛的隱患。

3.治療期間醫保政策沒有貫徹到底

針對每一個醫保病人，醫生應該知曉與其相關的醫保政策，不熟悉的也應該及時和醫保辦聯系、咨詢，醫保辦也應該派相關工作人員到各科室抽查貫徹醫保政策的情況，以保證病人能真正享受到醫保政策的好處。

4.醫保政策的屬性、地域性及其他的種種不同造成管理不便

職工醫保、居民醫保、農村合作醫療等各種不同的醫保種類由于國家補貼比例不一、患者繳費的不一，造成了門檻費以及報銷比例的不一，而各地的經濟發展水平的不一，又造成了不同地區的門檻費以及報銷比例的不一，這就給醫保的結算工作帶來了許多的不便。

二、改善醫院醫療保險管理體系的解決措施

淮北市人民醫院是淮北市唯一一家市級綜合性醫院，醫院先后被授予國家三級甲等醫院、愛嬰醫院、淮海經濟區十佳醫院、誠信醫院和文明單位。在探索醫院發展道路過程中，主動適應醫療保險改革大局，轉變觀念，增強競爭意識，建立了一套完整的醫保管理體系，實現了社會效益和經濟效益的雙贏。

1.高度重視是做好醫保工作的思想前提

隨著醫療保險工作的不斷深入，醫療保險逐漸成為醫院補償的主渠道。這種形勢下，醫院面臨的既是機遇，也是挑戰，本院領導高度重視，多次組織召開全院職工參加的醫保工作專題會議，使全院職工提高了對醫保工作的認識，轉變了觀念，增強了自覺做好醫保工作的意識，為做好醫保工作樹立了良好的思想前提。

醫院的醫保管理工作人員既是醫保政策的執行者，又是醫保政策的宣傳推介者。首先要把現行各種醫保政策、規定、要求以及實施細則弄清楚，搞明白，特別是新出臺的醫保政策，更要認真學習，深刻領會其內涵，并結合醫院醫療運作的實際情況和模式進行貫徹落實。同時，醫院的決策層也要主動掌握醫保基本政策、規定和要求，以便在具體工作中能進行正確的指導和判斷。

2.健全機構是做好醫保工作的客觀保障

健全的機構是保障醫保工作順利開展的立足點，為了實現醫保工作齊抓共管、上下聯動的局面，從以下三方面入手健全機構。一是建立領導體系，成立了由院長任組長、主管院長任副組長、各科室主任為成員、醫保科負責組織實施的醫療保險工作領導小組；二是強化醫保科內部建設，抽調精兵強將成立了醫保科，把財會、醫學、藥學、計算機等專業人員充實到醫保科中，使醫保隊伍實現了專業化、年輕化、高素質；三是把機構建設延伸到科室、病區，規定科室、病區要明確一名工作人員為醫保專管員，負責本科室醫保工作，使全院上下形成由院領導到至各科室、病區的完整的管理人員體系。

3.制定管理措施及管理指標，提升醫保管理水平

通過制定《醫保病人管理辦法細則》，規范醫務人員醫療行為，要求醫務人員在保證醫療質量的前提下，遵循因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療的基本醫療準則。根據《醫療服務協議》的指標管理要求，制定醫院內部醫保管理指標，從而加快病床周轉、降低平均住院日、降低住院費用，提升患者滿意度。組織醫保工作專題查房，加大監督檢查力度，量化考核，講評通報，將醫保工作真正納入醫院管理的范疇。

4.完善制度是做好醫保工作的堅實基礎

對醫保數據實行量化分析，醫保科每月對醫保收入、醫保就醫人次及患者日均、人均費用、醫保與非醫保患者費用對比等數據的變化情況進行科學地量化分析，找出提高或降低的原因，結合醫保患者反饋信息及各科室在醫保工作中出現的問題，由醫保科匯總后直接向院長和主管院長匯報，院領導在第一時間了解和掌握醫保工作動態情況后，對醫保工作中出現的問題及時加以解決。

規范出院結算這一環節的服務行為，針對不同的醫保種類，實行專人負責，以免出現政策混淆，補償錯誤的現象，本著以廣大參保患者的利益為中心的宗旨，審核人員嚴格把關，結算人員友情操作，認真解答參保患者提出的各種問題，努力做到不讓一位患者或家屬帶著不滿和疑問離開。

淮北市人民醫院正以新的醫療衛生體制改革為動力，以深化醫院內部運行機制改革、加強內涵建設、持續質量改進為重點，以提高醫療質量為核心，內強素質，外樹形象，更新觀念，創新思路，以改革創新的姿態與時俱進，為淮北市的經濟騰飛和人民群眾的身心健康保駕護航。

參考文獻：

醫保管理細則范文第3篇

醫院醫療保險工作面臨的難點

（一）參保患者對醫療保險政策知曉率普遍較低，甚至理解有誤對哪些是醫保藥品、醫保治療項目以及就醫報銷流程、報銷比例等缺乏了解，一旦在就醫或報銷環節中發生異議，未盡告知義務的責任以及對醫保政策的不滿和怨憤就全部轉嫁到醫院，這已經成為醫療糾紛的一個突出問題。

（二）醫療保險政策不健全由于醫療保險管理機構信息系統建設的不健全，應該享受醫保待遇的患者不能按時享受，造成患者對醫療機構的不理解；或者因信息錯誤，造成患者頻繁往返于社保與醫院之間，加劇了醫患之間的矛盾，同時也加重了臨床醫務人員及醫院醫保管理的負擔。另外，由于醫療保險管理機構對某些特殊患者沒有非常明確的政策規定和操作細則，讓醫院的醫保部門無所適從，還經常遭到患者的責難或醫保管理機構的處罰。

（三）醫療糾紛風險與費用超標風險共存到三級甲等醫院就診的患者，大多數是危、急、重癥患者，如果不能得到及時有效的救治，很容易引起醫療糾紛。從保證患者的醫療安全和杜絕醫療糾紛等方面考慮，就可能造成醫療費用超出醫保范圍。如果將醫療費用控制在醫保范圍，臨床醫師就可能選擇保守、廉價、療效差的治療手段，這就使醫院處于患者無限醫療需求與醫保有限支付能力的矛盾中，給醫院質量管理及成本管理帶來巨大的壓力。

完善醫院醫保工作的對策

（一）轉變觀念醫療保險制度給醫院帶來了機遇，同時也帶來了挑戰。醫院既是向參保人員提供基本醫療服務和消費的場所，又是直接控制醫療費用的載體，還是直接與參保人員溝通、交流、落實醫療保險政策的場所。醫院應努力做到在不同的機制、規則下，創造好的經營理念和價值，取得更大的社會效益，建立誠信醫院體系，架起黨和政府與人民群眾溝通的橋梁。

（二）抓好醫保政策的宣傳培訓醫保工作是一項政策性非常強的工作，新的醫保政策規定不斷出臺，而且醫保工作涉及到醫療行為的各個環節，這就需要做好醫務人員的醫保政策培訓工作，使每名醫務人員都能透徹理解、熟練掌握醫保政策并嚴格執行。醫院醫保管理人員應具備良好的職業素質，耐心細致地向患者做解釋工作，化解矛盾，解決問題，平息糾紛。認真接待有關醫療保險問題的投訴、咨詢，分析原因，及時協調解決，樹立醫院良好形象和品牌。隨著醫療保險的深入發展，醫保病人對醫療保險知識不斷了解掌握，就可以做到明明白白消費。比如病人非常關注住院費用中的自費部分，對此經常提出質疑，甚至由此可能引發糾紛和投訴。定點醫院必須具備誠信意識，維護醫療保險病人的知情權、健康權，向病人解釋清楚，向他們提供費用明細，以避免醫療糾紛。同時也應加強對參保患者醫保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫療保險中“基本”的含義，降低患者對基本醫療保險過高的期望值。

醫保管理細則范文第4篇

醫保支付制度包括支付方式、支付標準和結算辦法。支付方式是指醫保機構對醫療費用的補償方式。我國醫保支付制度的探索從“兩江”試點開始。1993年，江蘇省鎮江市和江西省九江市被定為城鎮職工醫療保險改革的試點城市，其試點醫院采取“定額結算”的醫保支付體系，這是一種比較接近于按服務項目支付的方式，其初衷是解決原公費勞保醫療制度的弊端，滿足人民群眾的基本醫療保障需要。隨后，鎮江還實施了總額預付的支付方式。2004年，原衛生部下發《關于開展按病種收費管理試點工作的通知》，確定在天津、遼寧等省市開展按病種收費管理試點。2009年新醫改以來，我國總結多年來醫保在管理和運行實踐中的經驗教訓，從國情出發，對醫保支付制度進行了一系列探索，尋求醫保支付方式的創新，取得了一定的成效。例如，上海市和湖南省株洲市都納入了總額預算管理的支付方式；江蘇省鎮江市、淮安市和黑龍江省牡丹江市將總額預算和按病種付費相結合，實行彈性結算；葫蘆島市將按病種支付與按服務項目支付相結合；針對新型農村合作醫療，云南省祿豐縣實行住院單病種付費與床日付費相結合，門診總額預付的支付方式。2011年5月，人社部《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》，提出在總額預付的基礎上探索按人頭付費和按病種付費的支付方式。隨后，北京市啟動了按病種分組付費的研究和試點工作，將病種劃分為500-600個診斷相關組并確定其費用標準，以此作為建立對醫療機構補償機制的依據。截至2014年，我國基本醫保覆蓋率已達到95%左右，28個省份啟動實施城鄉居民大病保險試點，27個省建立了省內異地就醫結算平臺，我國已基本形成了門診按人頭付費，住院按病種、按服務單元付費和總額預付相結合的復合支付方式。這標志著我國醫保開始由按服務項目付費向總額預付、按人頭、按病種(含DRGs)付費等支付方式轉變。2015年，我國將深化醫保支付制度改革作為深化醫藥衛生體制改革的重點工作任務之一，鼓勵各地選擇與自身衛生管理現狀相適宜的醫保支付方式，推行以按病種付費為主，按服務單元付費、按人頭付費等相結合的復合支付方式，建立并加強醫保機構和定點醫療機構之間的協商談判和風險分擔，將藥品醫保支付標準的制定納入管理體制，逐步將醫保監管的范圍擴大到醫務人員的服務監管。

二、我國醫保支付制度改革亟待解決的問題

1.缺乏有效的談判機制，醫保機構仍存在被動付費的局面。一方面，醫保機構議價能力有限。目前，我國醫保管理部門管理水平有限，醫療信息系統不健全，部分地區基礎設施不完善。此外，醫保機構并沒有充分履行參保委托人的職責，在與醫療機構簽訂的醫保協議中，對支付范圍、支付辦法以及對違規行為的處罰等具體事項都沒有做出詳細規定。因而，醫療保險機構在與醫療機構、藥品供應商談判方面的能力依然受限。另一方面，受到公立醫療機構的制約。公立醫療機構在我國醫療服務市場仍然占主體地位。在管理體制制約下，公立醫療機構缺乏市場適應性和競爭意識，既不想接受醫保機構強制性的行政管理，又不愿意接受談判機制，導致醫保機構處于被動付費的局面。

2.臨床路徑不規范，醫保結算標準存在缺陷。社會經濟發展和醫療環境的改善導致醫療供給成本不斷上升；生活水平的提高和人口老齡化問題使慢性疾病比例攀升，也推動了醫療費用快速增長。而醫保支付機構在結算標準的制定方面并沒有綜合考慮經濟和其他社會經濟因素，導致醫保支付標準無論是在總體上還是在不同地區間都缺乏彈性。而且，由于臨床路徑規范不完善，醫療服務質量得不到有效保障，病種成本核算不科學，合理的病種結算標準也就無法確定，執行的支付標準與客觀實際存在差距，沒有形成支付標準的動態調整機制。比如，按病種結算只能在一定程度上控制醫療費用，無法保障醫療服務質量。納入按病種支付的病種數量不多，結算標準不盡合理，地區間差異也很大，有時會出現患同一種疾病的參保人在同一家醫院接受治療，相同金額的治療費用卻因為在不同的統籌地區報銷水平不同的現象。在醫療實踐中，醫保機構沒有制定針對醫療費用結算的管理制約辦法，導致結算辦法存在缺陷，出現了“上有政策，下有對策”的現象。如果某個統籌地區實行定額結算，醫生會推諉重癥患者，通過讓患者重復入院來分解住院人次，或將住院費用超標準的部分轉移到門診；如果某個統籌地區實行按病種結算，則會出現醫生提高診斷級別、分解病種的現象。雖然通過以上方式增加了醫療機構和醫生個人的收入，但是卻損害了參保患者的切身利益，也降低了醫保基金的使用效率。

3.對醫療行為缺乏有效監管，過度醫療現象嚴重。由于實行第三方付費，現實中誘導需求、過度醫療、醫療糾紛時有發生。而我國醫保支付制度對不合理醫療行為缺乏有效約束，沒有規定相關的懲罰性條款，對醫療機構和醫務人員監管不到位，再加上醫院自身內涵建設及內部分配機制不健全，缺乏對員工有效的約束和激勵機制，因而，醫務人員誘導需求和過度醫療的行為沒有得到有效控制，造成我國醫療衛生資源的嚴重浪費。

4.缺乏有效的轉診制度，醫療衛生資源利用不充分。首先，由于我國大部分優質醫療衛生資源集中在城市，基層醫療衛生機構力量薄弱。其次，沒有制定詳細的分級診療和雙向轉診實施細則和指南，無法對其實施情況做到有效監管，再加上醫保付費機制不健全，無法發揮良好的調節作用。因此，社區等基層醫療衛生機構的首診功能未能充分發揮，無論病情輕重患者都集中在大醫院就診，導致醫療費用的快速上漲和醫療衛生資源的浪費。

三、醫保支付制度改革的國際經驗借鑒

成熟的市場經濟國家把支付制度的改革作為醫療保險制度控制費用的主要手段。通過在醫療機構和醫保機構之間建立公共契約模式、按疾病診斷相關分組付費、加強信息化建設及績效管理等方式，有效地抑制了醫療費用的過快上漲，實現醫療資源的充分利用，促進醫療服務供給方服務效率和質量的提升，更好地提高了公共福利，對于我國醫保支付制度改革和完善具有借鑒意義。

1.公共契約模式。美國在醫療機構和醫保機構之間建立起一種公共契約模式。醫保機構通過購買合同代表患者向醫療機構購買服務，激勵醫療機構通過提高醫療服務的性價比來獲得最大收益。自20世紀90年代起，其他實現了全民醫保的發達國家紛紛效仿美國的做法。例如，德國由疾病基金會和醫院協會針對醫療服務的數量、價格及服務質量的保障措施等與醫療機構進行談判，在服務購買方和服務提供方之間建立了這種公共契約模式。世界銀行對此進行過深入研究，認為只要設計好購買機制的細節，完全可以通過這種契約手段實現公共福利。

2.按疾病診斷相關分組付費（DRGs）。DRGs支付方式由按病種付費進化而來。根據病情的輕重和醫療服務的強度對每組疾病分別定價，由醫保機構根據事先制定的支付標準一次性付費。為了實現這一科學的支付方式，德國對1000多個病種編碼分類并制定了完整的臨床路徑規范，又將每種疾病區分不同的等級，分別制定支付標準，從根本上明確了不同疾病的治療成本、途徑和方法，經過多年推廣，取得了良好效果。

3.加強信息化建設，按績效付費。德國和日本依托于醫保網絡信息平臺建立電子健康檔案，在醫保機構、衛生部門和居民之間實現了資源共享和信息透明；英國在信息化建設的基礎上，積極探索按績效付費，制定一套反映醫療服務質量和患者滿意度的指標和評分體系，對每種支付方式輔以績效指標，根據醫生和醫療機構的綜合評分加以獎懲，從而激勵醫療服務供給方不斷完善創新、提高服務質量和效率。

4.推行轉診制度，合理利用醫療衛生資源。日本的醫療機構分為三個等級：初級醫療機構提供門診服務；中級醫療機構提供住院治療；高級醫療機構研究并治療疑難重癥。患者首先要到初級醫療機構就診，要想轉診必須嚴格依據初級醫療機構開具的轉診同意書。除急診外，如果想直接進入中級或高級醫療機構就診，必須額外支付一筆高額費用。日本通過這種嚴格的轉診制度，有效緩解了大醫院的壓力，使資源得到合理利用。

四、深化我國醫保支付制度改革的對策建議

我國醫保支付制度改革關鍵在于醫療保險支付方式的選擇，其目的在于提高醫療服務效率、醫療質量和服務的可及性。由此可見，醫保支付制度的改革不能追求短期效應，而要做好長期改革的準備。

1.完善談判機制，轉向公共契約模式。首先，要提高醫保機構對醫療服務的議價能力，按醫療機構類別和級別的不同，與定點機構依法簽訂協議書，加強協議管理。在協議中明確總量指標、支付內容、支付方式、支付標準、結算方式、考核指標和處罰條款等，完善對醫療機構績效考核的指標體系和獎懲措施。其次，加強醫療服務機構之間的競爭，轉變公立醫療機構的運行方式，從而使談判機制得到有效實施。此外，采取定期與不定期稽查相結合，網上監控與實地稽查相結合，普遍監管與重點監管相結合的方式。加大醫保機構對定點醫療機構履行談判協議的監管力度，只有建立醫療保險機構向醫療服務提供者購買服務的契約化模式，兼顧醫、患、保三方面的訴求，達到互利多贏，最終才能有效抑制過度醫療，提高醫療服務質量。

2.深化臨床路徑管理和藥品價格改革，完善醫保結算標準。首先，醫保機構應該加強推廣臨床路徑管理，逐步建立臨床診療指南和出入院標準等技術標準，并使臨床操作和臨床用藥得到規范，避免濫檢查、濫用藥，規范診療行為，使診療過程更加科學合理。借鑒德國等國家經驗，積極研究和推行DRGs這種支付方式。其次，推進藥品價格改革，發揮醫保控費作用。2015年5月4日，國家發改委等7部委聯合了《關于印發推進藥品價格改革意見的通知》，指出自2015年6月1日起，除品和第一類外，取消原政府定價，通過醫保支付標準的制定形成合理的藥品定價機制。因此，醫保管理部門應從醫保基金的支付能力和患者的承受能力出發，將醫保藥品支付標準和藥品招標采購政策緊密銜接，通過醫保藥品支付標準的制定引導市場交易價格的形成，從而有效規范藥品市場。最后，醫保機構在制定藥品支付標準時應體現出對基本藥物的政策傾斜：一方面，要增加在醫保報銷目錄中基本藥物的數量；另一方面，對醫保報銷目錄中的藥品實行基本藥物全額報銷，非基本藥物根據其常用性和價格按不同比例報銷，從而積極引導各定點醫療機構配備使用基本藥物，降低藥品費用。

3.實行信息化績效監管，規范醫療行為。首先，構建結算與監管兼容的醫保網絡信息系統。一方面，開展醫保制度統籌區域內整合，統一規范支付范圍、支付標準、支付方式等；另一方面，在信息系統網絡技術上尋求突破，實現醫保即時結算報銷，建立居民健康檔案和居民健康卡，實現全國就醫“一卡通”。其次，在院、科兩級建立醫保信息共享管理平臺，對醫保數據進行收集、反饋和查詢。設置各科室績效目標，對其進行動態監測、數據分析，督導超標科室整改跟進。定期考核，全程跟蹤監控，使醫院內部分配制度與醫保支付制度改革保持聯系，獎勵節約成本、積極創收、提高服務質量的科室和個人，懲罰藥占比、次均費用、高值耗材比等指標靠前，遭到投訴、醫保拒付、罰款的科室和個人。從而使醫務人員將個人利益與單位和患者利益相聯系，形成一種有效的約束和激勵機制。最后，推動醫保管理信息的公開透明，促進醫療機構良性競爭。通過搭建一個醫保管理信息公開平臺，可以征求來自社會各方面的意見和建議。同時，使預算指標分配原則公開化，分配過程透明化，有利于促使醫療機構加強內涵建設，增強競爭意識，自發地降低醫療成本，提高服務質量，保證醫保付費制度實施的公平與效率。

醫保管理細則范文第5篇

1.社會保險業務檔案管理分散，標準不一。我國現行社會保障管理體制無論是組織管理機構建設，還是立法規定都相對分散。管理機構分散、不集中，在檔案管理上沒有統一的標準，管理方法滯后，缺乏結合實際細化各類社保檔案的管理細則，使得檔案實體管理投入較大，社會服務功效甚微。

2.檔案實體存量多、增量大，歸檔材料應“瘦身”。社會保險體系的不斷完善，保險種類的多樣化，使得參保人數和范圍廣泛覆蓋，參保方式更加細化，保險工作的業務量連年大幅提升，與此帶來的是社會保險業務檔案的與日俱增。以西城區為例，社保中心檔案的年增量為15000卷，醫保中心檔案年增量為30萬件。如此巨大的增量，為社保檔案管理和庫房管理帶來了空前的壓力。按現有方式管理社會保險業務檔案實體，管理成本將不堪重負。

3.部分檔案利用價值不高，利用率偏低。通過對近兩年檔案利用情況進行跟蹤分析，西城區社保中心業務檔案的利用量每年只有300余件,主要是內控部門、基金監督部門、業務科室及參保單位查閱利用一些依據性檔案材料，約占總查閱量的99%，而審批材料只占1%，基本上未接待公民查閱檔案。醫保中心業務檔案的利用量約為每年150件，以審批材料中的醫療費原始單據利用最多。在利用時效上，基本上只利用3年以內形成的檔案，2008年以前的檔案利用很少。調研結果表明，部分檔案本身的價值不高，導致社保業務檔案利用率偏低，不能充分發揮其社會化的服務功能。

二、解決問題的對策與設想

（一）建立健全檔案管理體系，實現“大集中”管理從管理的角度看，綜合檔案館僅接收永久保存的檔案，造成社會保險業務檔案管理更加分散，且社會保險業務檔案增量大，大部分檔案館在建設初期未能預留這部分檔案的庫房容量。從利用的角度分析，參保單位和人員并不了解要查詢的社保信息保存在哪里，不僅要跑經辦機構還要跑檔案館，利用不便勢必引起利用者的不滿，增加社會負面效應。在當前經辦機構分設的情況下，如何更好地整合社會保險業務檔案資源，將檔案集中管理？筆者認為可以成立“社會保險業務檔案管理中心”，負責統一管理一定區域內的社會保險業務檔案。各經辦機構按照檔案管理中心的要求，定期（如每年）向中心移交檔案實體及數據，由中心按照統一的管理標準和規范對檔案實體與數據進行加工整合，真正實現養老、醫療、工傷、失業、生育、工傷等社會保險業務檔案的集中管理、綜合利用和信息共享。

（二）科學管理檔案實體，應歸盡歸，該存才存1.緊密結合實際，科學劃定檔案實體保管期限。《北京市<社會保險業務檔案管理規定（試行）>實施辦法》（京人社發〔2010〕109號）對十類社會保險業務檔案的保管期限做了明確規定，調研發現仍有一些期限設定與實際情況不適宜。一是在現有保管期限的基礎上，增加5年定期保管期限。如生育保險手工報銷費用審批材料，按照規定其保管期限為10年，每一件檔案以參保人為單位，其中包括審批表、申報表、收費單據及診斷證明、出院證明、生育服務證、出生證、身份證復印件等相關審核材料，共計10余頁。從參保人的角度來看，參保人在一次性享受生育保險待遇后，這類材料也就實現了其查考價值。在實際工作中，此類檔案主要留作內控部門、基金監督部門進行審計之用，查閱者很少，且僅利用近兩年的檔案內容，故劃定5年保管期較為合適。到期后及時進行鑒定銷毀，可以減小檔案管理成本，節約庫房空間。二是調整檔案保管期限偏高的檔案。如用人單位社會保險登記材料、用人單位社會保險年檢材料、五險參保單位登記表等，其保管期限為永久保存。調研發現其保管期限偏高，因為此類登記材料所記載的內容主要為單位名稱、組織機構代碼、住所地、法人或負責人、開戶銀行及賬號等，這些信息是社會保險經辦機構審核用人單位參保資格的依據，對職工享受醫療保險待遇和將來計發養老金沒有直接的查考利用價值。三是檔案實體狀態不足以按劃定期限保存的情況。在調研過程中，通過翻閱積存待整理的檔案，我們發現有部分審批材料字跡為針式打印，因打印效果不佳，淺藍色字跡褪色嚴重，多有辨認不清之處，還有個別單據為熱敏紙材質，僅保存兩三年就已看不清了，這部分檔案仍按原保管期限劃定沒有實際意義。應及時鑒定整理，可依據具體情況適當降低保管期限，同時盡快采取數字化補救措施。2.鑒定檔案價值，科學界定歸檔范圍，為檔案實體“瘦身”。國家檔案局3號令及北京市檔案局109號文件中均規定了各類登記表單的相關審核材料作為檔案劃入歸檔范圍。調研中，通過查看各類檔案實體，發現審批、登記材料中附帶了大量參保人辦理業務時提交的相關審核材料，其在案卷中占有較大比例，導致檔案案卷厚重臃腫。如基本醫療保險基金補繳表中每一個參保人都需附帶一本勞動合同，而這部分材料實際上對參保人并沒有查考利用價值，其主要作用是為內控部門、基金監督部門對社保經辦機構進行審計提供依據。筆者認為，這些相關審核材料可以不納入歸檔范圍，而是將其作為審計依據，一是將審計工作前移，歸檔前審計；二是相關審核材料由保險經辦機構自存，以備核查；三是辦理保險業務工作過程中進行數字化掃描以供備查。此外，部分檔案為經辦機構或醫院內部系統生成的電子單據，如醫院上傳的住院費用清單，由醫院為歸檔工作專門進行打印，歸檔裝箱上交保存后，就沒開箱利用過，且在醫院系統里已經全部存有電子數據，建議此類檔案做無紙化保存，由醫院上交電子數據即可。

（三）加快信息化進程，搭建社保檔案電子數據統一平臺當前，社會保險業務檔案信息化工作尚處在目錄應用的初級發展階段，遠遠跟不上社會保險工作發展和改革的腳步。應打破僵化的固有思維模式，使社保檔案管理由重社保檔案實體向重社保檔案信息轉變，逐步搭建能夠查詢到參保人全部社會保險業務檔案的信息中心。數字化工作初期雖然耗資巨大，但從長遠來看，這是降低行政成本、提高行政效率，服務民生的有效途徑。