醫保結算制度管理辦法

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醫保結算制度管理辦法范文第1篇

關鍵詞：異地就醫；醫保網絡；醫保政策；監管力度

中圖分類號：F840 文獻標識碼：A

文章編號：1005-913X（2012）08-0145-01

目前由于我國各省市的醫療資源分布不均，異地就醫時時發生，很多患者在異地就醫時，因為醫保未聯網，要花費更多的醫藥費。這大大違背了醫保為患者減少醫療費用的初衷。所以必須加大異地就醫的醫保管理的力度。

一、異地就醫人員的概念

一般來說，異地就醫的患者涵蓋一下三種人員：第一種是長期駐外工作人員和安置在異地的退休人員。這里的退休人員包括退休后回老家的，跟隨子女居住的或自己選擇固定的某一居住地的。第二種是短期駐外人員，比如那些探親人員和因工作需要異地出差人員。第三種是前往非統籌區域治療的患者。關于長期與短期的界定，成都市有具體的描述：長期駐外人員是指在異地居住或工作6個月以上的參保人員。而短期駐外人員是指由于學習，探親或因工作需要在異地暫時居住6個月以內的參保人員。

二、患者異地就醫存在的問題

（一）政策不統一

不同的地區，醫保政策不同，醫保目錄也有差異。這些都造成了患者在異地就醫時享受不到與醫保參保地相同標準和項目的服務。當醫療費用超出參保地的償付標準時，患者只能自行支付。而且根據統籌地區的醫保政策規定，在報銷費用方面，異地就醫低于本地就醫。報銷的少，就意味這患者支付得多了。

（二）異地就醫費用高，報銷時間長

因為異地的醫療機構和醫療經辦機構不能結算醫療費用，所以患者在異地就醫時不得不全額支付費用，然后再回到參保地的醫保經辦機構報銷。其中手續繁瑣，報銷的時間也因交通問題造成人為的延長。

（三）影響醫?；鸬睦塾?/p>

由于我國的高水平的醫療資源地區分布不平衡，使得異地就醫的患者人數逐年遞增。這大大加大了醫?；鹂缡∈?，跨地域的統籌難度和負擔。

（四）異地就醫監管難度大

監管機制與制約機制的不統一，加大了監管難度。目前我國的醫療監管方式落后，手段單一，管理不到位，使得很多異地醫療機構和醫院鉆監管的漏洞。

三、分析現存的問題

（一）醫保政策不統一

由于經濟發展水平的地域差異，所以本地醫保政策與異地醫保政策在醫保費比例，重病醫療標準，待遇標準，以及醫保藥品，治療項目，服務設施等都各不相同。這些差異導致異地就醫的管理難度加大。同時，政策的不統一也使得全國各地的醫保醫院在管理異地就醫時無法實現政策的對接，這最終損害了患者的實際利益。

（二）醫保網絡問題

因為醫保信息只在參保地的數據庫中顯示。在異地就醫時無法有效控制醫療費用，審核和報銷的時間容易被延長。網絡問題在增加患者經濟負擔的同時，也制約了醫保制度的實施與發展。

（三）統籌層次低

我國目前有2 600多個醫保統籌地區，縣級統籌占大多數，有80%之多。由于各個統籌區域在政策和規定上的不一致，很多同城就醫被認為是異地就醫。為了實現同城無異地，相關部門打算實現地市級統籌，來解決80%的異地就醫問題。

四、解決異地就醫問題的建議

（一）建立醫保關系轉移機制

與一般的醫保管理不同的是，異地就醫的管理有管理范圍廣，跨地域關系復雜，多方關系，多頭管理等特點。對于長時間的異地就醫，如投靠異地子女的退休老人來說，最好的解決異地就醫的辦法就是把醫保關系轉移到異地。各統籌區域不太樂意接受外地退休人員，因為此類人員的就醫費用高昂。基于此，國家要明文規定退休人員異地就醫醫保的轉移條件，異地就醫管理辦法，費用的報銷標準，統籌基金的轉移標準等等。

（二）提高醫保統籌程度

要想從根本上解決異地就醫和異地結算問題，就要提高醫保的統籌程度。提升縣、市統籌到省級統籌，以便及時結算各縣各市的流動人員的就醫。醫保定點醫院應核實異地就醫病患的身份，并及時的將其納入醫保信息管理系統中，在治療患者時，要按照醫保參保地的管理規定和醫保政策。另外要建立統一的患者異地就醫的管理系統，實現全省各地區醫保醫院的資源共享。

（三）建立醫保網絡

各地區的醫療管理網絡不同，導致異地就醫管理不力。目前“金保工程”的網絡初建已略有成效。這個網絡工程可以節約異地就醫和醫保網絡的成本，而且方便上級醫保部門對下級的有效監管，其別是對醫?；鹆飨虻谋O管。除此之外，政策制定部門也可依照統一的網絡來出臺相應的政策?？偠灾y一的醫保網絡好處多多，它可以與社保管理系統和政府管理網絡系統以及社會誠信系統聯合起來，以便于最大化社會管理效率。

（四）異地就醫結算平臺的建立

目前“省醫保結算中心”已在江蘇、成都等地建設起來，這是一個很好的嘗試。統一管理以省為單位的各市醫保結算部門，并與外省的醫保結算部門逐步聯網。為避免患者在異地就醫時墊付全額醫藥費，就醫地醫院可以憑借省級結算平臺及時傳輸患者醫保信息給參保地的醫保部門，后再由兩地的醫保部門來結算費用。除此之外“省結算中心”可協調省內和省醫保機構的各種問題，以及合理公平的費用結算。

（五）加大異地就醫監管和懲罰力度

針對前文提到的異地就醫監管難度大的問題，以及騙保詐保的現象，相關部門必須采取措施與政策去加大監管與懲罰力度。比如可以設立醫保舉報政策，嘗試在各地的醫療定點機構設立當地醫保經辦機構的舉辦電話，并由稽核專員對舉報的內容進行核實，獎勵屬實舉報者。再比如對于醫保異地就醫的違法違規行為要嚴厲打擊，對于醫療機構與醫保參保人的冒名頂替，虛開發票等騙保行為予以處罰和警告，情節嚴重的追究其法律責任。

綜上所述，醫保的異地就醫問題目前越來越多，為了解決這些問題，也為了實現醫療服務均等化，必須從法律法規上入手來加大監管力度，豐富管理手段，提高醫保統籌層次。并結合結算中心，醫保網絡與醫保轉移制度的建立，從而最終解決我國醫保異地就醫存在的各種問題。

參考文獻：

[1] 桑曉璐.我國醫療保險異地就醫存在的問題與對策建議[J].經營管理者，2011（5）.

醫保結算制度管理辦法范文第2篇

關鍵詞：現狀分析 解決方案 風險預警 內控體系 科室責任預算 醫保資金專項管理

我所在醫院隸屬國企下屬醫院，近幾年隨著全民參保制度的推行和企業下撥補貼中斷使醫院已進入了全面負債經營時代；隨著企業職工并入市醫保，企業職工有了更多的擇院看病的機會，企業醫院不再有固定病源資源，企業醫院生存發展受到了威脅。筆者在企業醫院財務部門工作近20年，根據目前經營形勢，在財務管理方面總結出以下幾方面：

一、樹立風險意識，加強財務風險預警與管理

（一）建立負債經營風險監測預警機制

在當前市場競爭日益激烈的新形勢下，為了滿足人們對醫療服務的多樣化的需求，醫院要修建新的門診大樓、住院大樓、引進新型的診療設備等，資產投資的力度將越來越大。而隨著近幾年的全民參保醫療制度改革，醫院先要墊出病人醫療費用，隨后醫保中心審核后再撥付給醫院，這樣的循環造成了資金嚴重短缺，成了醫院發展的重疾。在解決資金短缺困難時，醫院管理者不得不采取負債融資經營策略以獲得所需資金，從而盤活資金實現醫院快速發展。但是一旦醫院負債融資失控，出現無法按時支付到期債務甚至資不抵債的狀況，將會嚴重制約醫院的發展甚至病人的救治。因此，醫院管理者應樹立高度的風險防范意識，穩健投資，建立科學、合理的風險分析及監測預警機制，這對于醫院有效控制和防范風險有著重要的意義；財務管理者要根據以往會計數據分析判斷負債最高臨界值。分析近幾年報表數據，及支付藥品、器械、耗材款項的輕重緩急，確定負債臨界值。當負債接近臨界值時要采取預警措施，應作為重大事件向院領導及時匯報，并動員醫院各個部門向各醫療保險機構催要賬款，必要時暫停新型醫療設備購置，來最大保障醫療安全。

（二）建立醫患糾紛預警報告制度，采取“提取醫患賠償準備金制度”

隨著人們生活水平的提高，病人對醫療服務的要求也越來越高，醫患糾紛不斷，醫療事故賠償金額越來越大，這給醫院的經營帶來了巨大風險。在此筆者認為：醫院應建立醫患糾紛預警報告制度，根據醫療糾紛隱患的嚴重程度，演變成糾紛的可能性和造成后果的嚴重程度來劃分醫療糾紛預警級別，根據不同級別分析原因，制定整改措施，提高醫療服務質量；定期向集團公司上報醫患賠付情況，接受公司的監管；上報集團公司財務部采取對醫患糾紛賠償 “提取醫患賠償準備金”制度，每月末根據預警報告提取準備金，這樣使財務報表數據更加真實合理。

二、建立健全醫院經營內部控制體系

（一）建立健全醫院內部組織管理體系

建立健全以醫院會計管理為龍頭的組織管理體系，這一體系包括主抓財務工作的院長，財務部門、社保結算部門、質控辦、信息部門、器械部門、藥劑部門、采購中心及各業務職能部門等。這些部門之間以及部門和財務部門之間制定一套完整的相互制約和制衡的制度以確保資金合理使用和資金安全

（二）建立健全醫療結算信息系統

醫院的醫療收入絕大部分是通過門診及住院收費得來，而支出絕大部分用在了藥械上。醫院財務部門都會對這些部門加強管理和控制，而這些部門提供的收支數據全部由信息系統得來，可見信息系統的管理和維護是醫院內部控制的重點。在信息系統下，電算化數據篡改很難被發現，因為所有的結果都是由最初的數據直接計算得來，省去了很多在手工記賬系統下的中間核對環節，如不適時增加信息系統內控制度，財務部門將失去對數據的控制。以下是幾種防范措施：

（1）醫院計算機數據管理員、維護員、會計、收費結算人員、倉儲人員等凡是直接和錢、財、物打交道的人員都要有明確的崗位和職責分工；

（2）設置不相容崗位加以分離的原則給予授權；

（3）系統管理人員和程序員不得參與醫療記賬、收費、退費、結算及藥械出入庫修改信息等業務；

（4）操作員不得參與系統維護和數據管理工作；

（5）各操作員之間權限明確且要相互制約；

（6）未經授權的人員不得操作醫療系統軟件；

（7）加強初始數據審核和記賬憑證生成后的審計工作。

通過以上措施可以達到相互牽制、相互制約、預防或減少舞弊發生的目的。

三、加強資金及耗材預算管理

我醫院是國企下屬醫院，醫院的各項收支均納入集團公司財務預算內管理。隨著公司下撥的虧損補貼的逐年減少，醫院財務部門更應加強和完善全面資金及耗材預算管理，量入為出，醫院經營才能得以正常運轉和發展。具體做法是：

（1）要更新管理觀念，使管理層認識到預算管理不僅僅只是資金預算同時還要加強耗材支出預算管理，通過制度使預算的編制與執行成為一種規范。醫院要建立一個預算執行全過程動態監控機制，完善預算執行管理辦法，建立健全預算績效管理體系，提高預算執行的準確率。

（2）財務部在編制了全面預算后，應根據各科室不同類型，按照其責任范圍及控制區域來編制各種不同的責任收支預算。責任收支預算是以各科室收入成本為對象，按照其可以控制的成本、費用、收入和利潤等編制的，是對醫院內部各科室應承擔的實際收入、成本責任的數量說明。它既是各科室收入、成本努力的目標和控制的依據，又是考核各科室成本業績的標準。

（3）為保證醫院醫療救治正常運行，醫院必須嚴格用款計劃，根據資金預算情況，本著先急后緩、先重后輕，量入為出的原則，著重安排重點項目、緊急藥械的資金落實工作，各部門要定期上報用款計劃，由財務部門對資金統籌調度，合理安排。

四、落實醫保制度加強醫保資金管理

財務管理是醫院經濟工作的核心，但是目前醫院的醫保及醫保資金管理工作卻是核心中的核心，在全民參保的新形勢下，此項工作關系到資金回籠和罰沒問題，與財務管理關系密切。醫院應確保醫保制度的落實并加強醫保資金管理。

（一）重視醫保工作，建立醫保組織管理體系

在全面參保的新形勢下醫院更應高度重視醫保系統工作，之所以說醫保是個大系統這是因為一是醫保科不僅要接受醫院院長的領導，還要接受省、市、區醫保中心的指揮，并指導全院落實上級醫保中心的各項規定；二是和醫院各部門配合對藥械目錄庫的信息進行及時維護和修正，避免多收或漏收費用；三是與財務科住院部密切合作，保障參保人員入院身份確認、出院結算準確無誤并及時和財務科核對醫保掛賬。

（二）落實醫保政策，確立醫保培訓制度

組織全院各職能部門及醫護人員學習掌握新醫改后的各項規章制度，通過醫?？浦鞴苋藛T對護士長、記費護士的強化培訓，使其在臨床工作中能嚴格掌握政策、認真執行規定、準確核查費用，隨時按醫保要求提醒、監督、規范醫生的治療、檢查、用藥情況，從而杜絕或減少用費不當而發生的醫保扣款和罰款。

（三）醫院醫療保險的賬務需專人管理

目前醫院對口的醫?；乜畈块T有十幾個（省工傷、集團公司、市各區、縣等），財務科應設專崗專人對醫保資金進行明細賬管理，對各地區醫保單位的病人欠費，依照各往來醫保單位名稱，在 “應收醫療款”明細科目下核算，并及時與各個醫保中心對賬，發現問題及時糾正。

增設“壞賬準備”科目。醫院財務會計做賬是按實際發生的醫保病人欠費總額記入各醫保單位的明細賬中，而未將醫保中心審核剔除費用扣除，則很容易造成醫院虛增“應收醫療款”，同時，也虛增了“醫療收入”，造成財務報表嚴重失真。根據會計謹慎性原則應，年末按規定比例按“應收醫療款”賬面余額提取壞賬準備金。

（四）加強醫保結算資金回籠

財務部門應督促社保結算科及時傳遞各醫保中心病人醫藥費的數據，加強醫院醫保會計與醫保中心每月及時核對賬目，催要醫保欠款，以加速醫院資金周轉。

總之，新醫改給醫院發展帶來了機遇，但同時也給企業醫院財務管理工作提出了更高的要求，醫院財務管理者要改變以往“馬路警察各管一段”的保守思想，用全局和整體意識來強化財務部門的管理與監控職能，規范全院與經營有關的各個環節和操作程序，才能做到全方位控制，防范經營風險，使醫院健康穩步發展。

參考文獻：

醫保結算制度管理辦法范文第3篇

關鍵詞：醫院 會計信息系統 常見問題

醫院會計信息系統是醫院信息管理系統的重要組成部分，它貫穿了醫院日常業務和醫院管理的全過程，與醫院管理信息系統各子系統緊密結合、頻繁交換數據，以貨幣形式反映醫院整個業務活動的綜合經濟信息，在醫院管理信息中占比重很大，在醫院管理中占有重要的地位，是科學預測、正確決策的重要依據。充分利用會計信息系統，發揮會計信息系統準確、可靠、快速的特點，是提高醫院現代化管理水平和醫療水平的重要途徑。

醫院會計信息系統有部分醫院采取購買通用軟件，在實際工作中，我們發現應注意以下問題：

1.符合會計制度的要求

醫院會計信息系統是醫院信息管理系統的一部分，雖然在設計時會專門征求會計部門的意見，但由于程序編寫人員大部分并非專業財會人員，對會計制度的要求不是很清楚。尤其在劃分收益性支出與資本性支出原則、配比原則、權責發生制原則、歷史成本原則、謹慎原則等方面容易出問題。按標準和規范設計和開發醫院會計信息系統可以使醫院計算機會計系統更加可靠、更加完善，有利于對系統的維護和更新。如《中華人民共和國會計法》、《醫院會計制度》、《會計電算化管理辦法》《會計核算軟件基本功能規范》、《商品化會計核算軟件評審規則》等。實踐證明，在醫院會計信息系統建設過程中，選派會計人員，最好是既精通會計業務又會計算機編程的會計人員全程參與、隨時提出意見，會起到事半功倍的作用。

2.做好人員培訓和制度修訂

建好用好醫院會計信息系統，必須做好人員培訓，尤其是醫院財務管理人員的培訓。事實證明，重視與不重視、抓好還是沒有抓好這一環節，效果大不一樣。這是因為，就目前我國醫院情況來看，計算機的應用還處于初級階段，大部分財會人員對信息系統的概念相當模糊。所以，搞好人員培訓是系統順利運行的關鍵。當工作流程確定了、基礎數據準備好了的時候，一定要在仿真的環境里進行模擬。使用醫院會計信息系統后，與原有會計系統在人員結構、賬務處理程序、內部控制制度等方面都有很大的不同，所以在人員培訓的同時要對相關工作制度和管理制度進行針對性修改和完善。

3.使用規范性的編碼

代碼具有鮮明的層次結構和邏輯性，比文字數據簡短精練，減少了數據錄入的工作量和占用的存儲空間，便于計算機分類處理。因此，幾乎所有的計算機系統都使用各種代碼作為計算機分類、匯總、計算、存儲、記帳、編表的基礎，可以說代碼是計算機數據處理的基石。因此，在數據采集、信息傳輸、文檔生成、報表編制等方面，都要符合《信息技術會計核算軟件數據接口》的要求。使用規范性的編碼，不僅可以提高自己程序的可靠性、可讀性、可維護性，也有利于與其它程序的銜接。對國家有強制性標準要求的編碼，一定要采用中華人民共和國強制性國家標準（GB），沒有強制要求的，也盡量使用中華人民共和國推薦性國家標準（GB/T）或采用中華人民共和國國家標準化指導性技術文件（GB/Z）。如采用《GB 9648—1988 國際單位制代碼》，國際疾病分類（ICD—10）代碼，城鎮職工基本醫療保險編碼等，盡力避免本單位自定編碼的情況發生。

4.兼顧完整性與實用高效、安全性與簡單易用

完整性與實用高效、安全性與簡單易用是相互矛盾的兩個方面。以患者信息為例，為財務核算、統計分析考慮，應盡量搜集患者完整資料，不但有常用的姓名、性別、年齡、聯系方式，最好還要有身體狀況、繼往病史等資料，但如此一來，勢必增加錄入工作量，延長數據錄入時間、患者等待時間。實踐中，對住院患者盡可能詳細了解，比較復雜的可以分次錄入，逐步完善；對門診患者只錄入基本信息，以節省時間。在用戶安全問題上，應分別不同用戶的性質，進行分級管理，權限低則安全等級可以適當降低，權限高則安全等級提高，必要時可以強制要求用戶提高密碼安全程度，定期強制更換密碼。建立健全會計信息崗位責任制度，規范會計行為，明確各崗位會計責任，防止非法用戶擅自使用，對合法用戶實行使用權限控制，同時注意能夠防止工作站異常中斷后非法進入系統。

5.程序更新完善、可靠

一個大的系統軟件不可能一次運行就完美無缺，修改、完善不可避免。同時，由于醫院管理的需要，外部環境的變化，也會要求對程序進行相應的修改，系統功能逐漸增多，工作站逐漸增加，程序更新的工作量也越來越大。醫院在實踐中發現，原有的手工更新工作站程序的方法在實際操作中很難實現———上百臺微機，逐個更新程序，不但工作量大的驚人，而且很容易出錯。采用自動更新的方式要注意自動更新過程中意外中斷的處理，防止出現顯示更新已完成，但實際上更新意外中斷或因文件正在使用而無法更新的假更新狀態。同時，自動更新不能損害其它不屬于本程序的有用文件，比如醫保結算需要的動態鏈接庫文件。醫保中心出于醫保結算的需要，會提供一些動態鏈接庫文件，如果在自動更新的過程中覆蓋或刪除了這些文件，就會出現醫保結算錯誤。因此，程序的更新功能是否完善也是衡量軟件質量的重要標準。

6.關系全局的字段要慎重，實行合理冗余原則

計算機中數據的存儲格式與手工記帳有很大不同，以某醫院使用的SQL SERVER數據庫系統為例，數據存儲的格式和所占空間是固定的，如INT數據類型，描述整數值，固定占用4個字節，SMALLINT數據類型，描述整數值，固定占用2個字節等。數據類型一經確定，所存儲數據就受所對應類型的限制，一旦超出其上限就會產生錯誤。在實踐中曾發生過患者住院號輸不進去的情況，經檢查為住院號所占用的數據類型確定為SMALLINT，其取值范圍為—32768和32767之間，超出此范圍會產生數據溢出。由于患者住院號貫穿著患者整個住院期間登記、治療、劃價、結算的全過程，其所涉及的程序極多，修改起來非常麻煩，選用過長字節的數據類型，又會造成存儲空間的浪費。慎重選擇重要字段的數據類型，做到保證足夠使用，又節省存儲空間。

以上是在我們在實際工作中曾經產生的一些問題和取得的經驗。實踐證明，醫院信息管理系統是現代化醫院運營的必要技術支撐和基礎設施，做好、用好醫院信息管理系統，依托其所提供的信息共享平臺，對加快核算速度，增強會計監督，促進會計現代化，對推動醫院整體建設向更高層次發展具有十分重要的作用。

參考文獻：

[1]劉一書.網絡時代醫院會計信息系統的思考[J].中國新技術新產品.2010（09）

[2]楊周南.《初級電算化及應試指南》 經濟科學出版社 2005.4

醫保結算制度管理辦法范文第4篇

關鍵詞：醫改 新財務會計制度 鄉鎮衛生院

中圖分類號：F233 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2012）03-179-03

隨著醫藥衛生體制改革不斷深入，鄉鎮衛生院在醫療衛生服務體系中的作用也越來越重要。其擔負著在廣大農村地區公共衛生服務和常見病、多發病的診療服務及對村衛生室的業務管理和技術指導等責任。是農村三級醫療衛生服務體系的樞紐。推動鄉鎮衛生院的綜合改革，全面實施基本藥物制度，保障鄉鎮衛生院的正常運行，是實現醫改目標的關鍵措施之一。為此，國務院辦公廳頒布了《建立和規范政府辦基本醫療衛生機構基本藥物采購機制的指導意見》、《關于建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見》，財政部與衛生部專門制定了《基層醫療衛生機構財務制度》、《基層醫療衛生機構會計制度》，衛生部等5部門制定了《鄉鎮衛生院管理辦法（試行）》，對基層醫療衛生機構補償機制、財務管理、經濟核算提出了明確要求。筆者通過對新制度實施前后鄉鎮衛生院財務管理、會計核算、運行情況等進行比較，探討多項新制度的實施對鄉鎮衛生院運行，對醫改目標的實現的影響，分析現階段鄉鎮衛生院正常運轉所面臨的問題。

一、推行新制度，促進鄉鎮衛生院改變運轉模式

1.建立補償機制，改變收入結構，轉變經營運轉模式、促進服務，體現公益性。鄉鎮衛生院是具有福利性質的社會公益性事業單位，不以盈利為目的，但這并不等于說不談補償。新制度實施前財政投入嚴重不足，主要依靠醫療、藥品收入來實現運轉，由于鄉鎮衛生院的醫療手段相對較少、技術措施相對落后，形成了“以藥養醫”、“以醫養防”的狀況，為了生存和發展，形成了以擴大醫療業務收入為目的的經營運轉思維。鄉鎮衛生院在醫療活動中，逐利性醫療行為普遍存在，造成過度醫療、盲目醫療現象。新制度實施后，從根本上解決了這一問題。（1）實施基本藥物制度后，鄉鎮衛生院藥品銷售實現了零利潤，作為替代，財政進行藥差補助，藥品價格及銷售量均大幅降低，醫療業務收入占總收入的比重下降明顯。由于有穩定的財政補助保障，生存問題可望解決，且不合理醫療行為已變得無利可圖，鄉鎮衛生院開展“小馬拉大車”似的大型手術、疑難重癥救治、大處方、不合理檢查等等趨利性動機已不復存在，轉而開展基本醫療，切實提高醫療服務質量，提升醫療服務水平、增強醫療服務手段、延伸醫療服務內容，根據自身實際和業務發展需要，穩妥地開展醫療服務，最大限度地保障醫療安全，獲得合理的業務收入。（2）實施基本公共衛生服務項目, 財政予以補助，促進了基層醫療資源的合理配置。從事公共衛生服務成為鄉鎮衛生院主要任務之一，由于財政按服務項目及工作質量進行補助，防保工作經費有了保障，工作有了積極性，只要按質按量完成指定的公共衛生項目便可取得相應的財政補助。鄉鎮衛生院重新配備人力、物力，加強防保工作，切實做好公共衛生服務，將形成醫防并重的運營模式。（3）會計核算體現公益性。新會計制度增設了公共衛生支出科目，公共衛生服務支出核算具體，各項支出均能明確地對應分類核算，清晰地反映了公共衛生服務支出費用構成，為全面計量鄉鎮衛生院的公共衛生等公益性支出提供了依據，也為建立建全公共衛生服務補償制度提供了基礎資料。

2.細化預算核算指標，強化預算約束，促使鄉鎮衛生院加強預算監管，確保財政資金使用透明。新財務制度明確規定對鄉鎮衛生院實行“核定任務、核定收支、績效考核補助、超支不補、結余按規定使用”的預算管理辦法。加大對財政資金投入，明確使用考核辦法，細化預算核算指標。對基本補助、項目補助收支分別進行核算，單獨計算結余數，為財政資金使用效果評價提供依據，確保財政資金使用規范透明。（1）強化預算約束與管理。根據其功能，核定任務、收支，將所有收支全部納入預算管理，維護預算的完整性、嚴肅性，杜絕隨意調整項目支出等問題，促進鄉鎮衛生院規范運營。（2）在明確預算管理原則的基礎上，強化預算執行。新制度對預算、決算編制、審批、調整、執行程序及執行環節所遵循的方法、原則、程序等作出了詳細規定，并明確了主管部門、財政部門以及鄉鎮衛生院等主體在預算管理各環節中的職責。（3）財政補助明細表設計科學，信息豐富。對財政資金進行全面反映，準確反映財政資金對公共衛生、基建等的投入、使用情況，依據支出用途進行分類披露，體現政府對基本建設和設備購置足額安排的補償機制。將政府承擔的基本建設和設備購置支出單獨反映，并將財政資金與非財政資金形成的公共衛生服務支出區分出來，在會計核算流程中清晰反映了各種補償渠道的資金流程。完整反映財政資金消耗、結余情況。便于對財政資金的使用考核，同時能夠反映鄉鎮衛生院自有資金用于公共衛生服務的情況，肯定了鄉鎮衛生院的社會貢獻。（4）明確人員等各項經費的構成。按內容進行預算管理，并嚴格執行，切實解決了鄉鎮衛生院經費支出的隨意性。

3.簡化核算程序，強化會計核算與監督制度，加強管理，規范資產購置與使用，防范財務風險。（1）明確建立財政對設備購置、村衛生室建設等經費投入機制。鄉鎮衛生院簡化核算，不進行以權責發生制為基礎的成本核算，無需計提固定資產折舊或提取修購基金。（2）嚴格禁止對外投資，控制大型設備購置。明確財政對設備購置、村衛生室建設等經費投入制度，規定不得舉債建設，不得發生融資租賃行為。控制財務風險，維護公共醫療衛生的公益性。（3）建立“統一領導、集中管理”的財務管理體制，并推行財務集中核算及委托記賬制度。強化財務會計核算，加強了財務監督，有效保障鄉鎮衛生院經濟活動的規范、透明。（4）把預算和財務管理責任進行落實，并將會計核算與預算制度進行銜接。達到強化財務監管和會計監督、加強鄉鎮衛生院內部管理、確保資金專款專用、充分發揮資金使用效益的目的。

4.完善業績考核評價體系，實施績效工資，設立獎勵基金，建立激勵機制。（1）制定考核方法，確保資金使用效益最大化。隨著財政投入的增加，如何評價財政資金支出效果尤其重要，新制度將財政資金的組織管理、資金分配、能力建設、人員培訓、項目執行及實施效果、督導考核等情況全方位納入考核體系，并通過量化積分等方式進行財政資金支出及其產出的績效評價，提高財政資金使用效益。（2）全面細化考核內容，量化考核指標。考核內容除了實施的公共衛生服務項目數量外，更重視過程性指標，講求科學性，重視質量，強調服務對象滿意度。保證支出和產出結果之間緊密的對應關系。（3）建立制度，確保資金合理、適當、高效使用?？己耸谴_定鄉鎮衛生院使用政府投入的資金是否適當的重要辦法，但并不單純靠考核來保證，新制度還通過制度設計來完成這一目標。新制度明確了公共衛生服務等資金的使用范圍、對象、支出渠道、支付方式以及會計核算流程、賬務處理方法等，有利于鄉鎮衛生院對照執行，規范使用。（4）在專用基金中設置獎勵基金，提高醫務人員的積極性。執行核定收支等預算管理方式的鄉鎮衛生院，在年度終了對核定任務完成情況進行績效考核合格后，可按照業務收支結余的一定比例提取獎勵基金，結合績效工資的實施用于職工績效考核獎勵，完善激勵約束機制，促使醫務人員更好地參與醫改、服務醫改。

5.優化內部組織架構，完善鄉鎮衛生院內部控制制度。（1）完善治理結構。依據主管部門的授權范圍制定管理層議事規則，明確院委會、工會等機構在決策、執行、監督等方面的職責權限，形成制衡機制。對“三重一大”事項，堅持集體決策和申報審批制度。（2）完善管理責任制度，細化各部門職能，崗位職責。優化業務流程，對醫療、公共衛生服務等業務的流程設計一方面要有利于管理效能提升，另一方面要保證量、質控制有效。（3）完善業務審批、執行相分離的授權控制制度，特別注意規范不相容職務的授權，加強對員工離崗、臨時離崗的交接管理，明確責任。（4）完善業績考核制度，業績考核不能滿足于經濟效益指標，醫療業務還應重視床位使用率、次均醫療費、次均藥品費，公共衛生服務業務要強調支出效果等效率指標，社會滿意度等質量指標。

二、當前鄉鎮衛生院運轉仍存在的問題

1.鄉鎮衛生院發展環境有待改善。

（1）鄉鎮衛生院業務的正常開展需接受多個部門的日常監管，但環保、物價、藥監、技術監督、安檢、防疫等多個相關職能部門的檢查均要收費，其中部分部門沒有真正幫助糾正和解決問題，而是以收費為目的。作為非營利性的事業性的機構，規費已成為鄉鎮衛生院的一項經濟負擔。

（2）基本醫療市場環境有待規范。鄉鎮衛生院處于廣大基層農村，與非公立醫療機構（主要包括原鄉鎮衛生院民營化改制、新建等形式建立的非營利性、營利性的民營醫療機構、個體診所等）共同構建了農村基本醫療、公共衛生服務市場的供方。但是即使是非營利性的民營醫療機構在現階段也具有強烈的逐利性動機，部分機構通過廣告、發放宣傳單等形式夸大療效、欺詐宣傳，對介紹患者至其院就醫的鄉村醫生、公立醫療機構臨床醫生等一切可能接觸患者的人群支付一定比例的送診業務費，甚至動用醫托等方式招攬病員，在治療過程中大處方、濫檢查、巧立明目收費，并盡力鼓吹自己的能力、水平，詆毀其他機構。這種不正當競爭行為干擾了正常的醫療秩序，侵害患者利益。筆者曾調查過一所只有25名（其中臨床醫生6名，專職市場運作人員8名）員工的民營醫療機構，2010年醫療業務額960萬元，當年發生廣告宣傳費120萬元、送診業務費168萬元（按患者醫療費總額的20%支付）。

（3）公共衛生服務任務的分配形式有待探討。公立鄉鎮衛生院與民營醫療機構均可參與部分公共衛生服務項目。但民營醫院有選擇權，可以挑肥揀瘦，補助標準高的做，補助低的甚至零補助的不做，醫療業務忙時不做，閑時做。而公立醫院往往沒得選擇。

2.部分服務項目經費不足。國家實施的基本公共衛生項目已經有對應的完善的補償機制，而一些突發的、偶發的服務項目支出則沒有固定的補償方式，發生支出的額度也常常不能正確預計，經常是做義工。而且基本公共衛生項目補助也不包括公共衛生服務人員工資，從而形成了“以醫養防”的現象。

3.部分業務收費標準過低。鄉鎮衛生院一些依行政指令開展的項目不能依據正常收費標準進行收費。比如某地由人社局組織退休人員每兩年一次免費體檢，檢查項目包括心電圖、B超、血常規、尿常規等14個項目,正常收費標準284元，但財政僅支付40元，尚不足以補償體檢過程中消耗的醫用材料，更別說人員工資了。這種賠本買賣業務常常發生。

4.各信息系統孤立運行、條塊分割，信息孤島現象嚴重，增加管理成本及管理難度。目前，以信息化為手段的管理，在鄉鎮衛生院得到了廣泛的應用，各職能管理部門、醫療保險部門也充分運用信息化管理加強了對鄉鎮衛生院的日常監管。但各信息系統大多獨立運行，新農合結算軟件、醫保結算軟件、救助結算軟件、離休病人結算軟件、藥監系統軟件、藥品招標采購軟件等均由不同的職能部門開發、管理，互不兼容。大多數信息均要在不同系統中重復錄入，各系統信息也成了信息孤島，對各系統的維護、升級困難，對本就缺乏信息化人才的鄉鎮衛生院來說，困難重重。

5.醫療保險報銷標準差異，醫患溝通難度大。目前，基本醫療保險主要包括職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療。一方面三制度報銷標準不一致，差異較大，特別是個人繳費標準與收益不成正比，引發群眾不理解，增加醫患溝通難度。筆者了解到某地居民原本參加新型農村合作醫療保險，每年每人繳費45元，住院報銷比例為70%。2010年，因行政區劃調整，所在鎮與縣城駐地區劃合并，社區居民只能參加城鎮居民基本醫療保險，每年每人繳費提高到110元，住院報銷比例卻下降為50%。患者對這種繳費提高、收益率卻下降的現象常常不滿意，也影響了醫患關系；另一方面醫保制度不配套，如有些收費項目明文規定由醫保統籌金支付或部分支付（如一般診療費），但是由于職工醫保門診采用個人賬戶制度，門診醫療費均從個人賬戶中支付，不能享受統籌支付。三大醫保制度的差異還表現在財政對不同身份、不同人群的補助標準不一致，不同地區的鄉鎮衛生院面對不同的人群，鄉鎮衛生院也面對著不同的政府付費補償方式及標準，影響了正常的收費補償機制。

6.基本藥物制度有待進一步完善，藥品價格形成機制有待進一步商榷。合理落實國家基本藥物制度,滿足人民群眾的基本醫療需求?；舅幬镏贫鹊膶嵤?，從根本上解決了長期以來“以藥養醫”、“看病貴”的問題，但是一些習慣用藥、甚至個別常用藥并不在基本藥物目錄中。另外，雖說大部分藥品的價格是下降了，但也有極少數藥品，價格比過去加成之后的價格還要高，基本藥物的中標價比市場上同品種的批發價還高的現象屢見不鮮。基本藥物制度的效果受到影響。

三、實施新制度，完善配套措施，確保鄉鎮衛生院轉換職能的幾點建議

1.盡快落實新制度的各項實施細則，對制度中確定由政府投入的部分加快補償機制的形成、完善。謹慎推行會計集中核算制度，財務集中核算對財務基礎薄弱、財務管理人才缺乏的鄉鎮衛生院加強財務核算與事后監督有著重要的意義，但是對其他鄉鎮衛生院來說，卻可能削弱了鄉鎮衛生院財務管理、計劃、決策及事前、事中監督的能力。而提高鄉鎮衛生院管理能力，對維持鄉鎮衛生院的正常運轉的作用不可忽視。對財務人員實行委派制，適當提升財務人員在鄉鎮衛生院中的管理地位，可迅速提升鄉鎮衛生院財務管理的能力，對鄉鎮衛生院的發展意義重大。

2.加強對民營醫療機構醫療行為的監管，對其業務范圍進行規范，治療措施進行論證，開拓醫療市場的方式進行監督，凈化醫療市場的環境。加強對非營利性民營醫療機構的財務監管，對出資人一方面享受非營利性政策優惠，另一方面卻大肆享用業務結余的現象進行打擊，消除其趨利性動機，確保“非營利性”名副其實，促使其公益性回歸。

3.界定基本醫療的范圍及鄉鎮衛生院在基本醫療服務中的角色、業務要求、工作目標，在此基礎上嘗試城市醫院與鄉鎮衛生院的集團管理模式。既防止鄉鎮衛生院截留危、重、疑、難病人，也能防止鄉鎮衛生院在享受政府補貼、衣食無憂的情況下消極對待醫療業務的開展，將病員推向城市醫院，造成“看病難”的問題。建立醫院與鄉鎮衛生院在基本醫療中的雙向轉診、分工協作機制。

集團化管理還有利于城市醫院通過臨床服務、人員培訓、技術指導、設備扶持等方式，提高鄉鎮衛生院醫療水平和服務能力。完善基層醫院財務、會計制度，以適應多種形式的鄉鎮衛生院管理模式也十分重要。

4.改革醫療保險制度，縮小直至統一不同人群的財政補償標準及險種報銷水平，以體現人人享有基本醫療保健的公平性。

現有制度中，新型農村合作醫療財政補貼最高，其次是居民醫保，再次是職工醫保。最初的設想是按居民支付能力大小確定補償標準，但實際情況可能更為復雜。

取消門診賬戶制度，醫療保險是針對患病居民的保障制度，對未發生醫療費的居民本就不應給予醫療基金補貼，造成不需要的想辦法用，于是就出現了醫保卡可刷大米等極端現象，而需要的卻不夠用。

縮小甚至可以統一門診、住院報銷標準（目前除了個人賬戶制度，門診報銷比例大大低于住院報銷比例），只要是基本醫療，不應區分就醫形式，現有制度對慢性病患者尤其不公平，促進、鼓勵住院治療，加劇了醫療資源的消耗。在一定程度上助長了看病貴、看病難。

建立統一的信息管理系統，集醫療保險、救助、管理、居民健康信息等于一體，實行居民就診、約診、轉診、結算、接受醫療、公共衛生服務一卡通。將居民就診、接受公共衛生服務與醫療費結算、醫保報銷、鄉鎮衛生院公共衛生、基本醫療任務管理、結合起來。一方面可以促使鄉鎮衛生院規范收費行為，確保醫療費報銷數據準確，杜絕套保行為；另一方面可以實時反饋基本醫療、公共衛生服務的開展情況，夯實鄉鎮衛生院業績數據，簡化考核方式，防范“筆頭”服務，保證基本醫療、公共衛生服務質量。

5.加大基本藥物制度的宣傳力度，使人民群眾了解基本藥物制度的意義、目的。不能讓基本藥物成為低檔藥、差藥的代名詞，充分發揮基本藥物制度的優勢。

總之，新制度實施后，給鄉鎮衛生院的工作帶來了機遇，也帶來了挑戰。鄉鎮衛生院需要進一步完善內部管理，轉變經營管理模式，加強財政資金的預算與監管，以適應新制度的要求，實現醫改目標。隨著新制度及各項配套政策的實施，筆者堅信，只要緊緊圍繞醫改目標，在黨和政府醫改方針的指引下，全體醫護人員共同勤奮努力，鄉鎮衛生院的發展和建設一定會出現一個前所未有的、蓬勃發展的新局面。

參考文獻：

1.王文忠.實行新制度對企業經濟效益的影響.中國鄉鎮企業，1994（1）

2.付善柱.探索鄉鎮衛生院上劃后財務管理的幾點做法.中國集體經濟，2011（11）

醫保結算制度管理辦法范文第5篇

1.績效管理概述醫院績效管理指的是醫院經濟管理人員和各個科室的醫務工作人員一起探討，制定計劃、組織實施、考核評價、總結反饋的動態管理流程，其目的是通過一系列的手段最終實現醫院既定的戰略目標。隨著績效管理的推行，各行各業中都有著自己的創新使用，醫院管理體系中常用的績效管理方法主要有360度反饋法、平衡計分卡法以及關鍵績效指標法。360度反饋法是由英特爾公司首先提出并實施的，基于管理學、心理學以及行為科學的績效管理辦法。該方法不僅適用于對員工的行政管理，而且還能夠通過多角度了解、考核員工的業績，讓員工對自己有更多的了解，從而更好地建立個人的職業發展規劃。此外，通過該方法的使用，還能夠不斷促成團隊競爭意識的培養和核心價值觀的樹立，從而不斷提高組織的績效。平衡記分卡法在財務指標的考核基礎上引進能夠驅動財務業績的因素，包括內部的業務流程、學習和成長以及客戶的滿意度等，相比360度反饋法，它是一種更為全面的考核體系，綜合考慮了動因指標和結果指標、經營管理和戰略管理、外部人員和內部人員、財務指標和非財務指標，爭取各指標之間達到平衡。關鍵績效指標法是戰略實施的手段，是把企業的宏觀決策經過不斷地分解形成短期的目標，能夠檢測宏觀戰略的執行效果。本方法把組織目標和個人的績效統一起來。一般通過成功要素法、標桿基準法策略目標分解法確立關鍵績效指標。合理有效的績效管理的推行，對醫院的意義主要有以下幾個方面：對職工的激勵作用和對經濟發展的促進作用。通過建立良好的考核機制，能夠更好地量化個人的工作業績以及醫院的院風建設、經濟效益、醫護管理和質量。醫院通過績效管理能夠讓職工意識到自己的日常工作與醫院的績效目標息息相關，明確自身的發展方向，感到本職工作的意義和價值，從而有效地激發職工的成就感和使命感，并主動自覺地做好工作。［2］從而能夠促進醫院經濟效益的不斷提高，實現經濟增長。另一方面，員工受到激勵，能夠更好地服從醫院企業的管理，更有利于醫院管理模式的推行。績效管理可以規范醫護質量?？冃Ч芾碇嗅t療質量的考核指標有很多，包括診斷符合率、搶救成功率、平均住院日等。其中平均住院日是考核醫院醫療技術及質量的一個重要指標，能夠客觀反映醫院的醫療管理水平。通過績效考評制度，使員工工作和服務質量與薪酬掛鉤，從而樹立優質服務的理念，促使其不斷學習，提高自身業務素質，精益求精，杜絕醫療事故的發生，更好地服務于社會。

2.績效管理存在的主要問題收支結余與業務收支比重不確定。目前的醫保結算有定額支付、總量控制及兩者之間的3種方式。定額支付指的是按照病人數量進行結算，不用考慮病情以及花銷的多少，費用是固定的?？偭靠刂浦傅氖轻t保費用是固定的，無論醫院等級如何、服務質量如何、病人數量多少，比較穩定。收支結余業務和業務收支的比重不確定，會導致績效管理工作困難重重?；煜冃Э己撕涂冃Ч芾淼膬热?。大部分的醫院在具體績效管理實行中，沒有深化對績效管理概念的理解，僅僅停留在績效考核的層面，也沒有把員工個人的考核和醫院單位的發展相結合起來，這在醫院的長期發展過程中是很危險的。沒有形成系統、完整、科學的績效評價指標體系?？冃гu價指標的選擇上過于隨意，內容還不夠全面，測評系統使用的方法在方式、內容和思路上過于陳舊，在評價的廣度、遠度和深度上也都過于片面，從而未能形成科學的考核指標及考核體系，使考核流于形式，考核結果沒有得到有效的應用?？己酥笜巳狈茖W性，導致員工在具體的考核時感到不公平或者不合理，降低了員工的積極性；存在部分員工鉆空子，比如開單提成等現象，這些都降低了醫院的效率，造成資源的浪費。缺乏有效的溝通機制。民主參與是績效管理的精髓所在，有效的反饋和溝通夠保證績效管理的有效推進。考核者與被考核者，醫院管理機構和員工個人之間通過不斷的溝通，才能夠熟悉彼此的情況，及時對完成情況進行評價和反饋，也可以監督員工的業務完成情況，提高效率，改善行為。

二、建議措施及對醫院經濟管理模式的影響

1.在持續溝通的原則下，將醫院的長期目標不斷融入到管理系統中，融入到員工個人目標、管理層職能和管理制度中。不能僅僅在績效考核方面做文章，必須首先認識到全體目標。在全面的績效管理系統下，醫院各科室、各單位要相互協調合作，共同完成績效管理目標的制定、實施和考核，從而實現醫院整體的戰略目標。加強績效輔導的溝通交流。管理層要經常與員工進行溝通，了解他們在個人目標完成過程中的困難，采取一系列方法幫助員工完成個人目標；找到績效體系中欠缺的地方，通過不斷的優化改進，豐富績效管理體系的內容，增強績效管理體系的可實施性；同時監督員工的完成情況，給予激勵。另一方面，員工也要主動把發現的問題向管理層進行匯報，從個人角度更能夠發現管理體系中的不合理部分，更有針對性。建立合理的考核體系。考核體系是公平性的最好體現，其制定的好壞直接決定著員工能否明確個人目標，并把全部的精力投入到工作中。制定時應當遵循公平、科學、有效、可實施的原則。對于難以量化的問題，要通過各部門、各管理者以及與員工的不斷溝通交流，增加三者的互動，達到共識，并根據實際情況不斷地進行調整。加強成本控制。醫院的核心競爭力不僅體現在醫療水平及醫療服務質量方面，成本管理的重要性也日益突出。醫院經濟管理人員在獎勵支出、醫藥引進以及其他項目上通過成本核算的方式進行控制，一些輔項目如材料費、會務費等也要加以核算，制定最高定額，確保投入的合理性。在水、電方面也可以考慮進行合理的優化。成本控制，還在于合理的制度，比如住院房間的安排、手術室的安排，盡量發揮出各種資源的價值，減小隱形的開支。引進合理的績效評價方法。傳統的績效管理方法往往只是根據績效考核的結果進行利益分配，這不利于公立醫院戰略目標的實現。為此，必須引入科學合理的績效評價方法，同時考核經濟績效與非經濟績效，并逐步加大非經濟績效的考核力度，通過績效管理實現醫務人員工作效率的提高和醫院健康有序發展的良好互動。

2.對醫院經濟管理模式的影響醫院通過合理的績效管理體系改革，首先在思想上能夠引起管理層以及全體員工對經濟管理的重視，便于經濟管理模式的改革與推行；其次，績效管理本身就是經濟管理的一大部分，對績效管理進行改革也就是在一定程度上對經濟管理模式進行升級與改進；最后，通過績效管理體系的改革與推行，加強了各部門之間、員工與管理層、個人與醫院的溝通，有利于醫院經濟管理一體化的推行。

三、結語