醫保協議管理要求

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醫保協議管理要求范文第1篇

在縣委、政府的正確領導下，在上級業務部門的具體指導下，我縣醫療保險工作緊緊圍繞構建和諧社會和服務邵東經濟發展這個大局，通過縣醫保站全體干部職工高效務實的工作，保險覆蓋范圍不斷擴大，制度運行基本平穩，基金收支平衡，參保人員基本醫療需求得到保障，得到了上級主管部門的充分認可和社會各界的高度評價。下面我從三個方面向各位領導作個匯報，不妥之處，請大家批評指正。

一、擴面工作。基本醫療保險擴面工作，是我縣“八件實事”內容之一，今年上級下達我縣醫保擴面任務是xx人。至10月底止，全縣新增參保單位60個，新增參保人數達xx人，完成任務數100．01％，提前2個月超額完成擴面任務。為了落實這項“民心工程”，我站從以下幾個方面著手該項工作。

a、我站于年初制定了醫保擴面工作計劃，成立了由站長為組長的醫保擴面工作小組，把任務落實到有關股室和個人，并實行工作實績與年終考評掛鉤，極大地調動了干部職工的工作積極性和主動性，為完成任務打下了良好的基礎。

b、進一步加大基本醫療保險宣傳力度。一是在電視、廣播播出醫療保險宣傳標語和專題宣傳；二是建立醫保網站（xx），利用網絡媒體對醫保政策廣泛宣傳；三是在縣百富廣場設立醫保知識咨詢點，派發宣傳資料，解答群眾問題；四是結合醫保稽核，深入各單位進行宣傳。通過廣泛深入的宣傳發動，不斷提高廣大用人單位和職工的參保意識，積極參加基本醫療保險。

c、主動與有關部門協商聯系，千方百計為困難人群排憂解難。我站主動與各鄉鎮財政所聯系，召開專題會議，共同研究對策，使存在“看病難”問題的全縣各鄉鎮“七所八站”的xx名職工全部參加了基本醫療保險。另外醫保站站長和征繳股的同志主動到水利局，林業局等單位聯系協調，將歸口這些單位管理的11個水庫管理所和4個林場共計431名職工納入醫保。還有xx站長親自多次上門，到邵東縣農村信用社宣傳解釋醫保政策，做相關負責人工作，終于將該單位的402名職工納入醫保。既為他們職工解決了“看病難”問題，又擴大了醫療保險覆蓋面。

二、加強定點醫療機構服務協議管理，合理使用醫保基金。醫療管理在整個醫療保險工作中起著十分重要的作用，如果這項工作做得好，醫保基金就能有效地用在參保職工就醫購藥上，最大限度地減輕患者負擔。否則直接導致衛生資源的浪費，加重患者的負擔，甚至出現基金收不抵支的現象。為此，我們采取了如下措施不斷加大醫療管理力度。

a、不斷完善并加強協議管理。我站在去年協議管理的基礎上，結合政策的調整和工作中的實際情況及統籌基金的結余情況，對協議內容進行完善，把醫保政策的具體落實、基金支付的控制指標、醫療服務的具體要求、服務質量的監控等項內容細化到協議的條款之中，同時制定相應的考核辦法來強化協議管理，切實加強協議執行的力度。

b、是加強醫療管理監督檢查力度。依照協議采取平時檢查與年終檢查、網絡監控與現場檢查相結合的方式對定點醫療機構和患者進行嚴格檢查和考核，做到入院時核對身份、住院中監控費用、出院后審核病歷。

c、是嚴格審核醫療費用的結算單據。對住院、外地就醫和特殊疾病門診等所發生的各種醫療費用，按程序操作嚴格審核，凡不符合統籌金支付范圍內的費用一律剔除，確保醫療保險基金支出的合理性。

三、加強定點醫療機構醫保目錄內藥品備藥率管理，從源頭上規范定點醫療機構用藥行為。藥品目錄收錄了臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應的藥品，能夠滿足參保人員的基本用藥需求。所以加強備藥率管理，對于加強基本醫療保險用藥管理，規范醫療服務行為，確保參保人員的基本用藥需求，合理控制費用支出，提高基金利用效益具有重要意義。我站從以下幾個方面加強該項工作。

a、明確責任。在協議中明確規定定點醫療機構藥品儲備中醫保藥品目錄內藥品品種所占比率要滿足如下要求：1、西藥xx以上，2、中成藥xx以上。違者暫停醫保定點資格。

b、堅持月報制。定點醫療機構每月向醫保站報送當月藥品采購情況，包括所購藥品清單、生產廠家、購入渠道、進銷價格。

c、隨時抽查，核實。我站由醫學類專業人士到各定點醫療機構的藥房查詢其藥品庫存情況，實時掌據備藥率情況，發現問題責令及時改正。

醫保協議管理要求范文第2篇

關鍵詞：醫療保險統計工作；醫保管理；作用；優化

前言

在醫保領域，關于統計工作內容，主要包括對保險資金的運行以及支配情況進行數據統計和分析，從而保證醫保管理環境更加有效、有序。做好統計工作，對于優化醫保管理，提高醫保管理效果具有重要意義。因此，醫保部門應高度重視保險統計在管理工作中發揮的作用，并做好統計工作的合理應用，從而全面提高醫保管理工作質量。

一、醫療保險統計工作在醫保管理的作用分析

1.統計數據公示監督作用

在醫保管理領域，針對醫保工作所產生的數據，包括醫保收支、醫療結算等相關費用進行統計，并將其公示出來，從而保證醫療保險數據更加透明化、公開化，全面提高醫保管理監督功能和效果。加強保險數據統計，提高保險管理監督，對于醫保行業實現良性競爭高速發展，具有重要意義[1]。由此可見，在醫保管理領域做好數據統計工作，所呈現的監督作用和效果十分顯著。

2.完善指導醫保管理工作依據

在進行醫保管理過程中，相關單位之間，通常都會簽署《管理協議》，從而依照管理協定，對醫保工作進行有效管理。而在管理協議實施的過程中，相關單位需要對協議內容進行不斷完善與補充，從而保證管理協議功能更加健全。而通過數據統計和分析，能夠幫助相關部門獲得更加詳細的管理信息，從而為健全醫保管理體制，完善協議內容提供具體的工作依據。

3.預警醫保基金健康運行狀態

醫保管理是一項綜合性、復雜性較強的管理工作，對保險資金運行環境以及支配條件管理要求比較嚴格。因此，工作人員需要根據保險資金具體分配情況，包括患病人群信息，如姓名、年齡、患病類型等，通過保險服務對象具體情況深入分析，掌握保險資金支配動向，從而保證醫保管理工作更加有效。所以說，在醫保管理領域，做好數據統計與管理，對全面提高醫保管理工作效率，與工作質量具有重要意義，對此，工作人員應加強思想重視。

4.助力醫保政策、決策制定

隨著醫保行業不斷發展，相關的政策、體制也需要根據市場環境進行調整和完善。而在進行政策調整的過程中，需要相關人員對醫療保險相關數據加以了解，并以此為依據，完善醫保政策。因此，做好醫保數據統計與分析，十分重要，能夠為制定醫保體制，奠定基礎依據，從而促進醫保行業實現深入發展。由此可見，保險數據統計，對提高醫保管理工作質量具有重要意義，工作人員在具體工作過程中，應該重視保險統計工作優化和創新，從而為優化醫保管理工作環境提供重要的數據支撐。

二、醫保管理中醫療保險統計分析的重點

1.基金收繳情況

在醫保管理領域中，工作人員在進行保險統計工作時，應重視保險資金收繳情況，進行有效統計和管理。首先，工作人員需要對參保對象進行有效的調查和統計，掌握參保對象人群類型，包括年齡、社會角色以及經濟情況等[2]。之后，工作人員需要對保險資金收繳情況進行統計，包括收繳成功率，以及所占的保險資金比例。通過數據綜合分析，判斷保險資金現有運行情況是否安全、合理，并根據具體數據，對保險資金運行方案和執行計劃進行有效完善與更新，全面提高醫保管理效果。

2.醫保基金支出情況

在醫療保險統計領域，保險資金支出情況，也是醫保管理工作重點內容[3]。首先，針對醫保服務對象，在定點醫院、藥店藥物購買情況進行有效分析，掌握醫保對象患病情況，通過購買藥品情況數據分析，掌握病患在就醫方面的經濟能力。其次，針對病患群體在門診、醫院的就診情況進行統計，從而對醫保服務人群患病情況以及患病程度進行有效了解。同時，做好醫保人群住院信息有效統計。綜合上述幾個方面的醫療保險數據統計，從而保證醫保管理覆蓋面更加健全、具體，全面提高醫保管理工作質量。

三、醫保管理中醫療保險統計工作優化路徑

1.加強工作人員素質建設

在醫保管理領域中，為全面提高保險統計工作效率，相關單位必須重點加強工作人員自身素質建設。首先，單位需要重視工作人員醫保管理理論知識儲備建設。引導工作人員積極學習當前國家在醫保管理領域提出的具體政策、體制，從而保證自身所掌握的理論基礎知識更加全面，為更好的開展醫保統計工作奠定理論依據、同時，相關單位應重視醫保統計工作流程、思想更新與完善，為工作人員展開高效的統計與管理，提供良好的政策導向。

2.加強醫保工作統計調查

隨著人們對醫療服務品質的重視，醫保行業市場變化十分顯著，并呈現出全新的發展面貌，相關單位為保證醫保管理工作更加高效，必須重視醫保數據統計工作。根據醫療保險具體工作需求，做好醫保數據統計調查工作。因此，工作人員需要對全國范圍內，醫療保險具體服務情況進行調查，從而掌握當前保險資金分配情況，并根據醫療保險行業發展需求，健全完善性的統計管理體系。并通過數據統計，分析當前醫保管理工作中存在的管理風險，并合理制定風險防范措施，從而保證醫療保險資金運行環境更加安全、穩定。

3.健全醫保統計工作考核體系

為全面提高醫保工作質量，提高統計工作效率，相關單位必須重視統計工作考核體系建設。根據當前國家對醫保管理工作的具體要求，對崗位職能范圍、工作要素、工作人員職業素養等進行有效規定和明確，重視工作人員職業素養考核與培訓。并利用信息技術，構建醫療保險數據統計信息化管理平臺，全面優化統計工作環境，提高醫療保險數據統計工作效率。

醫保協議管理要求范文第3篇

一、強化醫保管理機制。

（一）穩步推進我市職工、城鄉居民和普通門診統籌醫保三項制度實施。

全面開展普通門診統籌實施工作，落實城鎮職工醫療平安市級統籌和城鄉居民醫療平安一體化經辦管理工作的銜接。確保三項制度改革平穩有序進行。

（二）不時完善醫療平安費用結算方法。

要根據不同醫療機構和疾病發生的特點，從源頭上控制不合理的費用支出。細化和完善醫療費用結算辦法，目前我市普遍使用定額結算方法。可積極探索實行總額預付、按病種付費、按人頭付費等鼓勵醫療機構主動降低本錢的費用結算方法。

（三）完善和深化定點醫療機構醫療服務協議的管理。

不時完善協議內容，1根據新社保年度的發展和要求。將醫保政策和醫保管理標準充實到協議條款中，提高協議內容的可操作性。

建立完善對定點機構參保病人住院登記和探訪機制，2加強就醫管理。要積極探索與市級統籌適應的就醫管理方法。處置好方便參保人員就醫與合理控制醫療費用的關系，防止醫療機構掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫保費用等違規行為發生。

（四）全面落實定點機構考評制度。

建立對定點機構的服務態度、執行醫保規定情況和服務質量等進行綜合考核、考核結果與醫療費用結算經濟彌補掛鉤的管理機制。社保經辦機構要積極配合做好定點機構定點服務質量考評工作。

（五）做好醫保運行情況分析工作。

使之成為經辦機構基金結算決策、提高醫療平安經辦管理服務水平和成為經辦系統提高執行力的一個有力抓手。通過數據整理并進行分析，開展醫療平安運行情況分析。以數字化、定量化評估醫療平安運行效果，推動經辦管理優化。

（六）積極探索研究解決異地就醫實時結算難題。

建立和完善定點醫療機構醫療費用實時結算管理制度，必需加大力度。一是建立全市定點機構協議管理一體化，做到市、區定點醫療機構互通；二是研究探索建立定點機構實時結算系統，盡快實現參保人在異地看病醫療費用由統籌基金和個人帳戶資金實時結算。

二、完善工傷、生育、失業平安市級統籌

要全面貫徹落實《江門市失業、工傷、生育平安市級統籌實施方案》為下一階段最終實現社會保證市級統籌打下了堅實的基礎。

（一）完善工傷、生育和失業平安基金統一調劑制度。解決地區內市、區之間基金統一調劑結算、數據資料資源共享、以及待遇發放統一流程的問題。

（二）建立和完善工傷平安服務協議管理制度。要完善工傷平安醫療服務協議管理。對未建立工傷平安醫療服務協議管理的市、區。以及工傷平安基金的合理使用，遏止浪費，規范工傷平安管理服務。

（三）積極探索建立醫療、工傷平安定期待遇的異地人員資格實時認證機制。實地對一次性繳納醫療平安費參保人和享受工傷平安待遇情況進行認證。確保基金的平安。

醫保協議管理要求范文第4篇

[關鍵詞] 醫療保險；醫保審核；醫院管理

[中圖分類號]R197.32[文獻標識碼] C[文章編號] 1673-7210（2009）06（b）-103-02

隨著北京市醫療保險工作的不斷深入，對于醫院的醫保管理人員的要求也越來越高，醫保辦公室的工作也從最初的接待參保人員的政策咨詢；負責政策解讀、宣傳；解決參保人員與醫院之間的糾紛，辦理相關醫保手續，進一步發展到對患者醫療費用的監測、審核。

醫保工作政策性強，涉及面廣，配套文件多。在醫療機構中涉及：物價、財務、計算機、藥劑、臨床及其相關輔助科室等諸多部門。由于政策宣傳不到位，監管措施力度不夠，各相關科室部門間協調、溝通不足，導致醫院內時有政策盲點和誤區，最直接的后果是醫保拒付問題嚴重。為加強醫保管理，我院成立了專門的醫保審核部門，醫保審核在醫院的醫保管理中發揮了以下作用：

1 為全院提供及時的政策指導和宣傳，發現問題及時解決

1.1出院診斷不完整，適應證用藥的診斷不明確

由于醫生對于適應證用藥的概念還不強，因此經常發現出院診斷書上沒有相關診斷卻使用了相應的藥品，審核人員與主管醫生及時溝通，宣傳適應證用藥的相關規定，問明使用的藥物是否有相應的診斷，若有診斷而遺漏的提醒醫生將診斷補齊，從而保證凡屬有適應證才可使用的各類藥品，都有明確的診斷，完全符合醫保藥品目錄庫的規定。不符合醫保適應證要求而確屬患者病情需要用藥的，督促主管醫生和患者簽署自費協議，保障患者的知情權，保護醫生給患者用藥后不會出現不必要的糾紛。

1.2醫囑與記賬明細單不符，收費不合理

通過核對醫囑發現有不合理收費的情況，和病房主班聯系，問明原因，屬記賬問題，更改正確，屬于對物價規定不明確的和物價科聯系，按物價規定嚴格執行。既保證不因多記賬損害患者的利益，避免患者結賬后，對醫院有意見，產生矛盾，也防止因申報費用和實際應用不符而遭到醫保中心拒付。保證醫院的合理收費不受損失，每年的補退賬額達幾十萬元。

1.3各類歸屬醫保范圍人員之間的不同要求應嚴格區分

雖然都歸屬于醫保中心管理的范疇，但因各類參保人員的身份不同，他們之間的報銷比例和項目也不盡相同。普通醫保、離休醫保、醫療照顧、農民工、生育險、老人險、病兒險，各種不同的人員，各自有不同的限制，在審核過程中都需加以區別和判斷，以保證患者最后結算的賬目正確無誤，完全符合醫保的規定，確屬醫療保險應承擔的范圍。

1.4 臨床醫生對于醫保規定不明確而造成的后果

在審核過程中發現許多醫生不仔細閱讀藥品使用說明書，憑經驗用藥。因為許多年來的用藥及診療習慣已經形成，在不了解醫保的相關規定的情況下，出現了與醫保要求相沖突的問題，比如腸營養劑在臨床應用過程中，醫保多數要求為危重、長期不能進食的患者應用，一般長期不能進食的患者多數病情已屬危重，需一級以上護理，但有一部分患者其他功能尚可，只是進食困難或吞咽功能障礙，不需一級以上護理，醫生按以前的習慣開鼻飼加腸營養劑的醫囑，醫保規定鼻飼就相當于可以進食，同時用的腸營養劑醫保不予承擔費用，若醫生認為確需使用，經家屬和患者同意并簽定自費協議書，由患者自費使用。許多醫生不理解，認為不能吃東西就是不能進食，醫保不負擔不合理。醫保的原則是：低水平，廣覆蓋，要求比較嚴格，因此諸如此類的問題，一邊和醫生溝通，講解醫保規定，一邊要和醫生商議與患者聯系，告知需自費項目，醫照患者可通過網絡上傳所用藥物信息向醫照部申請，如醫照部同意用藥申請，則此患者的此次用藥費用由醫保承擔。

2 醫保審核的業務綜合性及在接待醫保檢查和信息反饋方面的作用

2.1構筑醫院與各醫保管理中心之間的溝通渠道

醫院的醫保工作接受市醫保與各區醫保中心的監督和不定期檢查，在醫保患者結算清單報送醫保中心后，醫保中心有權對疑問之處對醫院的患者病歷進行核查。因此醫保審核要在檢查工作中承擔起醫院與醫保的溝通橋梁，提供有效、合格的病歷，就醫保提出的疑問之處給予合理的解釋，由于每一份住院患者的費用在結算前都經過了審核人員的核查，對于基本的情況醫保審核的人員比較了解，因此大多數情況都可以解答，在醫療診治方面請臨床主管醫生一起和檢查人員討論，講明我院臨床醫生的處置原則，如有對醫保政策和規定理解誤區的，就此機會將問題討論清楚，保障類似問題今后不再出現，為醫院爭取最大利益，也使醫院今后的工作更加規范，合乎醫保的要求。醫保辦的人員既熟悉自己醫院的醫生和各科室人員，又因為工作性質經常和各個醫保中心的人員打交道，因此在醫保檢查時關注事情的進展，適時就焦點問題與本院人員和檢查人員進行協調，使互不相讓的雙方在醫保辦人員的協調下盡快得到各自能夠接受的結果。

2.2信息時代充分利用網絡的力量

醫保中心不定期將最近北京市各醫院出現的違反醫保規定的問題上傳網絡，醫保審核人員將這些問題下載、分析、總結，將我院同樣存在的問題重點關注，在審核過程別注意，并向領導匯報引起醫院的重視，及時傳達到相關科室，使同樣的問題不在我院發生。

許多醫保信息及文件的，網絡要比紙介迅速及時，因此經常關注醫保中心網站及下載專區可以第一時間得到相關信息，使我院的醫保工作反應迅速，處置及時。

2.3業務的綜合性對醫院醫保工作產生的積極影響

醫保審核人員接到一份出院患者費用清單，需審核如下內容：①醫保本是否在有效期之內，是否選擇我院為定點醫院，屬單病種的查看醫保本是否在特種病期間，未選我院的是否有急診證明或轉診證明。②醫生所開具的診斷證明是否合格，出入院日期是否相符，適應證用藥是否齊全，出院診斷與費用清單是否相符，簽字蓋章是否合格。③出院帶藥有無超量及違反規定之處。④用藥過程中審核甲類藥是否按照說明書使用，乙類藥是否屬適應證用藥。⑤化驗費是否超檢查次數的情況。⑥手術名稱與出院診斷是否相符，是否屬醫保診療目錄庫范圍。⑦醫用材料費是否自費范圍，與本次住院的檢查治療情況是否相符。⑧床位費有無超標，住監護室是否符合醫保規定之報銷要求，護理等級是否相符。⑨記賬項目是否與醫囑相符，有無多記賬、少記賬的情況。⑩費用清單內容是否全部屬醫保三大目錄庫范圍，不屬醫保范圍確屬病情需要的項目，是否與患者及家屬簽署自費協議。

醫保協議管理要求范文第5篇

一、強化醫保管理機制，提高管理服務水平

（一）穩步推進我市職工、城鄉居民和普通門診統籌醫保三項制度實施。

落實城鎮職工醫療保險市級統籌和城鄉居民醫療保險一體化經辦管理工作的銜接，全面開展普通門診統籌實施工作，確保三項制度改革平穩有序進行。

（二）不斷完善醫療保險費用結算辦法。

從源頭上控制不合理的費用支出，要根據不同醫療機構和疾病發生的特點，細化和完善醫療費用結算辦法，目前我市普遍使用定額結算辦法。我們可積極探索實行總額預付、按病種付費、按人頭付費等鼓勵醫療機構主動降低成本的費用結算辦法。

（三）完善和深化定點醫療機構醫療服務協議的管理。

1、根據新社保年度的發展和要求，不斷完善協議內容，將醫保政策和醫保管理標準充實到協議條款中，提高協議內容的可操作性。

2、加強就醫管理。要積極探索與市級統籌適應的就醫管理辦法，建立完善對定點機構參保病人住院登記和探訪機制，處理好方便參保人員就醫與合理控制醫療費用的關系，防止醫療機構掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫保費用等違規行為發生。

（四）全面落實定點機構考評制度。

社保經辦機構要積極配合做好定點機構定點服務質量考評工作，建立對定點機構的服務態度、執行醫保規定情況和服務質量等進行綜合考核、考核結果與醫療費用結算經濟補償掛鉤的管理機制。

（五）做好醫保運行情況分析工作。

開展醫療保險運行情況分析，使之成為經辦機構基金結算決策、提高醫療保險經辦管理服務水平和成為經辦系統提高執行力的一個有力抓手。通過數據整理并進行分析，以數字化、定量化評估醫療保險運行效果，推動經辦管理優化。HTtP//:

（六）積極探索研究解決異地就醫實時結算難題。

我們必須加大力度，建立和完善定點醫療機構醫療費用實時結算管理制度，一是建立全市定點機構協議管理一體化，做到市、區定點醫療機構互通；二是研究探索建立定點機構實時結算系統，盡快實現參保人在異地看病醫療費用由統籌基金和個人帳戶資金實時結算。

二、完善工傷、生育、失業保險市級統籌

要全面貫徹落實《江門市失業、工傷、生育保險市級統籌實施方案》，為下一階段最終實現社會保障市級統籌打下了堅實的基礎。

（一）完善工傷、生育和失業保險基金統一調劑制度。解決地區內市、區之間基金統一調劑結算、數據資料資源共享、以及待遇發放統一流程的問題。

（二）建立和完善工傷保險服務協議管理制度。要完善工傷保險醫療服務協議管理。對未建立工傷保險醫療服務協議管理的市、區，應盡快簽定工傷保險醫療服務協議機構。通過協議管理進一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險基金的合理使用，遏止浪費，規范工傷保險管理服務。

（三）積極探索建立醫療、工傷保險定期待遇的異地人員資格實時認證機制。實地對一次性繳納醫療保險費參保人和享受工傷保險待遇情況進行認證，防止冒領和騙保現象發生，確保基金的安全。