醫保費用管控措施
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醫保費用管控措施范文第1篇
[關鍵詞]醫保控費；總額預付制；醫保基金
[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.09.232
總額預付制度的實施，更有利于加強醫療保險費用控制，同時也能充分發揮醫療服務供給方參與醫療費用管理的作用，同時對醫院的醫療服務行為、醫療管理模式和制度以及醫療觀念等都產生了較大的影響，對推動醫療衛生體制改革以及完善醫療保障制度建設有著非常重要的影響。醫院作為醫療服務提供主體，應該深入分析t保總額預付制度對公立醫院帶來的具體影響，并進一步加強和改進公立醫院的內部管理，強化對醫保費用的控制，以確保總額預付制度模式下，醫院的醫保管理規范高效，促進醫院的長遠穩定發展。
1 醫保總額預付制的產生及主要內容分析
在醫療服務領域，最明顯的特征就是由醫療服務供給方為主導，簡單的市場規律在醫療行業領域往往難以起到調節和監控的作用。加強對醫療行業領域醫療服務質量以及醫療費用的控制管理，關鍵還應該加強對醫療供給方的控制，這也是在醫療保險費用管理方面實行總額預付制的深層次原因。
總額預付制也就是總額預算支付方式，具體來說，也就是醫療保險部門和醫療服務部門之間的協商和風險分擔機制，首先科學地測算醫療費用預算額度，然后在規定的時間內，醫療服務機構完成規定醫療服務范圍內的醫療服務質量和數量，醫療保險部門按照預算總額支付費用向醫療供給方提供醫療保險基金支付費用。醫保總額預付制度在我國得到推進實施的主要原因是隨著我國醫保制度體系的不斷健全完善，醫療保險參保人數迅速增加，醫療保險費用支出快速增長，為了緩解費用的過快上漲，解決醫療保險資金的有限性與醫療技術和醫療需求無限性之間的矛盾，衍生出的醫保支付制度模式。總額預付制的內容要點主要有以下幾方面的內容：
（1）在醫院醫保基金支付總規模的確定上，往往是以醫保年度基金收入為基數，綜合考核社會經濟發展帶來的增長率，遵循以收定支的原則進行確定，然后醫療保險管理部門在醫保年度支出，按照醫保基金總額，以一定的規則在定點醫療機構內進行分配。
（2）在醫保實際支付額的確定方面，醫療服務機構主要是按照物價部門確定的醫療醫藥價格，并按照醫療服務項目計算患者醫療費用，進而通過固定的計費方式和計費標準確定醫療費用、醫保實際支付額。也就是說，醫療服務機構的醫保預算總額很大程度上取決于上年度的實際醫保支付額。
（3）在支付額的歸屬問題上，對于已經計算確定的醫保支付額，如果支付額低于預算確定的額度，結余部分則按照預定比例劃歸醫院。如果出現超支，超支部分則由醫保部門和醫療機構分擔。
2 總額預付制對醫院醫保以及內部管理方面的影響分析
第一，醫保總額預付制作為一種預算硬約束手段，醫院的醫療保險基金支付水平，很大程度上受到了醫保預付制度的影響，促進醫院必須加強內部管理，特別是嚴格控制醫院的醫療成本，要求醫院對額外的醫療成本進行規避，提高對醫院醫療服務中各種次均費用、收入中藥品占比等關鍵指標方面的控制管理，有效地防止了各種給病人提供額外、昂貴藥物或者是治療方式的問題。
第二，總額預付制的實施，醫療保險部門加強了對醫療機構各種經費項目支出以及收入的監督管理，這也督促醫院在加強費用控制、提高管理效率方面下功夫，一定程度上可以防范醫院經營管理中出現的簡單的向外擴張，開發市場，不計成本，不講效益的經營方式，要求醫院必須講求效益，提高質量，對于推動提升醫院的醫療品質安全以及內部管理水平方面具有重要作用。
第三，醫院可以在總額預付制的模式下，自由地控制醫療服務行為，醫院內部醫療服務的積極性、主動性得到提高，而且在預算的制定方面主要是定點醫療機構負責，預算經由醫保中心進行審核，這樣大幅度提高了醫院預算管理以及審核的效率。
3 醫保總額預付制度下醫院醫保控費策略研究
（1）轉變醫院的醫保管理理念。在醫院醫保控費管理方面，首先醫院醫保部門應該形成正確的認識。實施醫保預付總額制度，最主要的目的是進一步地控制醫療服務方面不合理費用支出，保證醫療保險基金支出的規范合理。因此，在醫療保險管理方面，醫院部門應該突出公益屬性，不能僅受當前局部利益的限制，嚴格按照新形勢、新要求，提高醫療服務費用控制管理的主動性，把提高社會效益目標作為醫院經營管理的重要內容，這對于醫院的長遠發展也是非常重要的。
（2）提高醫療保險費用管理的精細化水平。現階段，很多醫院在內部的醫保管理方面普遍采取了分科定額控制管理的方式，雖然在提高醫保管理水平方面具有一定的優勢，但還存在著精細化不夠的問題。因此，醫院在醫保費用管理方面，應該將精細化的醫保費用管理作為重點，可以探索實施單病種質量管理、績效考核管理、臨床路徑管理等多種醫保費用管理手段。通過科學有效的醫保費用定額分配管理方案，提高醫院醫保費用管理的效率和水平。
（3）調整改進醫院的醫保費用管理方式。在總額預付制的管理模式下，醫院應該主動適應醫保管理模式的轉變，轉變以往的被動控費，提高主動控費意識，強化醫保費用的控制管理。在具體的操作實施過程中，應該注意提高醫院的周轉率，適當程度地降低平均住院日，嚴格控制出現超標準住院、條件住院等問題。同時，還應該加強醫院內部各個科室部門的協調配合，特別是加強對醫院的藥品、耗材的管理，通過加強對輔助用藥以及輔助材料來控制醫院的成本費用。此外，還應該注重利用各種指標加強對醫院醫保費用的控制管理，為醫院醫療服務行為規范化管理提供依據，同時進一步完善總額預算指標的核算。
（4）加強公立醫院的內部控制管理。在總額預付制度體系不斷完善的背景下，醫保部門監管的信息系統逐步完善，有關的績效考核體系逐步細化，作為醫院如果僅僅依靠醫保費用轉嫁已經難以實現。因此，醫院應該進一步加強內部控制，這也是醫院合理管控醫保費用最有效的手段。在管理工作的開展過程中，醫院應該進一步細化制訂醫院的總額預付管理方案，重點加強醫院內部的醫保總額預付管理有關的病案、信息管理、醫療保險管理部門的聯動，加強對醫療保險有關數據的分析，及時發現醫療行為中的不合理問題，明確不合理的費用增長點。此外，對于醫保費用管理中存在的問題，應該會同醫院的醫務、門診、護理、藥品等部門加強聯合管理，強化對醫院醫保費用的控制管理。
4 結 論
醫保總額預付制對醫院的醫保管理提出了新的要求，在醫院的醫保管理方面，應該更加突出公益屬性，主動適應醫保制度要求，加強醫保控費管理，特別是實現精細化的內部醫保費用定額控制，加強對醫保基金的管理，以促進不斷提高醫院的醫療水平和服務質量。
參考文獻：
[1]佟子林，孫瑞智.淺談新醫改政策下建立公立醫院績效管理體系的探索與研究[J].黑龍江醫藥，2012，25（2）：265-266.
[2]于坤，曹建文.醫保費用控制政策對醫院用藥行為的影響[J].中國醫院管理，2004（8）：19-21.
醫保費用管控措施范文第2篇
【關鍵詞】商業保險 大病保險 廈門模式
一、機制創新：全覆蓋、高保障
在面臨治療大病需要高額醫療費時，居民擁有的基本醫療保險補償對少數患大病的人群只能是“杯水車薪”。廈門市人力資源和社會保障局借鑒運行多年的城鎮職工大病保險的經驗，拓展延伸居民基本醫保功能，于2010年7月啟動了城鄉居民大病保險制度，建立起解決參保居民封頂線（從2012年7月起，基本醫保封頂線由7萬元調高至10萬元）以上的大額醫療費用風險的長效機制。
具體而言，以市社會保險管理中心為投保人，以居民基本醫療保險全體參保人員為被保險人，集體參加商業保險公司承辦的大病保險。在一個社會保險年度，城鄉居民大病保險每人10元/年，全部由居民基本醫療保險基金承擔，參保居民個人不需繳費，不增加個人負擔；參保居民發生封頂線以上的醫療費用，由大病保險賠付75%，個人自付25%，賠付的限額為21萬元。再加上居民基本醫療保險報銷限額的10萬元，實際城鄉居民的保障限額達到31萬元，為城鎮居民上年度可支配收入的9.2倍、農村居民上年度人均純收入的26倍。至2012年7月，已有116位廈門居民（未包括城鎮職工）獲得了約近2000萬元的大病醫療保險賠付，有效降低了參保人大病醫療負擔，基本解決了因病致貧、因病返貧問題。
二、模式創新：結算快、服務好
作為城鄉居民大病保險的承辦方，廈門平安養老突破傳統繁冗的費用報銷模式，由事后理賠改為即時結算。通過把在農村合作醫療項目中運行多年的醫療信息管理系統移植到城鄉居民大病保險項目，廈門平安養老開創了廈門大病保險獨特的經營模式，實現了廈門本地就醫直接刷卡結算，大大減輕了患者就醫的資金壓力。大病保險項目實施以來，醫院的住院量明顯上升，大病保險使最沒有承受能力的城鄉居民成為最大的受益群體。
具體而言，參保人員進入大病補充醫療保險后，無需提前墊付大額醫療費，而是直接在醫院刷卡結算，由醫療機構先行代墊賠付資金，之后由保險公司同墊付的醫療機構進行結算，整個理賠服務完全實現了“零墊付”“零資料”和“零等待”。此外，通過在社保中心辦公大廳設立大病補充醫療的報銷窗口，廈門平安養老接受參保人的咨詢、報案、單據初審及醫療費用理賠，并為異地就醫者提供面對面、零距離的現場服務，免去患者為了報銷來回奔波的時間。
三、破解保本微利的實踐難題
面對人身健康險諸多不確定的因素以及缺乏對醫療機構和醫療費用有效的管控手段，商業保險公司想要在大病保險上實現“保本微利”，實現可持續發展仍是一個待解難題。廈門保險業承辦大病醫療保險的模式經過十多年的實踐摸索，幾經變更調整。2010年7月，廈門大病保險項目主動調整了之前社保中心與商業保險公司按比例分擔風險模式，創造性地采用以合同約定盈利和虧損區間的經營模式，統籌兼顧業務的政策性和商業性，成功破解了“保本微利”原則的實際操作難題。
平安養老良好的風險管控措施也為大病保險順暢的運行增加了砝碼，確保公司能夠實現保本微利、平穩運作。首先，建立了社保管理中心、定點醫院和商業保險機構三方定期溝通聯席會議機制，反饋并解決審核過程中發現的不合理醫療行為。其次，根據醫保政策的變動調整，加強與政府和相關部門溝通，不斷完善公司風險管控的規則和流程。最后，專門成立了一支由專業的健康管理和醫療管理人員構成的風險管控和巡查隊伍，在部分大型定點醫院派駐駐院代表，加強醫療費用審核，嚴格剔除非醫保費用，對大額理賠客戶進行醫療全程管理等，減少了醫保基金浪費。
四、廈門范本的成功經驗
作為先試先行的地區，廈門的大病保險制度經過15年的摸索，形成了商業保險公司專業化經營、憑社保卡即時結算理賠、“保本微利”實現制度化等一系列的經驗與做法，真正實現了“參保居民得實惠、商業保險得發展、人民政府得人心”的共贏局面。仔細梳理廈門大病保險制度15年的改革發展歷程，有以下幾點值得借鑒與參考。
一是地方政府需要高度認識建立大病保障制度的必要性，并給予財力上的大力支持。對于財力不足的地方政府，應從調整籌資標準上想辦法，按照《指導意見》的精神，小步起步，逐步提高，只有保費得到保證，居民的醫療保障才有穩定的資金支持。
二是堅持政府主導、市場化運作的原則，由商業保險公司向社保部門購買大額醫療保障服務的方式來建立長效機制。憑借信息系統建設、風險控制、服務創新等多方面的比較優勢，商業保險經辦機構精細化、專業化的管理不僅能從根本上降低政府運行成本，提高管理效率，而且能規范醫療行為，管控不合理的醫療費用，真正能保障老百姓的利益。
三是保險監管部門的監管引導是有效保證。一方面，為防止大病保險招投標過程中的惡性價格競爭問題，廈門保監局對保險公司投標行為進行了制度規范，要求提供精算負責人 “不以低于成本價或通過貼費方式承接業務”的聲明，并在招標前與廈門市財政、社保等部門溝通一致，不以價格作為招標的決定性因素，以及在招標過程中對投標公司進行了風險提示談話等。另一方面，引導保險公司提升服務水平，將理賠糾紛處理、積壓賠案等作為重要監管指標，每年要求經辦機構開展排查，并積極整改，其目前尚未出現與大病保險有關的理賠糾紛。
參考文獻：
[1]李俊.商業保險公司參與社會醫療保險管理的模式研究，西南財經大學，2012.
醫保費用管控措施范文第3篇
1.1醫院醫療保險的產生
“物有本末，事有終始”。醫院醫療保險管理崗位因醫療保險而設，初衷是要解決醫療服務的補償問題。醫療保險未產生前，醫院提供服務，患者支付費用補償。醫療保險產生后，參保人的醫療費用由醫保基金按待遇比例同醫療機構進行結算，患者只需負擔個人應負擔的部分，此第三方支付模式的產生，減輕了參保人的負擔，為參保人提供了醫療保障。醫患雙方費用結算變成復雜的醫、患、保三方之間的費用結算，需要醫院專設機構來對應，醫院端的醫療保險管理崗位因之設立。
1.2醫院醫療保險的發展
為控制快速增長的醫療費用，醫療保險支付方式由過去的按項目付費逐步向按疾病診斷分組（diagnosisrelatedgroup，DRG）付費及總額預付等綜合支付方式轉變[1]。這對于醫院的財務運營是一個顛覆性的變革。在當前“醫藥分開”等政策勢在必行的前提下，醫療保險的預算及其盈虧狀況，成為醫院運營經費的主要來源。如何在增長速度逐步減緩的醫保基金中爭取到額度，成為當前醫院醫保管理人員最核心的崗位職責。
2醫院醫療保險的兩項重要職能
2.1醫院醫療保險的結算職能
所謂醫保結算是指提供醫療服務后，醫院把應從醫保基金和參保者個人得到的費用補償準確及時進行分割和支付的過程。從流程方面講，包括了定點醫療機構的選擇，參保者身份識別，待遇確認，醫療保險目錄范圍的選擇，費用的即時分割和上傳，支付款的核實等方面。從人群服務范圍來講，包括城鎮職工、城鎮居民、新型農村合作醫療、公費醫療以及手工和異地就醫等人群的費用結算。從具體政策內容來講包括醫療、生育、工傷以及失業等保險的政策宣傳和培訓，三大目錄庫信息系統的更新和維護，即時結算信息系統日常管理和應急演練，配合經辦機構定期的費用審核，各種醫保政策的咨詢及費用糾紛的化解，各種原因的退費重新結算，以及手工和異地就醫報銷證明資料提供等方面。總之，醫保結算是一個包含了醫療、物價、醫保報銷和支付政策、信息系統、就醫流程管理等方面的系統工程。從我院醫保結算的發展歷程來看，主要經驗集中在兩個方面，一是持續的流程優化，二是人性化的醫療服務。其中，結算流程的優化緊緊圍繞信息化的理念，盡量通過信息手段實現醫院HIS、醫保結算信息以及患者報銷資料之間的無縫連接，減少患者、醫務人員重復簡單的證明材料的提供，同時給患者一個相對公平透明的醫保報銷政策氛圍感受。其次，由于醫保報銷政策的屬地化及其碎片化，參保人自身不同的利益訴求，在處理各種費用糾紛時，既要保障政策的公平性，更要體現更多的人文關懷，這就需要院端接待人員精準的政策把握，捻熟的溝通技巧，靈活的現場處理以及人性化的服務理念。
2.2醫院醫療保險的預算職能
所謂醫保預算是指醫院從醫保基金獲得醫療服務補償的運營管理，其崗位職能的重要性近幾年日益體現出來。隨著“醫藥分開”政策的實施和推廣，醫院收入主要由政府財政投入和醫保支付兩大塊進行補償。從國際經驗來看[2]，政府對醫療機構的財政投入主要用于基礎設施建設，而醫院運營主要靠醫療保險第三方支付方式進行收入補償。如何通過DRG或總額預付等醫保支付方式的研究和運營，實現醫院衛生資源的高效利用，是當前醫藥衛生改革以及醫院運營管理的核心。從醫院財務運營的角度來講：包括“開源”和“節流”兩個方面，簡而言之，就是“外爭資源，內控成本”。從工作內容來講，要學習和研究DRG、總額預付等付費方式對醫療機構質量和運營的影響；熟悉各統籌區域經辦管理制定總額預算額度的撥付原則和算法；做好預算額度和實際消耗費用的測算、評估、預警及調控措施；做好醫院、科室、治療小組甚至單個醫務人員各層級的費用監控、數據分析和異常情況反饋。做好應對“醫藥價格調整”后總額預付的“費用結構調整”功能，做好“藥品采購”中醫保“支付價格談判”的重要職能。總之，醫保預算絕不是大家理解的“要錢”的職能，而是醫院內衛生資源高效配置的體現，是真正體現一家醫院的質量管理和財務運營的完美結合。
3醫院醫療保險職能存在的誤區
當前對醫院醫療保險崗位職責的認識存在兩方面誤區。一種觀點認為醫院醫保管理就是醫保政策的“上傳下達”，做好醫保政策的培訓就可以了，至于醫保結算應該由財務部門承擔，而醫療質量和費用控制自然由醫政部門擔當。另一種觀點則認為，醫院醫保管理應擔承擔更多的責任，尤其在醫療行為和費用控制的職能界定方面存在不同的爭議。傳統的醫政部門更愿意醫保部門通過“以費用為抓手來控制醫療行為”，而醫保管理通常認為，正是由于不規范的醫療行為導致醫療保險基金的浪費，所以希望醫政部門履行好自己的崗位職責，“通過醫療行為的規范來控制不合理的醫療費用”。無論哪種觀點，都存在對醫院醫保工作片面的甚至是狹隘的理解，這也是長期以來嚴重困惑醫院醫保管理從業人員，造成思想混亂、工作畏手畏腳的癥結所在。
4醫院醫療保險的職能定位
4.1結算職能的定位
從結算的工作內容來講，醫保管理的定位主要是政策指導、部門協調和流程優化。許多醫院醫保部門在結算管理上存在的主要問題是過多承擔了本該由財務部門承擔的收費功能，將職能部門變為純業務部門，而在使用信息化手段進行就醫流程的整合完善及優化，在滿足參保人“碎片化”的報銷服務需求方面確有長足的提升空間。
4.2預算職能的定位
從預算的工作內容來講，醫保管理的定位主要是政策研判、預算規則的把握和合理運用、宏觀費用的監控和醫保費用分析。醫院醫保在費用管理上存在的問題主要是“錯位”，集中表現在過多對單個醫療行為的監管及對醫務人員的經濟處罰上，而缺乏對醫保“宏觀數據”的應用分析和利用。無論從法律規定，還是從崗位職責來講，除了配合經辦管理的病例費用審核以外，醫療保險部門缺乏對單個醫療行為監管和處罰的依據。醫療保險在費用管理的定位應當體現在宏觀費用的監控和分析，體現在基本醫療保險藥品耗材及診療項目目錄的優先選擇和推薦方面。當前所謂的“醫保醫師”管理，賦予了醫院醫保管理以及醫務人員太多不能也不應承擔的“厚望”。所以，醫保管理的職責就應清晰明確的界定為費用的宏觀管控，而單個醫療行為和質量的管控應該由醫政管理部門通過《處方管理辦法》以及“處方點評”等相關部門規定進行規范管理。
5醫院醫療保險職能的不斷完善
醫保費用管控措施范文第4篇
城鄉居民大病保險是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的制度性安排，是對基本醫療保障制度的拓展和延伸。
進展
我國大病保險服務目前已經覆蓋全國城鄉10.5億城鄉居民。其中，商業保險公司承辦的大病保險業務覆蓋了9.2億城鄉居民，占總覆蓋人口的87.6%（其他由政府衛生和社會保障部門承保）。2015年大病保險人均保費為28元，人均報銷7138元，個案最高賠付達到111.6萬元，實際報銷比例在基本醫保的基礎上提高13.85%。保險公司的總賠付支出達到了保費收入及受托管理基金的95%，基本實現了收支平衡。
針對大病保險，我國采用的是“政府主導、市場化運作”的運行模式，由政府從基本醫保、新農合醫療基金中劃出一定比例，以公開招標的方式為基本醫保覆蓋范圍內的城鄉居民向商業保險公司購買大病保險服務。政府負責政策制定、組織協調、監管指導，商業保險機構利用其專業優勢發揮市場機制作用。
大病保險基本實現了出院及時結算、網點同步結算的“一站式”結算服務，簡化了報銷手續，結算更加及時、快捷。同時，保險公司為跨統籌區域就醫、無法實現出院及時結算的被保險人提供異地就醫、異地結算服務，一些患者還享受到了遠程診療、家庭醫生等額外增值服務，改善了大病患者的就醫體驗。對保險公司，保監會要求其完善服務網點建設，培訓專屬服務隊伍，開發大病保險信息系統，建立理賠回訪制度、投訴處理機制和以投保人、參保人滿意度為核心的服務測評體系，這些監管舉措都表達并在一定程度上實踐了保障參保人群合法利益的目的。
今年，保監會還制定頒布了有關大病保險的招投標管理制度、服務規范制度，財務核算制度、風險調節制度和市場退出制度，從多方面對商業保險公司參與大病保險提出了規范與要求：保險公司參與大病保險投標需經保監會和地方保監局確認其大病保險經營資質，堅決杜絕投標過程中的串通報價、惡性競爭行為；保險公司應具備“一站式”結算、信息查詢、醫療核查、投訴受理等服務能力，提升專業經營和服務水平；保險公司應對大病保險進行單獨核算、專款專用，定期向保監會報告財務經營結果，不得以傭金、手續費形式套取費用，輸送不當利益；在每一保險期間結束后，保險公司應根據實際情況將結余返還基本醫保基金或與政府部門分攤損失，并協商調整下一保險期間的保險責任、保險費率等；對于弄虛作假等違法違規行為，保監會將取消其經營資格，三年內不得經營大病保險業務，并嚴厲懲處相關人員等。這些監管措施旨在規范市場，以發揮商業保險機構的專業化優勢，保障大病保險的健康和可持續運行。
挑戰
當前，由于我國醫藥衛生體制改革逐步進入攻堅階段，大病保險也面臨著一些問題與困難。
一是大病保險統籌層次較低，不利于風險分散。據相關資料統計，在605個商業保險承辦大病保險的項目中，地市級統籌項目為324個，縣級統籌項目為268個，省級統籌項目只占到2.1%。這是由我國地域遼闊、地區間經濟發展不平衡的現階段國情造成的。較低的統籌層次制約了“大數法則”的運用和基金結余的使用效率，減弱了保險公司分散風險的能力，不利于大病保險的持續發展。目前，我國大病保險經營仍處在初級階段，對大病保險經營規律和經營管理特點的認識還有待提高，要提高統籌層次，首先在短時間內爭取實現全國范圍內的地市級統籌，然后在此基礎之上，循序漸進地過渡到省級統籌。
醫保費用管控措施范文第5篇
《若干意見》著眼于推動中國保險業轉型，打造現代保險服務業。政策舉措包括五個方面：即把商業保險建成社會保障體系的重要支柱，將保險納入災害事故防范救助體系， 通過保險推進經濟產業升級， 運用保險機制創新公共服務，深化保險業改革開放。上述五方面的舉措可以概括為兩個基本方面：第一，將保險業發展融入國家治理體系和治理能力現代化進程，培育核心功能;第二，加強保險業基礎建設，克服行業自身弊端。應當指出，《若干意見》既為保險業的轉型升級營造了良好發展環境，打開了廣闊發展空間;又推動保險業苦練內功，增強轉型升級的內生動力。
將保險業發展融入國家治理體系和治理能力現代化進程，培育核心功能
風險管理是保險業的核心功能，保障性業務是保險業的主業。但是，長期以來，中國保險業保障性業務的發展不盡如人意，突出表現在兩方面。一是在重大自然災害中保險保障功能發揮不足。在“5?12”汶川地震、2010年南方特大洪水和2014年魯甸地震等一系列自然災害中，我國財產保險業賠付占災害損失的比例均不到2%，而同類災害損失中發達國家財產保險業賠付比例通常超過30%。二是壽險業務以儲蓄理財型產品為主，容易被其他金融理財產品替代，尤其是一旦遇到經濟不景氣和股市下跌，行業保費增速即大幅回落，2011年甚至出現負增長。
保障性業務難以發展，原因之一是難以融入由政府大包大攬的救災體系、社會保障體系和社會管理體系。
以巨災保險為例，由于巨災造成的損失具有較強的社會性和全局性，是否投保巨災保險已經不僅僅是一種個人風險選擇，更是一種降低社會整體運行成本和系統性風險的要求。巨災保險作為一種國家避險機制，僅僅依靠市場化運作還難以全面開展。另一方面，雖然以政府為主體、以財政為支撐的傳統體制在應對重大自然災害時發揮了關鍵作用，但也暴露出導致財政預算軟約束、救災效率有待提高以及舞弊和腐敗等問題，因此，有必要強化政府和市場兩種機制的配合，以財政稅收政策為杠桿，以商業保險為運營平臺建立多層次巨災風險管理機制。遺憾的是，傳統的全民救災體制依然具有很強的制度慣性，政府有關部門對建立巨災保險基金和巨災再保險等基礎性制度的緊迫性及其方案尚未取得共識。
以健康保險為例，歐美國家健康保險業發展的經驗是由保險公司承擔基本醫保運營，培育對醫療供給方的談判實力，進而發展補充醫保。在我國全民醫保體系的建設過程中，中心是圍繞基本醫保擴面，主要由政府機構及其所屬事業單位承擔基本醫保運營，保險公司管理的醫保基金在全國衛生總支出中所占比例微不足道，對醫院缺乏影響力，難以管控診療過程中的風險。由于政府基本醫保的保障程度提高過快，相應壓縮了商業補充醫保的發展空間。
商業保險是一種市場化的風險轉移機制，當政府在社會風險管理體系中承擔了過多的責任，就對保險業的風險管理功能進行了替代，保險業的主業自然難以發育成熟。
國家治理體系和治理能力現代化是我國當前全面深化改革的目標，在整個國家治理體系的重新架構和分工當中，要發揮市場在資源配置中的基礎性作用，激發市場和社會主體的創造活力;要對政府過去不受限制的權力和承擔的過重責任加以約束，推進政府簡政放權。
政府改革轉型必將推動保險業結構調整，打開保障型業務發展空間。我國未來幾十年面臨人口老齡化、慢性病多發、自然災害多發、社會矛盾易于激化等風險，社會風險管理體系需要加強而非弱化，政府改革轉型留下的真空需要市場和社會力量去填補，商業保險天然是一種市場化的風險管理和社會管理機制，這種特征使得保險業可以成為創新社會管理的有效機制和轉變政府職能的重要抓手，成為提高民生保障水平和保障質量的重要渠道。
具體而言，《若干意見》從以下四個方面培育保險業核心功能，建立與國家治理體系和治理能力現代化相匹配的現代保險服務業。一是把商業保險建成社會保障體系的重要支柱，并給予稅收優惠和社會保險市場化運作等政策支持。二是建立巨災保險制度。形成以商業保險為平臺、財政支持下的多層次巨災風險分散機制，藏救災能力于市場。三是發揮責任保險化解矛盾糾紛的功能，重點發展與公眾利益關系密切的環境污染責任保險、食品安全責任保險、醫療責任保險、校園安全責任保險等領域。四是通過保險推進經濟產業升級，著力發揮保險對于農業現代化、新型城鎮化和外貿轉型升級等的作用
深根固本，克服自身弊端
政策環境的改善是推動保險業轉型的外因，但是，“打鐵還需自身硬”，《若干意見》也關注到扶正固本，夯實行業發展根基。
大力開發核心資源，筑牢科學發展基礎
核心資源短缺制約保障型業務發展。在社會風險管理的大體系中，保險業從事的是人身和財產風險管理，其核心資源是數據信息和數據平臺，以行業純風險損失率等風險信息為基礎，以各種預防和減少客戶風險損失的手段為保證，對風險進行定價并促成以人身和財產風險為標的的交易。我國財產險業和健康險業雖然歷經三十余年的發展，也積聚了數萬億以上的資產規模，卻恰恰在上述基礎資源環節發展嚴重滯后。
比如，核心資源短缺導致車險業務缺乏科學的經營基礎。車險市場突出的問題是“傭金戰”和“價格戰”，部分車險的費率一度竟然打70%的折扣，暴露出產險公司在實際用于經營核算的保險費中，分不清哪些屬于風險保費，哪些屬于包括傭金在內的附加費用。從車險發展的客觀規律看，風險保費是經營成本的底線，在既沒有風險對價關系，也沒有風險保費概念的情況下，任意支付傭金自然成為惡性競爭的主要手段，似乎傭金的支付比例可以無限制增長。結果是部分財產險公司看到此類業務難以為繼，轉而大力發展理財型產品，到資本市場豪賭一把。車險產品缺乏科學的經營基礎，原因在于全行業缺乏純風險損失率、損失次數分布、損失金額分布等基本的精算和業務數據，尚未建成全國性的車險數據平臺。
類似的情況還發生在健康險領域，部分公司健康險業務尚未實現單獨核算，疾病發生率和醫療費用等行業基礎數據庫尚未建立，產品難以科學定價。此外，行業“醫保通”結算平臺仍難以實現，還無法實現對不合理診療行為和醫療費用的控制。
為了彌補保險業基礎設施建設落后這個短板，《若干意見》引領保險業回歸根本，要求加快建立保險業各類風險數據庫，修訂行業經驗生命表、疾病發生率表等。加快中國保險信息技術管理有限責任公司發展，為提升保險業風險管理水平、促進行業轉型升級提供基礎支持。上述行業數據平臺的作用有三：一是為監管部門實施費率監管提供依據。二是可以促進公司理性競爭和規范經營，包括見費出單、防范假保單和假賠案、純風險數據分析、信息系統管控、財務核算費用分攤、準備金評估、協助公司加強內部控制等。三是按時披露交強險賠付率和損失分布曲線等相關信息，保證消費者的知情權。
保護消費者權益，鞏固長期發展根本
保險消費者是弱勢群體。這表現在三個方面，其一，保險市場的高度信息不對稱性使得消費者處于弱勢;其二，保險合同的履行通常具有遠期性和射幸性，消費者利益易受侵害;其三，對銷售誤導等問題，保險消費者往往難以舉證，如果相關機制不完備，侵犯保險消費者利益就有機可乘。
保險行業是金融服務業，是信用行業，消費者對這個行業的信任關系到行業發展的根本。我國保險業仍處于初級發展階段，在部分業務領域，出現了“銷售誤導、理賠難”問題，影響行業形象，一旦出現“信任危機”將摧毀行業生存的根本，加強保險消費者權益保護是維護消費者信心的關鍵，更是保險業長期發展的基石。
《若干意見》要求加強保險消費者合法權益保護。探索建立保險消費糾紛多元化解決機制，建立健全保險糾紛訴訟、仲裁與調解對接機制。加大保險監管力度，監督保險機構全面履行對保險消費者的各項義務，嚴肅查處各類損害保險消費者合法權益的行為。落實上述措施是一項長期艱巨的工作，也是一種復雜的利益再分配，這一分配過程要求監管者堅定地維護保險市場的公平公正，確保保險供給者和保險需求者之間的權利平衡，引導保險業回歸其互助共濟的文化本原。
