醫(yī)保費(fèi)用管理制度

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醫(yī)保費(fèi)用管理制度范文第1篇

關(guān)鍵詞：事業(yè)單位;醫(yī)療保險(xiǎn)管理;存在問(wèn)題;完善對(duì)策

事業(yè)單位的良好、穩(wěn)定發(fā)展需要由單位員工的共同努力才能實(shí)現(xiàn)，單位領(lǐng)導(dǎo)只有切實(shí)考慮員工的利益，才能激發(fā)員工的工作熱情和工作積極性。事業(yè)單位通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的實(shí)施，降低了單位員工在患病之后的風(fēng)險(xiǎn)，最大化的保證了員工的利益。目前事業(yè)單位的醫(yī)療保險(xiǎn)管理中還存在一些問(wèn)題，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作造成了不同程度的影響，只有制定有效的措施對(duì)這些問(wèn)題加以科學(xué)解決，事業(yè)單位才能構(gòu)建完善的社會(huì)保障體系。

一、事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理的含義

醫(yī)療保險(xiǎn)管理是依靠相應(yīng)的機(jī)構(gòu)和程序?qū)崿F(xiàn)的，涉及到醫(yī)療活動(dòng)的全部過(guò)程，通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，可以確保醫(yī)療活動(dòng)按照規(guī)范的程序順利開(kāi)展，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)制度的最大價(jià)值。醫(yī)療保險(xiǎn)管理包括兩個(gè)管理層次，分別是國(guó)家的宏觀管理和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的微觀管理，國(guó)家通過(guò)頒布相關(guān)的法律法規(guī)以及政策，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理進(jìn)行指導(dǎo)和調(diào)控；醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的職責(zé)是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金進(jìn)行控制、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督。事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理需要從六個(gè)方面來(lái)實(shí)現(xiàn)，首先應(yīng)該自上而下建立完善的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，做好基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)；根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的不同服務(wù)項(xiàng)目，制定科學(xué)、科學(xué)合理的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)；從省、市宏觀層面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)資金進(jìn)行調(diào)控，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的不同需求合理分配醫(yī)保基金，確保全面醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)；完善醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，實(shí)行多元化套餐服務(wù)，提供更多的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目供員工自由選擇；對(duì)繳費(fèi)年限進(jìn)行規(guī)定，并將醫(yī)療待遇劃分成不同等級(jí)，為醫(yī)療保險(xiǎn)建事業(yè)建設(shè)的持續(xù)深入創(chuàng)造有利條件；做好對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督，將醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行落實(shí)，科學(xué)計(jì)算醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。

二、事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的問(wèn)題

1.醫(yī)療保險(xiǎn)制度不夠完善。完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠?qū)︶t(yī)療保險(xiǎn)管理進(jìn)行規(guī)范，是將醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行落實(shí)的重要保證。我國(guó)事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理起步較晚，相關(guān)體系還不夠成熟，還沒(méi)有形成較為完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，制約了醫(yī)療保險(xiǎn)管理的發(fā)展。醫(yī)保中心不同部門(mén)之間的責(zé)任劃分不明確，沒(méi)有將醫(yī)保中心部門(mén)的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行落實(shí)，患病員工在報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用的時(shí)候找不到相關(guān)負(fù)責(zé)部門(mén)；醫(yī)保基金在進(jìn)行分配的時(shí)候，沒(méi)有制度進(jìn)行約束，醫(yī)療保險(xiǎn)資金不到位現(xiàn)象比較常見(jiàn)；沒(méi)有建立完善的監(jiān)管機(jī)制，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度不足，無(wú)法保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理造成影響。

2.醫(yī)保費(fèi)控制不到位。對(duì)醫(yī)保費(fèi)進(jìn)行有效控制是事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理中一項(xiàng)重要工作，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不完善增加了醫(yī)保費(fèi)的控制的難度，經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)結(jié)算不合理現(xiàn)象。事業(yè)單位根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目類(lèi)型對(duì)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用比例進(jìn)行明確劃分，在進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的時(shí)候往往會(huì)存在不科學(xué)現(xiàn)象；沒(méi)有建立成本制約機(jī)制，事業(yè)單位在對(duì)運(yùn)行成本進(jìn)行預(yù)算的時(shí)候，沒(méi)有將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用考慮在內(nèi)，經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)不到位現(xiàn)象；沒(méi)有對(duì)員工出入院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范，容易造成醫(yī)保費(fèi)過(guò)高現(xiàn)象；缺乏對(duì)院中住院期間以及結(jié)算之后的監(jiān)督與檢查，醫(yī)療費(fèi)用的審核標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、不規(guī)范，很多醫(yī)保費(fèi)的用處不明確。

3.對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度不足。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)是為患病員工提供醫(yī)療服務(wù)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管是醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的重要環(huán)節(jié)，能夠保證患病員工的就醫(yī)質(zhì)量，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度不足，是當(dāng)前事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理中普遍存在的問(wèn)題，沒(méi)有成立專(zhuān)門(mén)的組織或者機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療部門(mén)實(shí)施監(jiān)督和檢查，醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在漏洞；有些醫(yī)院為了追求經(jīng)濟(jì)效益，經(jīng)常增加一些沒(méi)必要的檢查和治療項(xiàng)目，增加了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；對(duì)醫(yī)院的用藥明細(xì)不夠清晰，員工在治療過(guò)程中隨使用的藥品價(jià)格不統(tǒng)一，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算不合理，無(wú)形中增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的壓力。

4.缺乏技術(shù)參考和實(shí)例借鑒。事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的重要組成部分，完善了社會(huì)保障體系，作為社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的補(bǔ)充內(nèi)容，相比于其他企業(yè)或者單位的醫(yī)療保險(xiǎn)管理，事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理處于起步探索階段，相關(guān)制度和程序都不夠完善，沒(méi)有比較先進(jìn)的技術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn)，管理工作的開(kāi)展難度比較大。在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型進(jìn)行設(shè)計(jì)的時(shí)候，受技術(shù)限制，保險(xiǎn)類(lèi)型種類(lèi)較少，無(wú)法滿足事業(yè)單位實(shí)際的醫(yī)療保險(xiǎn)需要；由于缺乏優(yōu)秀的管理實(shí)例作為參考，在建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的時(shí)候，考慮不夠全面，服務(wù)平臺(tái)功能建設(shè)不夠全面，無(wú)法充分發(fā)揮管理機(jī)構(gòu)的職能。

三、事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理的完善對(duì)策

1.提高對(duì)事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重視。要想做好事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，就要從思想上認(rèn)識(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要意義，事業(yè)單位領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該將醫(yī)療保險(xiǎn)管理作為單位運(yùn)營(yíng)管理一部分，明確醫(yī)療保險(xiǎn)管理在促進(jìn)單位發(fā)展過(guò)程中起到的作用，轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)觀念和管理思路，以國(guó)家頒布下達(dá)的法律法規(guī)為基本準(zhǔn)則，結(jié)合單位員工的實(shí)際情況，制定科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，為員工的身體健康提供重要保證。加強(qiáng)內(nèi)部管理，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中容易出現(xiàn)爭(zhēng)議或者矛盾的環(huán)節(jié)進(jìn)行明確規(guī)范，比如建立藥品使用規(guī)范、出入院規(guī)范等，將醫(yī)療保險(xiǎn)管理做到位。

2.完善事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度。建立完善的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，對(duì)事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范。將醫(yī)療保險(xiǎn)管理責(zé)任進(jìn)行明確的劃分，協(xié)調(diào)不同管理部門(mén)之間的關(guān)系，將管理責(zé)任進(jìn)行落實(shí)，保證員工在就醫(yī)之后可以及時(shí)得到相應(yīng)的醫(yī)保費(fèi)用；制定完善的醫(yī)保基金分配方案，結(jié)合事業(yè)單位的發(fā)展實(shí)情，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償需求，對(duì)醫(yī)保基金基金科學(xué)調(diào)控，確保能夠?qū)⑨t(yī)保基金用到正處，最大化的發(fā)揮出醫(yī)保基金的作用；建立信息公開(kāi)制度，使醫(yī)療保險(xiǎn)管理公開(kāi)化、透明化，同時(shí)要發(fā)揮員工的監(jiān)督和輿論作用，實(shí)施舉報(bào)有獎(jiǎng)制度，避免醫(yī)療保險(xiǎn)管理違法現(xiàn)象的發(fā)生。

3.創(chuàng)新醫(yī)保費(fèi)結(jié)算方式。事業(yè)單位應(yīng)該對(duì)醫(yī)保費(fèi)結(jié)算方式進(jìn)行創(chuàng)新，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)的控制，確保相關(guān)費(fèi)用的科學(xué)性及合理性。結(jié)合自身的實(shí)際發(fā)展情況，建立多元化的醫(yī)保費(fèi)結(jié)算方法，優(yōu)化結(jié)算模式，加強(qiáng)對(duì)新的結(jié)算方式的探索；增加醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目，給予患病員工更多的選擇，患病員工可以根據(jù)自己的需求，通過(guò)對(duì)不同服務(wù)套餐的對(duì)比，選擇更加合適、更加經(jīng)濟(jì)的一種，節(jié)省了部分醫(yī)保基金；加強(qiáng)對(duì)患病員工住院期間和結(jié)算后的監(jiān)督與檢查，對(duì)醫(yī)保費(fèi)進(jìn)行核算，明確各項(xiàng)費(fèi)用的明細(xì)。

4.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度。做好對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，確保患病員工可以得到更高水平的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理質(zhì)量。制定統(tǒng)一的藥物標(biāo)準(zhǔn)，邀請(qǐng)醫(yī)藥學(xué)專(zhuān)家，通過(guò)對(duì)不同藥物的分析制定統(tǒng)一的藥品價(jià)格，規(guī)范藥物的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)科學(xué)付費(fèi)的實(shí)現(xiàn)；根據(jù)不同患病類(lèi)型規(guī)范用藥種類(lèi)，將藥品價(jià)格及各種信息進(jìn)行公開(kāi)，提高患病員工對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)，在進(jìn)行治療的時(shí)候，對(duì)應(yīng)該用到的藥物種類(lèi)做到心中有數(shù)，避免出現(xiàn)過(guò)度用藥現(xiàn)象；明確不同患病類(lèi)型需要進(jìn)行的檢查項(xiàng)目，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲取利益故意增加檢查項(xiàng)目。

四、結(jié)語(yǔ)

就當(dāng)前的事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理而言，還有很多不足之處有待完善，必須堅(jiān)定不移的深入推進(jìn)事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理建設(shè)工作，提高思想重視、完善管理制度、創(chuàng)新結(jié)算方式、加大監(jiān)管力度，確保醫(yī)療保險(xiǎn)管理的科學(xué)性和有效性，推動(dòng)我國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

作者:蔣海巖 單位:吉林省通化縣人力資源和社會(huì)保障局

參考文獻(xiàn)：

[1]趙慶歡.淺談事業(yè)單位醫(yī)保問(wèn)題與解決建議[J].中國(guó)外資，2013，（5）.

醫(yī)保費(fèi)用管理制度范文第2篇

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是通過(guò)用人單位和個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，按照一定的比例進(jìn)行補(bǔ)償?shù)幕踞t(yī)療保障體系[1]。醫(yī)療費(fèi)用采用“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”對(duì)降低藥費(fèi)比例發(fā)揮了重要作用[2]，但是在不合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格體系下，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就會(huì)出現(xiàn)利用開(kāi)大處方、多檢查和增加藥品進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)等方法達(dá)到增加補(bǔ)償?shù)哪康摹Ｐ畔⒒芾硎菍F(xiàn)代信息技術(shù)與先進(jìn)的管理理念相融合，重新整合企業(yè)內(nèi)外部資源，以信息化帶動(dòng)工業(yè)化，提高企業(yè)效率和效益、增強(qiáng)企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力、實(shí)現(xiàn)企業(yè)管理現(xiàn)代化的過(guò)程[3]。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息化監(jiān)測(cè)管理是新時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)管理新課題。為探討職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施信息化監(jiān)測(cè)管理的效果，本文收集我院信息化系統(tǒng)監(jiān)測(cè)管理情況進(jìn)行總結(jié)和分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2016年7月-2017年8月醫(yī)院信息化系統(tǒng)運(yùn)行并建立醫(yī)保費(fèi)用控制管理模塊系統(tǒng)，抽查100份職工基本醫(yī)療病歷信息為觀察組，統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)生醫(yī)保處方費(fèi)用支出監(jiān)測(cè)管理。同時(shí)選擇我院2015年以前未使用醫(yī)保費(fèi)用控制管理模塊系統(tǒng)的100份職工基本醫(yī)療病歷信息，而人工統(tǒng)計(jì)醫(yī)保處方費(fèi)用控制管理相關(guān)資料與數(shù)據(jù)為對(duì)照組，二者進(jìn)行比較。

方法：對(duì)照組主要靠人工管理，管理的形式是事后管理，主要管理過(guò)程為每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)1次，年底進(jìn)行匯總1次，將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題反饋給醫(yī)務(wù)部門(mén)，然后由醫(yī)務(wù)部門(mén)進(jìn)行整改。觀察組隨時(shí)即可查閱各科室的門(mén)診量、?細(xì)費(fèi)用，而且隨時(shí)能對(duì)醫(yī)生處方進(jìn)行監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能夠及時(shí)反饋，及時(shí)控制醫(yī)保費(fèi)用。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示.采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)；P< 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組監(jiān)管資料查閱時(shí)間、信息反饋時(shí)間比較：觀察組查閱資料時(shí)間

參保人員滿意度比較：觀察組參保人員滿意度99.O%，對(duì)照組參保人員滿意度73.O%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

討論

醫(yī)保費(fèi)用管理制度范文第3篇

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療保險(xiǎn)；管理

[中圖分類(lèi)號(hào)]R193.31 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1673-7210（2008）08（a）-110-02

醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系中的重要組成部分，保證醫(yī)保工作順利地有條不紊地進(jìn)行，是構(gòu)建和諧社會(huì)的重要基礎(chǔ)之一。保證參保人能得到合理、有效、優(yōu)質(zhì)、廉價(jià)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這是當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保工作發(fā)展的前景[1]。如何做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作，關(guān)系到醫(yī)院、患者的切身利益，是政府保障勞動(dòng)者權(quán)益和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的重要工作。

我院是三級(jí)甲等醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，在2006年社保年度中，在醫(yī)保運(yùn)行過(guò)程中不斷進(jìn)行自我調(diào)整和改進(jìn)，我院大德路總院被以總分98分的高分被評(píng)為為數(shù)不多的最高信用等級(jí)（“AAA”級(jí)）醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一。現(xiàn)將我們的具體做法介紹如下：

1完善院內(nèi)監(jiān)督管理機(jī)制

1.1建立醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組和管理機(jī)構(gòu)

由分管副院長(zhǎng)和職能科負(fù)責(zé)人組成，并賦予相應(yīng)職能。醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室專(zhuān)職人員由醫(yī)務(wù)科、門(mén)診辦公室、財(cái)務(wù)科、藥劑部、審計(jì)科及信息科組成。門(mén)診辦公室主管門(mén)診醫(yī)保工作，醫(yī)務(wù)科主管病房醫(yī)保工作，財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算，藥劑部、審計(jì)科及信息科負(fù)責(zé)維護(hù)醫(yī)保醫(yī)藥診療信息，明確分工，相互配合，密切協(xié)同。

1.2規(guī)范醫(yī)療行為，強(qiáng)化監(jiān)督管理

醫(yī)院制定了轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度和科室醫(yī)保總控指標(biāo)等，并由分管院長(zhǎng)帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)科、藥劑等部門(mén)人員組織對(duì)臨床科室的檢查，重點(diǎn)抓合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，對(duì)超指征用藥、超范圍檢查、抗生素重復(fù)使用等問(wèn)題，責(zé)令有關(guān)科室立即整改，避免了濫用藥物而導(dǎo)致的醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用超標(biāo)。

1.3建立臨床科室的醫(yī)保專(zhuān)管員制度

制度是行為的準(zhǔn)則，健全的規(guī)章制度是做好醫(yī)療保險(xiǎn)工作的保證。在健全制度的基礎(chǔ)上，抓好落實(shí)是關(guān)鍵。為確保各項(xiàng)制度落實(shí)到位，我院又制定了臨床科室的醫(yī)保專(zhuān)管員制度，要求各臨床科室推薦一名主治崗位的醫(yī)生和一名主管護(hù)士作本科的醫(yī)保專(zhuān)管員，主要職責(zé)為向科室其他醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)、處理日常醫(yī)療工作中出現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)保問(wèn)題。醫(yī)保專(zhuān)管員是醫(yī)院與患者、臨床各科室與醫(yī)教部、醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間交流、溝通的橋梁和紐帶，為醫(yī)保工作順利開(kāi)展打下良好的基礎(chǔ)，在2007年中成功地配合醫(yī)保中心開(kāi)展各項(xiàng)醫(yī)保新業(yè)務(wù)如七種門(mén)診慢性病的結(jié)算工作、單病種（腫瘤專(zhuān)科等）的結(jié)算管理工作[2，3]。

2保證醫(yī)療質(zhì)量、嚴(yán)格控制醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用

醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)的載體，能否提供優(yōu)質(zhì)、費(fèi)用合理的醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革成敗的關(guān)鍵。我院從規(guī)范醫(yī)療行為、合理用藥方面著手。組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)各種醫(yī)保政策，使其能夠深入領(lǐng)會(huì)醫(yī)保精神，熟悉掌握醫(yī)保用藥和診療項(xiàng)目，自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保證醫(yī)療質(zhì)量，不開(kāi)大處方藥、不無(wú)病開(kāi)藥、不亂檢查、不多收費(fèi)、不重復(fù)收費(fèi)等，不給患者增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；堅(jiān)持做到收費(fèi)公開(kāi)、透明，給每位醫(yī)保患者提供打印“住院病人費(fèi)用一日清單”及出院時(shí)打印“總費(fèi)用清單”服務(wù)。

為進(jìn)一步控制醫(yī)保的醫(yī)療費(fèi)用，我院建立了醫(yī)保費(fèi)用通報(bào)制度，每月通過(guò)院內(nèi)行政網(wǎng)公布各科醫(yī)保費(fèi)用情況；要求各醫(yī)保專(zhuān)管員對(duì)其所在科室每月的醫(yī)保患者超定額4倍費(fèi)用及3 000元以下（含3 000元）費(fèi)用的自查結(jié)果進(jìn)行初審，醫(yī)保辦定期組織專(zhuān)家對(duì)部分超4倍醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保病歷進(jìn)行原因分析；每月將醫(yī)保中心的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月結(jié)算審核說(shuō)明中提到的醫(yī)保費(fèi)用問(wèn)題及時(shí)反饋給各臨床科室，督促科室在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，控制醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)違規(guī)行為責(zé)令科室進(jìn)行整改，并將醫(yī)保合理用藥、合理檢查納入科室的目標(biāo)責(zé)任中，跟年終獎(jiǎng)掛鉤，對(duì)違規(guī)科室予以扣罰；對(duì)在醫(yī)保服務(wù)管理中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)上報(bào)醫(yī)保中心，從而使醫(yī)保問(wèn)題得到及時(shí)糾正。

3加強(qiáng)院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)

高質(zhì)量的醫(yī)療水平、規(guī)范的醫(yī)療行為、和諧的醫(yī)患關(guān)系、良好的醫(yī)院形象來(lái)自于員工的群體素質(zhì)，這是醫(yī)院生存和發(fā)展的原動(dòng)力，也是贏得參保患者的根本。因此，醫(yī)院始終把提高職工綜合素質(zhì)當(dāng)作一項(xiàng)系統(tǒng)工程來(lái)抓。為確保醫(yī)療保險(xiǎn)政策的貫徹實(shí)施，我院采取各種方式來(lái)加強(qiáng)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，如：我院將市醫(yī)保下發(fā)的有關(guān)醫(yī)保政策基本知識(shí)的文件及醫(yī)院制定的一系列醫(yī)保管理制度裝訂成冊(cè)，印制《新職工培訓(xùn)手冊(cè)》，發(fā)放到各臨床科室，要求各科室的新職工入職前熟讀，并舉行新職工醫(yī)保培訓(xùn)講座；在每期院內(nèi)期刊上《醫(yī)訊》設(shè)有固定版面，專(zhuān)門(mén)刊登醫(yī)保政策及相關(guān)內(nèi)容；對(duì)每批來(lái)我院進(jìn)修的醫(yī)護(hù)人員均開(kāi)展醫(yī)保政策的培訓(xùn)；定期邀請(qǐng)醫(yī)保中心人員為我院全院醫(yī)生舉行醫(yī)保知識(shí)講座。由于我院良好的醫(yī)保管理和醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院連年都是廣州市收治醫(yī)保患者最多的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

雖然我院醫(yī)保管理工作取得了較大的發(fā)展，但現(xiàn)行管理政策仍然存在值得完善之處，改革實(shí)踐的發(fā)展也激勵(lì)我們做出新的思考，對(duì)于從事醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的人來(lái)說(shuō)，要不斷地學(xué)習(xí)和探索，更要注重管理水平的提高。醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作者要本著全心全意為患者服務(wù)的精神搞好醫(yī)院醫(yī)保管理工作，為患者提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

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[2]廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、廣州市財(cái)政局.關(guān)于將糖尿病等7種慢性病門(mén)診專(zhuān)科藥費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的通知[S].穗勞社醫(yī)[2007]2號(hào).

醫(yī)保費(fèi)用管理制度范文第4篇

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)互動(dòng)研究的主要內(nèi)容與觀點(diǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)互動(dòng)現(xiàn)狀的原因研究當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良性互動(dòng)不足，造成這一現(xiàn)狀的原因主要有以下幾個(gè)方面:二者之間的信息不對(duì)稱(chēng)信息不對(duì)稱(chēng)，極易導(dǎo)致發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)［27］。醫(yī)療服務(wù)的專(zhuān)業(yè)性和知識(shí)性很強(qiáng)，需要相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐，而醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺乏醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員，醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用信息優(yōu)勢(shì)牟利造成醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息不對(duì)稱(chēng)狀態(tài)，使購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)很大的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性，既增加了二者的交易成本，又增加了醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的成本［28］，使醫(yī)保監(jiān)管比較復(fù)雜和困難。醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)的不完善我國(guó)仍沒(méi)有制定統(tǒng)一的適用全國(guó)范圍的醫(yī)療保險(xiǎn)法，醫(yī)療保險(xiǎn)立法滯后。“醫(yī)療服務(wù)協(xié)議”這種“契約關(guān)系”，雖然在一定程度上明確了各自的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)，但對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)中出現(xiàn)的欺詐行為缺乏及時(shí)有效的監(jiān)管和相應(yīng)的處罰，影響了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的高效運(yùn)行，同時(shí)也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“騙保”提供了機(jī)會(huì)，醫(yī)療欺詐行為的產(chǎn)生和國(guó)家缺乏相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理法律法規(guī)有著一定的關(guān)系［29］。雖然我國(guó)已出臺(tái)《社會(huì)保險(xiǎn)法》，明確了社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種、國(guó)家責(zé)任、社保基金監(jiān)管等基本制度，但它是一部綜合法，包括了養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育等五個(gè)險(xiǎn)種，仍存在定位不準(zhǔn)、責(zé)任不明、可操作性不強(qiáng)、技術(shù)處理不夠周延等問(wèn)題［30］。組織管理機(jī)制的缺陷組織活動(dòng)的進(jìn)行依賴于管理的技術(shù)、制度和文化三個(gè)方面機(jī)制的相互作用［31］。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在的問(wèn)題主要有:管理體制不統(tǒng)一，機(jī)構(gòu)設(shè)置欠科學(xué);經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員綜合素質(zhì)參差不齊;信息化建設(shè)缺乏前瞻性，現(xiàn)有的信息處理功能無(wú)法滿足管理需求［32］。現(xiàn)行醫(yī)保基金管理方法落后，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不能夠及時(shí)掌握影響基金安全的人為動(dòng)態(tài)，也不能及時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通。另外，由于各種利益的存在，醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)的工作人員常常對(duì)醫(yī)院的過(guò)度救治行為采取放松態(tài)度［33］。當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理也存在許多問(wèn)題，比如重視程度不夠，缺乏管理人才;管理制度不健全，監(jiān)管方法有限;成本意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)醫(yī)保政策、醫(yī)保市場(chǎng)特點(diǎn)等缺乏深入研究［34］。醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員存在年齡老化、人員流動(dòng)性較大、學(xué)歷水平偏低、繼續(xù)教育缺失、培訓(xùn)經(jīng)歷貧乏和無(wú)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等問(wèn)題，嚴(yán)重制約了醫(yī)院醫(yī)保管理工作的健康發(fā)展［35］。醫(yī)保費(fèi)用支付方式的問(wèn)題醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療費(fèi)用的支付方，對(duì)醫(yī)院最常見(jiàn)的管理手段之一是費(fèi)用拒付制。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)保管理分會(huì)在全國(guó)開(kāi)展的調(diào)查顯示，醫(yī)保費(fèi)用拒付是醫(yī)院院長(zhǎng)和醫(yī)保管理者反映最為強(qiáng)烈的突出問(wèn)題。拒付費(fèi)用占?jí)横t(yī)院流動(dòng)資金費(fèi)用比例大，直接影響醫(yī)院醫(yī)療工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)，部分醫(yī)院出現(xiàn)無(wú)錢(qián)發(fā)工資的情況［36］。醫(yī)保管理部門(mén)制定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療目錄》，跟不上新材料和新技術(shù)的發(fā)展，有一定滯后，醫(yī)院在執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題較多，使醫(yī)保管理部門(mén)和定點(diǎn)醫(yī)院矛盾叢生［37］。在我國(guó)比較廣泛實(shí)行的是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，付費(fèi)方在醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后按實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，難以有效控制費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性互動(dòng)的對(duì)策研究政府方面未來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)改革方向應(yīng)充分體現(xiàn)“小政府、大社會(huì)”的原則，政府需不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)。管理型醫(yī)療的關(guān)鍵是科學(xué)的付費(fèi)制度設(shè)計(jì)［39］，推進(jìn)支付方式改革，發(fā)揮支付方式對(duì)服務(wù)提供方的激勵(lì)機(jī)制，規(guī)范引導(dǎo)醫(yī)療行為。醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行以信用等級(jí)評(píng)定為內(nèi)容的分級(jí)管理制度，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成自我約束、自覺(jué)守規(guī)、自我管理的自律機(jī)制［40］。還有學(xué)者認(rèn)為引入第三方管理醫(yī)療保險(xiǎn)，可以提高保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的效率和效益，促進(jìn)醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)互動(dòng)的效果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面為適應(yīng)醫(yī)保改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)調(diào)整內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和確保醫(yī)療質(zhì)量，創(chuàng)造一個(gè)醫(yī)、保和諧發(fā)展的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)環(huán)境［42］。針對(duì)醫(yī)保從業(yè)人員薄弱現(xiàn)狀，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要健全機(jī)構(gòu)設(shè)置，明確醫(yī)保辦職責(zé)和功能任務(wù)，建立醫(yī)保從業(yè)人員人力資本補(bǔ)償機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保從業(yè)人員的繼續(xù)教育及專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)等。同時(shí)，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)，改造流程，降低管理成本，可嘗試建立區(qū)域內(nèi)聯(lián)合建設(shè)信息系統(tǒng)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)效率［43］。在醫(yī)保改革實(shí)踐中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立協(xié)商談判機(jī)制已經(jīng)成為完善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的重要工具，醫(yī)療保險(xiǎn)供需雙方就醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式、標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行平等協(xié)商，通過(guò)合作博弈，達(dá)到雙贏效果。

對(duì)未來(lái)研究的展望

綜上可知，當(dāng)前學(xué)界關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)互動(dòng)的研究已取得了不少研究成果。但隨著新醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的責(zé)任和壓力越來(lái)越大，雙方互動(dòng)需要不斷改進(jìn)和創(chuàng)新，需要研究探討的理論與實(shí)踐問(wèn)題還很多。比如對(duì)相關(guān)學(xué)科基礎(chǔ)理論和雙方互動(dòng)基本理論的關(guān)注顯得不夠，缺乏系統(tǒng)、深入的理論體系研究。實(shí)證研究成果不多，還有待進(jìn)一步加強(qiáng)，提高實(shí)證研究的應(yīng)用水平。隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大和醫(yī)療保障水平的提高，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判機(jī)制的研究將引人關(guān)注。

作者：黃李鳳 楊車(chē)亮 姚嵐 王前強(qiáng) 項(xiàng)莉 單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 廣西醫(yī)科大學(xué)人文管理學(xué)院 華中科技大學(xué)研究生院

醫(yī)保費(fèi)用管理制度范文第5篇

一、強(qiáng)化醫(yī)保管理機(jī)制，提高管理服務(wù)水平

（一）穩(wěn)步推進(jìn)我市職工、城鄉(xiāng)居民和普通門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)保三項(xiàng)制度實(shí)施。

落實(shí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化經(jīng)辦管理工作的銜接，全面開(kāi)展普通門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施工作，確保三項(xiàng)制度改革平穩(wěn)有序進(jìn)行。

（二）不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法。

從源頭上控制不合理的費(fèi)用支出，要根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病發(fā)生的特點(diǎn)，細(xì)化和完善醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，目前我市普遍使用定額結(jié)算辦法。我們可積極探索實(shí)行總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低成本的費(fèi)用結(jié)算辦法。

（三）完善和深化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的管理。

1、根據(jù)新社保年度的發(fā)展和要求，不斷完善協(xié)議內(nèi)容，將醫(yī)保政策和醫(yī)保管理標(biāo)準(zhǔn)充實(shí)到協(xié)議條款中，提高協(xié)議內(nèi)容的可操作性。

2、加強(qiáng)就醫(yī)管理。要積極探索與市級(jí)統(tǒng)籌適應(yīng)的就醫(yī)管理辦法，建立完善對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)參保病人住院登記和探訪機(jī)制，處理好方便參保人員就醫(yī)與合理控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛床住院、冒名住院、過(guò)度治療以及騙取醫(yī)保費(fèi)用等違規(guī)行為發(fā)生。

（四）全面落實(shí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考評(píng)制度。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極配合做好定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)質(zhì)量考評(píng)工作，建立對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度、執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定情況和服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合考核、考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償掛鉤的管理機(jī)制。

（五）做好醫(yī)保運(yùn)行情況分析工作。

開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況分析，使之成為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金結(jié)算決策、提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)水平和成為經(jīng)辦系統(tǒng)提高執(zhí)行力的一個(gè)有力抓手。通過(guò)數(shù)據(jù)整理并進(jìn)行分析，以數(shù)字化、定量化評(píng)估醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效果，推動(dòng)經(jīng)辦管理優(yōu)化。

（六）積極探索研究解決異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算難題。

我們必須加大力度，建立和完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算管理制度，一是建立全市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理一體化，做到市、區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互通；二是研究探索建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)，盡快實(shí)現(xiàn)參保人在異地看病醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶資金實(shí)時(shí)結(jié)算。

二、完善工傷、生育、失業(yè)保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌

要全面貫徹落實(shí)《江門(mén)市失業(yè)、工傷、生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》，為下一階段最終實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障市級(jí)統(tǒng)籌打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（一）完善工傷、生育和失業(yè)保險(xiǎn)基金統(tǒng)一調(diào)劑制度。解決地區(qū)內(nèi)市、區(qū)之間基金統(tǒng)一調(diào)劑結(jié)算、數(shù)據(jù)資料資源共享、以及待遇發(fā)放統(tǒng)一流程的問(wèn)題。

（二）建立和完善工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理制度。

要完善工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。對(duì)未建立工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的市、區(qū)，應(yīng)盡快簽定工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)。通過(guò)協(xié)議管理進(jìn)一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險(xiǎn)基金的合理使用，遏止浪費(fèi)，規(guī)范工傷保險(xiǎn)管理服務(wù)。

（三）積極探索建立醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)定期待遇的異地人員資格實(shí)時(shí)認(rèn)證機(jī)制。

實(shí)地對(duì)一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)參保人和享受工傷保險(xiǎn)待遇情況進(jìn)行認(rèn)證，防止冒領(lǐng)和騙保現(xiàn)象發(fā)生，確保基金的安全。