醫(yī)保刷卡制度管理制度

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醫(yī)保刷卡制度管理制度范文第1篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)院收費(fèi)室管理 問題 對(duì)策

中圖分類號(hào)：F230

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2016）08-268-02

目前醫(yī)院的收費(fèi)室因業(yè)務(wù)量大而呈分布廣、網(wǎng)點(diǎn)多的特點(diǎn)。醫(yī)院為方便病人，醫(yī)保、農(nóng)合做了嵌入式接口而與醫(yī)保辦、農(nóng)合辦聯(lián)合辦公，人員環(huán)境相對(duì)復(fù)雜。內(nèi)、外科樓及分院均設(shè)有收費(fèi)點(diǎn)，人員參差不齊，人數(shù)多，一些是醫(yī)院家屬或親友，有的收費(fèi)員之間就是親屬關(guān)系，這為管理帶來了更大的難度。收費(fèi)室人員多、雜，現(xiàn)金量也大，制度管理尤其重要。

一、目前收費(fèi)室的情況有以下幾個(gè)方面

1.POS機(jī)刷卡退費(fèi)用現(xiàn)金，結(jié)算高峰時(shí)段常常鬧現(xiàn)金荒。收費(fèi)室由于工作性質(zhì)是24小時(shí)值班，雖然上、下午是現(xiàn)金最多的時(shí)段，但中午與晚上因結(jié)賬的病人不多，現(xiàn)金留存也不少，再加上聯(lián)合辦公，就需要對(duì)聯(lián)合辦公同事也進(jìn)行安全的聯(lián)合培訓(xùn)。注意隨時(shí)關(guān)門，非本點(diǎn)工作人員不得入內(nèi)，若有其他因工作必需進(jìn)入的人員必先由部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)方可入內(nèi)。由于病人不愿帶大量現(xiàn)金，加之清點(diǎn)也麻煩，為提高工作效率增加了POS機(jī)刷卡業(yè)務(wù)，但常常有人刷卡交了費(fèi)卻因藥不能用或沒有床位而來退現(xiàn)金，導(dǎo)致信用卡套現(xiàn)情況時(shí)有發(fā)生卻沒辦法杜絕。增加了無效地刷卡手續(xù)費(fèi)用損失。由于現(xiàn)在是醫(yī)院代醫(yī)保、農(nóng)合先墊付報(bào)銷的費(fèi)用，常常在結(jié)賬高峰時(shí)段現(xiàn)金不足，POS機(jī)刷卡退現(xiàn)金的情況又頻繁，只得暫借夜班交賬現(xiàn)金才勉強(qiáng)應(yīng)付日常的現(xiàn)金荒，這又增加了收費(fèi)員及財(cái)務(wù)對(duì)賬的麻煩。

2.醫(yī)保卡刷卡退費(fèi)和住院結(jié)算召回收據(jù)沒有專門逐一稽核。醫(yī)院門診醫(yī)保病人刷卡退費(fèi)沒有專人稽核，財(cái)務(wù)又?jǐn)傋哟蟆⑹虑殡s，對(duì)這一塊抽查頻率太低，內(nèi)控太過薄弱，易造成管理風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保刷卡常常因網(wǎng)絡(luò)問題或跨月召回造成不能與醫(yī)保局對(duì)賬一致，導(dǎo)致各醫(yī)保局拖延結(jié)算。醫(yī)保門診刷卡費(fèi)用總額因大環(huán)境而劇增，形成了不小的應(yīng)收醫(yī)療款，給醫(yī)院造成資金回收不及時(shí)的損失；住院結(jié)算召回收據(jù)管理不完善，幾乎每天都有病人已經(jīng)結(jié)賬，但因?yàn)獒t(yī)保或農(nóng)合項(xiàng)目執(zhí)行病人有異議；或記賬有誤，偶多或少需要補(bǔ)記或退費(fèi)；或病人自身社保欠費(fèi)過后需由現(xiàn)金結(jié)算召回轉(zhuǎn)醫(yī)保或農(nóng)合重結(jié)報(bào)銷；或者病人對(duì)期望報(bào)銷比例失望而由醫(yī)保或農(nóng)合結(jié)算召回轉(zhuǎn)現(xiàn)金及其他各種情況等。住一次院反復(fù)多次結(jié)賬，而住院結(jié)算召回報(bào)表卻又無法使用，財(cái)務(wù)沒法稽核結(jié)算召回所回收發(fā)票。這會(huì)造成醫(yī)院票據(jù)管理風(fēng)險(xiǎn)。

3.收費(fèi)室生態(tài)固化，易造成制度形同虛設(shè)。收費(fèi)室員工之間有些在一起工作時(shí)間久，久而久之形成了穩(wěn)定的人際生態(tài)圈，易使一些制度被架空，給挪用留下可操作空間。還有的基層人員“威信高”，加上普通收費(fèi)員很少主動(dòng)與領(lǐng)導(dǎo)溝通，形成“山高皇帝遠(yuǎn)”，易使有的收費(fèi)員為迎合其意愿不得不在違背財(cái)經(jīng)制度的情況下而白條抵庫。這些都給現(xiàn)金管理安全帶來了一些難度。

4.住院退費(fèi)手續(xù)簡單，非常隨意頻繁，對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員沒有任何責(zé)任牽制。由于財(cái)務(wù)秉持一慣的為臨床服務(wù)的思想，醫(yī)院忽略了臨床對(duì)診療之外工作質(zhì)量與責(zé)任的要求，久而久之形成了臨床過于忽視記賬精準(zhǔn)率，給病人造成麻煩，也給財(cái)務(wù)造成額外的勞動(dòng)量及整個(gè)醫(yī)院的內(nèi)控和財(cái)務(wù)管理留下隱患。

5.收費(fèi)室交賬進(jìn)度偏慢。住院部因現(xiàn)金不足暫借夜班現(xiàn)金歸還需要延時(shí)，銀行回單又需次日下午才可送達(dá)，加上夜班只能隔天交賬，前后拖至三個(gè)工作日的來回；門診也是需等分院匯合才能交賬，不知不覺也耗費(fèi)了幾個(gè)工作日。這些都造成了入賬不能及時(shí)，到了月末財(cái)務(wù)必需及時(shí)出報(bào)表時(shí)不得不加班。

二、對(duì)策建議

1.加強(qiáng)醫(yī)院管理系統(tǒng)技術(shù)開發(fā)，解決現(xiàn)金荒。給銀行與醫(yī)院信息中心搭橋，從技術(shù)上實(shí)現(xiàn)讓所有退費(fèi)都到銀行卡上，原則上哪張卡上來退回哪張卡上去，一來解決了信用卡套現(xiàn)問題；二來解決現(xiàn)金收不抵支的現(xiàn)金荒問題；三解決現(xiàn)金多次過手清點(diǎn)的麻煩緩解窗口病人高峰時(shí)段收費(fèi)員的壓力。

2.完善制度，結(jié)算召回必一一核對(duì)寫進(jìn)制度并明確責(zé)任人。加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)信息化平臺(tái)建設(shè)，增加日及跨月醫(yī)保刷卡召回報(bào)表，跨月召回報(bào)表與個(gè)人召回單據(jù)一一稽核形成制度，并明確崗位責(zé)任人。同時(shí)財(cái)務(wù)提高抽查力度。著力解決網(wǎng)絡(luò)對(duì)賬不平的問題，杜絕因網(wǎng)絡(luò)技術(shù)而造成滯回現(xiàn)像。加強(qiáng)代墊資金及時(shí)回收，減少醫(yī)院損失；住院結(jié)算召回收據(jù)必對(duì)照?qǐng)?bào)表個(gè)個(gè)點(diǎn)收，請(qǐng)網(wǎng)絡(luò)完善此處報(bào)表查詢功能，降低醫(yī)院票據(jù)管理風(fēng)險(xiǎn)。

3.加強(qiáng)思想教育，給收費(fèi)員打“預(yù)防針”，使其長久健康成長。為收費(fèi)員進(jìn)行思想培訓(xùn)，提高其自身免疫力，對(duì)固化的關(guān)系做到心中有數(shù)，適時(shí)使用“鲇魚效應(yīng)”給組織注入“活化濟(jì)”，給團(tuán)隊(duì)生態(tài)增添新的活力。注重收費(fèi)組長人員挑選，將圓滑與堅(jiān)持原則的人搭配在合適的地方使其發(fā)揮良性互促作用。組長之間也適時(shí)地進(jìn)行輪換。建立收費(fèi)員與領(lǐng)導(dǎo)對(duì)話的通道機(jī)制，保持信息暢通。收費(fèi)員也應(yīng)該在收費(fèi)室之間對(duì)調(diào)，使其更好地學(xué)習(xí)各項(xiàng)業(yè)務(wù)，為財(cái)務(wù)機(jī)關(guān)人才儲(chǔ)備作打算。

4.對(duì)科室退費(fèi)納入考核，引導(dǎo)其提高記賬精準(zhǔn)率。將醫(yī)、技、護(hù)人員申請(qǐng)為病人退費(fèi)的，依額度大小設(shè)定不同的簽字批準(zhǔn)級(jí)別制度，對(duì)大額退費(fèi)領(lǐng)導(dǎo)做到心中有數(shù)。將退費(fèi)總額與次數(shù)納入全面考核范圍，月末對(duì)無退費(fèi)的科室進(jìn)行表揚(yáng)并記載，年終將退費(fèi)前10與控制退費(fèi)綜合前10，當(dāng)然也要結(jié)合科室收治人次及總收入進(jìn)行考核獎(jiǎng)、罰。加強(qiáng)醫(yī)院整體管理，維護(hù)醫(yī)療收費(fèi)公平與安全。

5.進(jìn)一步縮短收費(fèi)室交賬的時(shí)間。由于晚班收費(fèi)員人少數(shù)，這就給交賬時(shí)間進(jìn)一步縮短提供了很大的可操作空間。住院處一人，門診兩人，可將夜班交賬的單獨(dú)推后一天，其他賬必需第二天上交財(cái)務(wù)；另銀行下午才送達(dá)，我們可與銀行協(xié)商上午送達(dá)，這樣可將交賬日縮短至次日，因?yàn)閮纱笫召M(fèi)處資金量大，在充分考慮成本、效率、風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，雖然交賬時(shí)稍增了絲絲記錄的麻煩，但還是利大于弊是可行的。月末也減輕不少財(cái)務(wù)趕報(bào)表的壓力。醫(yī)院財(cái)務(wù)和審計(jì)部門要不定期地對(duì)兩大收費(fèi)處的現(xiàn)金、票據(jù)、安防搞突然檢查，力促人人都遵守財(cái)經(jīng)紀(jì)律保障各方面安全。

參考文獻(xiàn)：

[1] 企業(yè)內(nèi)部控制制度.財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社

[2] 企業(yè)現(xiàn)金管理制度.財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社

醫(yī)保刷卡制度管理制度范文第2篇

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院社保卡 實(shí)時(shí)結(jié)算 問題 對(duì)策

醫(yī)療保險(xiǎn)制度中持卡結(jié)算制度的建立，減少了患者在看病資金上的困擾，改善了農(nóng)村醫(yī)療的條件。持卡結(jié)算促使整個(gè)醫(yī)療的管理制度更加井然有序，更加規(guī)范，持卡結(jié)算，醫(yī)院給予相應(yīng)的報(bào)銷，讓原本沒錢看病的人有了治療的機(jī)會(huì)，這個(gè)舉措提高了人們的整體健康水平，推動(dòng)了醫(yī)療業(yè)的發(fā)展。

一、醫(yī)院社保卡實(shí)時(shí)結(jié)算的概念及意義

醫(yī)院社保卡實(shí)時(shí)結(jié)算政策的推出，給人們看病帶來了極大的方便。在醫(yī)院看病結(jié)算費(fèi)用時(shí)，拿出醫(yī)院社保卡只需要交付根據(jù)社保卡實(shí)時(shí)結(jié)算制度應(yīng)該繳付的金額就可以了，其余的部分由醫(yī)院來墊付，醫(yī)保中心通過審核后再把醫(yī)療費(fèi)用下發(fā)給醫(yī)院。

醫(yī)院社保卡實(shí)時(shí)結(jié)算制度的建立給病人在物質(zhì)上帶來了極大的安慰，減輕了病人的經(jīng)濟(jì)壓力，確保了勞動(dòng)人民的身體健康，才能更好的推動(dòng)生產(chǎn)力的發(fā)展，加快國民經(jīng)濟(jì)的迅速攀升。

二、醫(yī)療社保卡實(shí)時(shí)結(jié)算中存在的問題

醫(yī)保中心與醫(yī)院對(duì)接工作不到位。在醫(yī)療社保卡實(shí)時(shí)結(jié)算中，醫(yī)院報(bào)銷的部分是由醫(yī)保中心審核后在下發(fā)給醫(yī)院的，所以醫(yī)保中心和醫(yī)院做到一個(gè)良好的互通是十分必要的。在實(shí)際工作中醫(yī)保中心與醫(yī)院對(duì)接工作存在不到位的現(xiàn)象，國家政府并沒有統(tǒng)一規(guī)范整個(gè)的收費(fèi)程序，所以在各個(gè)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的收取中出現(xiàn)了費(fèi)用比例各有不同的狀況，這樣不僅會(huì)導(dǎo)致在與醫(yī)保中心對(duì)接報(bào)銷的時(shí)候出現(xiàn)費(fèi)用的誤差，還會(huì)因?yàn)獒t(yī)院的設(shè)備不同在統(tǒng)計(jì)費(fèi)用上造成一定的麻煩。

醫(yī)院墊付的費(fèi)用導(dǎo)致資金周轉(zhuǎn)不靈。在醫(yī)院社保卡實(shí)時(shí)結(jié)算中病人只需要刷卡支付醫(yī)療費(fèi)用，簡單方便，而醫(yī)院墊付的卻要經(jīng)過相當(dāng)復(fù)雜的程序，首先要將統(tǒng)計(jì)好的墊付金額傳達(dá)給醫(yī)保中心，醫(yī)保中心審核后才會(huì)下發(fā)給醫(yī)院，在此過程中，因?yàn)闆]有規(guī)定必須發(fā)放的時(shí)間，就出現(xiàn)了個(gè)別醫(yī)保中心拖延墊付費(fèi)用下發(fā)時(shí)間的現(xiàn)象，這樣一來醫(yī)院就會(huì)因?yàn)榇罅繅|付醫(yī)藥費(fèi)而導(dǎo)致醫(yī)院工作開展中的資金周轉(zhuǎn)不靈的情況，給醫(yī)院帶來一定的經(jīng)濟(jì)壓力和風(fēng)險(xiǎn)。

參保人員對(duì)政策了解片面，不能及時(shí)繳納參保費(fèi)用。有部分參保人員對(duì)政策的實(shí)際情況并不了解，只知道持卡看病可以報(bào)銷，卻忘了這項(xiàng)措施是在繳納參保費(fèi)用的前提下，這樣的狀況就會(huì)導(dǎo)致參保人員到醫(yī)院就診付費(fèi)時(shí)刷卡余額不足的現(xiàn)象，會(huì)影響參保人員的治療，更甚者會(huì)出現(xiàn)被停保的狀況。

各縣醫(yī)保政策略有差異，加大醫(yī)院及時(shí)結(jié)算難度。在醫(yī)院社保卡實(shí)時(shí)結(jié)算中，程序相當(dāng)復(fù)雜，首先由于各縣報(bào)銷政策不同，勾選項(xiàng)目不同，結(jié)算涉及的住院期間門診費(fèi)用和病人入院病種等報(bào)銷范圍都不甚相同，致使結(jié)算人員需要在結(jié)算時(shí)進(jìn)行大量細(xì)致的核對(duì)把關(guān)任務(wù)，加大了工作難度，增加了工作時(shí)間，所以在醫(yī)院的結(jié)算工作上需要專業(yè)的核算人員，還需要工作速度快，不然的話，就會(huì)形成整個(gè)醫(yī)院擁堵的局面。

三、醫(yī)療社保卡實(shí)時(shí)結(jié)算存在問題的解決對(duì)策

安裝統(tǒng)一設(shè)備，完善收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，做好對(duì)接工作。醫(yī)保中心是否及時(shí)下發(fā)醫(yī)院墊付費(fèi)用直接影響了醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，所以為了避免此類事情的發(fā)生，醫(yī)院和醫(yī)保中心應(yīng)該安裝統(tǒng)一的設(shè)備，減少墊付費(fèi)用上的誤差，使醫(yī)院可以快速得到資金投出到再生產(chǎn)中。另外，應(yīng)形成統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不然的話一個(gè)醫(yī)院一個(gè)收費(fèi)制度對(duì)于醫(yī)保中心來說是相當(dāng)麻煩的，會(huì)增加醫(yī)保中心審核的難度，導(dǎo)致一定的誤差。形成統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，可以讓整個(gè)醫(yī)療業(yè)走向規(guī)范化，醫(yī)院和醫(yī)保中心只有相互配合才能開展好工作，在對(duì)接過程中應(yīng)增進(jìn)交流，及時(shí)解決對(duì)接中出現(xiàn)的問題。

明確規(guī)定醫(yī)保中心下發(fā)墊付金額的時(shí)間。醫(yī)院是需要資金才能夠運(yùn)營的，若大量墊付醫(yī)療費(fèi)用而得不到醫(yī)保中心的及時(shí)下發(fā)，就會(huì)導(dǎo)致資金周轉(zhuǎn)不靈的狀況，對(duì)于此狀況，國家政府應(yīng)出面推出相應(yīng)的政策，明確規(guī)定醫(yī)保中心在哪個(gè)時(shí)間段下發(fā)墊付金額，這樣不僅解決了醫(yī)院的資金問題，還提高了醫(yī)院工作的效率，更好的為參保人員提供醫(yī)療保障和服務(wù)。

滲透社保卡實(shí)施核算政策。現(xiàn)今在社保卡實(shí)施核算的過程中常出現(xiàn)醫(yī)保卡中余額不足的現(xiàn)象，原因是由于參保人員對(duì)政策了解的不夠全面，只知道效仿別人刷卡支付醫(yī)療費(fèi)用，所以在醫(yī)院應(yīng)該大力宣傳社保卡實(shí)施的相關(guān)政策，以及續(xù)保的方法，讓參保人員清楚了解整個(gè)政策內(nèi)容，不僅可以提高社保卡實(shí)時(shí)結(jié)算的工作效率，還能夠減少很多結(jié)算中的麻煩。

保證結(jié)算人員的專業(yè)度，多窗口設(shè)置。因?yàn)榻Y(jié)算工作要負(fù)責(zé)的工作內(nèi)容很多很雜，所以一定要選用專業(yè)的結(jié)算人員，這樣就可以保證收取醫(yī)療費(fèi)用的準(zhǔn)確性，保證參保人員整個(gè)繳費(fèi)過程的快捷性，減少繳納費(fèi)用時(shí)間，增加醫(yī)院的營業(yè)利潤額，促進(jìn)醫(yī)院的整體發(fā)展。另外，醫(yī)院要設(shè)置多窗口服務(wù)，這樣可以快速解決參保人員的繳費(fèi)及相關(guān)問題。

四、總結(jié)

一個(gè)人一旦生病，不僅影響了工作，還會(huì)給病人帶來一定的經(jīng)濟(jì)壓力，醫(yī)院社保卡實(shí)時(shí)結(jié)算政策的推出，病人只需要支付應(yīng)該支付的部分費(fèi)用，而其他的由醫(yī)院來負(fù)責(zé)，這一政策的實(shí)施在很大程度上減輕了病人看病的經(jīng)濟(jì)壓力，改善了醫(yī)療條件，保障了參保人員的健康，提高了參保人員整體的身體素質(zhì)。

參考文獻(xiàn)：

[1]周燕穎，朱秀.醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算管理中的難點(diǎn)與舉措[J].技術(shù)與市場，2011，（4）.

醫(yī)保刷卡制度管理制度范文第3篇

今天召開的市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城區(qū)兩定機(jī)構(gòu)管理工作會(huì)議，是繼全市人社工作會(huì)議后,召開的又一次重要會(huì)議。這充分表明城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作在人社工作中的重要性和人社局黨組抓好這項(xiàng)工作的決心。

剛才，通報(bào)了2011年度城區(qū)兩定機(jī)構(gòu)考核情況，表彰了先進(jìn)單位和先進(jìn)工作者，市醫(yī)院、和平醫(yī)院、朝陽街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、華瑞藥店做了交流發(fā)言，市醫(yī)保中心與兩定機(jī)構(gòu)簽訂了醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，崆峒區(qū)人社局分管領(lǐng)導(dǎo)針對(duì)兩定機(jī)構(gòu)管理工作中存在的問題，提了一些具體的要求。下面，我再講三個(gè)方面的意見。

一、近年來醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作成效顯著

2011年，我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作以全力推動(dòng)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)市級(jí)統(tǒng)籌為重點(diǎn)，大力開展網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，積極推進(jìn)住院醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，進(jìn)一步加大對(duì)兩定機(jī)構(gòu)的管理力度，通過建立健全一系列管理制度，不斷規(guī)范各定點(diǎn)單位的服務(wù)行為，有效緩解了參保職工看病難、看病貴問題，減輕了參保職工的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，創(chuàng)造了優(yōu)質(zhì)、高效、便捷合理的優(yōu)良就醫(yī)環(huán)境，讓他們?cè)诳床〕运幒椭委熤械玫搅饲星袑?shí)實(shí)的實(shí)惠。這些數(shù)據(jù)有力地說明我市參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇得到全面落實(shí)。這些成績的取得與兩定機(jī)構(gòu)的大力支持和密切配合是分不開的，借此機(jī)會(huì)，我代表人社局黨組向各位參會(huì)代表和兩定機(jī)構(gòu)全體工作人員表示衷心感謝！

年初，市、區(qū)聯(lián)合對(duì)城區(qū)兩定機(jī)構(gòu)2011年度工作進(jìn)行了考核，結(jié)合平時(shí)考核、抽查的情況，總體感覺，在過去一年里，城區(qū)絕大多數(shù)兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理工作進(jìn)一步加強(qiáng)，與2010年相比，工作有很大起色，具體表現(xiàn)在：一是管理機(jī)構(gòu)進(jìn)一步健全。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作普遍比較重視，基礎(chǔ)管理工作不斷加強(qiáng)，大多數(shù)都成立了專門的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，配備了專職工作人員。二是管理制度進(jìn)一步完善。多數(shù)兩定機(jī)構(gòu)制定了內(nèi)部管理制度，能認(rèn)真執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的各項(xiàng)內(nèi)容得到了有效落實(shí)。基礎(chǔ)管理工作有辦法、有措施。能夠嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)管理的“三個(gè)目錄”、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算辦法。特殊慢性病門診審批和轉(zhuǎn)外診治審批程序進(jìn)一步規(guī)范。三是醫(yī)保政策宣傳力度進(jìn)一步加大。多數(shù)兩定機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議要求都設(shè)置了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄、服務(wù)窗口和投訴電話，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要政策向參保人員進(jìn)行宣傳，自覺接受廣大參保患者的監(jiān)督。四是醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量明顯提高。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)努力提升醫(yī)療技術(shù)水平，大型設(shè)備檢查實(shí)行報(bào)批審核，檢查、用藥等方面操作規(guī)范，并對(duì)參保住院患者醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行一日一清單制度，全方位提高了服務(wù)質(zhì)量。各定點(diǎn)零售藥店都能誠信經(jīng)營，做到了藥品質(zhì)量合格，價(jià)格合理，審核處方量逐步規(guī)范，未發(fā)現(xiàn)出售假冒偽劣藥品的現(xiàn)象。五是信息化建設(shè)工作進(jìn)展順利。在各兩定機(jī)構(gòu)的大力配合下，目前市直已有34家定點(diǎn)零售藥店、31家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通了醫(yī)保專網(wǎng)，參保人員可在這些定點(diǎn)藥店刷卡取藥，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診刷卡消費(fèi)、持卡登記住院，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控、即時(shí)結(jié)算。

二、認(rèn)清形勢(shì)，明確責(zé)任，進(jìn)一步增強(qiáng)為醫(yī)保患者服務(wù)的責(zé)任感和使命感

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作是醫(yī)改工作的重要組成部分，近年來，在市、縣（區(qū)）各部門、各定點(diǎn)單位的共同努力下，我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作取得了明顯成效，從制度層面上基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各定點(diǎn)單位的服務(wù)能力明顯增強(qiáng)，廣大群眾就醫(yī)用藥負(fù)擔(dān)明顯減輕，為我市醫(yī)改工作的順利進(jìn)展做出了積極貢獻(xiàn)。當(dāng)前的醫(yī)改工作，承前啟后，十分關(guān)鍵。我們要繼續(xù)把“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”作為醫(yī)改工作的重點(diǎn)任務(wù)來抓，正確處理政府與市場、公平與效率、激勵(lì)與約束等關(guān)系，認(rèn)真分析當(dāng)前城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中存在的困難和問題，全力推進(jìn)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民兩個(gè)市級(jí)統(tǒng)籌，使人民群眾真正得到醫(yī)改的實(shí)惠。目前，在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中，我們通過年度考核、平時(shí)抽查、接待來訪、受理投訴等多渠道、多形式、多層面的信息反饋，城區(qū)兩定機(jī)構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)中還存在一些不容忽視的突出問題。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在五個(gè)方面的突出問題：一是少數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳不到位，有的甚至誤導(dǎo)病人。二是部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均定額標(biāo)準(zhǔn)沒有得到嚴(yán)格執(zhí)行，造成住院醫(yī)療費(fèi)用超支。特別是個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生錯(cuò)誤理解“定額結(jié)算”政策，違反醫(yī)保政策規(guī)定，推諉住院患者，以“定額結(jié)算”費(fèi)用超支為由，在患者沒有痊愈的情況下，要求病人出院、15日內(nèi)重復(fù)住院，或者分解住院、院內(nèi)轉(zhuǎn)科住院，超范圍用藥，不合理檢查等，形成了新的“醫(yī)、保、患”三方矛盾；三是部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。在平時(shí)抽查和醫(yī)療費(fèi)審核過程中，我們發(fā)現(xiàn)，個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出、入院標(biāo)準(zhǔn)把關(guān)不嚴(yán)，自費(fèi)藥品病人沒有簽字。有的甚至更換藥品和診療項(xiàng)目名稱，將自費(fèi)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至存在冒名頂替住院、掛床取藥等嚴(yán)重違規(guī)現(xiàn)象。還有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病人住院期間不將醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)上傳醫(yī)保專網(wǎng)，而是在病人出院時(shí)才一次性上傳，人為因素很大，在社會(huì)上造成了不良影響；四是部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨意提高醫(yī)療費(fèi)用和藥品費(fèi)用，大型儀器設(shè)備檢查陽性率偏低，這些不合理費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到住院患者身上，直接導(dǎo)致醫(yī)保基金支出快速增長；五是少數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)建設(shè)工作滯后，基礎(chǔ)管理手段落后，管理人員、辦公設(shè)備不到位，影響了工作進(jìn)展。

定點(diǎn)零售藥店存在四個(gè)方面的突出問題：一是個(gè)別定點(diǎn)零售藥店管理不嚴(yán)，極少數(shù)定點(diǎn)零售藥店還存在出售生活用品、串換藥品、違規(guī)刷卡等違規(guī)行為；二是少數(shù)定點(diǎn)零售藥店開具大處方的問題仍然存在，對(duì)特殊慢性病人、離休干部購藥控制不嚴(yán)；三是部分定點(diǎn)零售藥店存在坐堂行醫(yī)的問題，診所不象診所，藥店不象藥店，社會(huì)反響較大；四是個(gè)別定點(diǎn)零售藥店?duì)I業(yè)地址變遷、店名更換、店長及醫(yī)保經(jīng)辦人員變動(dòng)、聯(lián)系電話更改時(shí)，未向市、區(qū)醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，影響工作上的聯(lián)系。

同時(shí)，我市各級(jí)醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍設(shè)備陳舊、人員不足、資金不到位，社會(huì)化服務(wù)水平有待進(jìn)一步提高。大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理手段落后，贏利傾向明顯，醫(yī)療費(fèi)用增長過快。這些問題的存在，都嚴(yán)重影響了醫(yī)改工作的正常推進(jìn)。

三、強(qiáng)化措施，狠抓落實(shí)，全心全意做好醫(yī)保服務(wù)管理工作

今年是實(shí)施“十二五”醫(yī)改規(guī)劃承前啟后的重要一年，是我市經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型跨越發(fā)展的起步之年。我們要抓住機(jī)遇，進(jìn)一步增強(qiáng)做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的緊迫感和責(zé)任感，認(rèn)真貫徹落實(shí)全市人力資源和社會(huì)保障工作會(huì)議精神，明確任務(wù)，強(qiáng)化措施，狠抓落實(shí)，加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。要緊緊圍繞“嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，保基本醫(yī)療、保待遇落實(shí)、保基金收支平衡”這個(gè)中心，認(rèn)真總結(jié)和推廣工作中的好經(jīng)驗(yàn)、好做法，深入分析和整改存在的問題，對(duì)存在的問題及時(shí)研究、及時(shí)解決，全心全意做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作。

（一）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化四種意識(shí)，進(jìn)一步提升服務(wù)質(zhì)量：

一要強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，切實(shí)履行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作職責(zé)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)保體系的重要組成部分，是聯(lián)系醫(yī)、保、患三者的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)保政策的具體執(zhí)行和實(shí)施者，是最直接的經(jīng)濟(jì)受益者。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)保服務(wù)工作，提升服務(wù)水平，正確處理“醫(yī)、保、患”三方關(guān)系，是做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的關(guān)鍵因素之一。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定要站在大局的戰(zhàn)略高度，從維護(hù)群眾根本利益出發(fā)，將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作作為醫(yī)療體制改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容，納入醫(yī)院工作的議事日程，列入醫(yī)院年度工作計(jì)劃，長抓不懈。在工作中，要承擔(dān)起基金安全運(yùn)行的法律責(zé)任，服務(wù)群眾的社會(huì)責(zé)任，合理診治的道德責(zé)任，規(guī)范運(yùn)營的誠信責(zé)任。

二要強(qiáng)化制度意識(shí)，用制度約束不規(guī)范醫(yī)療行為。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完善學(xué)習(xí)、管理制度，嚴(yán)格按章辦事。要組織全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》、《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施方案》、《市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范管理標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)政策規(guī)定，提高全體醫(yī)務(wù)人員對(duì)我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的知曉率，加強(qiáng)對(duì)政策的宣傳力度。要建立并完善參保病人住院登記制度，加強(qiáng)住院管理。要完善病程記錄，提高病歷質(zhì)量，嚴(yán)禁出具假證明、假病歷、假處方、假清單。要加強(qiáng)臨床醫(yī)藥費(fèi)用核算管理，在參保病人出院前進(jìn)行仔細(xì)核對(duì)，嚴(yán)禁將自費(fèi)項(xiàng)目改為報(bào)銷項(xiàng)目，或者擅自降低起付標(biāo)準(zhǔn)、提高報(bào)銷比例。要認(rèn)真落實(shí)自費(fèi)項(xiàng)目告知簽字工作，督促臨床醫(yī)師對(duì)參保住院病人采取的診療措施，盡量在基本藥品目錄和基本診療項(xiàng)目范圍內(nèi)選擇。因病情需要超出基本藥品目錄或者診療項(xiàng)目的，要實(shí)施告知制度，并經(jīng)病人本人或其家屬簽字同意。要采取實(shí)時(shí)監(jiān)控手段，對(duì)正在住院的參保病人進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為及時(shí)制止并予以通報(bào)。對(duì)群眾舉報(bào)或者在日常檢查中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重違規(guī)行為，特別是利用職務(wù)之便編造假病歷、出具假票據(jù)，騙取或者套取城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，要嚴(yán)肅查處，絕不能姑息遷就。

三要強(qiáng)化費(fèi)用控制意識(shí)，嚴(yán)格控制住院醫(yī)療費(fèi)用過快增長。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要監(jiān)督臨床醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和基本診療項(xiàng)目，堅(jiān)持因病施治，合理用藥，合理檢查，實(shí)行梯度用藥原則，嚴(yán)禁開大處方、開人情方、開搭車藥。要嚴(yán)格控制檢查治療費(fèi)用，對(duì)參保病人，在確保診療效果的前提下，盡可能采用費(fèi)用相對(duì)低廉的檢查和治療手段。要嚴(yán)格控制參保病人出院帶藥，按照我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過7天用量，慢性疾病不得超過15天用量。要嚴(yán)格執(zhí)行定額標(biāo)準(zhǔn)，控制參保住院病人費(fèi)用總額。從今年開始，醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的參保住院病人費(fèi)用實(shí)施全程監(jiān)控，重點(diǎn)監(jiān)控和公示的指標(biāo)是人均住院費(fèi)用、可報(bào)銷費(fèi)用比例、藥品費(fèi)用占住院費(fèi)用比例、自費(fèi)藥品比例等，并定期向社會(huì)公布結(jié)果。

四要強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量和水平。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在醒目位置公開懸掛由市人社局統(tǒng)一制作的“市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”匾牌。在門診和住院部的醒目位置，用圖型標(biāo)明“參保病人就診流程”，讓參保群眾一目了然，一看就知道怎么辦理入院手續(xù)。要設(shè)置城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策咨詢點(diǎn)和參保病人結(jié)算窗口，安排熟悉政策業(yè)務(wù)的工作人員隨時(shí)接受參保群眾的政策咨詢。在門診和病房的適當(dāng)位置，通過適當(dāng)?shù)姆绞剑嘉沂谐擎?zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本政策、基本藥品目錄、基本診療項(xiàng)目及其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，讓參保病人隨時(shí)能夠查詢，并嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部規(guī)定的一日一清單制度。要建立公示制度，主動(dòng)接受社會(huì)和參保群眾的監(jiān)督。參保群眾從收治住院、治療環(huán)節(jié)到出院結(jié)算要嚴(yán)格執(zhí)行“事前告知、過程公開、結(jié)果公示”的制度，對(duì)用藥目錄、藥品價(jià)格等進(jìn)行公示，實(shí)行陽光作業(yè)，讓參保群眾明明白白的消費(fèi)，保證群眾的參與、知情和監(jiān)督權(quán)利。

（二）各定點(diǎn)零售藥店要嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議，確保做到“五不”：即不得在店堂里擺放和銷售生活用品、滋補(bǔ)品等其他非藥商品；不得坐堂行醫(yī)；不得用贈(zèng)送禮品、返還現(xiàn)金等形式進(jìn)行藥品促銷；不得向參保人員銷售假藥、劣質(zhì)藥和過期失效藥品；不得為特殊慢性病人、離休人員開具大處方。若被稽查或舉報(bào)，一經(jīng)查實(shí)，不但要通報(bào)批評(píng)、限期整改，而且還要進(jìn)行一定的處罰。在平時(shí)工作中還要加大對(duì)醫(yī)保政策宣傳力度，適時(shí)更新宣傳內(nèi)容。遇到管理服務(wù)上的難題或?qū)︶t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有意見和建議，要及時(shí)主動(dòng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，共同提高為參保人員服務(wù)的水平與質(zhì)量。對(duì)有分店、連鎖經(jīng)營的定點(diǎn)零售藥店，要加強(qiáng)對(duì)分店的管理，總店必須設(shè)立醫(yī)保機(jī)構(gòu)。

醫(yī)保刷卡制度管理制度范文第4篇

第一條為保障和改善我州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，提高城鎮(zhèn)居民健康保障水平，促進(jìn)社會(huì)公平和經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展，根據(jù)《州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”及州級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》，特制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府組織、引導(dǎo)和支持，城鎮(zhèn)居民自愿參加，個(gè)人、集體和政府及社會(huì)多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民互助共濟(jì)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持城鎮(zhèn)居民自愿參加，多方籌資，以收定支，保障適度，因地制宜，持續(xù)發(fā)展，科學(xué)管理，民主監(jiān)督的原則。

第四條政府應(yīng)將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入本地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展總體規(guī)劃和年度目標(biāo)管理當(dāng)中，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌安排，認(rèn)真組織實(shí)施。

第五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度要不斷完善，穩(wěn)步發(fā)展，逐步提高城鎮(zhèn)居民抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。

第二章組織管理

第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行以大病統(tǒng)籌為主，兼顧門診醫(yī)藥費(fèi)用的模式。與新農(nóng)合統(tǒng)一實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌，合并使用，統(tǒng)一管理，設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)基金。

第七條政府成立由人社、衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)、宣傳、發(fā)改、公安、編辦、殘聯(lián)、民政、藥監(jiān)、扶貧等部門和參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民代表組成的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)調(diào)指導(dǎo)小組，由政府主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓，負(fù)總責(zé)，研究和協(xié)調(diào)解決在組織、建立和實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)過程中出現(xiàn)的問題及困難。

第八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理職能由人力資源和社保障部門承擔(dān)，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局具體經(jīng)辦。

第九條各級(jí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門的人頭經(jīng)費(fèi)和工作經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算全額撥付，不得從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金中提取。

第十條州醫(yī)療保險(xiǎn)管理局的職責(zé)；

（一）在州人力資源和社會(huì)保障局的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體經(jīng)辦、管理工作；

（二）做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳工作；

（三）負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo)和監(jiān)督全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施工作；

（四）管理城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金，審核、結(jié)算城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）及時(shí)協(xié)調(diào)、解決、反映城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中的具體問題；

（六）負(fù)責(zé)收集、整理、分析全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息，統(tǒng)計(jì)、匯總和上報(bào)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)表。

第十一條縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局的主要職責(zé)；

（一）組織實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度；

（二）負(fù)責(zé)醫(yī)保政策宣傳、參保及參保人員異地發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用審核、結(jié)算等工作；

（三）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息的統(tǒng)計(jì)分析及總結(jié)匯報(bào)工作；

（四）指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督、評(píng)估本縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

第十二條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)居委會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)居民）辦公室的職責(zé)：

（一）宣傳、動(dòng)員城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，負(fù)責(zé)注冊(cè)登記及醫(yī)療保險(xiǎn)卡發(fā)放工作；

（二）負(fù)責(zé)個(gè)人繳費(fèi)的歸集并及時(shí)上繳居民醫(yī)保基金專戶；

（三）收集、分析、整理和上報(bào)相關(guān)信息，總結(jié)、匯報(bào)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第十三條相關(guān)部門職責(zé)：人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的組織、管理、協(xié)調(diào)和督導(dǎo)；財(cái)政部門負(fù)責(zé)將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金和人員、工作經(jīng)費(fèi)納入預(yù)算，及時(shí)足額撥付，并制定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理制度，監(jiān)督基金使用；民政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民低保戶的參保金撥付工作和醫(yī)療救助工作。殘聯(lián)負(fù)責(zé)重度殘疾人的核定工作；審計(jì)部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金審計(jì)工作，定期審計(jì)監(jiān)督；發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)納入國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，支持發(fā)展；藥監(jiān)部門負(fù)責(zé)農(nóng)牧區(qū)藥品市場監(jiān)督、管理；宣傳、教育、計(jì)生、人社部門結(jié)合本部門工作，在政策宣傳、健康教育、人才培養(yǎng)等方面積極支持配合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第三章參保對(duì)象及權(quán)利和義務(wù)

第十四條具有本省城鎮(zhèn)戶籍，未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民，包括未成人、老年人、轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍的農(nóng)牧民以及城鎮(zhèn)其他非從業(yè)人員。

已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民就業(yè)后，可繼續(xù)享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保至當(dāng)年年底，從第二年起參加職工醫(yī)保，也可直接退出城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，但個(gè)人當(dāng)年所繳納的參保金不再退還。

第十五條參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民享有基本醫(yī)療服務(wù)、規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、以及對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保提出意見和建議的權(quán)利。

第十六條參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民應(yīng)履行規(guī)定的義務(wù)。其義務(wù)是：自覺遵守城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的各項(xiàng)政策規(guī)定和規(guī)章制度；按時(shí)足額繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保金；檢舉、揭發(fā)和抵制冒名頂替、弄虛作假等破壞和干擾城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的行為。

第四章基金籌集

第十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)、政府資助，社會(huì)多方籌資相結(jié)合的籌資機(jī)制。

（一）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民以家庭或個(gè)人為單位按不同年齡實(shí)行不同的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)：

18歲以下居民每年每人繳納40元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民每年每人繳納110元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民每年每人繳納60元。

（二）各級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)助資金：18歲以下居民，中央財(cái)政每年每人補(bǔ)助124元，省財(cái)政每年每人補(bǔ)助75.2元，州財(cái)政補(bǔ)助20.4元，縣財(cái)政補(bǔ)助20.4元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民，中央財(cái)政每年每人補(bǔ)助124元，省財(cái)政每年每人補(bǔ)助54.2元，州財(cái)政補(bǔ)助15.9元，縣財(cái)政補(bǔ)助15.9元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民，中央財(cái)政每年每人補(bǔ)助124元，省財(cái)政每年每人補(bǔ)助89.2元，州財(cái)政補(bǔ)助23.4元，縣財(cái)政補(bǔ)助23.4元。

（三）民政部門從城市特困醫(yī)療救助基金中為城鎮(zhèn)低保戶按標(biāo)準(zhǔn)繳納參保金，殘聯(lián)為重度殘疾人按標(biāo)準(zhǔn)代繳參保金。

（四）企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人捐助；

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展籌資標(biāo)準(zhǔn)按國家規(guī)定可做相應(yīng)調(diào)整。

第十八條城鎮(zhèn)居民以家庭或個(gè)人為單位繳費(fèi)，逐年滾動(dòng)籌資。城鎮(zhèn)居民的年齡按照截止籌資當(dāng)年1月1日的實(shí)際年齡計(jì)算，以公安部門戶籍登記和身份證記載為準(zhǔn)。

第十九條城鎮(zhèn)居民以自然年度計(jì)算保險(xiǎn)年度。

第二十條城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)由城鎮(zhèn)居民以家庭或個(gè)人為單位于每年10月31日前主動(dòng)上繳到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。州、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局收到居民在指定銀行繳納參保金的憑據(jù)后，向居民出具由省財(cái)政廳統(tǒng)一印制的專用收費(fèi)票據(jù)，并詳細(xì)注明參保人數(shù)、年齡、性別、繳費(fèi)金額、繳款日期等。

第二十一條參加醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民家庭成員減少的，其個(gè)人繳費(fèi)不退還。

第二十二條州、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局要告知參保城鎮(zhèn)居民相關(guān)的權(quán)利、責(zé)任、義務(wù)和補(bǔ)助范圍以及醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷辦法。

第二十三條州、縣政府安排的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助資金，按照參保個(gè)人繳費(fèi)到位情況，于當(dāng)年10月31日前一次性足額撥付到醫(yī)保基金專戶。

事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人捐助及其它資金及時(shí)轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金專戶。

第二十四條民政部門會(huì)同人社、財(cái)政、殘聯(lián)等部門制定城鎮(zhèn)低保戶、重度殘疾人醫(yī)療救助的具體辦法，實(shí)行貧困家庭醫(yī)療救助制度，資助低保戶、重度殘疾人參加醫(yī)療保險(xiǎn)，其資助資金于當(dāng)年4月30日前一次性劃入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金專戶。對(duì)患大病經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助后個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用仍然過高，影響家庭基本生活的再根據(jù)相關(guān)規(guī)定給予適當(dāng)?shù)尼t(yī)療救助。

第二十五條社區(qū)居委會(huì)確定的低保戶以民政部門核查審批的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。重等殘疾人以殘聯(lián)核查審核的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

第五章基金管理

第二十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由州醫(yī)管局在銀行設(shè)立基金專戶，所有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保資金全部進(jìn)入銀行基金專戶，分別設(shè)置收入專戶和支出專戶，實(shí)行專戶儲(chǔ)存，專帳管理，專款專用，其利息納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金。基金及利息全部用于參保居民的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，任何單位和個(gè)人不得借支、截留、擠占、挪用，如果借支、截留、擠占、挪用，按相關(guān)法律規(guī)定嚴(yán)肅處理。

第二十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付，由各縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局審核醫(yī)藥費(fèi)用后，提出支付申請(qǐng)，由州醫(yī)療保險(xiǎn)管理局提交銀行辦理資金結(jié)算業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)基金收支分離，管用分開，封閉運(yùn)行。

第二十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃分為門診基金、住院統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金三部分，分項(xiàng)做賬，按項(xiàng)列支，結(jié)余基金轉(zhuǎn)下年按原項(xiàng)目繼續(xù)使用。其比例及用途是：

（一）門診基金。占總基金的25%，主要用于城鎮(zhèn)居民門診醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)助。

（二）住院統(tǒng)籌基金。占總基金的70%，主要用于城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)助。

（三）風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金。占總基金的5%，用于基金因超常風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生超支的彌補(bǔ)。逐年提取，累計(jì)達(dá)到總基金的20%后不再提取。

第二十九條住院統(tǒng)籌基金、門診基金和風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金由州醫(yī)療保險(xiǎn)管理局統(tǒng)一管理和使用。

第三十條凡在參保年度內(nèi)未享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、住院醫(yī)療費(fèi)用的城鎮(zhèn)居民，可將當(dāng)年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的60%結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度，用于沖抵參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人繳費(fèi)結(jié)轉(zhuǎn)后城鎮(zhèn)居民應(yīng)當(dāng)繼續(xù)繳納個(gè)人繳費(fèi)剩余部分，應(yīng)繳未繳的停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)待遇。

第六章醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助

第三十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行三線控制，即起付線、封頂線和報(bào)付線。起付線是指住院費(fèi)用超過一定數(shù)額后才開始補(bǔ)助，規(guī)定數(shù)額以內(nèi)的費(fèi)用由參保居民個(gè)人負(fù)擔(dān)。封頂線是指超過一定數(shù)額的費(fèi)用不予補(bǔ)助，也就是一年內(nèi)累計(jì)最高補(bǔ)償額。報(bào)付線是指在起付線和封頂線內(nèi)的住院費(fèi)用實(shí)行按比例補(bǔ)助。

（一）起付線：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)450元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)350元，一級(jí)及無級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)250元。

（二）報(bào)付線：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例65%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例75%，一級(jí)及無級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例85%。

（三）封頂線：每人每年最高補(bǔ)償80000元。

（四）建立參保繳費(fèi)年限和待遇水平相掛鉤的機(jī)制。從新的參保年度起，對(duì)連續(xù)參保繳費(fèi)的城鎮(zhèn)居民，住院費(fèi)用補(bǔ)助在規(guī)定補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，連續(xù)參保繳費(fèi)每滿一年增加補(bǔ)助一個(gè)百分點(diǎn)，住院費(fèi)用補(bǔ)助最高可提高十個(gè)百分點(diǎn)。

（五）建立特種慢性病門診補(bǔ)助制度。將慢性胰腺炎、II型糖尿病、高血壓III期、肺心病（肺功能II級(jí)）、冠心病（陳舊型心肌梗塞）、癌癥病人的放化療和鎮(zhèn)痛治療、尿毒癥血液透析、器官移植后的排斥藥物治療等特種慢性病給予門診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助。補(bǔ)助不設(shè)起付線，補(bǔ)助比例為發(fā)生門診醫(yī)藥費(fèi)用的50%，每年最高補(bǔ)助數(shù)額不超過400元。

第三十二條門診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助，不設(shè)起付線，每次補(bǔ)助門診醫(yī)藥費(fèi)用的30%，每人每年累計(jì)最多補(bǔ)助額不超過80元。對(duì)集體參保的各大、中專及各級(jí)各類學(xué)校學(xué)生的參保金40元，有校醫(yī)務(wù)室的全部返還學(xué)校統(tǒng)一調(diào)劑使用，無校醫(yī)務(wù)室的由州、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局統(tǒng)一指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由學(xué)校統(tǒng)一管理使用。

第三十三條經(jīng)批準(zhǔn)到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助按照三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。外出務(wù)工或在省外長期居住的居民，發(fā)生的住院醫(yī)藥費(fèi)用，按本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)等級(jí)對(duì)待。門診費(fèi)用按相關(guān)規(guī)定報(bào)銷。

第三十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助范圍：

（一）診療檢查費(fèi)：包括診療項(xiàng)目目錄內(nèi)的各種診療檢查費(fèi)。

（二）藥品費(fèi)：包括基本藥物目錄內(nèi)的治療藥品費(fèi)。

（三）住院費(fèi)：包括床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)等。

（四）門診費(fèi)：包括藥品費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)等。

第三十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予補(bǔ)助的范圍：

（一）家屬陪住費(fèi)、伙食費(fèi)、取暖費(fèi)和手術(shù)矯形、鑲牙、美容、救護(hù)車費(fèi)、就醫(yī)交通費(fèi)以及保健藥品費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等。

（二）診療項(xiàng)目目錄中規(guī)定的不予補(bǔ)助醫(yī)療費(fèi)用的診療項(xiàng)目。

（三）由工傷保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用、有責(zé)任方的交通事故，服毒、酗酒、自殘、自殺、打架斗毆、草山、水事、土地等糾紛和治安、刑事案件所致的醫(yī)療費(fèi)用。

（四）未在醫(yī)療保險(xiǎn)管理局辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)而發(fā)生的州外醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用。

（五）未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局批準(zhǔn)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療的門診、住院醫(yī)療費(fèi)用。

（六）基本藥物目錄外的藥品費(fèi)用和自購藥品費(fèi)用。

（七）診療項(xiàng)目目錄外的診療項(xiàng)目費(fèi)用。

（八）計(jì)劃生育服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用。

第三十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行刷卡就醫(yī)。

第三十七條各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)刷卡費(fèi)用由各縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局審核，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店墊付直報(bào)制，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店初審并墊付應(yīng)補(bǔ)助的醫(yī)藥費(fèi)用，然后持費(fèi)用發(fā)票，結(jié)算單等有效憑據(jù)到州醫(yī)療保險(xiǎn)管理局進(jìn)行結(jié)算。

第三十八條轉(zhuǎn)診到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用，由病人或家屬持費(fèi)用發(fā)票，費(fèi)用清單或復(fù)式處方、出院證明及轉(zhuǎn)診審批手續(xù)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)管理局核報(bào)。

第七章醫(yī)療服務(wù)管理

第三十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店制度，進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。根據(jù)當(dāng)?shù)鼐用窬歪t(yī)的需求，由州人力資源和社會(huì)保障局確定各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格，并頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格證。州醫(yī)療保險(xiǎn)管理局在取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店中選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店并簽訂服務(wù)協(xié)議書，給城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉、安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

第四十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診制度。首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因條件限制而不能對(duì)患者實(shí)施正確有效的治療時(shí)，可轉(zhuǎn)至上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，但應(yīng)具備以下條件：

（一）病情危重或疑難病例、診斷不明、治療無效，確需到上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、治療的；

（二）經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局審核同意的；

第四十一條建立醫(yī)患雙方制約機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄，基本藥物目錄和住院單病種費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)，合理檢查、合理用藥、合理治療。杜絕亂檢查、亂用藥、亂收費(fèi)等現(xiàn)象，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。凡近期內(nèi)做過檢查，一般不重復(fù)檢查；能用一般檢查達(dá)到目的的，不做特殊檢查；一種檢查能確診的，不做兩種以上檢查。參保居民需到州外醫(yī)院就診住院時(shí)，必須要有醫(yī)療保險(xiǎn)管理局的轉(zhuǎn)診證明，并且必須到醫(yī)療保險(xiǎn)管理局登記備案。

第四十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織和各項(xiàng)管理制度，承諾醫(yī)療優(yōu)惠服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和內(nèi)部管理，各種收費(fèi)項(xiàng)目要公開公示，明碼標(biāo)價(jià)，嚴(yán)禁開大處方、人情方、搭車方和虛假發(fā)票及疾病證明等，主動(dòng)接受有關(guān)部門和群眾的檢查和監(jiān)督。

第四十三條衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)農(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和管理，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用的考核、監(jiān)督、控制和管理制度工作。

第四十四條由州、縣人力資源和社會(huì)保障局定期監(jiān)督檢查居民醫(yī)保基金使用和管理情況。防止挪用、截留、侵占城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金等現(xiàn)象的發(fā)生。

第四十五條提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金的收支透明度。保證居民的參與權(quán)和知情權(quán)，接受居民的監(jiān)督，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平、公開、公正、合理，增強(qiáng)城鎮(zhèn)居民參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性。

第四十六條醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行定期審計(jì)制度。審計(jì)部門每年對(duì)基金的收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)，并下達(dá)書面審計(jì)結(jié)論，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)予以糾正。

第四十七條州人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門另行制定醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、基金管理辦法、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診等各項(xiàng)規(guī)章制度，把城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度納入制度化、法制化、規(guī)范化的管理軌道，確保其穩(wěn)步發(fā)展。

第四十八條社區(qū)居民醫(yī)保辦工作人員要經(jīng)常深入社區(qū)，調(diào)查了解情況，對(duì)參保居民門診和住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)助情況進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向上級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反映。

第八章考核與獎(jiǎng)懲

第四十九條政府對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過程中成績突出的單位和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。

第五十條對(duì)違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)章制度，貪污挪用和虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)保基金，隱私舞弊，等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，情節(jié)較輕者按有關(guān)規(guī)定給予行政處分或經(jīng)濟(jì)處罰，觸犯法律的移交司法機(jī)關(guān)，追究法律責(zé)任。

第五十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及工作人員有下列行為之一者，州、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局在追回不合理醫(yī)藥費(fèi)用的基礎(chǔ)上，按有關(guān)規(guī)定處罰，并通報(bào)批評(píng)和限期整改，拒不整改或整改無效的可取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

（一）診治、結(jié)算弄虛作假。

（二）將不應(yīng)由醫(yī)保基金支付的檢查、治療費(fèi)用列入醫(yī)保基金支付范圍的。

（三）不按規(guī)定限量開藥，或同次門診開兩張或兩張以上相似藥物處方，開過時(shí)或超前日期處方、分解處方增加門診人次和開非治療性藥品的。

（四）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、任意增加收費(fèi)項(xiàng)目和不執(zhí)行《省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基本用藥目錄》的。

（五）采用病人掛名住院，并將費(fèi)用列入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費(fèi)用支付范圍的。

（六）以醫(yī)謀私、損害病人利益，增加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保開支以及其它違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的。

（七）對(duì)病人不視病情需要，隨意擴(kuò)大檢查項(xiàng)目的，小病大治，增加住院天數(shù)，多開醫(yī)藥費(fèi)用的。

（八）開虛假疾病證明的。

第五十二條參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員有下列行為之一者，醫(yī)療保險(xiǎn)管理局在追回報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用外，按有關(guān)規(guī)定處理。

（一）將居民醫(yī)保卡轉(zhuǎn)借他人、冒名就診的。

（二）私自涂改處方、費(fèi)用單據(jù)、虛報(bào)冒領(lǐng)的。

（三）無理取鬧，嚴(yán)重?cái)_亂城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作正常秩序的。

第五十三條各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員有下列行為之一者，視情節(jié)輕重，追回違法所得，通報(bào)批評(píng)，給予相應(yīng)行政處分，直至追究法律責(zé)任。

（一）在辦理參保手續(xù)時(shí)，損公肥私的。

（二）工作失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成居民醫(yī)保基金損失的。

（三）利用職權(quán)或工作之便索賄受賄，謀取私利的。

（四）違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定的其他行為。

第九章附則

第五十四條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)保障自繳費(fèi)之日起享受，保障期限內(nèi)患病治療者方能享受各種補(bǔ)助。

醫(yī)保刷卡制度管理制度范文第5篇

根據(jù)國家對(duì)國有企業(yè)剝離輔助、分離辦社會(huì)職能的相關(guān)政策，我院于2004年初劃歸地方政府，轉(zhuǎn)為事業(yè)單位。醫(yī)院轉(zhuǎn)制后，地方政府根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況實(shí)行“差額補(bǔ)貼”的管理體制。原企業(yè)隨即參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)院自此面臨著爭取病源，努力創(chuàng)收，在自主經(jīng)營中努力生存、謀求發(fā)展的巨大壓力。為適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)的需要，面對(duì)醫(yī)療市場越來越激烈的競爭和挑戰(zhàn)，醫(yī)院必須外拓市場，內(nèi)強(qiáng)管理，而醫(yī)院作為承擔(dān)一定福利職能的社會(huì)公益事業(yè)單位，不能以盈利為目的。我院作為非盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格必須實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)，藥品定價(jià)也要嚴(yán)格按照國家、省限價(jià)及限定的加價(jià)率執(zhí)行。

在社會(huì)效益為主的原則下，講求經(jīng)濟(jì)效益是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的基本原則。因此，醫(yī)院走內(nèi)涵發(fā)展之路勢(shì)在必行，向管理要效益，把財(cái)務(wù)管理工作真正放在醫(yī)院管理工作的核心位置。

醫(yī)院與企業(yè)剝離前，財(cái)務(wù)實(shí)行垂直管理，因存在行業(yè)差別出現(xiàn)了管理制度不適用，管理脫節(jié)現(xiàn)象，針對(duì)由此形成的管理薄弱環(huán)節(jié)，結(jié)合醫(yī)院自身的實(shí)際情況與發(fā)展要求，筆者認(rèn)為轉(zhuǎn)制醫(yī)院在強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理方面重點(diǎn)需做好以下三項(xiàng)工作：

一、加強(qiáng)國有資產(chǎn)管理，防止國有資產(chǎn)流失是強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理的重點(diǎn)

醫(yī)院國有資產(chǎn)中的重點(diǎn)是固定資產(chǎn)，必須出臺(tái)適合醫(yī)院實(shí)際情況的固定資產(chǎn)管理辦法，并監(jiān)督其真正有效地執(zhí)行。

我院剝離前固定資產(chǎn)均在企業(yè)核算，醫(yī)院僅作為使用部門，負(fù)責(zé)使用和日常維護(hù)，企業(yè)財(cái)務(wù)賬與醫(yī)院實(shí)物脫節(jié)現(xiàn)象非常普遍。剝離后固定資產(chǎn)轉(zhuǎn)到醫(yī)院賬上，因不同行業(yè)財(cái)務(wù)制度存在差別，一般設(shè)備單位價(jià)值在500元（專業(yè)設(shè)備單位價(jià)值在800元）至2000元（不含2000元）的設(shè)備，在企業(yè)未按固定資產(chǎn)管理，而醫(yī)院剝離后，須完全執(zhí)行醫(yī)院財(cái)務(wù)制度，這部分資產(chǎn)就必須嚴(yán)格按照固定資產(chǎn)實(shí)施管理。同時(shí)醫(yī)院的固定資產(chǎn)相比企業(yè)而言，中小價(jià)值的資產(chǎn)所占數(shù)量比重大，體積小，專業(yè)性強(qiáng)，存放地點(diǎn)分散，不易于監(jiān)督管理。

我院加強(qiáng)固定資產(chǎn)管理的具體管理措施是：

（一）結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定切實(shí)可行的固定資產(chǎn)管理辦法，對(duì)固定資產(chǎn)進(jìn)行科學(xué)分類。

（二）對(duì)固定資產(chǎn)進(jìn)行全面的清查盤點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上取得全面詳實(shí)的基礎(chǔ)資料。

（三）引進(jìn)實(shí)用的固定資產(chǎn)管理軟件，建立信息全面的固定資產(chǎn)卡片。

（四）設(shè)計(jì)、制作并粘貼固定資產(chǎn)標(biāo)簽，這項(xiàng)工作雖然細(xì)小，但起的作用卻不小，第一，從形式上引起對(duì)管理極為陌生的醫(yī)務(wù)人員的重視，知道這臺(tái)資產(chǎn)在醫(yī)院“掛號(hào)”了，并作為重點(diǎn)財(cái)產(chǎn)予以管理；第二，管理人員能夠根據(jù)標(biāo)簽立即做到準(zhǔn)確“對(duì)號(hào)入座”，很大程度上提高了工作效率。

（五）監(jiān)督固定資產(chǎn)管理辦法的有效執(zhí)行，充分發(fā)揮科主任、護(hù)士長在資產(chǎn)管理中的作用，切實(shí)做到資產(chǎn)管理有序，防止國有資產(chǎn)流失。

二、建立健全財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度，是強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理，提高財(cái)務(wù)管理水平的有力保障

內(nèi)控制度涉及醫(yī)院內(nèi)部管理的方方面面，按照衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》將內(nèi)控制度具體歸納為：預(yù)算控制、收入控制、支出控制、貨幣資金控制、藥品及庫存物資控制、固定資產(chǎn)控制、工程項(xiàng)目控制、對(duì)外投資控制、債權(quán)債務(wù)控制、財(cái)務(wù)電子信息化控制等10項(xiàng)內(nèi)容。根據(jù)個(gè)人的工作實(shí)踐結(jié)合轉(zhuǎn)制醫(yī)院的特點(diǎn)，筆者認(rèn)為轉(zhuǎn)制醫(yī)院重點(diǎn)要強(qiáng)化以下幾個(gè)方面的內(nèi)控建設(shè)。

（一）財(cái)務(wù)電子信息化控制

從接觸醫(yī)院管理網(wǎng)絡(luò)的那一刻，醫(yī)院的管理人員，尤其是財(cái)務(wù)人員就充分感受到醫(yī)院實(shí)行網(wǎng)絡(luò)管理對(duì)提高管理水平，堵塞管理漏洞的強(qiáng)大作用和明顯優(yōu)勢(shì)，并堅(jiān)定不移地推動(dòng)醫(yī)院信息化建設(shè)。

（二）收入控制

醫(yī)院的收入，大部分是直接面對(duì)患者個(gè)體，因此收入控制，要抓住四個(gè)方面的管理工作。

1.收款票據(jù)管理。收款票據(jù)的科學(xué)和有效管理是確保醫(yī)院收入的安全和完整的重要工作。收款票據(jù)實(shí)行“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，計(jì)劃購置，各負(fù)其責(zé)，相互制約，嚴(yán)格稽核”的管理制度。財(cái)務(wù)部門作為醫(yī)院收款票據(jù)的管理部門要設(shè)置專人負(fù)責(zé)票據(jù)的購買（印制）、登記、保管、領(lǐng)用、核銷、清查等工作。票據(jù)工作的重點(diǎn)是“嚴(yán)格稽核”這一環(huán)節(jié)。收款人員票據(jù)使用后，款項(xiàng)及票據(jù)存根交財(cái)務(wù)部門，財(cái)務(wù)人員在收取款項(xiàng)的同時(shí)，要對(duì)票據(jù)存根予以復(fù)核，這項(xiàng)工作業(yè)務(wù)量大且極其繁瑣，但必不可少。另外，出納使用票據(jù)的復(fù)核也不容忽視。票據(jù)保管員根據(jù)復(fù)核后的票據(jù)存根號(hào)碼，對(duì)使用后返庫的票據(jù)再逐筆予以核銷。

2.退費(fèi)管理。各項(xiàng)退費(fèi)必須提供各聯(lián)次齊全的交費(fèi)憑據(jù)及相關(guān)證明，核對(duì)原始憑證和原始記錄，嚴(yán)格審批權(quán)限，完備審批手續(xù)。

3.統(tǒng)一核算。保證各項(xiàng)收入由財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一核算、統(tǒng)一管理，其他任何部門、科室和個(gè)人不得收取款項(xiàng)。

4.不相容崗位分離。除常規(guī)的崗位分離要求外，針對(duì)目前職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行尚不成熟的狀況，為堵塞資金管理漏洞、防止職務(wù)犯罪及侵犯患者利益的事件發(fā)生，筆者認(rèn)為門診收費(fèi)與醫(yī)保刷卡有必要實(shí)行崗位分離。

（三）藥品庫存物資控制

建立藥品庫存物資的管理制度，完善采購、驗(yàn)收、保管、支領(lǐng)等相關(guān)手續(xù)。合理確定儲(chǔ)備定額，健全藥品及庫存物資缺損、報(bào)廢、失效的控制制度和責(zé)任追究制度。

（四）債權(quán)債務(wù)控制

明確債權(quán)審批權(quán)限，健全審批手續(xù)，實(shí)行責(zé)任追究制度。建立健全債權(quán)的催收、清理制度，大額債務(wù)集體決策制度。注意預(yù)收醫(yī)療款的總賬與住院處明細(xì)賬的核對(duì)工作，不能忽視長期未結(jié)賬的已出院患者押金余款的管理工作。

同時(shí)，內(nèi)部財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)控制須隨著外部環(huán)境的變化、新事物的產(chǎn)生、醫(yī)院的發(fā)展、業(yè)務(wù)職能的調(diào)整而不斷修訂和完善。

三、建立有效激勵(lì)機(jī)制，加強(qiáng)成本管理與控制，以期節(jié)支降耗，既是強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理的重點(diǎn)也是管理目標(biāo)之一

醫(yī)院應(yīng)以最少的消耗向患者提供價(jià)格合理，質(zhì)量最優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)。通過成本控制，建立有效的激勵(lì)機(jī)制，降低醫(yī)療服務(wù)成本和醫(yī)院運(yùn)行成本，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，達(dá)到開源節(jié)流的目的。